Çocukluk Çağı Travmalarının Depresyonla İlişkisi
ÖZET
Ruhsal travma kişinin hayati öneme sahip bir olay karşısında yaşadığı psikolojik etki olarak tanımlanmaktadır. Ruhsal travma kişinin bedensel ve psikolojik iyilik halini sekteye uğratan belirtilere sebep olmaktadır. Erken dönemde yaşanan travmatik deneyimler arasında en sık görülen ve en çok iz bırakanlar ihmal ve istismar yaşantıları olmaktadır. Çocukluk döneminde anne-baba kaybı yaşamak; bir yetişkin tarafından cinsel istismara maruz kalmak; doğal afetler; akran zorbalığı gibi çok geniş yelpazede sebepleri bulunan travmalar depresif belirtilerin meydana gelmesinde büyük önem taşımaktadır. Çevresel faktörlerin yanı sıra genetik geçişlerin ve aile bireylerinin depresyonda olmasının çocukluk çağı depresyonunda etkili olduğu düşünülmektedir. Çocukluk döneminde görülen depresyon oyun çağı ve okul çağı olarak ikiye ayrılmaktadır. Oyun çağındaki çocukların depresif belirtileri daha çok aile ilişkilerine bağlıyken; okul döneminde ortaya çıkan depresyon akran zorbalığına veya akademik zorlanmaya bağlı olabilir. Çocuklarda görülen depresyon yetişkinlerden farklı olarak düşük dürtü kontrolüne; hiperaktiviteye; saldırganlığa; davranış bozukluklarına ve akademik başarısızlığa sebep olabilmektedir. Bu çalışmada çocukluk çağı travmalarının depresyonla ilişkisi literatür ışığında incelenecektir.
GİRİŞ
Çocukluk çağında yaşanan depresyonda çocuk ve ebeveyn arasındaki zayıf bağ etkili olduğu kadar ailede var olan depresyon öyküsü de önemli bir yer tutmaktadır. Bunun yanı sıra kalıtım; öğrenme ve yetişkinle kurulan özdeşimin de depresif belirtiler üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir. Çocuğun yetiştiği ortam; çevresinde yer alan yetişkinler ve onların davranışları depresif belirtilerin açığa çıkmasında oldukça etkilidir. Çocuğun ebeveynlerinden uzun süre ayrı kalması; evde var olan maddi problemler; akran zorbalığına maruz kalma gibi değişkenler çocukluk çağı depresyonuna sebep olabilecek önemli unsurlardır (Aydemir; 2010).
Çocukta depresyon olmasını etkileyen en önemli sebeplerden olan ve öncelikle üzerinde durulması gereken aile biçimleri araştırıldığında iki farklı ebeveyn çocuk ilişki biçimi ortaya çıkmaktadır. İlk aile modelindeki çocukta görülen; depresif semptomlar; ailede kimsenin istemediği davranışları sergileyen kişi olarak algılanmaktadır. Diğer aile yapısında ise çocuğun gösterdiği depresif semptomlar çocuk ile problem tutum sergileyen ebeveyn arasında patolojik bir ilişki oluşturarak ebeveynlerin ayrılmasını engellemektedir. Çocukluk çağında kendini gösteren depresyon oyun dönemi ve okul dönemi depresyonu olarak iki başlık altında incelenmektedir. İki başlık altında ele alınmasının sebebi bu iki dönem arasında önemli farklılıkların olması ve depresyonun kaynağına yönelik farklı sebeplerin olabileceği düşüncesidir.
Oyun çağında meydana gelen depresif belirtilerin sebebi annenin çocuğu ihmal etmesi ve ebeveyn çocuk arasında sıcak bir ilişkinin kurulamayışı olurken; okul çağında yaşanan depresyonun nedeni de olumsuz ebeveyn davranışları; sosyal ilişki kurmakta zorluk ve çaresizlik hissi çok sık yaşandığı düşünülmektedir (Yarapsanlı; 2011). Çocuk; oyun döneminden; okul dönemine geçtiğinde daha önce tecrübe etmediği problemler ile mücadele etmekte zorlanabilmekte ve gerekli desteği etraftan sağlayamamaktadır.
Türkçe ’ye çökkünlük olarak çevrilen depresyon; duygudurum bozuklukları içerisinde en sık görülen bozukluktur. Genel olarak bireyde isteksizlik; halsizlik; keyif alamama; çökkün duygudurum; uyku ve iştahta bozulmalar ve daha ciddi boyutlarda intiharın görüldüğü klinik bir tablodur (Izgar; 2009). Her yaşta görülebileceği gibi en sık olarak 25-45 yaş aralığında görüldüğü bilinmektedir. Diğer yandan depresyon birincil olarak gelişebileceği gibi madde kullanımına bağlı; hastalığa bağlı ve diğer bozukluklarla komorbidite şeklinde ikincil olarak oluşabilir (Çelik ve ark.; 2013).
