Çocuklarda Kaygı Bozukluklarının Nedenleri ve Müdahale Yöntemleri Üzerine Bir Gözden Geçirme
KLİNİK PSİKOLOJİ YÜKSEK LİSANS BİTİRME PROJESİ
ÖZET
Kaygı bozuklukları; çocukluk ve gençlik dönemini etkileyen en yaygın psikolojik bozukluklardan biridir. Bu bozukluklar; çocukların ve ailelerinin iyi oluş halini olumsuz yönde etkilemektedir. Çocukluk dönemi kaygı bozukluklarıyla ilgili psikoterapiler üzerine yapılan klinik araştırmalar; geçtiğimiz yıllarda önemli düzeyde gelişme göstermiştir. Farklı araştırma gruplarıyla; çeşitli randomize kontrollü çalışmalar yürütülmüş ve çocukluk dönemi kaygı bozukluklarına müdahale etme sürecinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu çalışmanın amacı; çocuklarda görülen kaygı bozukluklarının nedenlerine ve müdahale yöntemlerine yönelik yürütülen araştırmalar hakkında bir literatür taraması yapmak ve güncel bakış açılarını değerlendirmektir. Bu kaygı bozukluklarının nedenlerine dair genetik ve çevresel etmenleri konu alan önemli miktarda literatür yayımlanmıştır. Bu alandaki literatür; çoğunlukla genetik etmenlerin ve ebeveyn etmenlerinin çocukluk dönemi kaygısının gelişiminde oynadığı role odaklanmıştır. Bilişsel davranışçı terapi yaklaşımı ise; bu tür kaygı bozukluklarında en yaygın kullanılan müdahale yöntemlerinin başında gelmektedir.
ABSTRACT
Anxiety disorders are one of the most prevalent psychological disorders affecting childhood and adolescence in children. These disorders affect the well-being of children and their families in a negative way. Clinical studies on psychotherapy for childhood anxiety disorders have improved significantly over the past years. Several randomized controlled studies have been conducted with different research groups and significant progress has been made in the process of interfering with childhood anxiety disorders. The purpose of this study is to review the literature on the causes of the anxiety disorders in children; to go through the research conducted on the intervention methods and to evaluate the current viewpoints. A significant amount of literature has been published on genetic and environmental factors related to the causes of these anxiety disorders. The literature in this area focuses largely on the role that genetic factors and parental factors play in the development of childhood anxiety. The cognitive behavioral therapy approach is one of the most commonly used intervention methods in such anxiety disorders.
Keywords: childhood anxiety disorders; causes of anxiety disorders; cognitive behavioral therapy; genetic factors; parental factors
BÖLÜM 1. GİRİŞ
1.1. Anksiyete (Kaygı) ve Korku Kavramları ve Çocukluk Dönemi Anksiyete (Kaygı) Bozukluğu
Anksiyete; kişinin kendisine karşı gerçek ya da hayali bir tehdidi öngörmesi nedeniyle sergilediği bir dizi duygusal tepki olarak tanımlanmaktadır. Literatürde; anksiyete ve korku arasında ciddi farklar olmasına rağmen bu kavramlar birbirlerinin yerine sıkça kullanılmaktadır. Korku genelde; belirli bir uyarana (örümcek veya kan gibi) yönelik kaçınma ve rahatsızlığı içeren tepki olarak tanımlanırken; anksiyete ise daha az belirli bir uyarana karşı verilen dağınık bir tepki (gelecekle ilgili bir endişe) olarak açıklanmaktadır (Silverman; & Field; 2011). Farklı yaşlar ve ortamlarda tezahürü farklı olsa da; kaygı genel olarak motor tepki; öznel veya bilişsel tepki ve androfizyolojik tepki olmak üzere üç ana bileşenden oluşmaktadır ve bunlar; çok sayıda farklı tepkiyi de içinde barındırmaktadır. Davranış ve motor seviyesinde ise kaygı; genellikle tetikleyici bir durumun içindeyken; stres ve huzursuzlukla (örneğin; elini sıkma) devam ederek bakım verene veya sevilen kişiye tutunarak kaçınma ve önleme davranışları ile şekillenmektedir (Silverman; & Field; 2011).
Anksiyete bozuklukları; bireyin hayatı boyunca süren; nüfusun %10 ila %25’ini etkileyen; yetişkin ve çocuk psikiyatrisi bozuklukları arasında en yaygın bozukluklardan biri sayılmaktadır. Ayrıca; birçok anksiyete bozukluğu çocuklukta başlamakta ve tedavi edilmeden bırakıldığı takdirde yetişkinliğe kadar devam etmektedir (Brendel; & Maynard; 2015). Çocukluk dönemi kaygı bozukluklarının; sosyal; akademik ve aile alanlarında çocuklar için olumsuz etkilerle; gençlik ve yetişkinlikte ortaya çıkan depresyon; madde kullanımı; ve diğer kaygı bozuklukları gibi ciddi psikolojik sorunlarla bağlantılı olduğu belirtilmektedir (Brendel; Maynard; 2015). Dahası; epidemiyolojik çalışmalar; bireylerin %20’sinden fazlasının; 26 yaşından itibaren kaygı bozukluğu tanısı alma kriterini karşıladığını; çocukluk ve gençlik döneminde alınan herhangi bir kaygı bozukluğu tanısının da genç erişkinlikte fiziksel; ekonomik ve kişilerarası ilişkilerde çeşitli problemleri öngördüğünü göstermektedir. Ayrıca; çocukta görülen anksiyete bozukluklarının gelişmesinde etkili olan etmenleri anlamanın; hem tedavi hem de önlem alma sürecinde yardımcı olacağı belirtilmektedir (Platt; Williams; & Ginsburg; 2015).
Anksiyete kavramı; çağlar boyunca çeşitli görüşler doğrultusunda ele alınmış ve tartışılmıştır. Bununla birlikte; 20. yüzyılın ikinci yarısından önce; çocuk psikopatolojisinin belirli türleri ve ergenlik psikopatolojisi büyük ölçüde ihmal edilmiştir. Sadece son 50 yılda; psikoloji ve psikiyatride; çocuk ve ergen kaygı bozukluklarının daha iyi anlaşılmasına yönelik tutarlı çalışmalar yapılmıştır (Silverman; & Field; 2011). Bu konuda biriken ve oldukça dikkate değer olan bilgiler; çocuklarda görülen anksiyete bozukluklarının; ağır sosyal ve ekonomik yük oluşturan; en yaygın ve zayıflatıcı psikopatolojilerden biri olduğunu göstermektedir. Kaygı bozukluğu olan çocuklar; gelecekte depresyon; okul uyumsuzluğu; madde bağımlılığı; çeşitli kaygı bozuklukları ve diğer farklı problemler için de risk altında sayılmaktadır (Silverman; & Field; 2011).
Genel olarak; anksiyete içeren çocukluk çağı bozukluklarının tümü çeşitli özellikleri paylaşmaktadır. En önemlisi; hepsinin ortak; kalıcı ve aşırı endişe verici bir uyarılma veya korku unsuru vardır (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013). Erken dönemde başlamasına; sık rastlanma oranlarına ve ekonomik bedellerine bağlı olarak; çocuktaki kaygı bozukluklarının gelişimine ve önlemine dair bilgi sahibi olmak gittikçe daha çok önem kazanmaktadır (Beidel; & Alfano; 2005).
BÖLÜM 2. ÇOCUKTAKİ KAYGI BOZUKLUKLARININ NEDENLERİ
2.1. Genetik Etmenler
Genetik; aile ve ikizler üzerine yapılan çalışmaların sonuçlarından hareketle; biyolojik etmenler göz önünde bulundurulduğunda; kaygı bozukluklarının kalıtsal bir bileşeni olduğu konusuna açıklık getirilmiştir (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013). Yetişkinlikte görülen kaygı bozukluklarının aileselliği; kuşaklar arası aile çalışmaları ile doğrulanmıştır. Böylece ebeveynlerinde kaygı bozukluğu olan çocuklarda; bu bozuklukta temel oran üzerinden bir artış gözlemlenmiştir (Murray; Creswell; & Cooper; 2009). Ebeveynlerle ve çocuklarla çalışmak; kaygının aileselliği ile ilgili olan inançları doğrulamaktadır; ancak bu aileselliğin ne düzeyde genetik veya çevresel faktörlere bağlı olduğu konusuna bir ışık tutmamaktadır. Çocuklarda ve gençlerde görülen kaygıya yönelik genetik ve çevresel etkilerin boyutlarını incelemek üzere; ikiz çalışmaları ile birlikte birçok farklı çalışma yapılmaktadır (Silverman; & Field; 2011).
