Tiroid Kanserleri
Tiroid kanseri
Tiroid kanserleri; Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl yeni kanser teşhislerinin yaklaşık %1 ini temsil etmektedir. Tiroid maligniteleri papiller karsinomlar (%80); foliküler karsinomlar (%10); medüller tiroid karsinomları (%5-10); anaplastik karsinomlar (%1-2); primer tiroid lenfomaları (nadir) ve primer tiroid sarkomları olarak ayrılır.
Hurthle hücreli karsinom; sıklıkla foliküler karsinomun bir varyantı olarak kabul edilen nadir bir tiroid malignitesidir. Hurthle hücreli karsinomlar; tüm tiroid malignitelerinin %2-3 ünü oluşturur. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülürler ve tipik olarak yaşamın beşinci on yılında ortaya çıkarlar. Klinik prezentasyon diğer tiroid malignitelerininkine benzer.
Tiroid kanseri belirtileri ve semptomları
Tiroid karsinomu en sık olarak ağrısız; elle hissedilen; soliter bir tiroid nodülü olarak ortaya çıkar. Hastalar veya klinisyenler; bu nodüllerin çoğunu boynun rutin muayenesi sırasında keşfederler.
Tiroid nodüllerinde malignite ile ilişkili belirti ve semptomlar şunları içerir:
* Soliter nodüller: 60 yaşından büyük hastalarda ve 30 yaşından küçük hastalarda malign olma olasılığı yüksektir.
* Erkek cinsiyeti
* Hızlı büyüme: Uğursuz işaret
* Genellikle ağrısız (palpasyona karşı hassas değildir); ani başlangıçlı ağrı; daha yüksek oranda iyi huylu hastalıkla ilişkilidir (örn.; iyi huylu bir kiste kanama; subakut viral tiroidit)
* Sert ve sabit nodüller
Tiroid kanseri teşhisi
Soliter tiroid nodülünün incelenmesinin anahtarı; kötü huylu hastalığı iyi huylu hastalıktan ayırt etmek ve böylece hangi hastaların müdahale gerektirdiğini ve hangi hastaların seri olarak izlenebileceğini belirlemektir. Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde anamnez alma; fizik muayene; laboratuvar değerlendirmesi ve ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) esastır. Görüntüleme çalışmaları; seçilmiş vakalarda yardımcı olabilir.
Tiroid kanserinden şüphelenilen hastalarda muayene şunları içerir:
Tiroid bezi ve servikal yumuşak dokular dahil olmak üzere kapsamlı baş ve boyun muayenesi
dolaylı laringoskopi
Sert servikal kitleler; bölgesel lenf nodu metastazlarını yüksek oranda düşündürür. Vokal kord paralizisi; rekürren laringeal sinirin tutulumu anlamına gelir.
PROSEDÜRLER
İİAB; tiroid nodüllerini değerlendirmede en önemli tanı aracıdır ve ilk müdahale olmalıdır. Aşağıdakiler; bu prosedürden elde edilebilecek 4 olası sonuçtur:
iyi huylu hastalık
kötü huylu hastalık
Teşhis için belirsiz
tanısal olmayan
Tekrarlanan biyopsilerin %50 ye kadarı kesin tanı ile sonuçlanır. Tekrar biyopsiye rağmen bulguları belirsiz veya tanısal olmayan hastalara doku tanısı için lobektomi ameliyatı yapılabilir. Tanısal olmayan vakalar da klinik olarak izlenebilir ve çoğu hiperfonksiyonel nodül iyi huylu olduğundan radyoiyot taramaları nodülün fonksiyonel durumunu belirlemede faydalı olabilir.
LABORATUVAR
• Tiroid kanseri şüphesi olan hastaları değerlendirmek için aşağıdaki laboratuvar çalışmaları kullanılabilir:
• Serum tiroid uyarıcı hormon konsantrasyonu: Hipertiroidizm/hipotiroidizm ve soliter tiroid nodüllerinin değerlendirilmesi için hassas
* Serum kalsitonin/pentagastrin ile uyarılan kalsitonin seviyeleri: Medüller tiroid karsinomunu oldukça düşündüren yüksek seviyeler
* RET proto-onkogenindeki germ hattı mutasyonları için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi: Ailesel medüller tiroid karsinomunun teşhisi için
GÖRÜNTÜLEME
Tiroid kanseri şüphesi olan hastaları değerlendirmek için aşağıdaki görüntüleme çalışmaları kullanılabilir:
Boyun ultrasonografisi: Tiroid hastalığını değerlendirmek için en yaygın yöntem; bununla birlikte; malign ve iyi huylu nodülleri ayırt etmede sınırlı yarar
Tiroid radyoiyodin görüntülemesi: Bir nodülün fonksiyonel durumunu belirlemek için uygundur ancak karsinomu dışlayamaz.