Depresyon bir enerji depolama ve saklama yöntemi olarak da görülmektedir. Diğer yandan bu bozukluk yaşam kalitesine ve düzenine etkisi olan; komorbidite rahatsızlıkların gidişine ciddi etkileri olan bir bozukluktur. İçeriği bakımından ve tedaviye verdiği cevaplar yönünden anlaşılması güç bir rahatsızlıktır. Dünya sağlık örgütü verilerine göre tüm psikolojik rahatsızlıkların %36’sını depresyon oluşturmaktadır. Tahminlere göre; 2020 yılında kalp hastalıklarında sonra ikinci en sık görülen rahatsızlığın depresyon olması olasıdır. (Dişçigil ve ark.; 2005; Karabekiroğlu ve ark; 2010).
Depresyonun oluşumunda bilişsel faktörlerin önemi üzerinde sıklıkla durulmuştur. Bu süreçte ara inançların oluşması ve olumsuz otomatik düşüncelerin geliştirilmesi depresyon oluşumunun nedeni olarak görülmektedir. Diğer yandan ana inançların (şemaların) aktifleşmesi ve aşırı değer kazanmaları da depresyonda sıklıkla görülen bir durumdur. Depresyonun hafif olarak görüldüğü kişilerde gerçeklik bozulmamış olarak dururken daha ağır tablolarda gerçekliğinde bozulduğu bildirilmiştir (Beck; 1964).
İnsanların gündelik yaşamda üretkenliği ile başarısını etki eden öncelikli nedenlerden biriside psikolojik sağlığıdır. Bireyi hayattan doyum aldığı miktarda çalışma yaşamında veya özel yaşam alanında başarıyı yakalamaktadır. Bu sebeple bireyin psikolojik sağlığı; gündelik çalışmalarını yaparken çok önem ifade etmektedir. Bireyin hayattan doyum alması; devam eden çalışmalarını zevkle yapması; bir hedefinin olması ve hedefe istinaden hayatını yaşaması; kişiye kendisini çok kıymetli hissettiren; problemlerin üstesinden gelmesine yardımcı olan parasal ve ruhsal üretkenliğine olumlu etki eden genel nedenler şeklinde olmaktadır (Kelleci; 2007).
Depresyon kavramı bir ifade de şöyle açıklanmıştır; güçsüzleşme; hüzünlü olma; dertlenme; cesaretin azalması; donuk ifade ve durgun ifade manasını almaktadır. Türkçe tanımıysa psikolojik çöküntü veya çökkünlük bu kelimeye karşılık gelmektedir (Köknel; 2005). Köroğlu (2006)’nun değerlendirmesinde; devamlı olmayan bir tür karamsar duygu; duygusal manada veya uzun süreli olmakla birlikte bireyin kendini ileri savada çökkün ve bitkin hissetmesidir.
Depresyon kötümserlik; yetersizlik ile değersizlik hissi; hoşnutsuzluk; hayata dair alakasızlık; önemsiz sebeplerden kendinie hata bulma tavrı suçluluk hissi; çaresiz görme veya yetersiz görme; aşırı uyku ihtiyacı ya da az uyku; fazla yeme ihtiyacı ve iştah azalması; psikomotor retardasyon ile ajitasyon; dikkatin azalması; anhedoni; fiziksel rahatsızlıklar; aşırı bir ölme isteği ve özkıyım düşünceleri vb. gibi durumlarla açıklanabilen; zor bir yaşantıya dayanarak meydana çıkabilen psikolojik çöküş hali olarak açıklanabilir. Psikolojide; açıklanan bu ruh durumunu süreklilik göstermesi ile olumsuz ruh durumunun bireyin sosyal ya da iş yaşamını önemli bir biçimde zor devam etmesi durumunda; içinde bulunduğu durum psikolojik bir sağlık sorunu olarak tanımlanmaktadır (Budak; 2000).
BİRİNCİ BÖLÜM
ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMALARI
1.1. Çocukluk Çağı Travması Tanımı
Travma kelimesi Yunanca bir kelime olup; yara ve hasar anlamına gelir. Tıpta ise travma kelimesi; vücudun incinmesi; yaralanması; vücudun doğal savunmasının bozulduğu ve iyileşmek için tıbbi desteğin gerektiği durumlardır. Benzer olarak; psikolojik travma “bireyin ruhsal iyilik halini ve kişisel bütünlüğünü koruma kapasitesini bozan bir durumdur (Türkcan; 1999).
Travma; kişinin daha önceden karşılaşmadığı olaylara karşı yaşadığı yoğun korku; dehşet ve çaresizlik durumudur. Travmatik deneyimler; insanlar tarafından olabileceği gibi; şiddet; cinsel istismar; saldırılar vb. istenmeden yaşanan olaylar da olabilir; trafik kazaları; doğal afetler ve benzerleridir (Aker ve Önen; 2006).
Çocukluk çağı travması; kişilerin 18 yaşından önce maruz kaldığı cinsel; fiziksel ve duygusal istismar ve ihmal veyahut anne-baba veya bakım verenin kaybı; terk edilme; boşanma; göç; şiddete tanıklık; doğal afetler ve kazalar sonucu ortaya çıkabilen travmadır (Herman; 1992).
