Anorektal bölge selim hastalıkları (Hemoroid, anal fissür, anal apse, anal fistül, makat kaşınması) çok sık görülen sağlık sorunları arasında yer alırken gündelik hayatta kişilerin yaşam kalitesini de bozuyor. Pek çok kişi doktora gitmeye çekindiği için tedavisini de geciktiriyor. Birbirinden farklı belirtileri ve tedavi yöntemleri olan bu hastalıkların multidisipliner bir şekilde tedavi edilmesi gerekiyor. Sağlık Destek Sitesi Şişli Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü'nden Doç. Dr. Onur Bayraktar, anorektal bölge selim hastalıkları hakkında bilgi verdi.

Anorektal bölge selim hastalıkları nedir?

Kalın bağırsağın son kısmı olan rektum, anüs (makat) ile sona erer. Bu iki bölgenin (anorektal) selim hastalıkları kabızlık, kanama, ağrı, kaşıntı ve dışkı tutamama gibi yaşam kalitesini bozan sorunlara yol açar.

Başlıca selim anorektal hastalıklar şunlardır;

• Hemoroidal hastalık (basur)
• Anal fissür (makat çatlağı)
• Anal apse 
• Anal fistül
• Pruritis ani (makat kaşıntısı)
• Rektal prolapsus (bağırsak sarkması)
• Anal inkontinans (dışkı tutamama)

Anorektal bölge hastalıklarının genel belirtileri nelerdir?

Anorektal bölge hastalıklarının başlıca bulguları;

• Kanama
• Ağrı
• Kaşıntı
• Değişmiş bağırsak hareketleri
• Dışkı kaçması / hijyen problemleri
• Akıntı (müküs, püy)
• Dışkılama ihtiyacı varmış gibi hissetme (tenesmus)
• Makat sarkması (prolapsus)
• Kilo kaybı

Bu bölge hastalıklarında uygulanan tedavi, ileride hastanın dışkı tutma kabiliyetini etkileyebileceği için çok önemlidir. Doğru tanı konulması, doğru tedavinin ilk şartıdır.  Başlıca tanı yöntemi fizik muayenedir. Sonrasında, anüs ve rektumun görüntülenmesi ve gerekirse biyopsi alınması sağlayan rektosigmoidoskopi yapılmalıdır.

Anorektal bölge hastalıkları kimlerde görülür?

Anorektal hastalıklar toplum içinde sık görülebiliyor. Her yaştan kişide rastlanabilecek bu hastalıklar, en sık 40- 65 yaş arasında görülür. Ayrıca erkeklerde kadınlara oranla daha fazla rastlanır. Genel anlamda, kabızlık temel sebep olarak görülse de pek çok farklı sorun bu hastalıklara neden olabilmektedir.

Anorektal bölge hastalıkları teşhisi nasıl konulmaktadır?

Anorektal bölge hastalıklarında öncelikle hastanın detaylı anamnezi, genel sağlık durumu sorgulanır. Sonrasında da fizik muayene yapılır. Anorektal ultrasonografi, kolon geçiş zamanı testleri, defekografi, anorektal elektomiyografi, izotonik sıvı infüzyonu, balon atılım testi, anal manometri, çeşitli kan, idrar ve dışkı testleriyle teşhisler konulabilmektedir. Testler, şüphelenilen hastalığa göre değişebilmektedir.

Anorektal bölge hastalıkları tedavisi nasıl olmaktadır?

Anorektal bölge hastalıklarında tedaviler, hastalığa ve hastanın durumuna göre değişmektedir. Tedavi skalası beslenme düzeninden, ilaçlara ve nihayetinde cerrahiye göre değişmektedir.

Anorektal bölge nedir?

Anorektal bölge, kalın bağırsağın sonundaki anüs ve rektum kısımlarıyla ilgili olan bölgedir. Bu bölgenin hastalıklarına, genel olarak anorektal hastalık denilmektedir. Bu hastalıklara ait semptomlar ve şikayetler toplumda çok yaygındır. Çoğu durum iyi huylu olmasına ve birinci basamak sağlık kuruluşlarında tedavi edilebilmesine rağmen, kolorektal kanser riski gözardı edilmemeli ve hastalar uygun şekilde araştırılmalıdır.

