Kaygı Bozukluklarının Ebeveynlik Biçimi; Kişilerarası Bilişsel Çarpıtmalar ve Kişilerarası Tarz Açısından İncelenmesi
2.1. Kaygı
2.1.1. Kaygının Tanımı
Birçok kişi herhangi bir durum veya olay öncesinde; sırasında veya sonrasında kaygı yaşadığını belirtebilir. Bununla birlikte bazı bireyler; kaygı kelimesini stres; fobi veya korku gibi farklı kavramlarla karıştırabilmekte ve yanlış kullanabilmektedir (Beck ve ark.; 1985: 7). Pozitif veya negatif bir olay sonrasında gelişen gerilim hissi stres olarak açıklanırken; herhangi bir tehlike bulunmadığı halde; kişinin mantık dışı korkularının oluşması fobi olarak tanımlanır (Robinson ve ark.; 1992: 5-6). Fobiler; bireylerin yaşadığı çevreden; içinde bulundukları ortamdan ve var olan koşullardan bağımsız bir şekilde ortaya çıkarken; oluşum nedenleri ve şiddetleri mantıksal açıklamalara dayandırılamamakta; kişiler kendi güçlerini kullanarak fobik düşünceleri durdurmak veya yok etmekte güçlük çekmektedir (Köknel; 1995: 19). Kişilerin tehlikeli bir durum algıladığında ortaya çıkan fiziksel; bilişsel; davranışsal ve duygusal belirtileri ise korku olarak tanımlanır (Beck ve ark.; 1985: 7-9). Korku; gerçekte var olan; yakında olan ve olması muhtemel bir tehdide karşı ortaya çıkan duygusal yanıttır (American Psychiatric Association; 2013: 189). Kişinin korku seviyesi yükseldikçe; duyguları aşırı hale gelebilmektedir (Kennerley; 2017: 45).
Kaygı ise bireyin; zorlayıcı ve tehdit altında hissettiği bir ortamda; kendini yetersiz görmesi ve karşılaştığı zorlayıcı durumlarda kendi yetersizliğine odaklanarak; olası olumsuz sonuçlar üzerinde durması olarak belirtilmektedir (Sarason ve Spielberger; 1975: 175-176). Kaygı sorunu olan bir kişinin; tehlikeyi gözünde büyüterek; durumu yönetme veya durumla baş etme yetisini küçümseme eğilimi olduğu belirtilmektedir (Kennerley; 2017: 46). DSM-5’e göre kaygı; bireyin gelmekte olduğunu düşündüğü olası bir tehlike karşısında tetikte olması; kas gerginliği yaşaması; temkinli davranması ve belirli kaçınma davranışları göstermesiyle ilintilidir (American Psychiatric Association; 2013: 189). Çalışmanın ilerleyen kısımlarında DSM-5’te yer alan kaygı bozuklukları türlerinden ve bu çalışmada kaygı bozukluğu teşhisi alan gruptaki bireylerin psikiyatrik rahatsızlıklarının tanı kriterlerinden bahsedilecektir.
2.1.2. Kaygı Bozuklukları
DSM-5’te; toplamda 11 kaygı bozukluğu alt türüne yer verilmektedir ve bu bozukluklar şu şekildedir: Ayrılma kaygısı bozukluğu; seçici konuşmazlık (mutizm); özgül fobi; sosyal kaygı bozukluğu (sosyal fobi); panik bozukluk; agorafobi; yaygın kaygı (anksiyete) bozukluğu; maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu; başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu; tanımlanmış diğer bir kaygı bozukluğu ve tanımlanmamış kaygı bozukluğu (American Psychiatric Association; 2013: 189).
DSM-5’e göre kaygı bozukluklarında; normalden farklı olarak kişi korku ve endişeyi sürekli ve yoğun bir şekilde hissetmektedir. Kişi çoğunlukla streslidir ve bu durum belirli periyotlarla tekrar eder. Çoğunlukla 6 ay ve daha fazla süre kaygı belirtileri devam eder. Bu kriterler ayrılma kaygısı bozukluğu ve seçici konuşmazlık için değişebilmektedir (American Psychiatric Association; 2013: 189).
Kaygı bozukluğu olan birey kaçındığı veya korktuğu durum karşısında öngördüğü tehlikeyi abartabilmektedir. Kişinin durum karşısında verdiği tepkilerin abartı olarak değerlendirilmesi; onu değerlendiren klinisyenin gözlemine bağlıdır ve değerlendirme sonuçları yaşanılan kültürün özelliklerinden etkilenebilmektedir. Ayrıca kaygı bozukluğu teşhisinin konulabilmesi için kişinin herhangi bir madde ya da ilaç etkisi altında bulunmaması ve kaygı belirtilerin farklı bir ruhsal bozukluk ile açıklanmaması gerekmektedir (American Psychiatric Association; 2013: 189).
Bu tez çalışmasında yer alan tanı grubundaki kişilere sosyal kaygı bozukluğu; panik bozukluk; yaygın kaygı bozukluğu ve tanımlanmış diğer bir kaygı bozukluğu teşhisleri konulmuştur. İlerleyen bölümlerde bu bozuklukların özelliklerine ve DSM-5 tanı kriterlerine yer verilecektir.
2.1.2.1. Sosyal Kaygı Bozukluğu
Sosyal kaygı bozukluğunun; psikiyatrik bozukluklar içerisinde en yaygın olarak görülen ilk dört psikiyatrik bozukluk arasında olduğu belirtilmektedir (Gökalp ve ark.; 2001: 115; Kessler ve ark.; 2005: 595). Yapılan çalışmalarda sosyal kaygı bozukluğunun kadınlarda; genç ve bekarlarda; eğitim ve gelir düzeyi düşük olan bireylerde daha sık ortaya çıktığı belirtilmektedir (Schneier ve ark.; 1992: 282). Yaşam boyu yaygınlık oranının %3-13 arasında olduğu bildirilmekte ve hastalığın başlangıcına 5-35 yaşları arasında rastlandığı ifade edilmektedir (Ertan; 2008: 29). Çalışmalara göre; kişilerde 25 yaşından sonra sosyal kaygı bozukluğunun oluşması çok nadir olarak ortaya çıkmaktadır (Schneier ve ark.; 1992: 284). Bu gecikmenin sebebi olarak ise kişilerin yaşadıkları sosyal kaygıyı kişiliklerinin bir parçası olarak görmeleri ve bu durumun bir tedavisinin olduğunu düşünmemeleri olduğu belirtilmektedir (Dilbaz; 2000: 5).
Sosyal kaygı bozukluğu için DSM-5’teki (American Psychiatric Association; 2013: 202-203) tanı kriterleri şu şekildedir:
A. Kişi; başkalarınca değerlendirilebilecek olduğu bir ya da birden çok toplumsal durumda belirgin bir korku ya da kaygı yaşar. Örnekler arasında toplumsal etkileşimler (örneğin karşılıklı konuşma; yeni insanlarla tanışma); gözlenme (örneğin yemek yerken ya da içerken) ve başkalarının önünde bir eylemi gerçekleştirme (örneğin bir konuşma yapma) vardır.
Not: Çocuklarda bu kaygı sadece yetişkinlerin değil; ayrıca çocuğun yaşıtlarının bulunduğu ortamlarda da görülmelidir
B. Kişi; olumsuz olarak değerlendirilebilecek bir şekilde davranmaktan ya da anksiyete duyduğuna ilişkin belirtiler göstermekten korkar (küçük düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde; başkaları tarafından dışlandığı ya da başkalarının kırılmasına yol açacak bir biçimde).
C. Söz konusu toplumsal durumlar; neredeyse her zaman; korku ya da anksiyete doğurur.
Not: Çocuklarda bu korku ve kaygılar; ağlayarak; sinir krizleriyle; sıkıca sarılarak; büzüşerek; donakalarak veya sosyal ortamlarda konuşmakta güçlük çekerek ifade edilir.
D. Söz konusu toplumsal durumlardan kaçınılır ya da yoğun bir korku ya da anksiyete ile bunlara katlanılır.
E. Duyulan korku ya da kaygı; söz konusu toplumsal ortamlarda çekinilen duruma ve toplumsal-kültürel bağlama göre orantısızdır.
F. Korku; kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur; tipik olarak 6 ay veya daha uzun sürer.
G. Korku; kaygı ya da kaçınma klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal; işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında düşmeye neden olur.
H. Korku; kaygı ya da kaçınma bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir madde; bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyoloji ile ilgili etkilerine bağlanamaz.
İ. Korku; kaygı ya da kaçınma; panik bozukluğu; beden algısı bozukluğu ya da otizm spektrum bozukluğu gibi başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.
J. Sağlığı ilgilendiren başka bir durum mevcut ise (örneğin Parkinson hastalığı; şişmanlık; yanık ya da yaralanmadan kaynaklanan biçimsel bozukluk); korku; kaygı ya da kaçınma bu durumla açıkça ilişkisizdir ya da aşırı düzeydedir.
ICD-10 tanısal sistemine göre ise sosyal fobi tanı kriterleri şu şekildedir (World Health Organization; 1992: 136-137):
Kesin tanı için aşağıdaki kriterlerin tümü yerine getirilmelidir:
A. Psikolojik; davranışsal veya özerk semptomlar kaygıların ilk belirtileri olmalı ve sanrılar veya takıntılı düşünceler gibi diğer semptomlara ikincil olmamalıdır;
B. Kaygı; belirli sosyal durumlarda sınırlandırılmalı veya belli sosyal durumlarda baskın olmalıdır;
C. Mümkün olduğunda fobik durumdan kaçınılır.
Kapsar: insanlardan ve toplumdan korkma; sosyal nevroz.
Sosyal kaygı bozukluğuna ikincil gelişen psikiyatrik hastalıkların sıklığının yüksek olduğu belirtilmektedir (Koyuncu ve ark.; 2019: 1). Olguların %77’sinde sosyal kaygı bozukluğunun diğer psikiyatrik bozukluklardan önce geliştiği ifade edilmektedir (Schneier ve ark.; 1992; 282). Çalışmalarda sosyal kaygı bozukluğu olan kişilerde diğer kaygı bozuklukları; majör depresif bozukluk; ilaç kötüye kullanımı; alkol bağımlılığı ve kaçıngan kişilik bozukluğu ile eş tanının bulunduğu belirtilmektedir (Gökalp ve ark.; 2001: 115; Lépine ve Lellouch; 1995: 292).