Çocuk istismarı veya ihmali; ana-baba ya da bakıcı tarafından çocuğa yöneltilen; toplumsal kurallar ve profesyonel kişiler tarafından uygunsuz veya zarar verici olarak değerlendirilen; çocuğun gelişimini engelleyen ya da kısıtlayan eylem ve eylemsizlikler ve bunların sonucu çocuğun fiziksel; ruhsal; cinsel ya da sosyal açıdan zarar görmesi; sağlık ve güvenliğinin tehlikeye girmesi durumudur (Sadock; 2009).
Çocuk istismarı çocuğa genellikle en yakını olan kişiler tarafından yapılıyor olması; tekrarlayıcı özelliği ve çocuk üzerinde yaşamının ilerleyen yıllarını dahi etkileyecek uzun süreli etkilerinin olması sebebiyle tanımlanması ve tedavi edilmesi en zor travma türüdür (Ogava ve diğ.; 1997). Çocukluk çağı travması her kültürde; etnik grupta ve sosyoekonomik düzeyde karşımıza çıkabilir. İstismar ve ihmal yalnızca aileleri değil; toplumu; yasal sistemi; eğitim sistemini ve iş alanlarını da etkileyen bir halk sağlığı problemidir (Holowka ve diğ.; 2003).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1999’daki Çocuk İstismarını Önleme Toplantısı Raporu’nda istismar ve ihmal kavramlarını netliğe kavuşturmuş; bir yetişkinin isteyerek veya istemeden yaptığı ve çocuğun cinsel; duygusal ve fiziksel sağlığını ve gelişimini olumsuz etkileyen davranışların hepsini çocuk ihmali ve istismarı olarak kabul etmiştir (Dubowitz; 2002).
Dünya sağlık örgütü çocuk istismarını "Bir yetişkin tarafından bilerek ya da bilmeyerek yapılan ve çocuğun sağlığını; fizik gelişimini; psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen davranışlar" olarak tanımlamakta; bu tanımlamada yetişkinin niyetinin değil; eylemin çocuk üzerindeki etkisinin önemi üzerinde durulmaktadır (Dubowitz; 2002).
İstismar duygusal; fiziksel; cinsel ya da ekonomik istismar şeklinde gerçekleşebilir. Çocuk ihmali ise; başta anne ve baba olmak üzere; bakmakla yükümlü kimseler tarafından çocuğun beslenme; giyinme; barınma; eğitim; sağlık ve sevgi gibi temel ihtiyaçlarının ihmali; çocuğun bedensel; duygusal; ahlaksal ya da sosyal gelişiminin engellenmesi olarak tanımlanmaktadır (Ross; 2004).
İhmal ile istismar arasındaki fark; ihmalin pasif; istismarın aktif olmasıdır (78). Çocuğa yönelik ihmal ve istismarın ortaya çıkmasındaki etkenler; düşük sosyoekonomik düzey; düşük eğitim düzeyi; dar yaşam alanı; geniş aile yapısı; tek ebeveynli aile; düşük evlilik kalitesi; zayıf ebeveyn çocuk ilişkisi; ebeveynde madde kötüye kullanım öyküsü olarak gösterilmektedir (Soygür ve ark.; 2007).
Anne-baba yoksunluğu; ölüm; boşanma veya başka yerde çalışma sebepli parçalanmış aileler; çocuk istismarında önemli risk grubunu oluştururlar. İhmal ve istismara uğrayan çocuğun yaşam biçimi ve ilişkileri önemli ölçüde etkilenir ve çocuk bunları öğrenip taklit ederek; istismarcı bir kişilik kazanabilir (Soygür ve ark.; 2007).
1860 yılında ilk kez Tardieu; Paris Tıp Akademisinde çocukların fiziksel ve cinsel istismarından bahsetmiştir. Birinci ve ikinci dünya savaşının çocuklar üzerindeki etkilerinin fark edilmesi; özellikle de ikinci dünya savaşından sonra çocukları korumayı amaçlayan birçok ulusal ve uluslararası organizasyonun harekete geçmesi bu alanda yaşanan en büyük gelişmelerdendir (Soygür ve ark.; 2007).
Çocukluk çağı travmalarının ruhsal hastalıklar üzerine olan etkileriyle ilgili ilk bilimsel kayıtlar ve tanımlamalar II. Dünya Savaşı sonrasında ebeveynlerini yitiren ya da toplama kamplarından kurtulan çocuklarda gözlenen ruhsal tepkilerden oluşmaktaydı. Sonraki yıllarda ise yıllarda ise daha çok doğal afetlerin çocuklarda sebep olduğu ruhsal tepkilerle ilgili çalışmalar yapılmıştır.
Kempe ilk defa 1962’de hırpalanmış çocuk (“battered child”) terimini kullanmış olup bu terim daha sonra yerini çocuk istismarı (“child abuse”) terimine bırakmıştır (Köroğlu ve Güleç; 1997).