Kaygıları bir kişilik özelliği olarak inceleyen bazı ikiz çalışmaları; bir yenilikle karşılaşıldığında görülen duygusal tepki anlamına gelen davranışsal inhibisyonun üzerindeki genetik etkiye işaret etmiştir. Bu ikiz çalışmalarından farklı olarak; anne baba raporunu kullanan bir evlat edinme çalışması ise; 1 ile 7 yaşları arasındaki çocukların duygusallığında kalıtsal bir etki olduğuna dair bir kanıt bulunmadığını bulgulamıştır. Bir diğer yandan ise; öğretmen raporları; 7 yaşındaki çocukların duygusallığında genetiğin etkisi olduğuna dair bulguları desteklemiştir (Gregory; & Eley; 2007). Ancak; çalışmalar arasındaki yaş farklılıklarıyla birlikte; ortaya bazı karışık sonuçlar çıkmıştır. Artan yaşla birlikte; genetik aktarımda bir artış görülmüştür. Yapılan çalışmalar; tutarlı bir biçimde genetik etkinin altını çizse de; bu etkiler çocuğun yaşına ve cinsiyetine göre değişkenlik göstermiştir (Murray; Creswell; & Cooper; 2009).
Çoğu araştırmanın çocukta kaygı için bir genetik alt temel arayışı; serotonin (5-) hidroksiriptamin (5-HT) taşıyıcı geninin (5-HTT) promoter bölgesindeki fonksiyonel polmorfizm etrafında toplanmıştır. Çocukları içine alan bir çalışmada; 5-HTT geni ve davranışsal inhibisyon ile endişeli kişilik tarzı arasında bir bağlantı bulunamamışken; başka bir çalışmada; utangaçlık ve 5-HTT geninin uzun formu arasında önemli bir ilişki saptanmıştır (Murray; Creswell; & Cooper; 2009). Bu tarz bir bilgi; anksiyete bozukluğu olan kişileri belirlemede yararlı olabilmektedir; çünkü bu kişilerin; bir psikopatoloji geliştirmede rol oynayan bazı risk genlerine sahip olduğu ileri sürülmektedir. Dahası; bu tür bilgiler; anksiyete bozukluklarını önlemede ve müdahale etme aşamasında yarar sağlayabilmektedir (Gregory; & Eley; 2007).
2.1.1. Aile Çalışmaları
Çocukluk dönemi anksiyetesinin etiyolojisini araştıran erken dönem çalışmaları; aile içerisinde kaygının oluşumunu incelemiştir (Morris; & March; 2004). Tüm bu çalışmalar; anksiyetenin ailede görülme yatkınlığına ışık tutmuştur. Örneğin; yaşları 7 ve 12 arasında değişen dört farklı gruptaki çocukları içine alan ve bu çocukların anksiyete ve korku belirtilerini karşılaştıran bir çalışmada; anksiyete bozukluğu olan kişilerin çocukları; distimik bozukluğu olan kişilerin çocukları; zihinsel olarak hiç hastalanmamış kişilerin çocukları ve normal okul çağındaki çocuklar yer almıştır (Morris; & March; 2004). Kişisel rapor anketlerinden elde edilen bilgiler doğrultusunda; anksiyete bozukluğu olan kişilerin genlerini taşıyan çocuklar; normal kontrol grubundaki ve normal okul çağındaki çocuklardan daha yüksek seviyelerde kaygı ve korku belirtileri rapor etmişlerdir. Dahası; anksiyete bozukluğu olan ebeveynlerin çocuklarının aynı bozukluk ile tanılanma olasılıkları; kontrol grubundaki çocuklara kıyasla yedi kat daha yüksek; distimik gruptaki çocuklara göre ise iki kat daha yüksek olarak bulgulanmıştır (Morris; & March; 2004).
2.2. Bilişsel Çarpıtma (Yanlılık)
1980’lerden beri birçok teorisyen; anksiyete bozuklukları gibi duygusal problemlerde bilişsel çarpıtmanın rolünün önemine işaret etmiştir. Bu yazarların birçoğu; bilişsel ve duygusal özelliklerin arasında kesin olarak bir nedensellik ilişkisi olduğunu belirtmemekle birlikte; bu özelliklerin birbiriyle çok yakından bağlantılı olduğuna dikkat çekmiştir (Muris; & Field; 2008).
Muris ve Field (2008)’e göre; çocuklardaki anksiyete bozukluklarını değerlendirmede; Kendall’ın (1985) ileri sürdüğü bilişsel teori iyi bir çerçeve sunmaktadır. Bu teoriye göre; kaygının patolojik bulguları; hassasiyet ve tehlike temaları etrafında düzenlenen şemaların “kronik aşırı aktivitesinden” kaynaklanmaktadır. Dahası; bu aşırı etkin şemaların; işleme kaynaklarını kronik olarak tehditle ilgili bilgilere odakladığı ve kendilerini bilişsel çarpıtmalar şeklinde sergilediği varsayılmaktadır. Hatta bu çarpıtmalar; hatalı ve önyargılı bilişsel süreçlerle ilgili olmaktadır ve bu sebeple de işlevsiz ve mantıklı olmayan düşünce ve davranışlar üretmektedir (Muris; & Field; 2008).
2.2.1. Dikkat Yanlılığı
Bu teoriyi destekleyen birçok çalışma; kaygılı çocukların; algılanan tehdit uyarılarına karşı bir dikkat yanlılığı göstermelerinin yanı sıra; çevrelerindeki belirsizlikleri de tehditkâr olarak yanlış anlamlandırdıklarına işaret etmektedir. Bilişsel önyargı dikkate alındığında; dikkat; yorumlama; yargılama ve hafıza yanlılığı şeklinde dört farklı alandan bahsedilmektedir. Tehditkâr bir uyarana yönelik dikkat yanlılığının; kaygılı gençlerden daha ziyade çocuklarda ortaya çıktığı gösterilmiştir (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013). Bir diğer yandan; çocukluk dönemi kaygı bozukluklarındaki korkuyla alakalı uyarana yönelik dikkat yanlılığı konusuyla ilgili literatür; bu tarz bir yanlılığın kaygılı çocuğa mı özgü yoksa tüm çocuklar arasında ortak mı olduğu konusunu aydınlatamamıştır. Bazı çalışmalar; kaygılı çocukların tehditkâr uyaranı tercih ettiklerini ortaya çıkarmışken; diğer bazı çalışmalar da tehditkâr uyarana yönelik yanlılığın hem kaygılı çocuklarda hem de kontrol grubunda rastlandığını belirtmektedir (Waters; Lipp; & Spence; 2004).
Öte yandan; ilginç bir şekilde; çocuklarda gözlemlenen dikkat yanlılığının; aynı zamanda; yeni bir uyaran hakkında verilen olumsuz bir bilgi sonucu artan korku ile geliştiği sonucuna varılmıştır. Bu sebeple; anksiyete bozukluğu olan çocukların; çok sayıda uyaranla ilgili bir korku mesajı almış olabileceği ya da belirli bir korku nesnesine hissettiğini diğerlerine genelleme konusunda yüksek bir eğilim gösterebilecekleri ileri sürülmüştür (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013).
2.2.2. Yorumlama Yanlılığı
Bir diğer bilişsel çarpıtma türü olan yorumlama yanlılığı ise; belirsiz durumlara oransız bir biçimde tehdit anlamı yükleme eğilimine karşılık gelmektedir. Bu konuda yapılan çalışmaların sonuçları; hem kaygılı hem de karşıt gelen çocukların; normal kontrol grubundaki çocuklara kıyasla; belirsiz durumları daha sık bir biçimde tehdit edici olarak yorumladıklarına işaret etmektedir (Muris; & Field; 2008). Konuyla ilgili yapılan bir çalışma; yaşları 7 ile 9 arasında değişen çocukların genel endişe seviyelerini ölçmek amacıyla; onları hem nötr hem de endişe verici içerikteki belirsiz eş sesli sözcüklerle (“dye” veya “die” gibi) karşılaştırmıştır. Çalışmanın sonuçları; yüksek endişe seviyelerine yüksek sıklıktaki endişe verici yorumların eşlik ettiğini ortaya çıkarmıştır. Bu ve buna benzer diğer çalışmalar; yorumlama yanlılığının; endişesi yüksek ve anksiyete bozukluğu olan çocuklarda ve gençlerde ortaya çıkan bilişsel bir çarpıtma olduğunu ispatlamıştır (Muris; & Field; 2008).
