Depresyon Tedavisi: Psikofarmakoloji
Majör depresyonda tedavi sonlanım hedefleri belirlenerek uygun sürede uygun doz ilaç kullanımı önemlidir. Depresyon tedavisinde yanıt veya tedavi etkinliği; depresyon belirtilerinin tedavi öncesinde belirlenen şiddetinde %50 ve daha fazla azalması şeklinde tanımlanmaktadır. Tam düzelmeden ya da tedavi etkililiğinden bahsedebilmek için ise depresyon tanı ölçütlerinin karşılanmaması ve hastanın psikososyal ve mesleki işlevselliğine dönmüş olması gerekmektedir. Yeni tedavi kılavuzlarında; depresyon tedavisinde temel tedavi hedefin düzelme olduğu vurgulanmaya başlamış; günümüzde düzelme ve iyileşme temel hedef haline gelmiştir. Ancak tedavi etkililiği üzerine yapılan çalışma sonuçları; belirlenen hedefe çok yakın olmadığımızı göstermektedir. Bu çalışmalarda; tedavi alan depresyon tanılı hastaların %25-40’ı tam olarak iyileşirken; %60-75’inde istenen tedavi sonucunun alınamadığı bildirilmektedir. Tedaviye yanıtı baz alan çalışmalarda tedavi etkinlik oranlarının %53-80 arasında değiştiği gözlenmektedir. Dolayısıyla tedavinin etkinliği ve uzun dönemde etkililiği arasındaki ayrım iyi yapılmalı ve tedavi buna göre belirlenmelidir.
Depresyon tedavisinde; yanıtın geç dönemde ortaya çıkması; yan etkilerden dolayı ilacın tolere edilememesi sebebiyle tedavi uyumunun bozulması; tedavi uyumsuzluğu sebebiyle yeterince işbirliği kurulamaması; tedavi başarısını önemli ölçüde etkilemekte ve uygun doz ve sürede tedaviye imkan verememektedir. Ancak farmakolojik tedavinin etkili olup olmadığının belirlenmesi için Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) en az 4 hafta süre ile beklenmesi ve 4-8 hafta süresince yanıt alınmadığı takdirde kullanılan ilacın değiştirilmesi gerektiğini belirtmektedir. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) tedavi kılavuzunda ise; 4 hafta içerisinde tedaviye hiç yanıt alınamaması ya da yetersiz yanıt alınması durumunda tedavi değişikliği planlaması önerilmektedir. Majör depresyonda; isteksizlik; zevk alamama gibi çekirdek belirtiler yanında anksiyete gibi belirti kümeleri tedavi yanıtını ve prognozu etkilemektedir. STAR*D (The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) çalışmasında; tedavi başlangıcında yüksek anksiyete düzeyinin tedaviye yanıtı olumsuz yönde etkilediği saptanmıştır. Anksiyete belirtilerinin eşlik ettiği hastalarda tedaviye yanıtın düşük veya yavaş olduğu; kronik bir seyir izlediği; işlevselliklerinin daha fazla etkilendiği ve intihar risklerinin daha fazla olduğu belirtilmekte ve bu hastaların tedavisinde ilaçların daha yüksek dozda kullanılması önerilmektedir. Yine bu çalışmada; depresyon hastalarında; %20 oranında alkol ve madde bağımlılığı ek tanısının bulunduğu ve tedavi yanıtlarının düşük olduğu tespit edilmiştir. Depresyona eşlik eden tanı kümelerinin tanımlanması tedavi başarısını artıracaktır. En büyük depresyon tedavi çalışmalarından olan ve çok merkezli olarak yürütülen STAR*D çalışmasında; düzelme; sonlanım ölçütü olarak alınmış ve düzelme gözlenmeyen hastalarda uygulanan farklı tedavi seçeneklerinin birbirlerine olan üstünlükleri araştırılmıştır. Çalışma toplam 4 basamakta yürütülmüş ve hastalar 1.basamakta 14 hafta gibi uzun bir süre ile sitalopram tedavisi ile izlenmiştir. Görece uzun izlem süresine rağmen hastalarda ancak %47 oranında yanıt ve %30 oranında düzelme saptanmıştır. Güçlendirme veya ilaç değişikliğinin yapıldığı 2.basamakta yanıt oranı %31’e düşmektedir. 3. ve 4.basamakta; tedaviye dirençli olarak tanımlanabilecek hasta gruplarında güçlendirme (tiroid hormonu ve lityum ile) veya ilaç tedavilerinde değişiklik yapılmıştır. İzlemde her bir basamakta giderek azalan oranlarda düzelme elde edilmiştir. Yanıt veren tüm hastalarda; düzelmenin gözlenmemesi dikkat çekicidir ve tedavi sonucunda düzelme oranını artıracak yeni tedavi seçeneklerinin araştırılması gerektiğini göstermektedir.