Boyun bilgisayarlı tomografi (BT) taraması veya manyetik rezonans görüntüleme (iyotlu kontrast ajanlardan kaçının): Büyük veya şüpheli tiroid kitlelerinin yumuşak doku yayılımını boyun; trakea veya özofagusa ve servikal lenf düğümlerine metastazları değerlendirmek için; soliter tiroid nodüllerinin rutin tedavisinde rolü yoktur
Amerikan Tiroid Derneği nin tiroid kanseri cerrahisi için preoperatif görüntülemeye ilişkin 2015 tarihli bir konsensüs beyanı aşağıdakileri belirtmiştir [
Ultrasonografi; tiroid kanserinin değerlendirilmesinde en önemli görüntüleme yöntemi olmaya devam etmektedir ve primer tümörü ve ilişkili tüm servikal lenf nodu havzalarını preoperatif olarak değerlendirmek için rutin olarak kullanılmalıdır.
Şüpheli lenf nodlarının ultrasonografik olarak yönlendirilmiş ince iğne aspirasyonu; ameliyatın kapsamını yönlendirmede faydalı olabilir.
Kesitsel görüntüleme (kontrast veya manyetik rezonans görüntüleme [MRI] ile BT taraması); tümör invazyonu ve hacimli; alt yerleşimli veya arka yerleşimli lenf düğümlerini daha iyi karakterize etmek için belirli durumlarda düşünülebilir
TİROİD KANSERLERİNİN YÖNETİMİ
Kötü huylu teşhisler cerrahi müdahale gerektirir. Papiller tiroid karsinomu ve medüller tiroid karsinomu sıklıkla sadece İİAB sonuçları temelinde pozitif olarak tanımlanır. Preoperatif veya intraoperatif olarak saptanan servikal metastazlar; lenfatik olmayan yapılar korunarak ilgili servikal kompartmanın en blok lenfatik diseksiyonu (seçici boyun diseksiyonu) yoluyla çıkarılmalıdır.
İyi diferansiye neoplazmalar
İİAB sonuçları ile belirlendiği üzere foliküler neoplazmı olan hastalar doku tanısı için tiroid lobektomi ameliyatı olmalıdır. İyi diferansiye neoplazmalar için cerrahi tedavinin kapsamı tartışmalıdır. Papiller ve foliküler karsinom için birincil tedavi mümkün olduğunda cerrahi eksizyondur. Total tiroidektomi; iyi diferansiye tiroid karsinomunun tedavisinde temel dayanak noktası olmuştur. Total tiroidektomide yapılan değişiklikler; tekrarlayan laringeal sinir hasarı ve hipoparatiroidizm riskini azaltmak için subtotal tiroidektomiyi içerir.
Amerikan Tiroid Derneği nin; tekrarlayan/kalıcı nodal hastalığı olan farklılaşmış tiroid kanserli hastaların yönetimine ilişkin 2015 tarihli bir konsensüs beyanı aşağıdakileri belirtmiştir.
Nodal metastazlı hastaların uygun yönetimi; kompartman lenf nodu diseksiyonu; aktif sürveyans; radyoaktif iyot ablasyon tedavisi; harici ışın radyasyon tedavisi ve/veya cerrahi olmayan; görüntü kılavuzluğunda; minimal invaziv ablatif yaklaşımları içerebilir.
AMELİYAT SONRASI TAKİP
Total tiroidektomiden sonra; hastalar bölgesel veya uzak metastatik hastalığı tespit etmek için radyoiyot taramasına tabi tutulur ve ardından bulunan herhangi bir rezidüel hastalığın radyoablasyonu yapılır. Ayrıca hastalara T4 veya triiyodotironin (T3) ile tiroid replasman tedavisi verilir.