2.1.2.2. Panik Bozukluk
Yapılan epidemiyolojik araştırmalara göre panik bozukluğunun yaşam boyu görülme sıklığının %1;5-5 düzeyinde olduğu görülmektedir. Ayrıca panik bozukluğun; kadınlarda; erkeklere göre 2-3 kat daha fazla gözlendiği; ırk açısından bir farklılık olmadığı ve boşanma/ayrılıkların panik bozukluk ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir. Belirtileri ise genç yaşlarda görülmeye ortaya çıkmaya başlamaktadır ve ortalama ilk atak 25 yaş civarında ortaya çıkmaktadır (Ertan; 2008: 29). Panik bozukluk çocuklarda da görülmekle birlikte; 14 yaş altı görülme oranının %0;4’ün altında olduğu; ergenlikle birlikte görülme oranını arttığı; yetişkinlikte en yüksek noktaya vardığı (%2-3); 64 yaş ve üstü bireylerde ise bu oranın yine azaldığı (%0;7) görülmektedir (American Psychiatric Association; 2013: 210).
DSM-5’te (American Psychiatric Association; 2013: 208-209) panik bozukluk tanı ölçütleri şu şekilde belirtilmektedir:
A. Tekrar eden; beklenmeyen panik ataklar. Panik atak dakikalar içinde tepe noktaya ulaşabilen; yoğun korku veya yoğun rahatsızlığın ani artışıdır. Bu ataklar esnasında aşağıdaki belirtilerin dördü veya daha fazlası gerçekleşmektedir:
1. Çarpıntı; kalp ritminde hızlanma; düzensizlik veya kalbin küt küt atması.
2. Terleme.
3. Titreme ya da sarsılma.
4. Havasız kalma veya soluğun daraldığı duygusu.
5. Boğulma hissi.
6. Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma hissi.
7. Bulantı ya da karında rahatsızlık hissi.
8. Baş dönmesi; ayakta duramama; sersemlik hissi; bayılacak gibi olma durumu.
9. Titreme; üşüme; ürperme ya da ateş basma hissi.
10. Vücutta uyuşma; karıncalanma hissi ya da duyumları algılayamama.
11. Kendine yabancılaşma; kendinden kopma; gerçek dışı olma durumu.
12. Denetimini yitirme ya da çıldırma korkusu.
13. Ölüm korkusu.
Not: Kültüre özgü semptomlar görülebilmektedir. Bu semptomlar; dört gerekli belirtiden birisi olarak sayılmamalıdır.
B. En az 1 ay süreyle; aşağıdakilerden biri veya ikisinin gerçekleşmesi:
1. Panik ataklar ve sonuçları hakkında (örneğin kontrolü kaybetmek; kalp krizi geçirmek; çıldırmak) devam eden endişe ve kaygı.
2. Ataklara bağlı olarak ortaya çıkan uyumsuz davranışsal değişiklikler (örneğin; panik atak geçirmekten kaçınmayı sağlayan; spor yapmamak; tanıdık olmayan ortamlarda bulunmamak gibi davranışlar).
C. Rahatsızlık herhangi bir madde kullanımı (uyuşturucu; ilaç gibi) veya başka bir tıbbi duruma (hipertiroidi; kalp ve akciğer hastalıkları gibi) bağlı ortaya çıkmamalıdır.
D. Rahatsızlık; başka bir ruhsal bozukluk ile açıklanamamalıdır.
ICD-10’da ise panik bozukluk tanı ölçütleri şu şekilde belirtilmektedir (World Health Organization; 1992: 139-140):
Bu sınıflandırmada; yerleşik bir fobik durumda meydana gelen panik atak; tanısal öncelik verilmesi gereken fobinin şiddetinin bir ifadesi olarak kabul edilir. Panik bozukluk sadece F40’ta hiçbir fobi bulunmadığında ana tanı olmalıdır. Kesin bir tanı için; yaklaşık 1 aylık bir süre içinde birkaç ciddi özerk anksiyete atakları meydana gelmiş olmalıdır:
A. Nesnel bir tehlikenin olmadığı durumlarda;
B. Bilinen veya öngörülebilir durumlarla sınırlı kalmadan;
C. Ataklar arasında anksiyete semptomları ile birlikte karşılaştırmalı (beklenen anksiyete yaygın olsa da).
Kapsar: panik atak; panik hali
Craske ve Simos’a (2013: 16) göre panik bozukluk yaşayan bireyler; bedensel duyumları yanlış değerlendirerek korkudan korkmaya başlarlar ve bedensel duyumlarına odaklı bir hale gelirler. Bedensel duyumu her fark ettiklerinde bu korku ortaya çıkar ve korku hassasiyetlerini arttırarak çıkmaz bir döngüye girerler. Panik atakların ortaya çıkacağını düşündükleri; kendilerine göre tehlikeli alanlardan kaçınarak; felaketle ilgili yanlış değerlendirmelerini güçlendirirler ve böylelikle kaçınma davranışı kişilerin bu gibi durumlarda panik atak geçirme olasılıklarını arttırır. Sıklaşan panik ataklar kişilerin yaşamında önemli sosyal; mesleki ve fiziksel bozulmalara sebep olabilmektedir (Craske ve Simos; 2013: 16).
Panik bozukluk; birçok tıbbi hastalık ve madde kullanım bozukluğu belirtileri ile benzerlikler göstermesinden dolayı; ayırıcı tanı özellikleri üzerinde durulmaktadır. Astım ve kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi solunum hastalıkları; hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı gibi kardiyovasküler hastalıklar; huzursuz bağırsak sendromu gibi gastrointestinal hastalıklar ve diyabet gibi hastalıklarda; panik bozukluğun eşlik ettiği tablolara rastlanmaktadır (Meuret ve ark.; 2017: 216). Ayrıca hipoglisemi; hipoparatiroidi; Cushing hastalığı; feokromasitoma; migren ve anemi gibi fiziksel hastalıklarda görülen belirtiler; panik bozuklukta görülen belirtilerle benzer özellikler taşımaktadır. Madde kullanım bozukluklarına bakıldığında ise panik atakların barbiturat gibi maddelerin yoksunluğunda; kafein; kokain ve amfetamin gibi maddelere bağlı entoksikasyon durumlarında ortaya çıkabildiği belirtilmektedir (Tükel; 2002: 11).
Panik bozukluğun genellikle agorafobi ile birlikte seyir gösterdiği belirtilmektedir (Craske ve Simos; 2013: 16). Tükel (2002: 11); panik bozukluğa sosyal fobi; agorafobi veya obsesif kompulsif bozukluk eşlik ettiğinde; depresyon gelişme olasılığının arttığını; ayrıca bu bozukluğun uzun süre devam etmesine bağlı olarak çaresizlik ve ümitsizlik duygusu gelişen kişilerde; depresif belirtilerin ortaya çıkabildiğini belirtmektedir. Depresif duygulanımları olan kişilerin alkol kullanımı ve intihar girişimlerinden bahsetmekte ve panik bozukluk tanısı olan bireylerin; bedensel duyumlarına aşırı odaklandıklarında; hipokondriyak korkularının ortaya çıkabildiğini belirtmektedir (Tükel; 2002: 12).
2.1.2.3. Yaygın Kaygı Bozukluğu
Yaygın kaygı bozukluğu devam eden kaygı ve kuruntuların yer aldığı; kaygı bozuklukları arasında en sık rastlanan ve kişileri etkisiz hale getirebilen bir bozukluktur. Kaygı şikayetleriyle ilgili destek almak isteyen kişilerin %22’sinin yaygın kaygı bozukluğu yaşadığı belirtilirken; bozukluğun yaygınlık oranının ise orta yaş ve yaşlılarda yüksek; gençlerde düşük olduğu belirtilmektedir (Wittchen; 2002: 162). Yaygın kaygı bozukluğunun yaşam boyu görülme sıklığı %5 düzeyinde bildirilmekte ve kadınlarda görülme oranının erkeklerden daha fazla olduğu vurgulanmaktadır (Ertan; 2008: 29).
Yaygın kaygı bozukluğu için DSM-5’teki (American Psychiatric Association; 2013: 222) tanı kriterleri şu şekildedir:
A. En az altı aylık bir sürenin çoğu gününde birtakım olaylar ya da etkinliklerle (işte ya da okulda başarı gösterebilme gibi) ilgili olarak; aşırı bir kaygı ve kuruntu (kaygılı beklenti) vardır.
B. Kişi; kuruntularını denetim altına almakta güçlük çeker.
C. Bu kaygı ve kuruntuya aşağıdaki altı belirtiden üçü (ya da daha çoğu) eşlik eder. (En azından kimi belirtiler son altı ayın çoğu gününde bulunmuştur):
1. Dinginleşememe (huzursuzluk) ya da gergin ya da sürekli diken üzerinde olma.
2. Kolay yorulma.
3. Odaklanmada güçlük çekme ya da zihin boşalması.
4. Kolay kızma.
5. Kas gerginliği.
6. Uyku bozukluğu (uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük çekme ya da dinlendirmeyen; doyurucu olmayan bir uyku uyuma).
D. Kaygı; kuruntu ya da bedensel belirtiler; klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal; işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.
E. Bu bozukluk; bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir madde bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun (örneğin hipertiroidi) fizyoloji ile ilgili etkilerine bağlanamaz.
F. Bu bozukluk başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örneğin; panik bozuklukta panik atak geçirme kaygısı veya kuruntusu; sosyal kaygı bozukluğundaki olumsuz değerlendirme; obsesif kompulsif bozukluktaki obsesyonlar; ayrılma anksiyetesi bozukluğunda bağlanma figürlerinden ayrılma; travma sonrası stres bozukluğunda travmatik anı hatırlatıcıları; anoreksiyada kilo alma; somatik bozukluklarda fiziksel şikayetler; beden dismorfik bozuklukta algılanan görüntü kusurları; hastalık anksiyetesi bozukluğunda ciddi bir hastalık geçirme veya şizofreni ya da hezeyanlı bozuklukta görülen hezeyanlar).