(Kaynak:Temel ve Klinik psikiyatri; Ed:O.Karamustafalıoğlu)
Dr.Murat Eren ÖZEN
Depresyon tedavisinde; yanıtın geç dönemde ortaya çıkması; yan etkilerden dolayı ilacın tolere edilememesi sebebiyle tedavi uyumunun bozulması; tedavi uyumsuzluğu sebebiyle yeterince işbirliği kurulamaması; tedavi başarısını önemli ölçüde etkilemekte ve uygun doz ve sürede tedaviye imkan verememektedir. Ancak farmakolojik tedavinin etkili olup olmadığının belirlenmesi için Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) en az 4 hafta süre ile beklenmesi ve 4-8 hafta süresince yanıt alınmadığı takdirde kullanılan ilacın değiştirilmesi gerektiğini belirtmektedir. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) tedavi kılavuzunda ise; 4 hafta içerisinde tedaviye hiç yanıt alınamaması ya da yetersiz yanıt alınması durumunda tedavi değişikliği planlaması önerilmektedir. Majör depresyonda; isteksizlik; zevk alamama gibi çekirdek belirtiler yanında anksiyete gibi belirti kümeleri tedavi yanıtını ve prognozu etkilemektedir. STAR*D (The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) çalışmasında; tedavi başlangıcında yüksek anksiyete düzeyinin tedaviye yanıtı olumsuz yönde etkilediği saptanmıştır. Anksiyete belirtilerinin eşlik ettiği hastalarda tedaviye yanıtın düşük veya yavaş olduğu; kronik bir seyir izlediği; işlevselliklerinin daha fazla etkilendiği ve intihar risklerinin daha fazla olduğu belirtilmekte ve bu hastaların tedavisinde ilaçların daha yüksek dozda kullanılması önerilmektedir. Yine bu çalışmada; depresyon hastalarında; %20 oranında alkol ve madde bağımlılığı ek tanısının bulunduğu ve tedavi yanıtlarının düşük olduğu tespit edilmiştir. Depresyona eşlik eden tanı kümelerinin tanımlanması tedavi başarısını artıracaktır. En büyük depresyon tedavi çalışmalarından olan ve çok merkezli olarak yürütülen STAR*D çalışmasında; düzelme; sonlanım ölçütü olarak alınmış ve düzelme gözlenmeyen hastalarda uygulanan farklı tedavi seçeneklerinin birbirlerine olan üstünlükleri araştırılmıştır. Çalışma toplam 4 basamakta yürütülmüş ve hastalar 1.basamakta 14 hafta gibi uzun bir süre ile sitalopram tedavisi ile izlenmiştir. Görece uzun izlem süresine rağmen hastalarda ancak %47 oranında yanıt ve %30 oranında düzelme saptanmıştır. Güçlendirme veya ilaç değişikliğinin yapıldığı 2.basamakta yanıt oranı %31’e düşmektedir. 3. ve 4.basamakta; tedaviye dirençli olarak tanımlanabilecek hasta gruplarında güçlendirme (tiroid hormonu ve lityum ile) veya ilaç tedavilerinde değişiklik yapılmıştır. İzlemde her bir basamakta giderek azalan oranlarda düzelme elde edilmiştir. Yanıt veren tüm hastalarda; düzelmenin gözlenmemesi dikkat çekicidir ve tedavi sonucunda düzelme oranını artıracak yeni tedavi seçeneklerinin araştırılması gerektiğini göstermektedir.
(Kaynak:Temel ve Klinik psikiyatri; Ed:O.Karamustafalıoğlu)
Dr.Murat Eren ÖZEN