2.3. Mizaç
Grills-Taquechel ve Ollendick (2013)’e göre; bebeklerdeki ve küçük çocuklardaki bazı davranışlar; anksiyete bozukluklarının sonraki tanılama süreci ile bağlantılı bulunmuştur. Mizaç; “çeşitli durumlar ve değişen zaman karşısında nispeten istikrarlı olan ve yaşamın erken dönemlerinde var olan; davranış eğilimlerindeki biyolojik kökenli bireysel farklılıklar” olarak tanımlanabilmektedir (Muris; & Ollendick; 2005). Bir araştırma; dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu; yıkıcı davranış bozukluğu; duygusal ve/veya kaygı bozukluğu olan ve psikiyatrik bir rahatsızlığı olmayan çocuklardaki mizaç özelliklerini incelemiştir. Sonuçlar; dört grup arasında birçok mizaç farklılığı olduğunu ortaya koymuştur; ancak bu bulgularda ilginç olan; yıkıcı davranış bozukluğunun yanı sıra bir duygusal ve/veya kaygı bozukluğu olan çocukların; diğer üç gruba nazaran daha yüksek düzeyde zarardan kaçınma sergilediğinin saptanması olmuştur. Muris ve Ollendick’e (2005) göre; kısa zaman periyotlarında mizaç ve kişilik faktörlerinin istikrarı daha net gözlemlenebilmektedir; bu nedenle de bu özellikler; çocuk psikopatolojisinin gelişiminde rol oynayan etmenlerden olması bakımından hala önem taşımaktadır.
2.3.1. Davranışsal İnhibisyon
Anksiyete bozukluklarına yönelik erken dönem belirtilerin saptanması hem bu bozuklukların etiyolojisini anlamayı hem de erken müdahale gerektiren adayları seçme sürecini kolaylaştırmaktadır. Bu belirtiler üzerine yapılan çalışmalar; 10-15 yılı aşkın bir süredir; bilinmeyene yönelik ortaya çıkan “davranışsal inhibisyona” odaklanmaktadır (Morris; & March; 2004).
Davranışsal inhibisyon; yabancı odalar; oyuncaklar; akranlar ve yetişkinler de dâhil olmak üzere; yeni olaylar veya durumlar karşısında korku; kısıtlanma; susma ve geri çekilme eğilimini temsil etmektedir (Morris; & March; 2004). Davranışsal inhibisyon; bebeklerin %10 ila yüzde %15’inde görülmektedir. Bu bebekler genelde; tanıdık olmayan durumlar karşısında fizyolojik uyarılma; geri çekilme veya korkma yönünde eğilim göstermektedir (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013).
Çok sayıda kanıt; davranışsal inhibisyonun kaygı bozukluğu belirtileri ve gelişimi ile bağlantılı olduğunu doğrulamaktadır. Örneğin; boylamsal bir çalışmada; okul öncesi çocuklar üç yıl boyunca izlenmiştir. Sonuçlar; davranışsal inhibisyonu olan çocukların; kontrol grubundaki çocuklara kıyasla; anksiyete bozukluğu geliştirme ihtimallerinin daha yüksek olduğuna işaret etmiştir (Muris; & Ollendick; 2005). Bir diğer yandan; Beidel ve Alfano (2005); davranışsal inhibisyon sergileyen çocuklar arasında en sık görülmekte olan bozukluğun sosyal anksiyete bozukluğu olduğunu; dahası; davranışsal inhibisyon sergileyen bazı çocuklarda ayrılma anksiyetesi veya belirli bir fobi gibi başka psikolojik bozukluklar da olduğunu belirtmektedir. Davranışsal inhibisyonun sıkça gözlemlendiği çocukların kaygı geliştirmesi diğer çocuklara göre daha olası olmasına rağmen; bu çocukların mutlaka uyumsuz korkular veya fobiler geliştirmedikleri vurgulanmıştır. Bu nedenle; bir çocuk yaşamının erken dönemlerinde bu mizaç tarzını sergilese de; bazı çocukların ilerleyen dönemlerde daha az inhibisyon sergiledikleri gözlemlenmiştir (Beidel; & Alfano; 2005). Silverman ve Field (2011); davranışsal olarak inhibe olmuş küçük çocukların; yüksek kalp atış sıklığı; düşük kalp hızı değişkenliği; yüksek gündüz kortizolü ve yüksek şaşkınlık tepkileri gibi fizyolojinin karakteristik modellerini sergiledikleri ve daha sonraki çocukluk ve ergenlik dönemlerinde de anksiyete bozukluğu geliştirmelerinin daha olası olduğu sonucuna varmıştır. Yine de; davranışsal inhibisyon sergileyen çocukların tümü birden bir kaygı bozukluğu geliştirmemiştir. Bu durum; çocukluk dönemi anksiyetesinin gelişiminde diğer etmenlerin de önemli olduğunun altını çizmektedir (Shamir-Essakow; Ungerer; & Rapee; 2005).
2.4. Çevresel Etmenler
2.4.1 Ebeveyn Yaklaşımı
Ballash ve arkadaşlarına (2006) göre; kaygının aileselliği birçok araştırma tarafından desteklenmiştir. Anksiyete bozukluğu olan ebeveynlerin çocuklarının; olmayanlara göre; anksiyete bozukluğu geliştirme olasılıkları 5 ila 7 kat daha yüksek olmaktadır. Aile ve ikiz çalışmaları; genetik etkinin sadece ılımlı düzeyde olduğunu; bu yüzden de çevresel faktörlerin hafife alındığını belirtmektedir. Bu durumda; bireyleri anksiyete bozukluğu riski altına sokan bazı önemli etmenleri belirlemenin önemli olduğu sonucuna varılmaktadır (Ballash vd. 2006).
Çocukluk kaygısının gelişiminde ve devam etmesinde; az yakınlık; yüksek eleştiri; zayıf tepki ve aşırı kontrol ile karakterize olan ebeveynlik davranışları etkili olmaktadır. Genel olarak bu tür davranışları deneyimlemenin; çocuğun kendiliği ve çevresiyle ilgili belirsizlik algısı ile sonuçlandığına ve çocuğun; hayatın öngörülemeyen ve korkutucu bir yer olduğu yönünde bir algıyı geliştirdiğine inanılmaktadır (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013).
Kaygının gelişiminde ve devam etmesinde etkili olan diğer bir etmen; çocuğun yetişkinler tarafından yürütülen duygu ve düşüncelerini manipüle etme; aktivitelerini sınırlandırma ve eylemlerini düzenleme gibi davranışları içermektedir. Bu tür davranışların; çocuğun çevreyi keşfetmesini; kendi baş etme becerilerini geliştirmesini ve durumun tahmin ettiği kadar kötü olmadığını öğrenmesini engellediği belirtilmektedir. Dahası bu durum; çocuğun öz yeterliliğine daha az inanmasına ve gelecekte ona yardımcı olması için ebeveynlerine daha fazla bağımlı olmasına neden olabilmektedir (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013). Bir diğer deyişle; kontrolcü ebeveynler; çocuktaki bağımlılığı teşvik edecek bir yaklaşım sergilemektedir. Bu durum da; bilişsel çarpıtmalar yoluyla; olayların kontrol dışı algılanması bakımından yüksek kaygı seviyelerine katkıda bulunmaktadır (BitaAjilchi; Kargar; & Ghoreishi; 2013).
Çocukluk dönemi kaygısıyla bağlantılı bulunan en önemli iki ailesel faktör olarak ebeveyn becerileri ve ebeveynlerin bir kısmındaki (özellikle annelerdeki) yüksek seviyedeki kaygı gösterilmektedir. Bunun yanı sıra; çocuktaki kaygının gelişiminde ve devam etmesinde ebeveyn davranışı etmeninin etkililiğine dair güçlü ve tutarlı kanıtlar ileri sürülmektedir (BitaAjilchi; Kargar; & Ghoreishi; 2013).
Ebeveyn kontrolü ve kabulü; literatürde kavramsal olarak birlikte ele alınırken; özerklik ve aşırı koruyuculuk da ebeveynin yetiştirme tarzındaki temel bileşenler olarak kabul edilmektedir. Ebeveynlik etkisinin çocukluk dönemi kaygı bozuklukları üzerindeki etkisine dair son zamanlarda yapılan araştırmalar; annenin aşırı müdahaleci tutumuna; kaygısına ve aşırı kontrolcü ebeveynlik tarzına odaklanmaktadır (Lazarus vd.; 2016).