Anaplastik tiroid karsinomu olan hastalarda kemoterapi ve radyasyon tedavisi tipik olarak kombinasyon halinde uygulanır. Ameliyat sonrası dış ışın tedavisi yerel nükste etkilidir; bu da rezeke edilemeyen vakalarda birincil tedavi olarak kullanılabilir. Palyasyon için kemoterapi (en yaygın olarak doksorubisin) eklenir
Tiroid kanserleri; Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl yeni kanser teşhislerinin yaklaşık %1 ini temsil etmektedir. Tiroid maligniteleri papiller karsinomlar (%80); foliküler karsinomlar (%10); medüller tiroid karsinomları (%5-10); anaplastik karsinomlar (%1-2); primer tiroid lenfomaları (nadir) ve primer tiroid sarkomları olarak ayrılır.
Hurthle hücreli karsinom; sıklıkla foliküler karsinomun bir varyantı olarak kabul edilen nadir bir tiroid malignitesidir. Hurthle hücreli karsinomlar; tüm tiroid malignitelerinin %2-3 ünü oluşturur. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülürler ve tipik olarak yaşamın beşinci on yılında ortaya çıkarlar. Klinik prezentasyon diğer tiroid malignitelerininkine benzer.
Tiroid kanseri belirtileri ve semptomları
Tiroid karsinomu en sık olarak ağrısız; elle hissedilen; soliter bir tiroid nodülü olarak ortaya çıkar. Hastalar veya klinisyenler; bu nodüllerin çoğunu boynun rutin muayenesi sırasında keşfederler.
Tiroid nodüllerinde malignite ile ilişkili belirti ve semptomlar şunları içerir:
* Soliter nodüller: 60 yaşından büyük hastalarda ve 30 yaşından küçük hastalarda malign olma olasılığı yüksektir.
* Erkek cinsiyeti
* Hızlı büyüme: Uğursuz işaret
* Genellikle ağrısız (palpasyona karşı hassas değildir); ani başlangıçlı ağrı; daha yüksek oranda iyi huylu hastalıkla ilişkilidir (örn.; iyi huylu bir kiste kanama; subakut viral tiroidit)
* Sert ve sabit nodüller
Tiroid kanseri teşhisi
Soliter tiroid nodülünün incelenmesinin anahtarı; kötü huylu hastalığı iyi huylu hastalıktan ayırt etmek ve böylece hangi hastaların müdahale gerektirdiğini ve hangi hastaların seri olarak izlenebileceğini belirlemektir. Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde anamnez alma; fizik muayene; laboratuvar değerlendirmesi ve ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) esastır. Görüntüleme çalışmaları; seçilmiş vakalarda yardımcı olabilir.
Tiroid kanserinden şüphelenilen hastalarda muayene şunları içerir:
Tiroid bezi ve servikal yumuşak dokular dahil olmak üzere kapsamlı baş ve boyun muayenesi
dolaylı laringoskopi
Sert servikal kitleler; bölgesel lenf nodu metastazlarını yüksek oranda düşündürür. Vokal kord paralizisi; rekürren laringeal sinirin tutulumu anlamına gelir.
PROSEDÜRLER
İİAB; tiroid nodüllerini değerlendirmede en önemli tanı aracıdır ve ilk müdahale olmalıdır. Aşağıdakiler; bu prosedürden elde edilebilecek 4 olası sonuçtur:
iyi huylu hastalık
kötü huylu hastalık
Teşhis için belirsiz
tanısal olmayan
Tekrarlanan biyopsilerin %50 ye kadarı kesin tanı ile sonuçlanır. Tekrar biyopsiye rağmen bulguları belirsiz veya tanısal olmayan hastalara doku tanısı için lobektomi ameliyatı yapılabilir. Tanısal olmayan vakalar da klinik olarak izlenebilir ve çoğu hiperfonksiyonel nodül iyi huylu olduğundan radyoiyot taramaları nodülün fonksiyonel durumunu belirlemede faydalı olabilir.
LABORATUVAR
• Tiroid kanseri şüphesi olan hastaları değerlendirmek için aşağıdaki laboratuvar çalışmaları kullanılabilir:
• Serum tiroid uyarıcı hormon konsantrasyonu: Hipertiroidizm/hipotiroidizm ve soliter tiroid nodüllerinin değerlendirilmesi için hassas
* Serum kalsitonin/pentagastrin ile uyarılan kalsitonin seviyeleri: Medüller tiroid karsinomunu oldukça düşündüren yüksek seviyeler
* RET proto-onkogenindeki germ hattı mutasyonları için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi: Ailesel medüller tiroid karsinomunun teşhisi için
GÖRÜNTÜLEME
Tiroid kanseri şüphesi olan hastaları değerlendirmek için aşağıdaki görüntüleme çalışmaları kullanılabilir:
Boyun ultrasonografisi: Tiroid hastalığını değerlendirmek için en yaygın yöntem; bununla birlikte; malign ve iyi huylu nodülleri ayırt etmede sınırlı yarar
Tiroid radyoiyodin görüntülemesi: Bir nodülün fonksiyonel durumunu belirlemek için uygundur ancak karsinomu dışlayamaz.