Yaygın kaygı bozukluğu için ICD-10’daki (World Health Organization; 1992: 140-141) tanı kriterleri şu şekildedir:
Hasta; çoğu zaman bir seferde en az birkaç hafta ve genellikle birkaç ay boyunca birincil kaygı semptomlarına sahip olmalıdır. Bu belirtiler genellikle aşağıdakilerin unsurlarını içermelidir:
A. Endişe (gelecekteki talihsizlikler hakkında endişeler; "endişeli; gergin" hissetme; konsantre olma zorluğu; vb.);
B. Motor gerginliği (huzursuz kıpır kıpır; gerginlik baş ağrıları; titreme; gevşememe);
C. Otonom aşırı aktiflik (baş dönmesi; terleme; kalp çarpıntısı veya çok hızlı solunum; epigastrik rahatsızlık; baş dönmesi; ağız kuruluğu vb.)
Çocuklarda sık sık güvence gereksinimi ve tekrarlayan somatik şikayetler ön plana çıkabilir.
Diğer semptomların; özellikle depresyonun geçici görünümü (bir kerede birkaç gün boyunca); genel anksiyete bozukluğunu ana tanı olarak dışlamaz ancak hasta depresif atak; fobik anksiyete bozukluğu; panik bozukluğu veya obsesif kompulsif bozukluk için tüm kriterleri karşılamamalıdır.
Kapsar: kaygı nevrozu; kaygı tepkisi; kaygı durumu
Hariç: nevrasteni
Sürekli kaygı yaşadığını belirten kişilerde; yaygın kaygı bozukluğu tanısına karar vermeden önce; altta yatan farklı bir hastalıklarının olup olmadığı ve ilaç; kahve; alkol; sigara; uyuşturucu kullanımları sorgulanması gerektiği; ayrıca hipertiroidi; mitral kapak prolapsusu; feokromasitoma; Cushing hastalığı ve karsinoid sendrom gibi klinik tabloların kaygı ile birlikte görüldüğü; teofilin; digoksin; kortikosteroidler; tiroksin gibi ilaçların da kaygıya yol açtığı belirtilmektedir (Edirne; ve ark.; 2003: 326).
DSM-5’e (American Psychiatric Association; 2013: 226) göre; yaygın kaygı bozukluğu kriterlerini karşılayan kişilerin; diğer kaygı bozuklukları ve tek kutuplu depresif bozukluk kriterlerini karşılaması muhtemeldir. Yaygın kaygı bozukluğu olan bireylerin %70’inden fazlasının en az bir kez panik atak geçirdiği; bu kişilerde depresyon geçirme oranının yüksek olduğu; yaşam boyu görülen majör depresif epizod sıklığının ise %67 olduğu ifade edilmektedir (Edirne ve ark.; 2003: 326). Yaygın kaygı bozukluğunun %33 oranında obsesif kompulsif bozukluk ile komorbid bulunduğu çalışmalarda belirtilmektedir (Tamam ve ark.; 2003: 75).
2.1.2.4. Tanımlanmış Diğer Bir Kaygı Bozukluğu
DSM-5’e (American Psychiatric Association; 2013: 233) göre kaygı belirtilerinin görüldüğü; bu belirtilerin kişilerde sosyal; mesleki ve diğer önemli alanlarda işlevsellik sıkıntılarına sebep olduğu; bununla birlikte bu belirtilerin kaygı bozuklukları alt kümelerinden herhangi birisinin tanı kriterlerini karşılamadığı durumlarda; tanımlanmış diğer bir kaygı bozukluğu tanısı konulmaktadır. Örneğin; ataklar sınırlı belirtiler gösterdiğinde; çok sık ortaya çıkmayan yaygın kaygı durumunda; Khyal ataklarında ve sinir krizlerinde; tanımlanmış diğer bir kaygı bozukluğu tanısı düşünülebilmektedir (American Psychiatric Association; 2013: 233)
2.1.3. Kuramsal Yaklaşımlar
Bu bölümde kaygı bozukluğunun psikodinamik yaklaşım; davranışçı yaklaşım ve bilişsel yaklaşım kapsamında açıklanmasına yer verilecektir.
2.1.3.1. Psikodinamik Yaklaşım
Cohen ve Kaplan (2020: 315); kaygı bozukluklarını psikodinamik yaklaşımla açıklarken; erken çocukluk dönemindeki deneyimlerden etkilenen ve bilinçdışında oluşan dürtüler; istekler ve güdülerin; bilinç düzeyinde yaşadığı çatışmalardan bahsetmektedir. Buna göre; bireyler; bilinç dışı ve bilinç arasında denge kurmaya çalışırken; çeşitli savunma mekanizmaları kullanmaktadır. Bilinçdışı çatışmalar oluştuğunda ve bireylerin savunma mekanizmalarının yetersiz kaldığı durumlarda; kaygının ortaya çıkacağı ileri sürülmektedir. Psikodinamik psikoterapi bağlamında bireyin gösterdiği belirtiler; genellikle tedavinin asıl hedefi değildir. Bunun yerine terapist problemi; bireyin henüz farkında olmadığı bir bilinçdışı çatışma olarak görür. Bu nedenle tedavinin amacı belirtilerin azaltılması değil; belirtilerin kökenlerinin ortaya çıkarılmasıdır (Cohen ve Kaplan; 2020: 316).
Freud; psikoanalitik yaklaşım doğrultusunda geliştirdiği topografik model kapsamında zihnin yapısını; işlevini ve özelliklerini tanımlamaktadır (Freud ve Rieff; 1963: 116). Topografik modele göre kaygı; bastırma mekanizmasının bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır (Freud; 2015: 436). Buna göre insan zihninde; bilinç; bilinç altı ve bilinç dışı yer almaktadır ve Freud; zihni; bu psişik kuvvetlerin serbest kalmak için çaba gösterdiği kaynayan bir kazan olarak tasvir etmiştir (Cohen ve Kaplan; 2020: 316). Freud; bu kuvvetlerin uyarılmasının zamanla artacağını savunmuş; nefret; cinsel dürtü veya saldırganlık gibi bazı duyguların bastırma yoluyla bilinçaltında tutulduğunu belirterek; sonunda bu duygu ve dürtülerin aktarılamamasının nevrotik kaygı adı verilen bir belirti ile sonuçlanabileceğini belirtmiştir (Freud ve Rieff; 1963: 130). Böylelikle; ortaya çıkamayan bazı dürtüler bastırılarak kaygıya; yani otomatik kaygıya dönüşebilmektedir (Aydın; 2017: 229).
Freud ilerleyen zamanlarda bilinç ve bilinçaltı ilişkisine odaklandığı bu hipotezin yerine; yapısal kuramı sunmuştur (Boag; 2014: 2). Bu hipotez ile zihni yapısal olarak inceleyerek; kişiliğin üç temel kavramdan oluştuğunu belirtmiştir. Bunlar id; ego ve süperego olarak tanımlanmaktadır (Freud; 1923b: 17-18). Freud’a göre id; içgüdüleri ve dürtüleri temsil ederken; idi kişiliğin karanlık ve ulaşılmaz tarafı olarak tanımlamaktadır. Ego ise idden farklı olarak daha yapılandırılmıştır ve düzenli bir sistemden oluşmaktadır (Freud; 1933: 73). İd; ego üzerinde bir etki oluştururken; ego kişinin hareketlerini kontrol etmektedir (Freud; 1923b: 17). Buna göre zihinsel çatışmalar id; ego ve süperego arasında ya da id’in talepleri ve gerçeklik arasında yaşanmaktadır. Ego; id tarafından tehdit edildiği zaman ona kaygıyla yanıt vermektedir ve bunun sonucunda birey çeşitli savunma mekanizmaları ortaya çıkarmaktadır (Palombo ve ark.; 2009: 17-18).
Bu bağlamda psikodinamik psikoterapide hedef bilinçdışı çatışmaları ortaya çıkarmak; bu çatışmaları çalışmak ve kişinin uyumsuz savunma mekanizmalarını değiştirerek yanıt vermenin daha uyarlanabilir yollarını bulmaktır. Son zamanlarda; bazı psikodinamik yaklaşımı kabul eden araştırmacılar ve terapistler hem spesifik bozukluklar hem de tanı ötesi duygusal zorluklar için psikodinamik psikoterapiye rehberlik etmek için yazılı protokol oluşturma çabaları göstermiştir (Leichsenring ve Steinert; 2018: 400). Genel olarak; mevcut deneysel literatürde; kaygı bozuklukları da dahil olmak üzere birçok farklı psikolojik bozukluk için psikodinamik psikoterapilerin “deneysel olarak desteklenen” ve “kanıta dayalı” kabul edilen diğer psikoterapilerle karşılaştırılabilecek düzeyde büyük etki boyutları sağladığı öne sürülmektedir (Cohen ve Kaplan; 2020: 321).
2.1.3.2. Davranışçı Yaklaşım
Kaygı ile korkuyu kesin çizgilerle birbirinden ayırmak zordur ve bu ayrımı genelde farklı disiplinler belirginleştirmektedir (Sylvers ve ark.; 2011: 122-137). Davranışçı yaklaşımın savunucularına göre korku klasik koşullanma ile öğrenilirken; edimsel koşullanma ile; özellikle de kaçınma davranışının olumsuz pekiştirilmesi ile sürdürülmektedir (Mowrer; 1960: 21-62). Buna bağlı olarak kaygı bozukluklarının davranışçı terapiler ile tedavisinde; kaygılı yanıt sistemini ve kaçınma davranışlarını değiştirmek için öğrenme prensiplerinin kullanıldığı belirtilmektedir (Sprich ve ark.; 2016: 152-153).
Davranışçı kurama göre korku ve kaygı koşullanma ile öğrenilmektedir. Buna göre koşullu bir uyaran; koşulsuz bir uyaran ile bir araya geldiğinde; koşullu uyaran tarafından koşulsuz bir yanıt olarak kaygı ortaya çıkmakta; bu oluşum ise uyarıcı genellemesi olarak tanımlanmaktadır (Aydın; 2017: 230). Klasik koşullanma ile kaygıyı öğrenen bireylerde; edimsel koşullanma mekanizması ile kaygıların pekiştirildiği görülmektedir.