Caffey ve arkadaşları ise 1972 yılında "dövülmüş bebek sendromunu" tanımlamıştır. 1960‘lı yıllardan sonra özellikle cinsel istismar kurbanı olan çocukların saptanması ile ilgi bu alana yoğunlaşmıştır fakat insan eli ile olan travmalar sonrasında çocuklarda ortaya çıkan TSSB belirtileri; Terr’ in okul otobüsü kaçırılması olayının kurbanlarıyla yaptığı çalışmalar ile önem kazanmıştır. Gelişen toplumsal duyarlılık sonucu 1974 yılında ABD’nde “Çocuk ihmalini ve istismarını önleme ve tedavi yasası” çıkarılmıştır (Yargıç ve Ark.; 1994).
1989’da Birleşmiş Milletler’in kabul ettiği Çocuk Hakları Sözleşmenin 19. maddesi ile de çocuğun; bakımıyla sorumlu olan kişilerden gelecek her türlü kötü muameleye karşı korunmasının sözleşmeyi imzalayan devletlerin yükümlülüğünde olması koşulu getirilmiş olup bu konudaki en önemli gelişmelerden biri olmuştur (Brunner ve Ark.; 2000).
Terr'e (1991) göre travmada; travmayı başlatan olaydan ziyade ona içsel ve zihinsel olarak ne tepki verdiğimiz önemlidir.
1.2. Çocukluk Çağı Travmalarının Epidemiyolojisi
İstismar ve ihmal kavramlarının farklı tanımlanması; farklı örnek gruplarının kullanılması; bölgesel ve kültürel farklılıklar ve sosyal stigmatizasyon sebebiyle bu alandaki çalışmalar farklı sonuçlar ortaya çıkarmıştır. Bu da çocukluk çağı istismarının yaygınlığı ile ilgili net bir fikir birliği sağlanamamasına yol açmıştır (Kaplan;2002). ABD‘de her yıl 1200-1500 çocuğun kendi ailesi ya da bakım verenlerinin sebep olduğu nedenlerle öldüğü tahmin edilmekte ve bu ölümlerin %52‘sinden fiziksel istismar; %42‘sinden ihmal ve %5‘inden ise her ikisinin sorumlu olduğu düşünülmektedir (Kaplan;2002). Amerika Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanının 2009 yılında; Ulusal Çocuk İstismarı ve İhmali Bilgi Sistemi (NCANDS) 2007 verileri ile hazırladığı raporda; Amerika genelinde ihmal %59; fiziksel istismar %10.8; cinsel istismar %7.6; duygusal istismar %4.2 olarak bulunmuştur. Aynı rapora göre; çocuk istismar ve ihmalinin en sık 4-7 yaş grubu çocuklarda (%23.8) yaşandığı; bunu 8-11 yaş grubu (%19) ve 12-15 yaş grubunun (%18.5) takip ettiği belirtilmektedir (Kaplan;2002). Gürcistan’da UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund) kapsamında yapılan ulusal bir çalışmada 11-17 yaş arası 1050 çocuğun %59;1 i duygusal istismar; %54 fiziksel istismar; %28;6 oranında şiddete maruz kalma; %24;8 oranında ihmal ve %7;8 oranında cinsel istismar belirtilmiştir (Kaplan;2002). ABD; Şili; Filipinler; Mısır ve Hindistan olmak üzere beş ülkede fiziksel istismarın yaygınlığı araştırılmış ve bu ülkeler için yaygınlık oranlarının; ABD ve Şili’de %4 ile %85; Filipinlerde %21 ile %82; Mısır’da %26 ile %72 ve Hindistan’da %36 ile %70 arasında değiştiği bildirilmiştir (Kaplan;2002). İngiltere’de yapılmış bir çalışmada; çocukların %7’sinin bakım veren kişiler tarafından fiziksel istismara uğradığı; gençlerin %6’sının da evde fiziksel ihmale maruz kaldığı bildirilmiştir (Kaplan;2002).
Çocukluk çağı travmaları ihmal ve kötüye kullanım (istismar) olarak ikiye ayrılır.
1.2.1. Çocukluk Çağı İhmali
Çocukluk çağı ihmali çocuğun güvenlik; beslenme; tıbbi tedavi; eğitim gibi fiziksel ihtiyaçlarının yapılmaması veya ilgi; destek; sevgi; duygusallık; bağlanma gibi duygusal ihtiyaçlarının karşılanmamasıdır (Walker ve ark.;1988). Bir başka deyişle ihmal; ailenin çocuğun yetişmesi için ihtiyacı olan sağlıklı ve güvenilir ortamı sağlamaması ve çocuğu tehlikelere karşı korumamasıdır (Kaplan;2002). Kozcu'ya göre çocuk ihmali; çocuğun sağlıklı bir şekilde gelişmesi için yapılması gereken davranışların yapılmamasıdır (Kozcu;1990). Ebeveynlerin çocuğu uzun süre çocuğu yalnız bırakması; ihtiyacı olduğunda yemek vermemesi ve bakımını sağlamaması gibi davranışları kapsar. İhmal; fiziksel ve duygusal ihmal olarak ikiye ayrılır (Kaplan; 2002).