2.4.1.1.Ebeveynin Müdahaleci Tutumu
Annenin çocuk üzerindeki aşırı müdahaleci tutumu ve kontrolü; çocukluk dönemi anksiyete bozukluklarının gelişmesi ile tutarlı biçimde bağlantılı bulunmaktadır. Benzer şekilde; babanın aşırı müdahaleci tutumu ve kontrolünün de çocuktaki kaygı ile ilişkisi olduğu belirtilmektedir (Lazarus vd.; 2016).
Ebeveynliğe dair literatür; davranışsal ve psikolojik olmak üzere iki tür kontrolden bahsetmektedir. Davranışsal kontrol; ebeveynlerin çocuklarını yönetmesi; eylemlerini düzenlemesi ve yönlendirmesini içermektedir. Psikolojik kontrol ise; ebeveynlerin; çocuklarının bağımsızlığının ve özerkliğinin gelişmesi için yaptığı girişimler olarak tanımlanmaktadır (Ballash; vd.; 2006).
Ballash ve arkadaşlarına (2006) göre; ebeveynin aşırı müdahaleci tutumu; kaygının gelişmesi sürecine iki yönden katkıda bulunabilmektedir. Öncelikle; bu durum çocuklara; onlarda aşırı tetikte olmaya ve korkmaya yol açan sürekli bir tehdidin varlığını iletmektedir. İkincisi; onların problemlerle kendi başlarına başarılı bir şekilde başa çıkmayı öğrenme fırsatlarını sınırlamaktadır. Bu nedenle de; onların kendileri ve dünyayla ilgili gerçekçi beklentiler geliştirmelerini önlemektedir (Ballash; vd.; 2006).
Örneğin; ebeveynler ve çocuklar zorlu birkaç görevin tamamlanması sırasında etkileşim halindeyken; ebeveynlerinin daha denetleyici olması ve olumsuz geri bildirimde bulunması durumunda; çocukların görevleri tamamlamaya katkıda bulunma ihtimallerinin daha düşük olduğu öne sürülmüştür (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013). Benzer şekilde; anneler bir görevi tamamlamaları sırasında çocuklarına yardımcı olurken daha denetleyici bir tutum sergilediklerinde; çocuklardan sonrasında bu görevi tek başlarına tamamlamaları istendiği zaman çocukların kaygı düzeylerinin arttığı tespit edilmiştir. İlginç bir şekilde; araştırma bulgularının yakın zamanda gözden geçirilmesi ile birlikte; çocuktaki kaygı ile ebeveyn kontrolü arasındaki bağlantı iyi kurulmuş; ancak ebeveyn kontrolünün ebeveyn endişesi ile ilişkili olmadığı ortaya konmuştur. Bir başka deyişle; aşırı denetleyici davranışlar hem kaygılı hem kaygısız ebeveynler tarafından sergilenebilmektedir (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013).
Wood’un (2006) ebeveyn müdahaleciliği ve ayrılma anksiyetesi bozukluğu arasındaki ilişkiyi incelediği bir çalışmada; ebeveyn müdahaleciliği; çocukların bağımsız bir şekilde halledebileceği işlerin kontrolünü ebeveynin alması; çocukların üzerinde olgunlaşmamış seviyede bir işlevin kurulması ve bu yolla çocuğun özerkliğinin sınırlandırılması olarak tanımlanmıştır. Bu model; müdahaleci ebeveyne sahip çocukların; ebeveynlerinden ayrıldıklarında; yeni ve belirsiz bir görevle karşılaştıkları zaman kaygı yaşayabileceklerini öne sürmüştür. Çocuklar; bu yeni ve belirsiz durumu tehdit edici olarak algılayıp ayrılık kaygısı şeklinde tepki verebilmektedir. Ayrılık kaygısı skorlarını içeren sonuçlara göre; ebeveynin müdahaleci tutumu ayrılma anksiyetesi bozukluğu ile pozitif korelasyon ilişkisi içindeyken; ebeveyn müdahaleciliği ile sosyal fobi ya da yaygın anksiyete bozukluğu arasında bir korelasyon ilişkisi bulunmamıştır (Wood; 2006).
Beidel ve Alfano’ya (2005) göre; ebeveynin aşırı müdahaleci tutumu; çocukluk dönemi kaygı ve uyku problemleri ile bağlantılı olmaktadır. Aşırı müdahaleci; çok az özerklik alanı tanıyan ve kaygılı olmayan çocukların ebeveynlerine göre daha az bağımsızlığı teşvik eden ebeveynlerin; anksiyete bozukluğu olan çocukların ebeveynleri arasında yer aldığı sonucuna varılmıştır (Beidel; & Alfano; 2005). BitaAjilchi ve arkadaşlarına (2013) göre; kontrolcü ebeveynler; çocuktaki bağımlılığı teşvik etmektedir. Ebeveyn kontrolü ve kabulüyle ilgili literatür incelendiğinde; çocuktaki kaygının; algılanan ebeveyn reddi ve kontrolü ile ilgili olduğuna dair tutarlı kanıtlar ortaya çıkmaktadır (BitaAjilchi vd.; 2013).
2.4.1.2. Ebeveyn Kaygısı
Morris ve March’a (2004) göre; ebeveyn kaygısı; çocuklardaki kaygı bozukluğunu tahmin eden bir etmen olmaktadır. Dahası; kaygılı çocukların kaygılı bir ebeveyne sahip olması; kaygılı olmayan yaşıtlarına nazaran daha olası bulunmaktadır. Yine de; ebeveyndeki kaygının; çocuktaki kaygı ile bağlantılı bir etmen olması daha olası bulunmuş; ama çocuktaki kaygı ile arasında genetik (mizaç gibi) ve/veya çevresel faktörler (ebeveynlik stili) yoluyla doğrudan olmayan bir ilişki saptanmıştır (Morris; & March; 2004).
Gregory ve Eley’e (2007) göre; kaygının çocuklara aktarımında yaklaşık %30 değişiklikle sorumlu olan genetik miras rolünün dışında; kaygının oluşumunu asıl olarak neyin etkilediği konusunda çok şey bilinmemektedir. Bir diğer yandan da; ebeveyn psikopatolojisinin çocuk üzerindeki etkisinin; ebeveynin uyumsuz baş etme yöntemlerine başvurarak çocuğun kaygılı ve önleyici tepkilerini teşvik etmesiyle birlikte ortaya çıktığı ileri sürülmektedir (Waters; Zimmer-Gembeck; & Farrell; 2012). Waters ve arkadaşlarına (2012) göre; klinik örneklemler kullanılarak yapılan ebeveyn çalışmalarında; klinik olmayan kontrol grubuna göre; kaygılı çocukların ebeveynlerinin daha kontrol edici; daha caydırıcı ve daha sınırlandırıcı olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda; kaygılı çocuğun ebeveyninin; kaygılı olmayan çocuğun ebeveynine göre daha az kabul edici ve daha az özerklik tanıyan bir tutum içinde olduğu belirtilmiştir (Waters; Zimmer-Gembeck; & Farrell; 2012). Bununla ilgili yapılan birkaç araştırmanın sonucu da; çocukların güvenliği ve iyi oluşuna dair aşırı endişe ve ilgi ile şekillenen kaygılı yetiştirme stilinin; çocuktaki kaygı belirtileri ile pozitif korelasyon ilişkisi içerisinde olduğunu göstermektedir (Grüner; Muris; & Merchelbach; 1999).
Son yıllarda yapılan bir araştırmanın sonucu; güncel bir kaygı bozukluğu olan çocukların kaygılı ve kaygılı olmayan ebeveynlerinin; stresli bir durumdayken çocuklarına verdikleri bilişsel ve davranışsal tepkilerin farklı olduğunu ortaya çıkarmıştır. Kaygılı olmayan ebeveynlere nazaran kaygı seviyesi yüksek ebeveynler; çocukları stres veren bir durumla karşılaştığında; onların baş etmede zorlanacaklarını; zayıf bir performans göstereceklerini ve kendilerinin çocuklarının tepkilerini kontrol etmede yetersiz kalacaklarını düşündükleri saptanmıştır (Apetroaia; Hill; & Creswell; 2015).
Pahl ve arkadaşlarının (2012) yaptığı araştırma; Avusturalya’daki 4 ile 6 yaş arasındaki 236 okul öncesi çocuğun ebeveynlerinin sunduğu raporlar çerçevesinde yürütülmüştür. Sonuçlar; annedeki olumsuz duygu durumunun çocuktaki kaygıyı doğrudan öngördüğünü göstermiştir. Bulgular; ebeveynlerinde depresyon ve/veya kaygı bozukluğu olan çocukların; kaygı bozukluğu geliştirme konusunda risk altında olduğuna işaret eden literatürle uyuşmaktadır (Pahl; Barrett; & Gullo; 2012).