Anorektal cerrahi nedir?

Anorektal bölgede meydana gelen hastalıklara uygulanan cerrahi tedavilere anorektal cerrahi denilmektedir. Hastalar, makat ve etrafı ile ilgili endişeler veya semptomlar nedeniyle sıklıkla hekime başvururlar. Birçok anorektal durum iyi huylu ve kolayca tedavi edilebilir olsa da, hastalar utanma veya kanser korkusu nedeniyle tıbbi yardım almayı erteleyebilirler. Ertelenen ve başlangıçta ameliyat gerektirmeden çözülebilecek sorunlar ihmal nedeni ile koleraktal kanser olarak karşımıza çıkabilir ve daha komplike tedaviler gerektirir.

Bu nedenle rektal kanama, ağrı, kilo kaybı gibi anorektal hastalık belirtileri olan hastaların hekime başvurması ve gerekli tetkikleri yaptırması önerilir.

Anorektal bölge hastalıklarının tek tek ne anlama geldiği, belirtileri, tedavi yöntemleri aşağıdakiler gibi olmaktadır:

Hemoroidal hastalık (basur) nedir?

Hemoroidler,anal kanal içerisinde yer alan damarsal yastıklardır ve her insanda yer bulunan, normal anatomik yapılardır. Büyüyüp, makat dışına doğru çıkmaya başladıklarında hastalık belirtileri oluşur.

Hemoroid belirtileri nelerdir?

• Kaşıntı, makat etrafındaki ciltte
• Kanama, parlak kırmızı renkte, genellikle ağrısız ve dışkılama sonrası
• Ağrı, hemoroid yastığının içinde kan pıhtısı oluşursa
• Makatta şişlik

Hemoroid tanısı nasıl konulur?

Muayene genellikle tanı koymayı sağlar, ancak gerekirse kalın bağırsağın görüntülenmesini sağlayan endoskopi işlemleri (rektosigmoidoskopi veya kolonoskopi) yapılmalıdır.  

Hemoroid için hangi tedaviler uygulanır?

Başlangıç döneminde konservatif (destek) tedavi etkilidir.

Konservatif tedavi;

• Diyette lif alımının artırılması (günlük 20-35 gr)
• Dışkılamayı kolaylaştıran ilaçlar (laksatifler)
• Oturma banyosu
• Topikal kremler
• Venöz tonusu arttıran ilaçlar

İlaç tedavisine yanıtsız hastalara; hastalığın evresi, hastanın makat bölgesi kaslarının fonksiyonu ve geçirilmiş ameliyat hikayesi, hastanın yaşı ve cinsiyetine göre tedavi planlanır. Skleroterapi, lastik bant ligasyonu, lazer fotokoagülasyon vb. günübirlik, ayaktan işlemler yapılabilir. Bu yöntemlerin, ağrısı ve komplikasyon oranı az ancak tekrarlama oranı cerrahi işlemlere göre daha yüksektir.

Diğer tedavi yöntemleri uygun olmayan veya başarısız olan hastalara cerrahi yöntemlerden (hemoroidektomi, stapler hemoroidopeksi, arter ligasyonu + mukopeksi vb.) biri de uygulanır.

Anüsün etrafını saran ve onu kapalı tutan sfinkter adı verilen bir kaslar vardır. Anüs, genellikle sırt ve kuru dışkılama ile yaralandığında komşuluğundaki sfinkter kasları gerilir. Oluşan spazm, rahat dışkılamayı engellediği gibi şiddetli ağrıya da neden olur.

Anal fissür belirtileri nelerdir?

• Ağrı, dışkılama sırasında ve sonrasında birkaç saat sürebilen şiddetli ağrı, yanma
• Kanama, tuvalet kağıdına bulaşan, parlak kırmızı renkte, az miktarda
• Islaklık ve kaşıntı

Anal fissür için nasıl tanı konulur?

Tanı için fizik muayane yeterlidir. Fissür iyileşmesine ragmen kanama devam ediyorsa sigmoidoskopi ya da kolonoskopi yapılabilir.

Anal fissür nasıl tedavi edilir?

Tedavide ilk yapılması gereken, var ise kabızlığın engellenmesi ve gaytanın yumuşatılmasını sağlamaktır. Bunun için diyette lif alımı arttırılır ve gerekirse gayta yumuşatıcı ilaçlar verilir.