Fiziksel ihmal; çocuğu terk etme; ihtiyacı olan sağlık hizmetlerini vermeme; eksik verme veya geç verme; yalnız bırakma; beslenme; yemek; giyim; temizlik ihtiyacını karşılamama; okul kaydı yapılmaması; tekrarlayan okul devamsızlığına izin verilmesi vb. şeylerdir (Kaplan; 2002). Şahin'e göre; fiziksel ihmal; yetersiz giyim; yetersiz beslenme; barınma; yetersiz bakım sonucu çocuğu tehlike ve zarara uğratmaktır (Şahin; 2008). Duygusal ihmal; çocukla duygusal ilişki kurmama; ruhsal ihtiyaçlarını göz ardı etme; sosyal kuralları öğretmeme; sevgi; şefkat; ilgi göstermeme; sosyal gelişimi için destek sağlamama vb. şeylerdir (Kaplan; 2002). Dursunkaya'ya göre duygusal ihmal; çocuğa yeterince duygusal destek ve duygusal yakınlık sağlayamamak veya çocuğun aile içi şiddete tanık olmasını engelleyememek; çocuğun bakımından sorumlu anne-baba veya bakıcının çocuğu sevilmeyen; değersiz; hatalı; istenmeyen ve tehlikede hissetmesine sebep olan davranışlarda bulunmalarıdır (Dursunkaya; 2008)
İhmal denilince; gelişme ve büyüme geriliği olan psiko-sosyal uyum güçlüğü yaşayan; eğitim; sağlık beslenme; duygusal gereksinimleri karşılanmayan çocuklarda akla gelmektedir. İhmal ve istismarı ayıran en önemli özellik ihmalin pasif; istismarın aktif bir davranış olmasıdır (Polat; 2007).
1.2.2. Çocukluk Çağı İstismarı
Çocukluk çağı istismarı 0-18 yaş grubundaki çocukların kendisine bakmakla yükümlü kişi veya kişiler tarafından zarar verici; kaza-dışı ve önlenebilir bir davranışa maruz kalmasıdır. Çocuğun fiziksel; psiko-sosyal gelişimini engelleyen; gerçekleştiği toplumun kültür değerleri dışında kalan ve o toplumun uzmanı tarafından istismar olarak kabul edilen bir davranış olması gerekmektedir (Polat; 2007).
Çocukluk çağı istismarı ebeveyn; bakıcı veya bir erişkin tarafından çocuğa yöneltilen; toplumsal kurallar ve uzman kişilerce uygunsuz ya da hasar verici olan; çocuğun gelişimini engelleyen ya da kısıtlayan eylemlerin hepsidir' şeklinde tanımlamıştır (Oral; 2001).
Polat' a göre çocukluk çağı travmaları 3’e ayrılır. Bunlar fiziksel istismar; duygusal istismar ve cinsel istismardır.
Fiziksel istismar; fiziksel hasara neden olan kırıkların; yanıkların; kesiklerin ortaya çıkmasına yol açan; çocuğun kaza dışı yaralanması sebep olan istismar şeklidir. En sık rastlanan şekli dövmedir. Bir tokattan çeşitli objelerin kullanımına kadar giden cezalandırma yöntemlerini kapsamaktadır (Polat; 2007). Fiziksel istismar; çocuğa bakmakla yükümlü kişi veya kişiler tarafından sağlığına zarar verecek ve bedeninde iz bırakacak şekilde davranılması; aşırı şekilde vücuda yönelik cezalandırmalar; bağlama; kapalı bir yerde kilitli tutmadır (Brown ve Anderson; 1991). Ulusal İnsidans Çalışması (NIS)-3‟e göre: fiziksel istismar; çocuğun gelişimini; sağlığını ve onurunu zedeleyecek şekilde fiziksel güç kullanılması olarak tanımlanır. Sıkma; vurma; tekmeleme; ısırma; yakma; zehirleme; sıcak su dökme; boğmayı içermektedir (Şahin; 2008).
Duygusal istismar; çocukların kendilerini etkileyen tutum ve davranışlara bırakılarak; sevgi; ilgi ve bakımdan mahrum bırakılmalar; toplumsal standartlara göre psikolojik hasara uğratılmalarıdır. Bu davranışlar statü; yaş; konumu; bilgi sahibi olması gibi özellikler ile çocukların üzerinde etki sahibi olan kişi ya da kişiler tarafından uygulanır. Çocuğa; sevilmeyen; istenmeyen; değersiz olduğunun hissettirilmesi; hakaret edilmesi; aşırı emir verme; yok sayma; alay etme; küçümseme; tehdit etme; kusur bulma; yapabileceğinden fazlasını bekleme gibi sözel saldırılar ve duygusal zarar vermeleri kapsar (Polat; 2007). Walker ve ark. ' na göre duygusal istismar; çocuk veya ergenin; psikolojik ve duygusal sağlığını zorlayacak seviyede küçük düşürücü yorumlara; alaylara; sözel tehditlere maruz kalmasıdır (Arık-Binbay; 2009). Duygusal istismar hakkında başka bir tanım ise; aşağılayıcı; küçümseyici; onur kırıcı; fiziksel olmayan cezalandırma; tehdit eden sözel şiddettir (Dursunkaya; 2008). Duygusal istismarda fiziksel ve cinsel istismarda olduğu gibi somut bulgular yoktur; tek başına olabileceği gibi çoğunlukla fiziksel ve cinsel istismarla birlikte bulunur (Polat; 2007).