Boyun bilgisayarlı tomografi (BT) taraması veya manyetik rezonans görüntüleme (iyotlu kontrast ajanlardan kaçının): Büyük veya şüpheli tiroid kitlelerinin yumuşak doku yayılımını boyun; trakea veya özofagusa ve servikal lenf düğümlerine metastazları değerlendirmek için; soliter tiroid nodüllerinin rutin tedavisinde rolü yoktur
Amerikan Tiroid Derneği nin tiroid kanseri cerrahisi için preoperatif görüntülemeye ilişkin 2015 tarihli bir konsensüs beyanı aşağıdakileri belirtmiştir [
Ultrasonografi; tiroid kanserinin değerlendirilmesinde en önemli görüntüleme yöntemi olmaya devam etmektedir ve primer tümörü ve ilişkili tüm servikal lenf nodu havzalarını preoperatif olarak değerlendirmek için rutin olarak kullanılmalıdır.
Şüpheli lenf nodlarının ultrasonografik olarak yönlendirilmiş ince iğne aspirasyonu; ameliyatın kapsamını yönlendirmede faydalı olabilir.
Kesitsel görüntüleme (kontrast veya manyetik rezonans görüntüleme [MRI] ile BT taraması); tümör invazyonu ve hacimli; alt yerleşimli veya arka yerleşimli lenf düğümlerini daha iyi karakterize etmek için belirli durumlarda düşünülebilir
TİROİD KANSERLERİNİN YÖNETİMİ
Kötü huylu teşhisler cerrahi müdahale gerektirir. Papiller tiroid karsinomu ve medüller tiroid karsinomu sıklıkla sadece İİAB sonuçları temelinde pozitif olarak tanımlanır. Preoperatif veya intraoperatif olarak saptanan servikal metastazlar; lenfatik olmayan yapılar korunarak ilgili servikal kompartmanın en blok lenfatik diseksiyonu (seçici boyun diseksiyonu) yoluyla çıkarılmalıdır.
İyi diferansiye neoplazmalar
İİAB sonuçları ile belirlendiği üzere foliküler neoplazmı olan hastalar doku tanısı için tiroid lobektomi ameliyatı olmalıdır. İyi diferansiye neoplazmalar için cerrahi tedavinin kapsamı tartışmalıdır. Papiller ve foliküler karsinom için birincil tedavi mümkün olduğunda cerrahi eksizyondur. Total tiroidektomi; iyi diferansiye tiroid karsinomunun tedavisinde temel dayanak noktası olmuştur. Total tiroidektomide yapılan değişiklikler; tekrarlayan laringeal sinir hasarı ve hipoparatiroidizm riskini azaltmak için subtotal tiroidektomiyi içerir.
Amerikan Tiroid Derneği nin; tekrarlayan/kalıcı nodal hastalığı olan farklılaşmış tiroid kanserli hastaların yönetimine ilişkin 2015 tarihli bir konsensüs beyanı aşağıdakileri belirtmiştir.
Nodal metastazlı hastaların uygun yönetimi; kompartman lenf nodu diseksiyonu; aktif sürveyans; radyoaktif iyot ablasyon tedavisi; harici ışın radyasyon tedavisi ve/veya cerrahi olmayan; görüntü kılavuzluğunda; minimal invaziv ablatif yaklaşımları içerebilir.
AMELİYAT SONRASI TAKİP
Total tiroidektomiden sonra; hastalar bölgesel veya uzak metastatik hastalığı tespit etmek için radyoiyot taramasına tabi tutulur ve ardından bulunan herhangi bir rezidüel hastalığın radyoablasyonu yapılır. Ayrıca hastalara T4 veya triiyodotironin (T3) ile tiroid replasman tedavisi verilir.
Anaplastik tiroid karsinomu olan hastalarda kemoterapi ve radyasyon tedavisi tipik olarak kombinasyon halinde uygulanır. Ameliyat sonrası dış ışın tedavisi yerel nükste etkilidir; bu da rezeke edilemeyen vakalarda birincil tedavi olarak kullanılabilir. Palyasyon için kemoterapi (en yaygın olarak doksorubisin) eklenir