Ilık suya oturma banyoları ve anüs etrafını saran sfinkter kaslarının gevşemesini sağlayan kremler çatlağın iyileşmesine yardımcı olur.

Eğer bu tedaviler işe yaramaz ise botulinum toksini (Botox) enjeksiyonu veya cerrahi tedavi uygulanır.

Anal apse nedir?

Makat bölgesi ve çevresinde iltihap toplanması sonucu gelişen şişliğe anal apse (perianal, anorektal) adı verilir.

Makat etrafında şiddetli ağrı ve eşlik eden ateş veya halsizlik durumunda anal apseden şüphelenilmelidir.

Anal apse tanısı nasıl konulur?

Fizik muayenede makat etrafında kızarık ve ağrılı bir şişlik şeklinde saptanır.

Daha derin bir apse ise parmakla makattan (rektal) yapılan muayenede içeride hassas, bir kitle olarak hissedilir. Tanıyı doğrulamak ve apsenin yayılımını değerlendirmek için manyetik rezonans (MR) görüntüleme veya pelvis ultrasonu gibi görüntüleme çalışmaları kullanılabilir.

Anal apse tedavisi nedir?

Anal apselerin ile tedavisi cerrahi olarak boşaltılmasıdır. Tedaviye antibiyotikler de eklenir.  Apseye eşlik eden ek bir patoloji (fistül vb.) var ise aynı seansta ona da müdahale edilir.

Drene edilmemiş bir anorektal apse, komşu dokulara yayılmaya devam edebilir ve sistemik enfeksiyona doğru ilerleyebilir.

Anorektal (anal) fistül nedir?

Dış deliği anüs kenarında iç deliği bağırsak içerisinde olan ve normalde bulunmayan bir yol oluşmasıdır. Çoğunlukla, makat iç kısmındaki bezlerin enfekte olması sonucu gelişir. Anorektal fistülü olan hastalar, genellikle boşaltılmayı takiben "iyileşmeyen" anorektal apse ile, anüs kenarı veya kalça bölgesinde kronik iltihaplı akıntı ve şişlik ile başvurur.

Anorektal fistüller, makat etrafındaki sfinkter kasları ile ilişkilerine göre sınıflandırılır (yüzeysel, intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik).

Anal fistül için nasıl tanı konulur?

Fistüller, basit veya kompleks olabilir ve kompleks fistüllerin anatomisi hakkında kapsamlı bilginin edinilmesi doğru cerrahi tedavi yönteminin seçilmesi için mutlaka gereklidir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve anüs yoluyla yapılan ultrasonografi (EUS), fistül yolunun anatomisini ve anal sfinkter kaslarının ne kadarının fistülle ilişkili olduğunu belirlemek için tercih edilen görüntüleme yöntemleridir.

Anal fistül tedavisi nedir?

Cerrahi, fistül tedavisinin temelini oluşturur. Ancak doğru yöntemin seçilmesi çok önemlidir. Çünkü cerrahi tedavinin amacı fistülü ortadan kaldırırken gaz ve dışkı tutma fonksiyonunu korumaktır. Fistülün tipine göre uygulanan cerrahi yöntemler; fistülotomi, gevşek seton uygulanması, fistülektomi + sfinkter onarımı, LIFT yöntemi, kaydırma flepleri, modifiye Hanley prosedürü, fibrin yapıştırıcılardır.

Sindirim sisteminin son kısmı olan anüsün veya çevresindeki derinin kaşınmasıdır. Anal kaşıntı, kişide ciddi rahatsızlık oluşturabilir. İnsanlarda, ‘’ bende bağırsak kanseri mi var?’’ endişesi yaratsa da kaşıntı genellikle başka bir durumdan kaynaklanır.

Makat kaşıntısının nedeni nedir?