ÖZET
Kaygı bozuklukları; çocukluk ve gençlik dönemini etkileyen en yaygın psikolojik bozukluklardan biridir. Bu bozukluklar; çocukların ve ailelerinin iyi oluş halini olumsuz yönde etkilemektedir. Çocukluk dönemi kaygı bozukluklarıyla ilgili psikoterapiler üzerine yapılan klinik araştırmalar; geçtiğimiz yıllarda önemli düzeyde gelişme göstermiştir. Farklı araştırma gruplarıyla; çeşitli randomize kontrollü çalışmalar yürütülmüş ve çocukluk dönemi kaygı bozukluklarına müdahale etme sürecinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu çalışmanın amacı; çocuklarda görülen kaygı bozukluklarının nedenlerine ve müdahale yöntemlerine yönelik yürütülen araştırmalar hakkında bir literatür taraması yapmak ve güncel bakış açılarını değerlendirmektir. Bu kaygı bozukluklarının nedenlerine dair genetik ve çevresel etmenleri konu alan önemli miktarda literatür yayımlanmıştır. Bu alandaki literatür; çoğunlukla genetik etmenlerin ve ebeveyn etmenlerinin çocukluk dönemi kaygısının gelişiminde oynadığı role odaklanmıştır. Bilişsel davranışçı terapi yaklaşımı ise; bu tür kaygı bozukluklarında en yaygın kullanılan müdahale yöntemlerinin başında gelmektedir.
ABSTRACT
Anxiety disorders are one of the most prevalent psychological disorders affecting childhood and adolescence in children. These disorders affect the well-being of children and their families in a negative way. Clinical studies on psychotherapy for childhood anxiety disorders have improved significantly over the past years. Several randomized controlled studies have been conducted with different research groups and significant progress has been made in the process of interfering with childhood anxiety disorders. The purpose of this study is to review the literature on the causes of the anxiety disorders in children; to go through the research conducted on the intervention methods and to evaluate the current viewpoints. A significant amount of literature has been published on genetic and environmental factors related to the causes of these anxiety disorders. The literature in this area focuses largely on the role that genetic factors and parental factors play in the development of childhood anxiety. The cognitive behavioral therapy approach is one of the most commonly used intervention methods in such anxiety disorders.
Keywords: childhood anxiety disorders; causes of anxiety disorders; cognitive behavioral therapy; genetic factors; parental factors
BÖLÜM 1. GİRİŞ
1.1. Anksiyete (Kaygı) ve Korku Kavramları ve Çocukluk Dönemi Anksiyete (Kaygı) Bozukluğu
Anksiyete; kişinin kendisine karşı gerçek ya da hayali bir tehdidi öngörmesi nedeniyle sergilediği bir dizi duygusal tepki olarak tanımlanmaktadır. Literatürde; anksiyete ve korku arasında ciddi farklar olmasına rağmen bu kavramlar birbirlerinin yerine sıkça kullanılmaktadır. Korku genelde; belirli bir uyarana (örümcek veya kan gibi) yönelik kaçınma ve rahatsızlığı içeren tepki olarak tanımlanırken; anksiyete ise daha az belirli bir uyarana karşı verilen dağınık bir tepki (gelecekle ilgili bir endişe) olarak açıklanmaktadır (Silverman; & Field; 2011). Farklı yaşlar ve ortamlarda tezahürü farklı olsa da; kaygı genel olarak motor tepki; öznel veya bilişsel tepki ve androfizyolojik tepki olmak üzere üç ana bileşenden oluşmaktadır ve bunlar; çok sayıda farklı tepkiyi de içinde barındırmaktadır. Davranış ve motor seviyesinde ise kaygı; genellikle tetikleyici bir durumun içindeyken; stres ve huzursuzlukla (örneğin; elini sıkma) devam ederek bakım verene veya sevilen kişiye tutunarak kaçınma ve önleme davranışları ile şekillenmektedir (Silverman; & Field; 2011).
Anksiyete bozuklukları; bireyin hayatı boyunca süren; nüfusun %10 ila %25’ini etkileyen; yetişkin ve çocuk psikiyatrisi bozuklukları arasında en yaygın bozukluklardan biri sayılmaktadır. Ayrıca; birçok anksiyete bozukluğu çocuklukta başlamakta ve tedavi edilmeden bırakıldığı takdirde yetişkinliğe kadar devam etmektedir (Brendel; & Maynard; 2015). Çocukluk dönemi kaygı bozukluklarının; sosyal; akademik ve aile alanlarında çocuklar için olumsuz etkilerle; gençlik ve yetişkinlikte ortaya çıkan depresyon; madde kullanımı; ve diğer kaygı bozuklukları gibi ciddi psikolojik sorunlarla bağlantılı olduğu belirtilmektedir (Brendel; Maynard; 2015). Dahası; epidemiyolojik çalışmalar; bireylerin %20’sinden fazlasının; 26 yaşından itibaren kaygı bozukluğu tanısı alma kriterini karşıladığını; çocukluk ve gençlik döneminde alınan herhangi bir kaygı bozukluğu tanısının da genç erişkinlikte fiziksel; ekonomik ve kişilerarası ilişkilerde çeşitli problemleri öngördüğünü göstermektedir. Ayrıca; çocukta görülen anksiyete bozukluklarının gelişmesinde etkili olan etmenleri anlamanın; hem tedavi hem de önlem alma sürecinde yardımcı olacağı belirtilmektedir (Platt; Williams; & Ginsburg; 2015).
Anksiyete kavramı; çağlar boyunca çeşitli görüşler doğrultusunda ele alınmış ve tartışılmıştır. Bununla birlikte; 20. yüzyılın ikinci yarısından önce; çocuk psikopatolojisinin belirli türleri ve ergenlik psikopatolojisi büyük ölçüde ihmal edilmiştir. Sadece son 50 yılda; psikoloji ve psikiyatride; çocuk ve ergen kaygı bozukluklarının daha iyi anlaşılmasına yönelik tutarlı çalışmalar yapılmıştır (Silverman; & Field; 2011). Bu konuda biriken ve oldukça dikkate değer olan bilgiler; çocuklarda görülen anksiyete bozukluklarının; ağır sosyal ve ekonomik yük oluşturan; en yaygın ve zayıflatıcı psikopatolojilerden biri olduğunu göstermektedir. Kaygı bozukluğu olan çocuklar; gelecekte depresyon; okul uyumsuzluğu; madde bağımlılığı; çeşitli kaygı bozuklukları ve diğer farklı problemler için de risk altında sayılmaktadır (Silverman; & Field; 2011).
Genel olarak; anksiyete içeren çocukluk çağı bozukluklarının tümü çeşitli özellikleri paylaşmaktadır. En önemlisi; hepsinin ortak; kalıcı ve aşırı endişe verici bir uyarılma veya korku unsuru vardır (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013). Erken dönemde başlamasına; sık rastlanma oranlarına ve ekonomik bedellerine bağlı olarak; çocuktaki kaygı bozukluklarının gelişimine ve önlemine dair bilgi sahibi olmak gittikçe daha çok önem kazanmaktadır (Beidel; & Alfano; 2005).
BÖLÜM 2. ÇOCUKTAKİ KAYGI BOZUKLUKLARININ NEDENLERİ
2.1. Genetik Etmenler
Genetik; aile ve ikizler üzerine yapılan çalışmaların sonuçlarından hareketle; biyolojik etmenler göz önünde bulundurulduğunda; kaygı bozukluklarının kalıtsal bir bileşeni olduğu konusuna açıklık getirilmiştir (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013). Yetişkinlikte görülen kaygı bozukluklarının aileselliği; kuşaklar arası aile çalışmaları ile doğrulanmıştır. Böylece ebeveynlerinde kaygı bozukluğu olan çocuklarda; bu bozuklukta temel oran üzerinden bir artış gözlemlenmiştir (Murray; Creswell; & Cooper; 2009). Ebeveynlerle ve çocuklarla çalışmak; kaygının aileselliği ile ilgili olan inançları doğrulamaktadır; ancak bu aileselliğin ne düzeyde genetik veya çevresel faktörlere bağlı olduğu konusuna bir ışık tutmamaktadır. Çocuklarda ve gençlerde görülen kaygıya yönelik genetik ve çevresel etkilerin boyutlarını incelemek üzere; ikiz çalışmaları ile birlikte birçok farklı çalışma yapılmaktadır (Silverman; & Field; 2011).