Davranışçı yaklaşımda kaygının tedavisinde gevşeme; sosyal beceri eğitimi; maruz bırakma ve davranışsal aktivasyon geliştirme gibi çeşitli yöntemlerden faydalanılmaktadır ve bu yöntemlerin içinde kişiyi korkulan uyaranlara veya duruma maruz bırakma tekniği davranışçı terapinin en sık kullanılan yöntemi olarak belirtilir (Deacon ve Abramowitz; 2004: 429). Modern araştırmalarda; maruz bırakma tekniği sonrasında ortaya çıkan sönmenin; kaygıyı azaltmada önemli bir yöntem olduğu belirtilmektedir (Bater ve Jordan; 2017: 3). Örneğin; bir kişi kedi ile olumsuz bir olay yaşadıktan sonra bu korkusunu tüm kedilere genelleyerek kedi fobisi oluşturabilir ve kedilerden kaçınma davranışı sergiler. Gösterilen kaçınma davranışı sayesinde birey kedilerden zarar görmedikçe; kaçınma davranışı pekiştirilir ve kedi fobisinin korunması sağlanır. Bu fobinin davranışçı terapi ile tedavisinde; kişinin korktuğu durumun üstüne aşamalı bir şekilde giderek; korkuya adım adım maruz kalması sağlanmaktadır. Böylelikle terapide; bireyin endişeli yanıt verme ve kaçınma davranışları öğrenme ilkeleri kullanılarak değiştirilmeye çalışılır (Deacon ve Abramowitz; 2004: 429).
Maruz bırakma teknikleri; üzerinde çalışılan kaygı bozukluğunun türüne; düzeyine ve kaygı veren nesne; durum ya da duyguya göre farklılaşabilmektedir. Örneğin; kediden korkan bir bireyin tedavi sürecinde; kişinin bu duyguya maruz kalması; kediyi sevdiğini düşlemesi veya kediyi gerçekten sevmesi istenebilmektedir. Davranışsal yaklaşımda bu teknik ile bireyler korkulan uyarana maruz bırakılarak; korkunun aşama aşama azaltılarak ortadan kaldırılması amaçlanmaktadır (Wieman ve ark.; 2020: 222). Wolpe (1968: 234); maruz bırakma tekniğinin uyarana karşı gösterilen fizyolojik ve duygusal tepkiyi azalttığını belirtmektedir. Kişiler maruz kalma esnasında; yeni bilgiler öğrenmekte ve böylelikle korkulu tepkiler azalarak ortadan kalkmaktadır (Foa ve Kozak; 1986: 2). Tekrarlanan maruz kalmalarla engelleyici bağlantılar ilk korkudan daha güçlü hale gelir ve maruz kalma ile var olan korku; maruz bırakma sırasında edinilen yeni güvenlik hissi ile yer değiştirir (Craske ve ark.; 2008: 5).
2.1.3.3. Bilişsel Yaklaşım
Kaygılar; kişilerin hayatta kalabilmesi için büyük öneme sahip ve anlaşılabilir duygulardır (Kennerley; 2017: 23). Bilişsel yaklaşıma göre kaygı bozukluklarının; psikolojik veya fiziksel bir tehdit hakkındaki çarpıtılmış inançlardan ortaya çıktığı belirtilmektedir. Bu çarpıtılmış inançlarla birlikte oluşan düşünceler hızlı ve tekrarlayıcı bir biçimde ortaya çıkma eğilimindedir. Düşüncenin ortaya çıkması ile beraber kişi bu düşüncenin mantıklı olduğuna inanarak kaygıyı ortaya çıkarmaktadır. Ortaya çıkan bu kaygı ve tekrarlayan düşünceler sonucunda kişinin “akıl yürütme” yeteneğinde bazı bozulmalar meydana gelebilmekte ve böylelikle düşüncelerin nesnel olarak değerlendirilmesi süreci bozulmaktadır. Kişinin; çarpıtılmış inançlardan ortaya çıkan yanlış düşüncelerin geçerliliğine inanması ile beraber; nesnel değerlendirme yeteneğinin bozulması istemsiz olarak meydana gelmektedir. Bunun sebebi ise ortaya çıkan bu otomatik düşüncelerin; kişi kurtulmak istese dahi; kişiye baskı uygulayarak oluşabilmesidir (Beck ve ark.; 1985: 31-32).
Kaygının oluşumuna katkı sağlayan bir diğer durum ise oluşan bu otomatik düşünceler ile beraber; kişinin karşılaştığı tehlikeli bir duruma odaklanması ve tetikte olmasıdır. Böylelikle; kişi; sürekli olarak felaket veya kişisel zarar belirtileri olduğunu varsayarak içinde bulunduğu çevreye dikkat etmekte ve otomatik düşüncelerin oluşumuna katkı sağlayarak kaygıyı ortaya çıkarmaktadır (Beck; ve ark.; 1985: 31).
Kaygı bozukluklarına yönelik birçok farklı bilişsel yaklaşım geliştirilmiştir. Örneğin; Eysenck (1997: 27) geliştirdiği dört faktörlü kuram kapsamında bilişsel bir yaklaşım ile kaygıyı tanımlamaya çalışmıştır. Eysenck tarafından geliştirilen bu kuramın temel varsayımına göre; kaygının oluşumu; duygusal deneyimin dört temel bilgi kaynağına bağlıdır. Ayrıca; ortaya çıkan etkiler dikkat ve yorumlama süreçleri ile gelişebilmektedir (Eysenck; 2000: 464).
Lazarus’a (1991: 616) göre; bu kaynaklar ilk olarak; var olan durumun bilişsel değerlendirmesi sonucunda oluşur. Böylelikle; neler olduğuna dair edinilen bilgi veya inançlar sonucunda oluşan duygular ve kişinin adaptasyonel önemleri açısından değerlendirdiği veriler ortaya çıkmaktadır. İkinci kaynak ise fizyolojik faaliyetler sonucunda ortaya çıkan bilgi kaynağıdır (Eysenck; 2000: 464). Üçüncü kaynak; uzun süreli bellekte hazır halde bulunan ve gelecek ile ilgili tahmini varsayımları içeren bilişlerden oluşmaktadır. Örneğin; kişinin gelecek hakkında var olan endişeleri; korkuları bu kaynağın içerisinde yer almaktadır. Dördüncü kaynak ise bireyin kendi davranışları hakkında sahip olduğu bilgileri içermektedir. Örnek vermek gerekirse kalabalık bir toplantıda ellerinin titreyeceğini bilen birisinin endişesinin artacağına dair olan bilgisi bu kaynak içerisinde yer almaktadır. Bu kaynaklar birlikte aktif olarak çalışmakta ve kaygının ortaya çıkmasına sebep olabilmektedir. Sonuç olarak; Eysenck’e (2000: 465) göre kaygının oluşumu; yukarıda tanımlanan dört faktör; dikkat ve yorumlama süreçlerine bağlıdır.
Eysenck’in dört faktörlü modelinin bir diğer varsayımına göre yüksek kaygıya sahip olan bireyler; var olan tehdit uyaranlarına karşı abartılı bilişsel ön yargılar ortaya çıkarabilmektedir. Bu bilişsel ön yargılar ile beraber; kişide dikkat yanlılığı ve ön yargılı yorumlamalar oluşabilmektedir. Böylelikle nötr bir uyaran; tehdit edici özellikteki bir uyaran ile birlikte sunulduğunda; kişinin tehdit uyaranına dikkatini yöneltmesi ve bu uyaranları tarafsız bir şekilde yorumlamak yerine tehdit olarak yorumlaması olasıdır (Eysenck; 2000: 465).
Daly ve ark. (1989: 903) tarafından dikkat seçiciliğinin kaygı oluşumu üzerindeki etkisini araştıran bir çalışmada; toplum önünde gerçekleştirilen bir konuşmada; kaygılı olan katılımcılar ile herhangi bir kaygı taşımayan katılımcılar karşılaştırılmıştır. Bulunan sonuçlara göre; kaygılı bir şekilde konuşma gerçekleştiren katılımcıların; kaygı duymadan konuşma gerçekleştiren katılımcılara kıyasla; kendilerine ve davranışlarına daha fazla dikkat ettikleri gözlemlenmiştir. Bir diğer örnek ise uzun süreli bellekte saklanan negatif bilgilere dair; dikkatin oluşturduğu kaygılı olma hali üzerine yapılan bir çalışmadan verilebilir. Eysenck ve Derakshan (1997: 597) tarafından gerçekleştirilen bir çalışmaya göre; öğrencilerden yaklaşan sınavları ile ilgili duydukları kaygı düzeylerini belirtmeleri istenmiştir. Bununla beraber arkadaşları ile ilgili de aynı bilgileri aktarmaları ve kendilerini karşılaştırmaları istenmiştir. Sonuçlara göre sınavları hakkında yüksek kaygıya sahip olduklarını belirten katılımcıların; arkadaşlarından daha fazla endişe duyduklarını belirttikleri ve sınavları ile ilgili tehdit içeren bir önyargıya sahip oldukları gözlemlenmiştir. Ancak; tam tersi düşük kaygıya sahip olan öğrencilerin; arkadaşlarından daha az endişe duyduklarını belirttikleri ve herhangi bir tehdit içeren önyargılarının olmadığı ifade edilmiştir (Eysenck ve Derakshan; 1997: 603-604).