Aşağıdakiler dahil anal kaşıntının birçok olası nedeni vardır:

• Anüs çevresindeki deriye bulaşan dışkı artıkları (ishal veya yumuşak dışkılama halinde)
• Hemoroidal hastalık
• Anüsü tahriş edebilecek belirli yiyecek veya içecekler;
• Kahve, çay, bira, kola ve çikolata
• Domates, portakal veya greyfurt gibi turunçgiller
• Anüsü etkileyebilecek hastalıklar;
• Anal apse, fissür ve fistüller
• Kanserler (anal kanal, kolon ve rektum)
• Cilt hastalıkları;
• Sedef hastalığı
• Dermatitler (ciltte tahrişe neden olan ve alerji oluşturan krem, deterjan vb.)
• Enfeksiyonlar (bakteri ya da mantar kaynaklı)

Makat kaşıntısını azaltmak için neler yapılabilir?

Anüs ve etrafındaki cilt temiz ve kuru tutulmalıdır. Bunun için

• Dışkılama sonrası yumuşak bir bez veya tuvalet kağıdı ile anüs etrafı nazikçe, sürtmeden silinmeli
• Herhangi bir temizlik losyonu kullanılmamalı
• Dışkılama sonrası banyo yapılabilir. Ardından bölge, yumuşak bir havluyla veya bir saç kurutma makinesi ile kurulanabilir
• Anüs çevresindeki cilde kokusuz talk pudrası sürebilir (bölgenin kuru kalmasına yardımcı olur)
• Kaşıntıyı arttıran besinlerden kaçınılmalı
• Sıkı ve anal bölgeye baskı yapan kıyafetlerden kaçınılmalı
• Pamuklu iç çamaşırı kullanılmalı

Makat kaşıntısı için hangi testler yapılabilir?

• Biyopsi, tedaviye direçli kaşıntılarda, muayenede cilt hastalığı veya kanser şüphesi varlığında ciltten doku örneği alınabilir
• Kolonoskopi, kameralı bir tüp ile anüsten girilerek bağırsağın incelenmesidir. Bu işlem, kanser ya da altta yatan diğer hastalıkların varlığını incelemeyi sağlar.

Makat kaşıntısı nasıl tedavi edilir?

• Anal kaşıntıya tıbbi bir durum neden oluyorsa, bu durumun tedavisi kaşıntıyı genellikle giderir.
• Dışkı bulaşı nedeniyle oluşan kaşıntıyı azaltmak için beslenmeye lif takviyesi eklenebilir.
• Anal bölgeye sürülen kremler (hidrokortizon, çinko oksit vb.) ile şikayetler azaltılır.
• Antihistaminikler (allerji ilaçları, özellikle şikayetleri akşam artan hastalara)

Ancak bazı hastalarda, birçok farklı tedavi denenmesine ragmen kaşıntı devam edebilir.

• Bu durumda, anüs etrafına farklı kremler (capcaicin içeren) kullanılır.
• Şikayetlerin devamı halinde cilde ilaç enjeksiyonu (metilen mavisi) uygulanabilir

Rektal prolapsus nedir?

Kalın bağırsağın son kısmı olan rektum ve anal kanalın makattan dışarı sarkmasıdır. Bağırsak tam kat olarak sarkabileceği gibi, yalnızca mukoza adı verilen iç kısmı da sarkabilir.

Rektal prolapsusbelirtileri nelerdir?

En sık görülen belirtiler makatta şişlik ve dolgunluk hissi, ıkınma ile makatın dışarı doğru sarkmayı, kaşıntı veya mukuslu akıntıdır. Sarkma ilerledikçe dışkılama zorluğu veya kaçırma, dışkıyı tam boşaltamama ve kanama da gelişebilir.

Rektal prolapsusnedenleri nelerdir?

• Birden fazla normal (vajinal) doğum yapmak
• Uzun süreli bağırsak sorunları
• Kabızlık, haftada 3 kereden az sayıda, sert ve küçük dışkılama
• Dışkılama sırasında ıkınmak zorunda olmak
• İshal, günde 3’ten fazla sulu dışkılama
• Geçirilmiş pelvis cerrahisi ve zayıf kas yapısı

Rektal prolapsustanasıl tanı konulur?

Tanı genellikle fizik muayene konulur. Ancak tedavi gerekliliğine karar vermek için bazı tetkikler yapılabilir.