Kaygıları bir kişilik özelliği olarak inceleyen bazı ikiz çalışmaları; bir yenilikle karşılaşıldığında görülen duygusal tepki anlamına gelen davranışsal inhibisyonun üzerindeki genetik etkiye işaret etmiştir. Bu ikiz çalışmalarından farklı olarak; anne baba raporunu kullanan bir evlat edinme çalışması ise; 1 ile 7 yaşları arasındaki çocukların duygusallığında kalıtsal bir etki olduğuna dair bir kanıt bulunmadığını bulgulamıştır. Bir diğer yandan ise; öğretmen raporları; 7 yaşındaki çocukların duygusallığında genetiğin etkisi olduğuna dair bulguları desteklemiştir (Gregory; & Eley; 2007). Ancak; çalışmalar arasındaki yaş farklılıklarıyla birlikte; ortaya bazı karışık sonuçlar çıkmıştır. Artan yaşla birlikte; genetik aktarımda bir artış görülmüştür. Yapılan çalışmalar; tutarlı bir biçimde genetik etkinin altını çizse de; bu etkiler çocuğun yaşına ve cinsiyetine göre değişkenlik göstermiştir (Murray; Creswell; & Cooper; 2009).
Çoğu araştırmanın çocukta kaygı için bir genetik alt temel arayışı; serotonin (5-) hidroksiriptamin (5-HT) taşıyıcı geninin (5-HTT) promoter bölgesindeki fonksiyonel polmorfizm etrafında toplanmıştır. Çocukları içine alan bir çalışmada; 5-HTT geni ve davranışsal inhibisyon ile endişeli kişilik tarzı arasında bir bağlantı bulunamamışken; başka bir çalışmada; utangaçlık ve 5-HTT geninin uzun formu arasında önemli bir ilişki saptanmıştır (Murray; Creswell; & Cooper; 2009). Bu tarz bir bilgi; anksiyete bozukluğu olan kişileri belirlemede yararlı olabilmektedir; çünkü bu kişilerin; bir psikopatoloji geliştirmede rol oynayan bazı risk genlerine sahip olduğu ileri sürülmektedir. Dahası; bu tür bilgiler; anksiyete bozukluklarını önlemede ve müdahale etme aşamasında yarar sağlayabilmektedir (Gregory; & Eley; 2007).
2.1.1. Aile Çalışmaları
Çocukluk dönemi anksiyetesinin etiyolojisini araştıran erken dönem çalışmaları; aile içerisinde kaygının oluşumunu incelemiştir (Morris; & March; 2004). Tüm bu çalışmalar; anksiyetenin ailede görülme yatkınlığına ışık tutmuştur. Örneğin; yaşları 7 ve 12 arasında değişen dört farklı gruptaki çocukları içine alan ve bu çocukların anksiyete ve korku belirtilerini karşılaştıran bir çalışmada; anksiyete bozukluğu olan kişilerin çocukları; distimik bozukluğu olan kişilerin çocukları; zihinsel olarak hiç hastalanmamış kişilerin çocukları ve normal okul çağındaki çocuklar yer almıştır (Morris; & March; 2004). Kişisel rapor anketlerinden elde edilen bilgiler doğrultusunda; anksiyete bozukluğu olan kişilerin genlerini taşıyan çocuklar; normal kontrol grubundaki ve normal okul çağındaki çocuklardan daha yüksek seviyelerde kaygı ve korku belirtileri rapor etmişlerdir. Dahası; anksiyete bozukluğu olan ebeveynlerin çocuklarının aynı bozukluk ile tanılanma olasılıkları; kontrol grubundaki çocuklara kıyasla yedi kat daha yüksek; distimik gruptaki çocuklara göre ise iki kat daha yüksek olarak bulgulanmıştır (Morris; & March; 2004).
2.2. Bilişsel Çarpıtma (Yanlılık)
1980’lerden beri birçok teorisyen; anksiyete bozuklukları gibi duygusal problemlerde bilişsel çarpıtmanın rolünün önemine işaret etmiştir. Bu yazarların birçoğu; bilişsel ve duygusal özelliklerin arasında kesin olarak bir nedensellik ilişkisi olduğunu belirtmemekle birlikte; bu özelliklerin birbiriyle çok yakından bağlantılı olduğuna dikkat çekmiştir (Muris; & Field; 2008).
Muris ve Field (2008)’e göre; çocuklardaki anksiyete bozukluklarını değerlendirmede; Kendall’ın (1985) ileri sürdüğü bilişsel teori iyi bir çerçeve sunmaktadır. Bu teoriye göre; kaygının patolojik bulguları; hassasiyet ve tehlike temaları etrafında düzenlenen şemaların “kronik aşırı aktivitesinden” kaynaklanmaktadır. Dahası; bu aşırı etkin şemaların; işleme kaynaklarını kronik olarak tehditle ilgili bilgilere odakladığı ve kendilerini bilişsel çarpıtmalar şeklinde sergilediği varsayılmaktadır. Hatta bu çarpıtmalar; hatalı ve önyargılı bilişsel süreçlerle ilgili olmaktadır ve bu sebeple de işlevsiz ve mantıklı olmayan düşünce ve davranışlar üretmektedir (Muris; & Field; 2008).
2.2.1. Dikkat Yanlılığı
Bu teoriyi destekleyen birçok çalışma; kaygılı çocukların; algılanan tehdit uyarılarına karşı bir dikkat yanlılığı göstermelerinin yanı sıra; çevrelerindeki belirsizlikleri de tehditkâr olarak yanlış anlamlandırdıklarına işaret etmektedir. Bilişsel önyargı dikkate alındığında; dikkat; yorumlama; yargılama ve hafıza yanlılığı şeklinde dört farklı alandan bahsedilmektedir. Tehditkâr bir uyarana yönelik dikkat yanlılığının; kaygılı gençlerden daha ziyade çocuklarda ortaya çıktığı gösterilmiştir (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013). Bir diğer yandan; çocukluk dönemi kaygı bozukluklarındaki korkuyla alakalı uyarana yönelik dikkat yanlılığı konusuyla ilgili literatür; bu tarz bir yanlılığın kaygılı çocuğa mı özgü yoksa tüm çocuklar arasında ortak mı olduğu konusunu aydınlatamamıştır. Bazı çalışmalar; kaygılı çocukların tehditkâr uyaranı tercih ettiklerini ortaya çıkarmışken; diğer bazı çalışmalar da tehditkâr uyarana yönelik yanlılığın hem kaygılı çocuklarda hem de kontrol grubunda rastlandığını belirtmektedir (Waters; Lipp; & Spence; 2004).
Öte yandan; ilginç bir şekilde; çocuklarda gözlemlenen dikkat yanlılığının; aynı zamanda; yeni bir uyaran hakkında verilen olumsuz bir bilgi sonucu artan korku ile geliştiği sonucuna varılmıştır. Bu sebeple; anksiyete bozukluğu olan çocukların; çok sayıda uyaranla ilgili bir korku mesajı almış olabileceği ya da belirli bir korku nesnesine hissettiğini diğerlerine genelleme konusunda yüksek bir eğilim gösterebilecekleri ileri sürülmüştür (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013).
2.2.2. Yorumlama Yanlılığı
Bir diğer bilişsel çarpıtma türü olan yorumlama yanlılığı ise; belirsiz durumlara oransız bir biçimde tehdit anlamı yükleme eğilimine karşılık gelmektedir. Bu konuda yapılan çalışmaların sonuçları; hem kaygılı hem de karşıt gelen çocukların; normal kontrol grubundaki çocuklara kıyasla; belirsiz durumları daha sık bir biçimde tehdit edici olarak yorumladıklarına işaret etmektedir (Muris; & Field; 2008). Konuyla ilgili yapılan bir çalışma; yaşları 7 ile 9 arasında değişen çocukların genel endişe seviyelerini ölçmek amacıyla; onları hem nötr hem de endişe verici içerikteki belirsiz eş sesli sözcüklerle (“dye” veya “die” gibi) karşılaştırmıştır. Çalışmanın sonuçları; yüksek endişe seviyelerine yüksek sıklıktaki endişe verici yorumların eşlik ettiğini ortaya çıkarmıştır. Bu ve buna benzer diğer çalışmalar; yorumlama yanlılığının; endişesi yüksek ve anksiyete bozukluğu olan çocuklarda ve gençlerde ortaya çıkan bilişsel bir çarpıtma olduğunu ispatlamıştır (Muris; & Field; 2008).