Stern ve ark. (2008: 365-366); kaygı bozukluklarının kaynağını anlamanın karmaşık süreçlerden oluştuğunu ve doğuştan gelen biyolojik zayıflıklar ile yaşam olayları arasında var olan dinamik etkileşimler sonucunda oluşmasının muhtemel olduğunu belirtmektedir. Dolayısıyla; ortaya çıkan bu mekanizmaları açıklamak ve risk faktörlerini anlamak büyük önem taşımaktadır. Bilişsel terapiye göre; uyumsuz bilişsel örüntüler ve olumsuz düşünceler var olan sorunlar için risk veya sürdürücü faktörler olarak düşünülmektedir. Kennerley’e (2017: 47) göre; kişilerin düşünce şekli; kaygılarını besleyebilmektedir. Dolayısıyla bilişsel terapi ile ortaya çıkan çarpık; uyumsuz ve akılcı olmayan düşüncelerin daha uyumlu yanıtlara çevrilmesi amaçlanmaktadır (Stern ve ark.; 2008: 153). Bununla beraber bilişsel terapi ile tekrarlanan inançların arkasında bulunan temalar değerlendirilerek “değersizim”; “önemsizim”; “çaresizim” veya “sevilmez biriyim” ve benzer
2.1.1. Kaygının Tanımı
Birçok kişi herhangi bir durum veya olay öncesinde; sırasında veya sonrasında kaygı yaşadığını belirtebilir. Bununla birlikte bazı bireyler; kaygı kelimesini stres; fobi veya korku gibi farklı kavramlarla karıştırabilmekte ve yanlış kullanabilmektedir (Beck ve ark.; 1985: 7). Pozitif veya negatif bir olay sonrasında gelişen gerilim hissi stres olarak açıklanırken; herhangi bir tehlike bulunmadığı halde; kişinin mantık dışı korkularının oluşması fobi olarak tanımlanır (Robinson ve ark.; 1992: 5-6). Fobiler; bireylerin yaşadığı çevreden; içinde bulundukları ortamdan ve var olan koşullardan bağımsız bir şekilde ortaya çıkarken; oluşum nedenleri ve şiddetleri mantıksal açıklamalara dayandırılamamakta; kişiler kendi güçlerini kullanarak fobik düşünceleri durdurmak veya yok etmekte güçlük çekmektedir (Köknel; 1995: 19). Kişilerin tehlikeli bir durum algıladığında ortaya çıkan fiziksel; bilişsel; davranışsal ve duygusal belirtileri ise korku olarak tanımlanır (Beck ve ark.; 1985: 7-9). Korku; gerçekte var olan; yakında olan ve olması muhtemel bir tehdide karşı ortaya çıkan duygusal yanıttır (American Psychiatric Association; 2013: 189). Kişinin korku seviyesi yükseldikçe; duyguları aşırı hale gelebilmektedir (Kennerley; 2017: 45).
Kaygı ise bireyin; zorlayıcı ve tehdit altında hissettiği bir ortamda; kendini yetersiz görmesi ve karşılaştığı zorlayıcı durumlarda kendi yetersizliğine odaklanarak; olası olumsuz sonuçlar üzerinde durması olarak belirtilmektedir (Sarason ve Spielberger; 1975: 175-176). Kaygı sorunu olan bir kişinin; tehlikeyi gözünde büyüterek; durumu yönetme veya durumla baş etme yetisini küçümseme eğilimi olduğu belirtilmektedir (Kennerley; 2017: 46). DSM-5’e göre kaygı; bireyin gelmekte olduğunu düşündüğü olası bir tehlike karşısında tetikte olması; kas gerginliği yaşaması; temkinli davranması ve belirli kaçınma davranışları göstermesiyle ilintilidir (American Psychiatric Association; 2013: 189). Çalışmanın ilerleyen kısımlarında DSM-5’te yer alan kaygı bozuklukları türlerinden ve bu çalışmada kaygı bozukluğu teşhisi alan gruptaki bireylerin psikiyatrik rahatsızlıklarının tanı kriterlerinden bahsedilecektir.
2.1.2. Kaygı Bozuklukları
DSM-5’te; toplamda 11 kaygı bozukluğu alt türüne yer verilmektedir ve bu bozukluklar şu şekildedir: Ayrılma kaygısı bozukluğu; seçici konuşmazlık (mutizm); özgül fobi; sosyal kaygı bozukluğu (sosyal fobi); panik bozukluk; agorafobi; yaygın kaygı (anksiyete) bozukluğu; maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu; başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu; tanımlanmış diğer bir kaygı bozukluğu ve tanımlanmamış kaygı bozukluğu (American Psychiatric Association; 2013: 189).
DSM-5’e göre kaygı bozukluklarında; normalden farklı olarak kişi korku ve endişeyi sürekli ve yoğun bir şekilde hissetmektedir. Kişi çoğunlukla streslidir ve bu durum belirli periyotlarla tekrar eder. Çoğunlukla 6 ay ve daha fazla süre kaygı belirtileri devam eder. Bu kriterler ayrılma kaygısı bozukluğu ve seçici konuşmazlık için değişebilmektedir (American Psychiatric Association; 2013: 189).
Kaygı bozukluğu olan birey kaçındığı veya korktuğu durum karşısında öngördüğü tehlikeyi abartabilmektedir. Kişinin durum karşısında verdiği tepkilerin abartı olarak değerlendirilmesi; onu değerlendiren klinisyenin gözlemine bağlıdır ve değerlendirme sonuçları yaşanılan kültürün özelliklerinden etkilenebilmektedir. Ayrıca kaygı bozukluğu teşhisinin konulabilmesi için kişinin herhangi bir madde ya da ilaç etkisi altında bulunmaması ve kaygı belirtilerin farklı bir ruhsal bozukluk ile açıklanmaması gerekmektedir (American Psychiatric Association; 2013: 189).
Bu tez çalışmasında yer alan tanı grubundaki kişilere sosyal kaygı bozukluğu; panik bozukluk; yaygın kaygı bozukluğu ve tanımlanmış diğer bir kaygı bozukluğu teşhisleri konulmuştur. İlerleyen bölümlerde bu bozuklukların özelliklerine ve DSM-5 tanı kriterlerine yer verilecektir.
2.1.2.1. Sosyal Kaygı Bozukluğu
Sosyal kaygı bozukluğunun; psikiyatrik bozukluklar içerisinde en yaygın olarak görülen ilk dört psikiyatrik bozukluk arasında olduğu belirtilmektedir (Gökalp ve ark.; 2001: 115; Kessler ve ark.; 2005: 595). Yapılan çalışmalarda sosyal kaygı bozukluğunun kadınlarda; genç ve bekarlarda; eğitim ve gelir düzeyi düşük olan bireylerde daha sık ortaya çıktığı belirtilmektedir (Schneier ve ark.; 1992: 282). Yaşam boyu yaygınlık oranının %3-13 arasında olduğu bildirilmekte ve hastalığın başlangıcına 5-35 yaşları arasında rastlandığı ifade edilmektedir (Ertan; 2008: 29). Çalışmalara göre; kişilerde 25 yaşından sonra sosyal kaygı bozukluğunun oluşması çok nadir olarak ortaya çıkmaktadır (Schneier ve ark.; 1992: 284). Bu gecikmenin sebebi olarak ise kişilerin yaşadıkları sosyal kaygıyı kişiliklerinin bir parçası olarak görmeleri ve bu durumun bir tedavisinin olduğunu düşünmemeleri olduğu belirtilmektedir (Dilbaz; 2000: 5).
Sosyal kaygı bozukluğu için DSM-5’teki (American Psychiatric Association; 2013: 202-203) tanı kriterleri şu şekildedir:
A. Kişi; başkalarınca değerlendirilebilecek olduğu bir ya da birden çok toplumsal durumda belirgin bir korku ya da kaygı yaşar. Örnekler arasında toplumsal etkileşimler (örneğin karşılıklı konuşma; yeni insanlarla tanışma); gözlenme (örneğin yemek yerken ya da içerken) ve başkalarının önünde bir eylemi gerçekleştirme (örneğin bir konuşma yapma) vardır.
Not: Çocuklarda bu kaygı sadece yetişkinlerin değil; ayrıca çocuğun yaşıtlarının bulunduğu ortamlarda da görülmelidir
B. Kişi; olumsuz olarak değerlendirilebilecek bir şekilde davranmaktan ya da anksiyete duyduğuna ilişkin belirtiler göstermekten korkar (küçük düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde; başkaları tarafından dışlandığı ya da başkalarının kırılmasına yol açacak bir biçimde).
C. Söz konusu toplumsal durumlar; neredeyse her zaman; korku ya da anksiyete doğurur.
Not: Çocuklarda bu korku ve kaygılar; ağlayarak; sinir krizleriyle; sıkıca sarılarak; büzüşerek; donakalarak veya sosyal ortamlarda konuşmakta güçlük çekerek ifade edilir.
D. Söz konusu toplumsal durumlardan kaçınılır ya da yoğun bir korku ya da anksiyete ile bunlara katlanılır.
E. Duyulan korku ya da kaygı; söz konusu toplumsal ortamlarda çekinilen duruma ve toplumsal-kültürel bağlama göre orantısızdır.
F. Korku; kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur; tipik olarak 6 ay veya daha uzun sürer.
G. Korku; kaygı ya da kaçınma klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal; işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında düşmeye neden olur.
H. Korku; kaygı ya da kaçınma bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir madde; bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyoloji ile ilgili etkilerine bağlanamaz.
İ. Korku; kaygı ya da kaçınma; panik bozukluğu; beden algısı bozukluğu ya da otizm spektrum bozukluğu gibi başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.
J. Sağlığı ilgilendiren başka bir durum mevcut ise (örneğin Parkinson hastalığı; şişmanlık; yanık ya da yaralanmadan kaynaklanan biçimsel bozukluk); korku; kaygı ya da kaçınma bu durumla açıkça ilişkisizdir ya da aşırı düzeydedir.
ICD-10 tanısal sistemine göre ise sosyal fobi tanı kriterleri şu şekildedir (World Health Organization; 1992: 136-137):
Kesin tanı için aşağıdaki kriterlerin tümü yerine getirilmelidir:
A. Psikolojik; davranışsal veya özerk semptomlar kaygıların ilk belirtileri olmalı ve sanrılar veya takıntılı düşünceler gibi diğer semptomlara ikincil olmamalıdır;
B. Kaygı; belirli sosyal durumlarda sınırlandırılmalı veya belli sosyal durumlarda baskın olmalıdır;
C. Mümkün olduğunda fobik durumdan kaçınılır.
Kapsar: insanlardan ve toplumdan korkma; sosyal nevroz.
Sosyal kaygı bozukluğuna ikincil gelişen psikiyatrik hastalıkların sıklığının yüksek olduğu belirtilmektedir (Koyuncu ve ark.; 2019: 1). Olguların %77’sinde sosyal kaygı bozukluğunun diğer psikiyatrik bozukluklardan önce geliştiği ifade edilmektedir (Schneier ve ark.; 1992; 282). Çalışmalarda sosyal kaygı bozukluğu olan kişilerde diğer kaygı bozuklukları; majör depresif bozukluk; ilaç kötüye kullanımı; alkol bağımlılığı ve kaçıngan kişilik bozukluğu ile eş tanının bulunduğu belirtilmektedir (Gökalp ve ark.; 2001: 115; Lépine ve Lellouch; 1995: 292).