Cinsel istismar; psikososyal gelişimini tamamlamış ve 18 yaşından küçük bir çocuğun yetişkin birisi tarafından cinsel doyum için kullanılmasıdır. Teşhircilik; genital bölgeleri elleme; ırza geçme; röntgencilik; pornografi gibi birçok seçeneği olan bütün davranışları kapsamaktadır (Polat; 2007). Benzer bir görüşe göre cinsel istismar; cinsel gelişimini tamamlamamış çocuk veya ergenin bir yetişkin tarafından ya da kendisinden 4 yaş ve üstü büyük bir kişi tarafından cinsel arzu ve isteklerini karşılamak için; tehdit; zor ve güç kullanarak; kandırma yoluyla o kişiyi istismar etmesidir (İşeri; 2008). Walker ve ark. için cinsel istismar; bir çocuğun kendisinden en az 5 yaş büyük birisi veya kendisinden en az 2 yaş büyük bir aile ferdi tarafından; uyarılması; cinsel organının okşanması; kendi cinsel organını çocuğa gösterme veya çocuğun kendi cinsel organını göstermeye zorlanması; çocuğun pornografi aracı olarak kullanılması; vajinal ve anal ilişkiye girilmesi gibi şeylerdir (Arık-Binbay; 2009). Cinsel istismarda üstünde durulması gerekenler; çocuk ile istismarcı arasındaki yaş farkı; istismarcının kullandığı yöntemler ve istismarın verdiği zarardır. Çocukların maruz kaldığı cinsel istismar türlerini cinsel organlara dokunma; çocuğun bacakları arasına penisin yerleştirilmesi; cinsel penetrasyon (genital;anal; parmak; cisim); cinsel sömürü(çocuk pornografisi ve fuhuşu); oral seks; temas içermeyen istismar (seksi konuşma ve yorumlarda bulunma; cinsel öneri; teşhircilik) ve röntgencilik başlıklarında toplanmıştır. Cinsel istismar gizli olarak meydana gelir ortaya çıktığında ruhsal yıkımı yüksek olduğu için genellikle saklanır. Bu yüzden çocuk istismarlarında tespit edilmesi en zor olandır. Cinsel istismar; en acı veren; en travmatik olan ve en az istatistik verilere sahip bir istismar modeli olarak belirtilmiştir (Page; 2004).
1.3. Çocukluk Çağı Travmalarının Risk Faktörleri
Bireysel; ailesel; toplumsal ve sosyal risk etkenlerin hepsi birden çocuk istismarının oluşumuna katkı sağlamakta olup; direk bir sebep değil; kolaylaştırıcı etmenler olarak görülmektedir. DSÖ çocuk istismarı risk faktörlerini; ailesel; toplumsal ve kişisel olarak sınıflandırmaktadır (77;80).
Toplumsal Faktörler: Sosyal eşitsizlikler; organize şiddet(savaşlar; kavgalar); şiddeti ve dayağı destekleyen kültür; çocuğun değerinin azalması (azınlık; engellilik; cinsiyet); medya şiddeti kültürel normlardır (77;80). Sosyal olarak yalıtılmak; destek sisteminin yoksunluğu; ebeveynin madde kötüye kullanımı çocuğun istismar ve ihmal edilme ihtimalini arttırmaktadır. Toplumda güç farklılıkları (gelir düzeyi uçurumları); aşırı kalabalık gibi stresli yaşam koşulları da saldırgan davranışları ve çocuklara karşı fiziksel istismarı artırabilir (99; 144). Toplumun anneliğe ilişkin tutumları ve anneye yüklenen kültürel roller de istismarı artırabilecek diğer toplumsal faktörlerdendir.
Ailesel Faktörler: Düşük sosyoekonomik durum; geniş aile; sosyal izolasyon; tek ebeveyn; geniş aile; ebeveyn-çocuk ilişkisindeki zayıflık; artmış stres; ve aile içi şiddet ÇÇT’sında ailesel faktörlerde sayılabilir (77;80). İstismara uğramış ebeveynler bu geleneği sürdürerek; kendi çocuklarını da istismar edebilirler. Bu ebeveynler kendi istismar davranışı ile ilgili olarak karşıt duygular içerirler ancak nasıl davranacaklarını bilemediklerinden kendilerini ebeveynlerinin davranışlarını sergilerken bulurlar (99). Ruhsal bozukluklar; özellikle ebeveynin yargılama ve düşünce süreçlerinde bir bozukluk varsa; bu durum çocuk istismarı ve ihmalinde rol oynayabilir.