2.3. Mizaç
Grills-Taquechel ve Ollendick (2013)’e göre; bebeklerdeki ve küçük çocuklardaki bazı davranışlar; anksiyete bozukluklarının sonraki tanılama süreci ile bağlantılı bulunmuştur. Mizaç; “çeşitli durumlar ve değişen zaman karşısında nispeten istikrarlı olan ve yaşamın erken dönemlerinde var olan; davranış eğilimlerindeki biyolojik kökenli bireysel farklılıklar” olarak tanımlanabilmektedir (Muris; & Ollendick; 2005). Bir araştırma; dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu; yıkıcı davranış bozukluğu; duygusal ve/veya kaygı bozukluğu olan ve psikiyatrik bir rahatsızlığı olmayan çocuklardaki mizaç özelliklerini incelemiştir. Sonuçlar; dört grup arasında birçok mizaç farklılığı olduğunu ortaya koymuştur; ancak bu bulgularda ilginç olan; yıkıcı davranış bozukluğunun yanı sıra bir duygusal ve/veya kaygı bozukluğu olan çocukların; diğer üç gruba nazaran daha yüksek düzeyde zarardan kaçınma sergilediğinin saptanması olmuştur. Muris ve Ollendick’e (2005) göre; kısa zaman periyotlarında mizaç ve kişilik faktörlerinin istikrarı daha net gözlemlenebilmektedir; bu nedenle de bu özellikler; çocuk psikopatolojisinin gelişiminde rol oynayan etmenlerden olması bakımından hala önem taşımaktadır.
2.3.1. Davranışsal İnhibisyon
Anksiyete bozukluklarına yönelik erken dönem belirtilerin saptanması hem bu bozuklukların etiyolojisini anlamayı hem de erken müdahale gerektiren adayları seçme sürecini kolaylaştırmaktadır. Bu belirtiler üzerine yapılan çalışmalar; 10-15 yılı aşkın bir süredir; bilinmeyene yönelik ortaya çıkan “davranışsal inhibisyona” odaklanmaktadır (Morris; & March; 2004).
Davranışsal inhibisyon; yabancı odalar; oyuncaklar; akranlar ve yetişkinler de dâhil olmak üzere; yeni olaylar veya durumlar karşısında korku; kısıtlanma; susma ve geri çekilme eğilimini temsil etmektedir (Morris; & March; 2004). Davranışsal inhibisyon; bebeklerin %10 ila yüzde %15’inde görülmektedir. Bu bebekler genelde; tanıdık olmayan durumlar karşısında fizyolojik uyarılma; geri çekilme veya korkma yönünde eğilim göstermektedir (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013).
Çok sayıda kanıt; davranışsal inhibisyonun kaygı bozukluğu belirtileri ve gelişimi ile bağlantılı olduğunu doğrulamaktadır. Örneğin; boylamsal bir çalışmada; okul öncesi çocuklar üç yıl boyunca izlenmiştir. Sonuçlar; davranışsal inhibisyonu olan çocukların; kontrol grubundaki çocuklara kıyasla; anksiyete bozukluğu geliştirme ihtimallerinin daha yüksek olduğuna işaret etmiştir (Muris; & Ollendick; 2005). Bir diğer yandan; Beidel ve Alfano (2005); davranışsal inhibisyon sergileyen çocuklar arasında en sık görülmekte olan bozukluğun sosyal anksiyete bozukluğu olduğunu; dahası; davranışsal inhibisyon sergileyen bazı çocuklarda ayrılma anksiyetesi veya belirli bir fobi gibi başka psikolojik bozukluklar da olduğunu belirtmektedir. Davranışsal inhibisyonun sıkça gözlemlendiği çocukların kaygı geliştirmesi diğer çocuklara göre daha olası olmasına rağmen; bu çocukların mutlaka uyumsuz korkular veya fobiler geliştirmedikleri vurgulanmıştır. Bu nedenle; bir çocuk yaşamının erken dönemlerinde bu mizaç tarzını sergilese de; bazı çocukların ilerleyen dönemlerde daha az inhibisyon sergiledikleri gözlemlenmiştir (Beidel; & Alfano; 2005). Silverman ve Field (2011); davranışsal olarak inhibe olmuş küçük çocukların; yüksek kalp atış sıklığı; düşük kalp hızı değişkenliği; yüksek gündüz kortizolü ve yüksek şaşkınlık tepkileri gibi fizyolojinin karakteristik modellerini sergiledikleri ve daha sonraki çocukluk ve ergenlik dönemlerinde de anksiyete bozukluğu geliştirmelerinin daha olası olduğu sonucuna varmıştır. Yine de; davranışsal inhibisyon sergileyen çocukların tümü birden bir kaygı bozukluğu geliştirmemiştir. Bu durum; çocukluk dönemi anksiyetesinin gelişiminde diğer etmenlerin de önemli olduğunun altını çizmektedir (Shamir-Essakow; Ungerer; & Rapee; 2005).
2.4. Çevresel Etmenler
2.4.1 Ebeveyn Yaklaşımı
Ballash ve arkadaşlarına (2006) göre; kaygının aileselliği birçok araştırma tarafından desteklenmiştir. Anksiyete bozukluğu olan ebeveynlerin çocuklarının; olmayanlara göre; anksiyete bozukluğu geliştirme olasılıkları 5 ila 7 kat daha yüksek olmaktadır. Aile ve ikiz çalışmaları; genetik etkinin sadece ılımlı düzeyde olduğunu; bu yüzden de çevresel faktörlerin hafife alındığını belirtmektedir. Bu durumda; bireyleri anksiyete bozukluğu riski altına sokan bazı önemli etmenleri belirlemenin önemli olduğu sonucuna varılmaktadır (Ballash vd. 2006).
Çocukluk kaygısının gelişiminde ve devam etmesinde; az yakınlık; yüksek eleştiri; zayıf tepki ve aşırı kontrol ile karakterize olan ebeveynlik davranışları etkili olmaktadır. Genel olarak bu tür davranışları deneyimlemenin; çocuğun kendiliği ve çevresiyle ilgili belirsizlik algısı ile sonuçlandığına ve çocuğun; hayatın öngörülemeyen ve korkutucu bir yer olduğu yönünde bir algıyı geliştirdiğine inanılmaktadır (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013).
Kaygının gelişiminde ve devam etmesinde etkili olan diğer bir etmen; çocuğun yetişkinler tarafından yürütülen duygu ve düşüncelerini manipüle etme; aktivitelerini sınırlandırma ve eylemlerini düzenleme gibi davranışları içermektedir. Bu tür davranışların; çocuğun çevreyi keşfetmesini; kendi baş etme becerilerini geliştirmesini ve durumun tahmin ettiği kadar kötü olmadığını öğrenmesini engellediği belirtilmektedir. Dahası bu durum; çocuğun öz yeterliliğine daha az inanmasına ve gelecekte ona yardımcı olması için ebeveynlerine daha fazla bağımlı olmasına neden olabilmektedir (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013). Bir diğer deyişle; kontrolcü ebeveynler; çocuktaki bağımlılığı teşvik edecek bir yaklaşım sergilemektedir. Bu durum da; bilişsel çarpıtmalar yoluyla; olayların kontrol dışı algılanması bakımından yüksek kaygı seviyelerine katkıda bulunmaktadır (BitaAjilchi; Kargar; & Ghoreishi; 2013).
Çocukluk dönemi kaygısıyla bağlantılı bulunan en önemli iki ailesel faktör olarak ebeveyn becerileri ve ebeveynlerin bir kısmındaki (özellikle annelerdeki) yüksek seviyedeki kaygı gösterilmektedir. Bunun yanı sıra; çocuktaki kaygının gelişiminde ve devam etmesinde ebeveyn davranışı etmeninin etkililiğine dair güçlü ve tutarlı kanıtlar ileri sürülmektedir (BitaAjilchi; Kargar; & Ghoreishi; 2013).
Ebeveyn kontrolü ve kabulü; literatürde kavramsal olarak birlikte ele alınırken; özerklik ve aşırı koruyuculuk da ebeveynin yetiştirme tarzındaki temel bileşenler olarak kabul edilmektedir. Ebeveynlik etkisinin çocukluk dönemi kaygı bozuklukları üzerindeki etkisine dair son zamanlarda yapılan araştırmalar; annenin aşırı müdahaleci tutumuna; kaygısına ve aşırı kontrolcü ebeveynlik tarzına odaklanmaktadır (Lazarus vd.; 2016).
2.4.1.1.Ebeveynin Müdahaleci Tutumu
Annenin çocuk üzerindeki aşırı müdahaleci tutumu ve kontrolü; çocukluk dönemi anksiyete bozukluklarının gelişmesi ile tutarlı biçimde bağlantılı bulunmaktadır. Benzer şekilde; babanın aşırı müdahaleci tutumu ve kontrolünün de çocuktaki kaygı ile ilişkisi olduğu belirtilmektedir (Lazarus vd.; 2016).
