Depresyonda Tedaviye Direnç ve Tedaviye İnatçılık Kavramı ve Yaklaşımı
Tedavi direncinin tüm dünyada kabul edilen ortak bir tanımı olmasa da; “yeterli doz ve sürede; en az iki farklı grup ve uygun ilaç tedavisine yanıt vermeme” olarak tanımlanabilir. Yeterli doz ve sürede kullanılmasına rağmen hastaların %50’sinin ilk ilaca yanıt verirken; %25’inin ikinci antidepresana (monoterapi) yanıt verdikleri bildirilmektedir. Geriye kalan %25’i ise bir ya da birkaç güçlendirme tedavisine ihtiyaç duymaktadır. Bu noktada yeni tedavi seçenekleri ve güçlendirme tedavileri devreye girmektedir. Bu seçenekler arasında; aynı gruptan başka bir ilaca geçiş; farklı gruptan ilaca geçiş; farklı gruptan birden fazla ilacın birlikte kullanımı; lityum; tiroid hormonu; pindolol; triptofan; buspiron; antikonvülzanlar; psikostimülanlar; modafinil; dopamin agonistleri (pramipeksol); östrojen (peri ve postmenopozal kadınlarda); testosteron ile güçlendirme stratejileri ve son olarak da elektrokonvulzif tedavi vardır. Son yıllarda; dopamin üzerinden etki gösteren (antipsikotikler) ilaçlar dirençli olgularda ekleme tedavisinde etkili olabileceği bildirilmektedir. Başta ketiapin ve olanzapin olmak üzere olanzapin-fluoksetin kombinasyonu; aripiprazol; risperidon; amisulpirid gibi dopamin üzerinden etki gösteren ilaçlar tedaviye eklenebilmektedir. Tedaviye dirençli depresyonda güçlendirme stratejilerinin; farklı gruptan bir antidepresan etkili bir ilaca geçişe göre daha avantajlı olduğu bildirilmektedir. Farklı bir ilaca geçiş sırasında ilk ilacın azaltılarak kesilmesi ve diğer ilacın başlanarak etkin doza geçilmesi tedavinin gecikmesine sebep olabilmektedir. Ancak güçlendirme tedavilerinin çoğuna ilk 2-3 hafta içinde yanıt alındığı bildirilmiştir. Özellikle tedaviye kısmi yanıt veren olgularda güçlendirme stratejilerinin kullanılan ilaca yanıtı artırabileceği düşünülürse daha uygun gibi görünmektedir. Farklı ilaca geçildiğinde; eğer yeni ilaca yanıt alınamazsa hem zaman kaybına belki de depresyonun şiddetlenmesine sebep olabileceği için çok iyi düşünülmelidir. Güçlendirme stratejilerinde en büyük dezavantaj ise kullanılan ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamik olarak etkileşmesi sonrasında ortaya çıkabilecek yan etkilerdir. Bu durumda klinisyen bu etkileşimlere dikkat ederek uygun ilaç seçmesi önemlidir. Son olarak; tedaviye dirençli ve şiddetli depresyon tedavisinde akut EKT (elektrokonvülsif tedavi) uygulaması ile depreşme ve yinelemenin önlenmesinde sürdürüm ve idame EKT seçenekleri unutulmamalıdır.
Depresyonda tedavisinde; akut dönem tedavisi 8-12 hafta sürmelidir. Serotonerjik ilaçlar ilk tercih olabilir. Serotonerjik ilaçlara yanıt alınamadığında diğer gruplar düşünülebilir. Sürdürüm tedavisi 6-9 ay süremli ve kalıntı belirtilerin giderilmesini hedeflemelidir. Bu belirtiler giderilmeden ilaç dozu azaltılmamalıdır. İdame tedavisi ise riskli gruplarda 1-2 yıl kadar devam edilmelidir.
Günümüzde tedavi kılavuzları ve bildirimlerin ortak önerisi; depresyon tedavisinin akut dönemdeki hedefi düzelmenin sağlanması; sürdürüm ve idame tedavisi ile depreşme ve yinelemenin önlenmesidir.
Depresyon tedavisinde kullanılan serotonin gerialım engelleyicileri (SSGİ); essitalopram; sitalopram; fluvoksamin; sertralin; paroksetin ve fluoksetindir. Bunlara ek olarak klomipramin ve venlafaksin de serotonerjik etkilere sahip diğer gruplardan ilaçlardır.
Antidepresanların eşdeğer dozları miligramlarından bağımsızdır. Yani; bir ilacın 20 mg dozu diğer ilacın 50 mg’ına; diğer bir ilacın 75 mg’ına eşittir. Hangi ilacın antidepresan etkinliğinin hangi hastada çıkacağını önceden kestirmek/öngörmek mümkün değildir. Bununla beraber; ailede ruhsal hastalık geçiren ve fayda gördüğü bir ilaç varsa; karşımıza hasta olarak gelen kişiye eğer sakıncası yoksa aynı molekülü başlamakta fayda vardır.
Doç.Dr.Murat Eren ÖZEN
RUh Sağlığı ve Hastalıkları (Psikiyatri) Uzmanı
Depresyonda tedavisinde; akut dönem tedavisi 8-12 hafta sürmelidir. Serotonerjik ilaçlar ilk tercih olabilir. Serotonerjik ilaçlara yanıt alınamadığında diğer gruplar düşünülebilir. Sürdürüm tedavisi 6-9 ay süremli ve kalıntı belirtilerin giderilmesini hedeflemelidir. Bu belirtiler giderilmeden ilaç dozu azaltılmamalıdır. İdame tedavisi ise riskli gruplarda 1-2 yıl kadar devam edilmelidir.
Günümüzde tedavi kılavuzları ve bildirimlerin ortak önerisi; depresyon tedavisinin akut dönemdeki hedefi düzelmenin sağlanması; sürdürüm ve idame tedavisi ile depreşme ve yinelemenin önlenmesidir.
Depresyon tedavisinde kullanılan serotonin gerialım engelleyicileri (SSGİ); essitalopram; sitalopram; fluvoksamin; sertralin; paroksetin ve fluoksetindir. Bunlara ek olarak klomipramin ve venlafaksin de serotonerjik etkilere sahip diğer gruplardan ilaçlardır.
Antidepresanların eşdeğer dozları miligramlarından bağımsızdır. Yani; bir ilacın 20 mg dozu diğer ilacın 50 mg’ına; diğer bir ilacın 75 mg’ına eşittir. Hangi ilacın antidepresan etkinliğinin hangi hastada çıkacağını önceden kestirmek/öngörmek mümkün değildir. Bununla beraber; ailede ruhsal hastalık geçiren ve fayda gördüğü bir ilaç varsa; karşımıza hasta olarak gelen kişiye eğer sakıncası yoksa aynı molekülü başlamakta fayda vardır.
Doç.Dr.Murat Eren ÖZEN
RUh Sağlığı ve Hastalıkları (Psikiyatri) Uzmanı