Kişisel Faktörler: Ebeveynin çocukluğunda istismara uğrama öyküsü; çocukla ilgili olumsuz algısı; ebeveyn rolüyle ilgili bir fikrinin olmaması; erken dönemde bebeğin ihtiyaçları; bağlanma ve insan ilişkileriyle ilgili farkındalığının olmaması; çocuk gelişimi hakkında bilgisinin olmaması; empati yoksunluğu; düşük benlik saygısı; alkol-madde kullanımı; öfke kontrol sorunları; düşük eğitim düzeyi; sıkıntılı gebelik öyküsü; yetersiz doğum öncesi bakım; ebeveynde fiziksel ya da ruhsal hastalık olması; anne yaşının küçük olması; işsizlik; yalnız anne-baba ebeveynlere ilişkin etkenlerden sayılmaktadır. Cinsiyet; prematürite; istenmeyen çocuk; fiziksel ya da mental hastalığının olması; sakatlık ya da kronik hastalığının olması ise çocuğa ilişkin kişisel faktörlerdendir (77). İstismara uğrayan çocuklar genellikle istenmeyen gebeliklerden doğan; anne-babanın istediği cinste veya kişilikte olmayan; annesinin sık aralıklarla gebe kaldığı çocuklar olup; maddi bunalımlar; anne-babanın duygusal sorunları; evlilik sorunları çocuğa karşı olan ebeveyn tutumunu etkilemektedir (80). Kendi çocukluklarında istismara uğramış kişilerin sonrasında başkalarına şiddet uygulama; fiziksel ve cinsel istismarda bulunma ihtamalinin arttığı öne sürülmüştür (144).
1.4. Çocukluk Çağı Travmaları ve Psikiyatrik Hastalıklar
Uzamış ciddi travmalara mazuriyet; duyguları düzenlemede başarısızlığa; sosyal ilişkilerin bozulmasına sebebiyet vermektedir. Oluşan psikiyatrik patolojilere sekonder kişilik patolojileri; dürtüsel davranışlar; alkol-madde kötüye kullanımı ve yeni travmatik yaşantılar ortaya çıkabilir. Erken dönemdeki travmatik yaşantılar; yetişkin dönemde çeşitli psikiyatrik hastalıkların ortaya çıkmasına katkıda bulunur. Bebeklikten ergenliğe kadar uzun süre istismara uğramış çocukların; kısa süre istismara uğrayan çocuklara nazaran daha fazla zarara uğradığı düşünülmektedir. Travmatik yaşantıların nörobiyolojik açıdan kalıcı izler bıraktığı da ileri sürülmüş olup psikiyatri hastaları arasında ÇÇT bildirenlerin oranının; klinik dışı gruba göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada çocukluk çağı fiziksel ve cinsel istismarı bildiren katılımcıların %80’ inin en az bir psikiyatrik bozukluk tanısı aldığı bildirilmiştir ÇÇT’nin uzun dönemde birçok olumsuz sonuçları bulunmaktadır.
Dissosiyasyon çoğunlukla travmatik yaşantıya ilk yanıttır. Korku; anksiyete; depresif duygudurum; benlik saygısında azalma ve kimlik sorunları; öfke; suçluluk; utanç ise görülen emosyonel sonuçlardır. Algı bozuklukları; kişilerarası ilişkilerde sorunlar; yeniden kötüye kullanılma ya da başkasını kötüye kullanıcı davranışlar ortaya çıkabilir. Araştırma sonuçları istismara uğrayan çocuklarda düşük özsaygı; dissosiyatif yaşantılar; yüksek anksiyete; duygudurum bozuklukları; daha fazla intihar fikirleri; akademik ve davranış sorunları olduğunu göstermiştir (148).
Yetişkin dönemde ise TSSB; depresyon; anksiyete bozuklukları (panik bozukluğu; sosyal fobi); obsesif kompulsif bozukluk; madde kullanım bozukluğu; kişilik bozuklukları (özellikle sınır kişilik bozukluğu); yeme bozuklukları; somatizasyon bozukluğu; bipolar bozukluk gibi çeşitli ruhsal bozukluklar arasında ilişki olduğu gösterilmiş; dissosiyasyon; düşmanlık; tekrar kurban olma gibi kişiler arası sorunlar; işleyen içsel model ve sağlık algısıyla ilgili bilişsel sorunlar da saptanmıştır (149-150). Widom ‘a (2007) göre ÇÇT sonrası; erişkin dönemde kişinin depresyon riski %50 oranında artmaktadır (151).
Duygusal ihmalin özellikle depresif bozukluk; distimi ve sosyal fobiyle bağlantılı olduğu; duygusal ihmal ve cinsel istismar öyküsü olan bireylerin yaşamları boyunca birden daha fazla duygu durum bozukluğu geliştirme ihtimallerinin daha yüksek olduğu da gösterilmiştir (152).