Ebeveynliğe dair literatür; davranışsal ve psikolojik olmak üzere iki tür kontrolden bahsetmektedir. Davranışsal kontrol; ebeveynlerin çocuklarını yönetmesi; eylemlerini düzenlemesi ve yönlendirmesini içermektedir. Psikolojik kontrol ise; ebeveynlerin; çocuklarının bağımsızlığının ve özerkliğinin gelişmesi için yaptığı girişimler olarak tanımlanmaktadır (Ballash; vd.; 2006).
Ballash ve arkadaşlarına (2006) göre; ebeveynin aşırı müdahaleci tutumu; kaygının gelişmesi sürecine iki yönden katkıda bulunabilmektedir. Öncelikle; bu durum çocuklara; onlarda aşırı tetikte olmaya ve korkmaya yol açan sürekli bir tehdidin varlığını iletmektedir. İkincisi; onların problemlerle kendi başlarına başarılı bir şekilde başa çıkmayı öğrenme fırsatlarını sınırlamaktadır. Bu nedenle de; onların kendileri ve dünyayla ilgili gerçekçi beklentiler geliştirmelerini önlemektedir (Ballash; vd.; 2006).
Örneğin; ebeveynler ve çocuklar zorlu birkaç görevin tamamlanması sırasında etkileşim halindeyken; ebeveynlerinin daha denetleyici olması ve olumsuz geri bildirimde bulunması durumunda; çocukların görevleri tamamlamaya katkıda bulunma ihtimallerinin daha düşük olduğu öne sürülmüştür (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013). Benzer şekilde; anneler bir görevi tamamlamaları sırasında çocuklarına yardımcı olurken daha denetleyici bir tutum sergilediklerinde; çocuklardan sonrasında bu görevi tek başlarına tamamlamaları istendiği zaman çocukların kaygı düzeylerinin arttığı tespit edilmiştir. İlginç bir şekilde; araştırma bulgularının yakın zamanda gözden geçirilmesi ile birlikte; çocuktaki kaygı ile ebeveyn kontrolü arasındaki bağlantı iyi kurulmuş; ancak ebeveyn kontrolünün ebeveyn endişesi ile ilişkili olmadığı ortaya konmuştur. Bir başka deyişle; aşırı denetleyici davranışlar hem kaygılı hem kaygısız ebeveynler tarafından sergilenebilmektedir (Grills-Taquechel; & Ollendick; 2013).
Wood’un (2006) ebeveyn müdahaleciliği ve ayrılma anksiyetesi bozukluğu arasındaki ilişkiyi incelediği bir çalışmada; ebeveyn müdahaleciliği; çocukların bağımsız bir şekilde halledebileceği işlerin kontrolünü ebeveynin alması; çocukların üzerinde olgunlaşmamış seviyede bir işlevin kurulması ve bu yolla çocuğun özerkliğinin sınırlandırılması olarak tanımlanmıştır. Bu model; müdahaleci ebeveyne sahip çocukların; ebeveynlerinden ayrıldıklarında; yeni ve belirsiz bir görevle karşılaştıkları zaman kaygı yaşayabileceklerini öne sürmüştür. Çocuklar; bu yeni ve belirsiz durumu tehdit edici olarak algılayıp ayrılık kaygısı şeklinde tepki verebilmektedir. Ayrılık kaygısı skorlarını içeren sonuçlara göre; ebeveynin müdahaleci tutumu ayrılma anksiyetesi bozukluğu ile pozitif korelasyon ilişkisi içindeyken; ebeveyn müdahaleciliği ile sosyal fobi ya da yaygın anksiyete bozukluğu arasında bir korelasyon ilişkisi bulunmamıştır (Wood; 2006).
Beidel ve Alfano’ya (2005) göre; ebeveynin aşırı müdahaleci tutumu; çocukluk dönemi kaygı ve uyku problemleri ile bağlantılı olmaktadır. Aşırı müdahaleci; çok az özerklik alanı tanıyan ve kaygılı olmayan çocukların ebeveynlerine göre daha az bağımsızlığı teşvik eden ebeveynlerin; anksiyete bozukluğu olan çocukların ebeveynleri arasında yer aldığı sonucuna varılmıştır (Beidel; & Alfano; 2005). BitaAjilchi ve arkadaşlarına (2013) göre; kontrolcü ebeveynler; çocuktaki bağımlılığı teşvik etmektedir. Ebeveyn kontrolü ve kabulüyle ilgili literatür incelendiğinde; çocuktaki kaygının; algılanan ebeveyn reddi ve kontrolü ile ilgili olduğuna dair tutarlı kanıtlar ortaya çıkmaktadır (BitaAjilchi vd.; 2013).
2.4.1.2. Ebeveyn Kaygısı
Morris ve March’a (2004) göre; ebeveyn kaygısı; çocuklardaki kaygı bozukluğunu tahmin eden bir etmen olmaktadır. Dahası; kaygılı çocukların kaygılı bir ebeveyne sahip olması; kaygılı olmayan yaşıtlarına nazaran daha olası bulunmaktadır. Yine de; ebeveyndeki kaygının; çocuktaki kaygı ile bağlantılı bir etmen olması daha olası bulunmuş; ama çocuktaki kaygı ile arasında genetik (mizaç gibi) ve/veya çevresel faktörler (ebeveynlik stili) yoluyla doğrudan olmayan bir ilişki saptanmıştır (Morris; & March; 2004).
Gregory ve Eley’e (2007) göre; kaygının çocuklara aktarımında yaklaşık %30 değişiklikle sorumlu olan genetik miras rolünün dışında; kaygının oluşumunu asıl olarak neyin etkilediği konusunda çok şey bilinmemektedir. Bir diğer yandan da; ebeveyn psikopatolojisinin çocuk üzerindeki etkisinin; ebeveynin uyumsuz baş etme yöntemlerine başvurarak çocuğun kaygılı ve önleyici tepkilerini teşvik etmesiyle birlikte ortaya çıktığı ileri sürülmektedir (Waters; Zimmer-Gembeck; & Farrell; 2012). Waters ve arkadaşlarına (2012) göre; klinik örneklemler kullanılarak yapılan ebeveyn çalışmalarında; klinik olmayan kontrol grubuna göre; kaygılı çocukların ebeveynlerinin daha kontrol edici; daha caydırıcı ve daha sınırlandırıcı olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda; kaygılı çocuğun ebeveyninin; kaygılı olmayan çocuğun ebeveynine göre daha az kabul edici ve daha az özerklik tanıyan bir tutum içinde olduğu belirtilmiştir (Waters; Zimmer-Gembeck; & Farrell; 2012). Bununla ilgili yapılan birkaç araştırmanın sonucu da; çocukların güvenliği ve iyi oluşuna dair aşırı endişe ve ilgi ile şekillenen kaygılı yetiştirme stilinin; çocuktaki kaygı belirtileri ile pozitif korelasyon ilişkisi içerisinde olduğunu göstermektedir (Grüner; Muris; & Merchelbach; 1999).
Son yıllarda yapılan bir araştırmanın sonucu; güncel bir kaygı bozukluğu olan çocukların kaygılı ve kaygılı olmayan ebeveynlerinin; stresli bir durumdayken çocuklarına verdikleri bilişsel ve davranışsal tepkilerin farklı olduğunu ortaya çıkarmıştır. Kaygılı olmayan ebeveynlere nazaran kaygı seviyesi yüksek ebeveynler; çocukları stres veren bir durumla karşılaştığında; onların baş etmede zorlanacaklarını; zayıf bir performans göstereceklerini ve kendilerinin çocuklarının tepkilerini kontrol etmede yetersiz kalacaklarını düşündükleri saptanmıştır (Apetroaia; Hill; & Creswell; 2015).
Pahl ve arkadaşlarının (2012) yaptığı araştırma; Avusturalya’daki 4 ile 6 yaş arasındaki 236 okul öncesi çocuğun ebeveynlerinin sunduğu raporlar çerçevesinde yürütülmüştür. Sonuçlar; annedeki olumsuz duygu durumunun çocuktaki kaygıyı doğrudan öngördüğünü göstermiştir. Bulgular; ebeveynlerinde depresyon ve/veya kaygı bozukluğu olan çocukların; kaygı bozukluğu geliştirme konusunda risk altında olduğuna işaret eden literatürle uyuşmaktadır (Pahl; Barrett; & Gullo; 2012).