2.1.2.2. Panik Bozukluk
Yapılan epidemiyolojik araştırmalara göre panik bozukluğunun yaşam boyu görülme sıklığının %1;5-5 düzeyinde olduğu görülmektedir. Ayrıca panik bozukluğun; kadınlarda; erkeklere göre 2-3 kat daha fazla gözlendiği; ırk açısından bir farklılık olmadığı ve boşanma/ayrılıkların panik bozukluk ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir. Belirtileri ise genç yaşlarda görülmeye ortaya çıkmaya başlamaktadır ve ortalama ilk atak 25 yaş civarında ortaya çıkmaktadır (Ertan; 2008: 29). Panik bozukluk çocuklarda da görülmekle birlikte; 14 yaş altı görülme oranının %0;4’ün altında olduğu; ergenlikle birlikte görülme oranını arttığı; yetişkinlikte en yüksek noktaya vardığı (%2-3); 64 yaş ve üstü bireylerde ise bu oranın yine azaldığı (%0;7) görülmektedir (American Psychiatric Association; 2013: 210).
DSM-5’te (American Psychiatric Association; 2013: 208-209) panik bozukluk tanı ölçütleri şu şekilde belirtilmektedir:
A. Tekrar eden; beklenmeyen panik ataklar. Panik atak dakikalar içinde tepe noktaya ulaşabilen; yoğun korku veya yoğun rahatsızlığın ani artışıdır. Bu ataklar esnasında aşağıdaki belirtilerin dördü veya daha fazlası gerçekleşmektedir:
1. Çarpıntı; kalp ritminde hızlanma; düzensizlik veya kalbin küt küt atması.
2. Terleme.
3. Titreme ya da sarsılma.
4. Havasız kalma veya soluğun daraldığı duygusu.
5. Boğulma hissi.
6. Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma hissi.
7. Bulantı ya da karında rahatsızlık hissi.
8. Baş dönmesi; ayakta duramama; sersemlik hissi; bayılacak gibi olma durumu.
9. Titreme; üşüme; ürperme ya da ateş basma hissi.
10. Vücutta uyuşma; karıncalanma hissi ya da duyumları algılayamama.
11. Kendine yabancılaşma; kendinden kopma; gerçek dışı olma durumu.
12. Denetimini yitirme ya da çıldırma korkusu.
13. Ölüm korkusu.
Not: Kültüre özgü semptomlar görülebilmektedir. Bu semptomlar; dört gerekli belirtiden birisi olarak sayılmamalıdır.
B. En az 1 ay süreyle; aşağıdakilerden biri veya ikisinin gerçekleşmesi:
1. Panik ataklar ve sonuçları hakkında (örneğin kontrolü kaybetmek; kalp krizi geçirmek; çıldırmak) devam eden endişe ve kaygı.
2. Ataklara bağlı olarak ortaya çıkan uyumsuz davranışsal değişiklikler (örneğin; panik atak geçirmekten kaçınmayı sağlayan; spor yapmamak; tanıdık olmayan ortamlarda bulunmamak gibi davranışlar).
C. Rahatsızlık herhangi bir madde kullanımı (uyuşturucu; ilaç gibi) veya başka bir tıbbi duruma (hipertiroidi; kalp ve akciğer hastalıkları gibi) bağlı ortaya çıkmamalıdır.
D. Rahatsızlık; başka bir ruhsal bozukluk ile açıklanamamalıdır.
ICD-10’da ise panik bozukluk tanı ölçütleri şu şekilde belirtilmektedir (World Health Organization; 1992: 139-140):
Bu sınıflandırmada; yerleşik bir fobik durumda meydana gelen panik atak; tanısal öncelik verilmesi gereken fobinin şiddetinin bir ifadesi olarak kabul edilir. Panik bozukluk sadece F40’ta hiçbir fobi bulunmadığında ana tanı olmalıdır. Kesin bir tanı için; yaklaşık 1 aylık bir süre içinde birkaç ciddi özerk anksiyete atakları meydana gelmiş olmalıdır:
A. Nesnel bir tehlikenin olmadığı durumlarda;
B. Bilinen veya öngörülebilir durumlarla sınırlı kalmadan;
C. Ataklar arasında anksiyete semptomları ile birlikte karşılaştırmalı (beklenen anksiyete yaygın olsa da).
Kapsar: panik atak; panik hali
Craske ve Simos’a (2013: 16) göre panik bozukluk yaşayan bireyler; bedensel duyumları yanlış değerlendirerek korkudan korkmaya başlarlar ve bedensel duyumlarına odaklı bir hale gelirler. Bedensel duyumu her fark ettiklerinde bu korku ortaya çıkar ve korku hassasiyetlerini arttırarak çıkmaz bir döngüye girerler. Panik atakların ortaya çıkacağını düşündükleri; kendilerine göre tehlikeli alanlardan kaçınarak; felaketle ilgili yanlış değerlendirmelerini güçlendirirler ve böylelikle kaçınma davranışı kişilerin bu gibi durumlarda panik atak geçirme olasılıklarını arttırır. Sıklaşan panik ataklar kişilerin yaşamında önemli sosyal; mesleki ve fiziksel bozulmalara sebep olabilmektedir (Craske ve Simos; 2013: 16).
Panik bozukluk; birçok tıbbi hastalık ve madde kullanım bozukluğu belirtileri ile benzerlikler göstermesinden dolayı; ayırıcı tanı özellikleri üzerinde durulmaktadır. Astım ve kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi solunum hastalıkları; hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı gibi kardiyovasküler hastalıklar; huzursuz bağırsak sendromu gibi gastrointestinal hastalıklar ve diyabet gibi hastalıklarda; panik bozukluğun eşlik ettiği tablolara rastlanmaktadır (Meuret ve ark.; 2017: 216). Ayrıca hipoglisemi; hipoparatiroidi; Cushing hastalığı; feokromasitoma; migren ve anemi gibi fiziksel hastalıklarda görülen belirtiler; panik bozuklukta görülen belirtilerle benzer özellikler taşımaktadır. Madde kullanım bozukluklarına bakıldığında ise panik atakların barbiturat gibi maddelerin yoksunluğunda; kafein; kokain ve amfetamin gibi maddelere bağlı entoksikasyon durumlarında ortaya çıkabildiği belirtilmektedir (Tükel; 2002: 11).
Panik bozukluğun genellikle agorafobi ile birlikte seyir gösterdiği belirtilmektedir (Craske ve Simos; 2013: 16). Tükel (2002: 11); panik bozukluğa sosyal fobi; agorafobi veya obsesif kompulsif bozukluk eşlik ettiğinde; depresyon gelişme olasılığının arttığını; ayrıca bu bozukluğun uzun süre devam etmesine bağlı olarak çaresizlik ve ümitsizlik duygusu gelişen kişilerde; depresif belirtilerin ortaya çıkabildiğini belirtmektedir. Depresif duygulanımları olan kişilerin alkol kullanımı ve intihar girişimlerinden bahsetmekte ve panik bozukluk tanısı olan bireylerin; bedensel duyumlarına aşırı odaklandıklarında; hipokondriyak korkularının ortaya çıkabildiğini belirtmektedir (Tükel; 2002: 12).
2.1.2.3. Yaygın Kaygı Bozukluğu
Yaygın kaygı bozukluğu devam eden kaygı ve kuruntuların yer aldığı; kaygı bozuklukları arasında en sık rastlanan ve kişileri etkisiz hale getirebilen bir bozukluktur. Kaygı şikayetleriyle ilgili destek almak isteyen kişilerin %22’sinin yaygın kaygı bozukluğu yaşadığı belirtilirken; bozukluğun yaygınlık oranının ise orta yaş ve yaşlılarda yüksek; gençlerde düşük olduğu belirtilmektedir (Wittchen; 2002: 162). Yaygın kaygı bozukluğunun yaşam boyu görülme sıklığı %5 düzeyinde bildirilmekte ve kadınlarda görülme oranının erkeklerden daha fazla olduğu vurgulanmaktadır (Ertan; 2008: 29).
Yaygın kaygı bozukluğu için DSM-5’teki (American Psychiatric Association; 2013: 222) tanı kriterleri şu şekildedir:
A. En az altı aylık bir sürenin çoğu gününde birtakım olaylar ya da etkinliklerle (işte ya da okulda başarı gösterebilme gibi) ilgili olarak; aşırı bir kaygı ve kuruntu (kaygılı beklenti) vardır.
B. Kişi; kuruntularını denetim altına almakta güçlük çeker.
C. Bu kaygı ve kuruntuya aşağıdaki altı belirtiden üçü (ya da daha çoğu) eşlik eder. (En azından kimi belirtiler son altı ayın çoğu gününde bulunmuştur):
1. Dinginleşememe (huzursuzluk) ya da gergin ya da sürekli diken üzerinde olma.
2. Kolay yorulma.
3. Odaklanmada güçlük çekme ya da zihin boşalması.
4. Kolay kızma.
5. Kas gerginliği.
6. Uyku bozukluğu (uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük çekme ya da dinlendirmeyen; doyurucu olmayan bir uyku uyuma).
D. Kaygı; kuruntu ya da bedensel belirtiler; klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal; işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.
E. Bu bozukluk; bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir madde bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun (örneğin hipertiroidi) fizyoloji ile ilgili etkilerine bağlanamaz.
F. Bu bozukluk başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örneğin; panik bozuklukta panik atak geçirme kaygısı veya kuruntusu; sosyal kaygı bozukluğundaki olumsuz değerlendirme; obsesif kompulsif bozukluktaki obsesyonlar; ayrılma anksiyetesi bozukluğunda bağlanma figürlerinden ayrılma; travma sonrası stres bozukluğunda travmatik anı hatırlatıcıları; anoreksiyada kilo alma; somatik bozukluklarda fiziksel şikayetler; beden dismorfik bozuklukta algılanan görüntü kusurları; hastalık anksiyetesi bozukluğunda ciddi bir hastalık geçirme veya şizofreni ya da hezeyanlı bozuklukta görülen hezeyanlar).