• Defekografi veya MR defekografi, dışkılama sırasında rektum, anüs ve pelvik taban kaslarının durumu ve uyumu görüntülenir. En sık yapılan tetkiktir.
• Manometri, rektum içindeki basıncı ölçer. Bağırsak hareketlerini kontrol eden kasların doğru çalışıp çalışmadığını gösterebilir
• İdrar torbası, genital organ, ince bağırsak sarkması şüphesi halinde ona yönelik tetkikler

Rektal prolapsus nasıl tedavi edilir?

Tedavi, belirtilerin ciddiyetine ve başka sağlık sorunlarının olup olmadığına bağlıdır. Ancak mutlaka dikkat edilmesi gereken bazı öneriler vardır.

• Bol lifli beslenme (günde 25-35gr lif tüketilmeli, meyve-sebze, tahıllar ve kuru erik vb.)
• Sıvı alımının arttırılması (özellikle su, günde 1,5-2lt)
• Laksatifler, dışkılamayı kolaylaştıran ilaçlar
• Lavmanlar, makattan uygulanan dışkılama sağlayan sıvılar
• Pelvik taban egzersizleri, idrar akışını ve bağırsak hareketlerini kontrol eden kasları güçlendirir
• Biofeedback, kas aktivitesini ölçen sensörler adı verilen cihazları kullanılarak kasların doğru şekilde kullanıp kullanmadığını söyleyebilir

İdrar torbası, rahim veya ince bağırsak sarkmasının eşlik etmediği, sadece rektumu içeren hastalık halinde yapılacak cerrahi ile semptomların ilerlemesi, sfinkter kas kompleksinin zayıflaması ve bağırsak boğulmasının (inkarserasyon) önüne geçilebilir.

Seçilecek ameliyat türü sarkmanın şekline, hastanın yaşı ve genel durumuna bağlıdır. Karın bölgesinden kapalı ve açık yöntemlerle veya makat bölgesinden (perineal) cerrahi yapılabilir.

Karından yapılan ameliyatlarda, hastalığın tekrar etme oranları perineal prosedürlere göre daha düşüktür.

Güncel pratikte en sık uygulanan ve anterior mesh rektopeksi denilen yöntemde, dışarıya doğru sarkmış olan rektum olması gerektiği yere çekilerek yama ile sabitlenir. Bu yöntem açık, laparoskopik veya robotik yöntemle uygulanabilir.  

Karın onarımını engelleyecek eşlik eden ciddi hastalıkları olan hastalar için perineal onarımlar uygulanabilir.

Anal inkontinans (dışkı-gaz kaçırma) nedir?

Kontinans, normal şekilde gaz ve dışkıyı tutabilmeyi ifade eder. Anal inkontinans ise katı veya sıvı şekildeki dışkının veya gazın istemsiz olarak kaçırılması olarak tanımlanır.

Çalışmalar, toplumun %2-7'sinin bu sorunu yaşadığını gösterse de hastaların bu konu hakkında sağlık çalışanları ile dahi konuşmaya çekinmesi nedeni ile gerçek sıklığının daha yüksek olduğu düşünülmektedir.

Sadece gaz veya sıvı şeklindeki dışkıyı kaçırma (minor inkontinans) her iki cinsiyette eşit olarak görülürken, katı dışkıyı kaçırma (major inkontinans) riski kadınlarda 2 kat daha fazladır. Özgüven kaybı, endişe ve sosyalleşme sorunlarına neden olan bu hastalıkta tedavi ile şikayetler azaltılabilir ve çoğu zaman tam iyileşme elde edilebilir. 

Anal inkontinans nedenleri nelerdir?

Kontinans, hem alt sindirim sisteminin hem de sinir sisteminin normal işlevini gerektirir. Anal sfinkter kasları, sindirim sisteminin sonunu çevreleyen pelvik kaslarla birlikte bağırsak içeriğinin kontrollü hareketini sağlar. Analinkontinans, genellikle olası birçok nedenin kombinasyonundan kaynaklanır.

• Anal sfinkter hasarı, sıklıkla normal doğum ve makat bölgesi cerrahisi sonrası oluşur  
• Nörolojik nedenler; diyabet, Parkinson ve MS hastalığı, sinir yaralanmaları (doğum travmaları, kazalar vb.)
• Rektumun gerilebilme özelliğinin radyoterapi veya inflamatuvar bağırsak hastalıkları vb. nedenlerle azalması
• Dışkı taşlaşması, yaşlı ve yatalak hastalarda eşlik eden his kaybı ile birlikte görülür
• İshal, sıvı şeklinde dışkı kaçırmaya neden olur
• Bilinmeyen nedenler, genellikle orta yaş üzeri kadınlarda görülür

Anal inkontinansta nasıl tanı konulur?