Yaygın kaygı bozukluğu için ICD-10’daki (World Health Organization; 1992: 140-141) tanı kriterleri şu şekildedir:
Hasta; çoğu zaman bir seferde en az birkaç hafta ve genellikle birkaç ay boyunca birincil kaygı semptomlarına sahip olmalıdır. Bu belirtiler genellikle aşağıdakilerin unsurlarını içermelidir:
A. Endişe (gelecekteki talihsizlikler hakkında endişeler; "endişeli; gergin" hissetme; konsantre olma zorluğu; vb.);
B. Motor gerginliği (huzursuz kıpır kıpır; gerginlik baş ağrıları; titreme; gevşememe);
C. Otonom aşırı aktiflik (baş dönmesi; terleme; kalp çarpıntısı veya çok hızlı solunum; epigastrik rahatsızlık; baş dönmesi; ağız kuruluğu vb.)
Çocuklarda sık sık güvence gereksinimi ve tekrarlayan somatik şikayetler ön plana çıkabilir.
Diğer semptomların; özellikle depresyonun geçici görünümü (bir kerede birkaç gün boyunca); genel anksiyete bozukluğunu ana tanı olarak dışlamaz ancak hasta depresif atak; fobik anksiyete bozukluğu; panik bozukluğu veya obsesif kompulsif bozukluk için tüm kriterleri karşılamamalıdır.
Kapsar: kaygı nevrozu; kaygı tepkisi; kaygı durumu
Hariç: nevrasteni
Sürekli kaygı yaşadığını belirten kişilerde; yaygın kaygı bozukluğu tanısına karar vermeden önce; altta yatan farklı bir hastalıklarının olup olmadığı ve ilaç; kahve; alkol; sigara; uyuşturucu kullanımları sorgulanması gerektiği; ayrıca hipertiroidi; mitral kapak prolapsusu; feokromasitoma; Cushing hastalığı ve karsinoid sendrom gibi klinik tabloların kaygı ile birlikte görüldüğü; teofilin; digoksin; kortikosteroidler; tiroksin gibi ilaçların da kaygıya yol açtığı belirtilmektedir (Edirne; ve ark.; 2003: 326).
DSM-5’e (American Psychiatric Association; 2013: 226) göre; yaygın kaygı bozukluğu kriterlerini karşılayan kişilerin; diğer kaygı bozuklukları ve tek kutuplu depresif bozukluk kriterlerini karşılaması muhtemeldir. Yaygın kaygı bozukluğu olan bireylerin %70’inden fazlasının en az bir kez panik atak geçirdiği; bu kişilerde depresyon geçirme oranının yüksek olduğu; yaşam boyu görülen majör depresif epizod sıklığının ise %67 olduğu ifade edilmektedir (Edirne ve ark.; 2003: 326). Yaygın kaygı bozukluğunun %33 oranında obsesif kompulsif bozukluk ile komorbid bulunduğu çalışmalarda belirtilmektedir (Tamam ve ark.; 2003: 75).
2.1.2.4. Tanımlanmış Diğer Bir Kaygı Bozukluğu
DSM-5’e (American Psychiatric Association; 2013: 233) göre kaygı belirtilerinin görüldüğü; bu belirtilerin kişilerde sosyal; mesleki ve diğer önemli alanlarda işlevsellik sıkıntılarına sebep olduğu; bununla birlikte bu belirtilerin kaygı bozuklukları alt kümelerinden herhangi birisinin tanı kriterlerini karşılamadığı durumlarda; tanımlanmış diğer bir kaygı bozukluğu tanısı konulmaktadır. Örneğin; ataklar sınırlı belirtiler gösterdiğinde; çok sık ortaya çıkmayan yaygın kaygı durumunda; Khyal ataklarında ve sinir krizlerinde; tanımlanmış diğer bir kaygı bozukluğu tanısı düşünülebilmektedir (American Psychiatric Association; 2013: 233)
2.1.3. Kuramsal Yaklaşımlar
Bu bölümde kaygı bozukluğunun psikodinamik yaklaşım; davranışçı yaklaşım ve bilişsel yaklaşım kapsamında açıklanmasına yer verilecektir.
2.1.3.1. Psikodinamik Yaklaşım
Cohen ve Kaplan (2020: 315); kaygı bozukluklarını psikodinamik yaklaşımla açıklarken; erken çocukluk dönemindeki deneyimlerden etkilenen ve bilinçdışında oluşan dürtüler; istekler ve güdülerin; bilinç düzeyinde yaşadığı çatışmalardan bahsetmektedir. Buna göre; bireyler; bilinç dışı ve bilinç arasında denge kurmaya çalışırken; çeşitli savunma mekanizmaları kullanmaktadır. Bilinçdışı çatışmalar oluştuğunda ve bireylerin savunma mekanizmalarının yetersiz kaldığı durumlarda; kaygının ortaya çıkacağı ileri sürülmektedir. Psikodinamik psikoterapi bağlamında bireyin gösterdiği belirtiler; genellikle tedavinin asıl hedefi değildir. Bunun yerine terapist problemi; bireyin henüz farkında olmadığı bir bilinçdışı çatışma olarak görür. Bu nedenle tedavinin amacı belirtilerin azaltılması değil; belirtilerin kökenlerinin ortaya çıkarılmasıdır (Cohen ve Kaplan; 2020: 316).
Freud; psikoanalitik yaklaşım doğrultusunda geliştirdiği topografik model kapsamında zihnin yapısını; işlevini ve özelliklerini tanımlamaktadır (Freud ve Rieff; 1963: 116). Topografik modele göre kaygı; bastırma mekanizmasının bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır (Freud; 2015: 436). Buna göre insan zihninde; bilinç; bilinç altı ve bilinç dışı yer almaktadır ve Freud; zihni; bu psişik kuvvetlerin serbest kalmak için çaba gösterdiği kaynayan bir kazan olarak tasvir etmiştir (Cohen ve Kaplan; 2020: 316). Freud; bu kuvvetlerin uyarılmasının zamanla artacağını savunmuş; nefret; cinsel dürtü veya saldırganlık gibi bazı duyguların bastırma yoluyla bilinçaltında tutulduğunu belirterek; sonunda bu duygu ve dürtülerin aktarılamamasının nevrotik kaygı adı verilen bir belirti ile sonuçlanabileceğini belirtmiştir (Freud ve Rieff; 1963: 130). Böylelikle; ortaya çıkamayan bazı dürtüler bastırılarak kaygıya; yani otomatik kaygıya dönüşebilmektedir (Aydın; 2017: 229).
Freud ilerleyen zamanlarda bilinç ve bilinçaltı ilişkisine odaklandığı bu hipotezin yerine; yapısal kuramı sunmuştur (Boag; 2014: 2). Bu hipotez ile zihni yapısal olarak inceleyerek; kişiliğin üç temel kavramdan oluştuğunu belirtmiştir. Bunlar id; ego ve süperego olarak tanımlanmaktadır (Freud; 1923b: 17-18). Freud’a göre id; içgüdüleri ve dürtüleri temsil ederken; idi kişiliğin karanlık ve ulaşılmaz tarafı olarak tanımlamaktadır. Ego ise idden farklı olarak daha yapılandırılmıştır ve düzenli bir sistemden oluşmaktadır (Freud; 1933: 73). İd; ego üzerinde bir etki oluştururken; ego kişinin hareketlerini kontrol etmektedir (Freud; 1923b: 17). Buna göre zihinsel çatışmalar id; ego ve süperego arasında ya da id’in talepleri ve gerçeklik arasında yaşanmaktadır. Ego; id tarafından tehdit edildiği zaman ona kaygıyla yanıt vermektedir ve bunun sonucunda birey çeşitli savunma mekanizmaları ortaya çıkarmaktadır (Palombo ve ark.; 2009: 17-18).
Bu bağlamda psikodinamik psikoterapide hedef bilinçdışı çatışmaları ortaya çıkarmak; bu çatışmaları çalışmak ve kişinin uyumsuz savunma mekanizmalarını değiştirerek yanıt vermenin daha uyarlanabilir yollarını bulmaktır. Son zamanlarda; bazı psikodinamik yaklaşımı kabul eden araştırmacılar ve terapistler hem spesifik bozukluklar hem de tanı ötesi duygusal zorluklar için psikodinamik psikoterapiye rehberlik etmek için yazılı protokol oluşturma çabaları göstermiştir (Leichsenring ve Steinert; 2018: 400). Genel olarak; mevcut deneysel literatürde; kaygı bozuklukları da dahil olmak üzere birçok farklı psikolojik bozukluk için psikodinamik psikoterapilerin “deneysel olarak desteklenen” ve “kanıta dayalı” kabul edilen diğer psikoterapilerle karşılaştırılabilecek düzeyde büyük etki boyutları sağladığı öne sürülmektedir (Cohen ve Kaplan; 2020: 321).
2.1.3.2. Davranışçı Yaklaşım
Kaygı ile korkuyu kesin çizgilerle birbirinden ayırmak zordur ve bu ayrımı genelde farklı disiplinler belirginleştirmektedir (Sylvers ve ark.; 2011: 122-137). Davranışçı yaklaşımın savunucularına göre korku klasik koşullanma ile öğrenilirken; edimsel koşullanma ile; özellikle de kaçınma davranışının olumsuz pekiştirilmesi ile sürdürülmektedir (Mowrer; 1960: 21-62). Buna bağlı olarak kaygı bozukluklarının davranışçı terapiler ile tedavisinde; kaygılı yanıt sistemini ve kaçınma davranışlarını değiştirmek için öğrenme prensiplerinin kullanıldığı belirtilmektedir (Sprich ve ark.; 2016: 152-153).
Davranışçı kurama göre korku ve kaygı koşullanma ile öğrenilmektedir. Buna göre koşullu bir uyaran; koşulsuz bir uyaran ile bir araya geldiğinde; koşullu uyaran tarafından koşulsuz bir yanıt olarak kaygı ortaya çıkmakta; bu oluşum ise uyarıcı genellemesi olarak tanımlanmaktadır (Aydın; 2017: 230). Klasik koşullanma ile kaygıyı öğrenen bireylerde; edimsel koşullanma mekanizması ile kaygıların pekiştirildiği görülmektedir.
Davranışçı yaklaşımda kaygının tedavisinde gevşeme; sosyal beceri eğitimi; maruz bırakma ve davranışsal aktivasyon geliştirme gibi çeşitli yöntemlerden faydalanılmaktadır ve bu yöntemlerin içinde kişiyi korkulan uyaranlara veya duruma maruz bırakma tekniği davranışçı terapinin en sık kullanılan yöntemi olarak belirtilir (Deacon ve Abramowitz; 2004: 429). Modern araştırmalarda; maruz bırakma tekniği sonrasında ortaya çıkan sönmenin; kaygıyı azaltmada önemli bir yöntem olduğu belirtilmektedir (Bater ve Jordan; 2017: 3). Örneğin; bir kişi kedi ile olumsuz bir olay yaşadıktan sonra bu korkusunu tüm kedilere genelleyerek kedi fobisi oluşturabilir ve kedilerden kaçınma davranışı sergiler. Gösterilen kaçınma davranışı sayesinde birey kedilerden zarar görmedikçe; kaçınma davranışı pekiştirilir ve kedi fobisinin korunması sağlanır. Bu fobinin davranışçı terapi ile tedavisinde; kişinin korktuğu durumun üstüne aşamalı bir şekilde giderek; korkuya adım adım maruz kalması sağlanmaktadır. Böylelikle terapide; bireyin endişeli yanıt verme ve kaçınma davranışları öğrenme ilkeleri kullanılarak değiştirilmeye çalışılır (Deacon ve Abramowitz; 2004: 429).
Maruz bırakma teknikleri; üzerinde çalışılan kaygı bozukluğunun türüne; düzeyine ve kaygı veren nesne; durum ya da duyguya göre farklılaşabilmektedir. Örneğin; kediden korkan bir bireyin tedavi sürecinde; kişinin bu duyguya maruz kalması; kediyi sevdiğini düşlemesi veya kediyi gerçekten sevmesi istenebilmektedir. Davranışsal yaklaşımda bu teknik ile bireyler korkulan uyarana maruz bırakılarak; korkunun aşama aşama azaltılarak ortadan kaldırılması amaçlanmaktadır (Wieman ve ark.; 2020: 222). Wolpe (1968: 234); maruz bırakma tekniğinin uyarana karşı gösterilen fizyolojik ve duygusal tepkiyi azalttığını belirtmektedir. Kişiler maruz kalma esnasında; yeni bilgiler öğrenmekte ve böylelikle korkulu tepkiler azalarak ortadan kalkmaktadır (Foa ve Kozak; 1986: 2). Tekrarlanan maruz kalmalarla engelleyici bağlantılar ilk korkudan daha güçlü hale gelir ve maruz kalma ile var olan korku; maruz bırakma sırasında edinilen yeni güvenlik hissi ile yer değiştirir (Craske ve ark.; 2008: 5).
2.1.3.3. Bilişsel Yaklaşım
Kaygılar; kişilerin hayatta kalabilmesi için büyük öneme sahip ve anlaşılabilir duygulardır (Kennerley; 2017: 23). Bilişsel yaklaşıma göre kaygı bozukluklarının; psikolojik veya fiziksel bir tehdit hakkındaki çarpıtılmış inançlardan ortaya çıktığı belirtilmektedir. Bu çarpıtılmış inançlarla birlikte oluşan düşünceler hızlı ve tekrarlayıcı bir biçimde ortaya çıkma eğilimindedir. Düşüncenin ortaya çıkması ile beraber kişi bu düşüncenin mantıklı olduğuna inanarak kaygıyı ortaya çıkarmaktadır. Ortaya çıkan bu kaygı ve tekrarlayan düşünceler sonucunda kişinin “akıl yürütme” yeteneğinde bazı bozulmalar meydana gelebilmekte ve böylelikle düşüncelerin nesnel olarak değerlendirilmesi süreci bozulmaktadır. Kişinin; çarpıtılmış inançlardan ortaya çıkan yanlış düşüncelerin geçerliliğine inanması ile beraber; nesnel değerlendirme yeteneğinin bozulması istemsiz olarak meydana gelmektedir. Bunun sebebi ise ortaya çıkan bu otomatik düşüncelerin; kişi kurtulmak istese dahi; kişiye baskı uygulayarak oluşabilmesidir (Beck ve ark.; 1985: 31-32).
Kaygının oluşumuna katkı sağlayan bir diğer durum ise oluşan bu otomatik düşünceler ile beraber; kişinin karşılaştığı tehlikeli bir duruma odaklanması ve tetikte olmasıdır. Böylelikle; kişi; sürekli olarak felaket veya kişisel zarar belirtileri olduğunu varsayarak içinde bulunduğu çevreye dikkat etmekte ve otomatik düşüncelerin oluşumuna katkı sağlayarak kaygıyı ortaya çıkarmaktadır (Beck; ve ark.; 1985: 31).
Kaygı bozukluklarına yönelik birçok farklı bilişsel yaklaşım geliştirilmiştir. Örneğin; Eysenck (1997: 27) geliştirdiği dört faktörlü kuram kapsamında bilişsel bir yaklaşım ile kaygıyı tanımlamaya çalışmıştır. Eysenck tarafından geliştirilen bu kuramın temel varsayımına göre; kaygının oluşumu; duygusal deneyimin dört temel bilgi kaynağına bağlıdır. Ayrıca; ortaya çıkan etkiler dikkat ve yorumlama süreçleri ile gelişebilmektedir (Eysenck; 2000: 464).
Lazarus’a (1991: 616) göre; bu kaynaklar ilk olarak; var olan durumun bilişsel değerlendirmesi sonucunda oluşur. Böylelikle; neler olduğuna dair edinilen bilgi veya inançlar sonucunda oluşan duygular ve kişinin adaptasyonel önemleri açısından değerlendirdiği veriler ortaya çıkmaktadır. İkinci kaynak ise fizyolojik faaliyetler sonucunda ortaya çıkan bilgi kaynağıdır (Eysenck; 2000: 464). Üçüncü kaynak; uzun süreli bellekte hazır halde bulunan ve gelecek ile ilgili tahmini varsayımları içeren bilişlerden oluşmaktadır. Örneğin; kişinin gelecek hakkında var olan endişeleri; korkuları bu kaynağın içerisinde yer almaktadır. Dördüncü kaynak ise bireyin kendi davranışları hakkında sahip olduğu bilgileri içermektedir. Örnek vermek gerekirse kalabalık bir toplantıda ellerinin titreyeceğini bilen birisinin endişesinin artacağına dair olan bilgisi bu kaynak içerisinde yer almaktadır. Bu kaynaklar birlikte aktif olarak çalışmakta ve kaygının ortaya çıkmasına sebep olabilmektedir. Sonuç olarak; Eysenck’e (2000: 465) göre kaygının oluşumu; yukarıda tanımlanan dört faktör; dikkat ve yorumlama süreçlerine bağlıdır.
Eysenck’in dört faktörlü modelinin bir diğer varsayımına göre yüksek kaygıya sahip olan bireyler; var olan tehdit uyaranlarına karşı abartılı bilişsel ön yargılar ortaya çıkarabilmektedir. Bu bilişsel ön yargılar ile beraber; kişide dikkat yanlılığı ve ön yargılı yorumlamalar oluşabilmektedir. Böylelikle nötr bir uyaran; tehdit edici özellikteki bir uyaran ile birlikte sunulduğunda; kişinin tehdit uyaranına dikkatini yöneltmesi ve bu uyaranları tarafsız bir şekilde yorumlamak yerine tehdit olarak yorumlaması olasıdır (Eysenck; 2000: 465).
Daly ve ark. (1989: 903) tarafından dikkat seçiciliğinin kaygı oluşumu üzerindeki etkisini araştıran bir çalışmada; toplum önünde gerçekleştirilen bir konuşmada; kaygılı olan katılımcılar ile herhangi bir kaygı taşımayan katılımcılar karşılaştırılmıştır. Bulunan sonuçlara göre; kaygılı bir şekilde konuşma gerçekleştiren katılımcıların; kaygı duymadan konuşma gerçekleştiren katılımcılara kıyasla; kendilerine ve davranışlarına daha fazla dikkat ettikleri gözlemlenmiştir. Bir diğer örnek ise uzun süreli bellekte saklanan negatif bilgilere dair; dikkatin oluşturduğu kaygılı olma hali üzerine yapılan bir çalışmadan verilebilir. Eysenck ve Derakshan (1997: 597) tarafından gerçekleştirilen bir çalışmaya göre; öğrencilerden yaklaşan sınavları ile ilgili duydukları kaygı düzeylerini belirtmeleri istenmiştir. Bununla beraber arkadaşları ile ilgili de aynı bilgileri aktarmaları ve kendilerini karşılaştırmaları istenmiştir. Sonuçlara göre sınavları hakkında yüksek kaygıya sahip olduklarını belirten katılımcıların; arkadaşlarından daha fazla endişe duyduklarını belirttikleri ve sınavları ile ilgili tehdit içeren bir önyargıya sahip oldukları gözlemlenmiştir. Ancak; tam tersi düşük kaygıya sahip olan öğrencilerin; arkadaşlarından daha az endişe duyduklarını belirttikleri ve herhangi bir tehdit içeren önyargılarının olmadığı ifade edilmiştir (Eysenck ve Derakshan; 1997: 603-604).
Stern ve ark. (2008: 365-366); kaygı bozukluklarının kaynağını anlamanın karmaşık süreçlerden oluştuğunu ve doğuştan gelen biyolojik zayıflıklar ile yaşam olayları arasında var olan dinamik etkileşimler sonucunda oluşmasının muhtemel olduğunu belirtmektedir. Dolayısıyla; ortaya çıkan bu mekanizmaları açıklamak ve risk faktörlerini anlamak büyük önem taşımaktadır. Bilişsel terapiye göre; uyumsuz bilişsel örüntüler ve olumsuz düşünceler var olan sorunlar için risk veya sürdürücü faktörler olarak düşünülmektedir. Kennerley’e (2017: 47) göre; kişilerin düşünce şekli; kaygılarını besleyebilmektedir. Dolayısıyla bilişsel terapi ile ortaya çıkan çarpık; uyumsuz ve akılcı olmayan düşüncelerin daha uyumlu yanıtlara çevrilmesi amaçlanmaktadır (Stern ve ark.; 2008: 153). Bununla beraber bilişsel terapi ile tekrarlanan inançların arkasında bulunan temalar değerlendirilerek “değersizim”; “önemsizim”; “çaresizim” veya “sevilmez biriyim” ve benzer