Hastalığın öyküsünün dinlenmesi, muayene ve tanısal testler birlikte değerlendirilerek tanı konulur.

• Endoskopi (kolonoskopi, sigmoidoskopi, anoskopi), ucunda kamera olan bir tüp ile inkontinansa neden olabiliecek iltihap, tümör vb. durumlar doğrudan görüntülenir
• Anorektal manometre, farklı koşullar altında bağırsağın son kısmının basıncı ve reflekslerinin durumunu değerlendirir
• Endorektal ultrason ve manyetik rezonans (MR), dışkı tutmayı sağlayan sfinketer kaslarının, bağırsak duvarının ve pelvik kasların anormalliklerini ortaya koyar
• Gayta testleri, ishal ise nedeni incelemek için kullanılır

Anal inkontinans nasıl tedavi edilir?

Uygulanacak tedavi, altta yatan neden ve hastalığın şiddetine göre planlanmalıdır. Üç tip tedavi kullanılır: medikal, biofeedback, cerrahi yöntemler.

• Medikal tedavi; dışkıyı sıkılaştıran, sıklığını azaltan, bağırsak kasılmalarını azaltarak kaçırmayı engelleyen bazı ilaçları ve diyet önerilerini içerir.
• Biofeedback, gaz-dışkı tutmada işlevi olan anal sfinkter ve puborektal kasları güçlendirmenin güvenli ve girişimsel olmayan bir yoludur. Bu yöntem, sensörler yardımı ile hastanın anal bölge kaslarını tanıyarak, dışkılama veya tutma sırasında uygun kaslarını kullanabilmesini sağlayan bir eğitimdir. Bu yöntemin etkileri 6 ay içerisinde azalmaya başlayabilir ve tekrarı gerekebilir.  
• Anal tıkaçlar, bazı hastaarda inkontinans sıklığını azaltmaya yardımcı olsa da kolay tolere edilemeyebilir.
• Sakral sinir stimülasyonu, cilt altına yerleştirilen bir cihazdan uygulanan elektriksel akımın sinir köklerine yerleştirilen elektrodlar yardımı ile iletilmesi ve bu sayede anal sfinkter ve puborektal kasların kasılarak gaz-dışkı tutma fonksiyonuna katılabilmesini sağlar. Kasılma fonksiyonuna katılacak kasların durumuna göre %40-75 başarı ile uygulanabilir. Anal sfinkterinde hasar olanlarda, bazı nörolojik hastalıklarda ve rektum kanseri cerrahisi sonrasında gelişen ‘’aşağı anterior rezeksiyon sendromu’’ nda da etkili olarak uygulanabilir.  
• Hacim arttırıcı jel enjeksiyonu, sfinkter kaslarının içine yapılan enjeksiyon ile anüs açıklığının daraltılması ve bu sayede hastanın kaslarını daha iyi kontrol etmesini sağlar.
• Cerrahi, özellikle doğum sırasında dış anal sfinkterde yırtık gelişen kadınlarda ve ameliyat veya diğer nedenlerle sfinkter yaralanması olan kişilerdeki inkontinansta etkilidir. Sfinkter hasarı onarılamayacak durumda olan kişilerde, vücudun diğer bölgelerinden, genellikle bacak veya kalçadan kaslar transfer edilebilir. Cerrahi olarak anal kanalın etrafına yerleştirilerek hasarlı sfinkterlerin hareketini taklit etmesi sağlanır.
• Kolostomi, kalın bağırsağın (kolon) cerrahi olarak karın duvarına alınması işlemidir. Dışkı, cilde sıkıca oturan bir torba içinde toplanır. Bu işlem, anüsten dışkı sızıntısını ortadan kaldırır. Genç bireylerde son seçenek olarak uygulanırken, diğer cerrahi yöntemleri kaldıracak fizik kondisyona sahip olmayan, özle bakım gereksinimi olan  yaşlılarda daha erken tercih nedeni olabilir.