Çocukluk çağında maruz kalınan istismarın şiddetinin arttıkça yetişkinlikte depresyon gelişme riskinin de arttığı bildirilmiştir (141). Duygusal istismar ve ihmal öyküsüne sahip bireylerde yürütülmüş bir çalışmada Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği’nin (ÇÇTÖ) duygusal; fiziksel ve cinsel istismar alt ölçekleri ile depresyonun somatik belirtileri arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur (153). Çocukluk çağı travmalarının yetişkinlikte depresyon ve anksiyete bozukluklarının 2 yıllık seyri üzerindeki etkilerini inceleyen bir araştırmada; ÇÇT öyküsü olan kişilerde hastalığın seyrinin daha kötü ilerlediği bulunmuştur (154). Duygusal ve cinsel istismara ne kadar çok kişi tarafından mazur kalınırsa; depresif epizotların da o kadar arttığı sonucuna varılmıştır (155). Başka bir çalışmada da duygusal ihmal; duygusal istismar; fiziksel istismar ve cinsel istismarın sıklığı ile; depresif semptomların şiddeti arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (156).
Strese duyarlı gelişim dönemlerinde karşılaşılan zorlayıcı yaşantıların genetik ve diğer yatkınlaştırıcı etmenlerin toplam etkileri sonucunda ruhsal bozuklukların gelişimine etki edebileceği düşünülmekte olup (157); son yıllarda çocukluk çağında travmaya maruz kalmanın psikoz riskini arttırıp arttırmadığı sorusuna ilgi artmaktadır (158;159;160). Çocukluk çağında travmaya maruz kalma ile psikoz ilişkisini araştıran geniş örneklemli çalışmalarda; çocukluk çağında travmaya maruz kalanlarda; maruz kalmayanlara göre psikotik bulgu gelişme oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (161). Şizofreni hastaları ile psikiyatrik tanısı olan ama psikotik olmayan hastalar (5) ve şizofreni hastaları ile duygudurum bozukluğu hastaları (162) çocukluk çağı travma öyküsü sıklığı açısından karşılaştırıldığında; şizofreni hastalarında çocukluk çağı travma öyküsünün daha yüksek oranda olduğu saptanmıştır. Şizofreni hastalarında çocukluk çağı travma öyküsünün görülme sıklığını araştıran çalışmalarda %45 ile %85 arasında değişen oranlar bildirilmiştir (5;162;163;164;165;166;167;168). Yakın zamanda yayınlanan bir derlemede de; çocukluk çağında istismara uğrayanlarda; istismar öyküsü olmayanlara göre psikotik belirtilerin oranının 1.715 kat fazla olduğu belirtilmiştir (160). Tüm bu bulgulara bakıldığında; hem genel toplumda çocukluk çağı travma öyküsü bulunanlarda bulunmayanlara göre yüksek oranda psikotik bulguların saptanması; hem de şizofreni hastalarında yapılan çalışmalarda yüksek oranda çocukluk çağı travma öyküsü saptanmış olması şizofreni etiyolojisinde çocukluk çağı travmalarının etkili olduğunu düşündürmektedir.
İKİNCİ BÖLÜM
DEPRESYON
2.1. Depresyon Kavramı
Türkçe ’ye çökkünlük olarak çevrilen depresyon; duygudurum bozuklukları içerisinde en sık görülen bozukluktur. Genel olarak bireyde isteksizlik; halsizlik; keyif alamama; çökkün duygudurum; uyku ve iştahta bozulmalar ve daha ciddi boyutlarda intiharın görüldüğü klinik bir tablodur (Izgar; 2009). Her yaşta görülebileceği gibi en sık olarak 25-45 yaş aralığında görüldüğü bilinmektedir. Diğer yandan depresyon birincil olarak gelişebileceği gibi madde kullanımına bağlı; hastalığa bağlı ve diğer bozukluklarla komorbidite şeklinde ikincil olarak oluşabilir (Çelik ve ark.; 2013).
Depresyon bir enerji depolama ve saklama yöntemi olarak da görülmektedir. Diğer yandan bu bozukluk yaşam kalitesine ve düzenine etkisi olan; komorbidite rahatsızlıkların gidişine ciddi etkileri olan bir bozukluktur. İçeriği bakımından ve tedaviye verdiği cevaplar yönünden anlaşılması güç bir rahatsızlıktır. Dünya sağlık örgütü verilerine göre tüm psikolojik rahatsızlıkların %36’sını depresyon oluşturmaktadır. Tahminlere göre; 2020 yılında kalp hastalıklarında sonra ikinci en sık görülen rahatsızlığın depresyon olması olasıdır. (Dişçigil ve ark.; 2005; Karabekiroğlu ve ark; 2010).
Depresyonun oluşumunda bilişsel faktörlerin önemi üzerinde sıklıkla durulmuştur. Bu süreçte ara inançların oluşması ve olumsuz otomatik düşüncelerin geliştirilmesi depresyon oluşumunun nedeni olarak görülmektedir. Diğer yandan ana inançların (şemaların) aktifleşmesi ve aşırı değer kazanmaları da depresyonda sıklıkla görülen bir durumdur. Depresyonun hafif olarak görüldüğü kişilerde gerçeklik bozulmamış olarak dururken daha ağır tablolarda gerçekliğinde bozulduğu bildirilmiştir (Beck; 1964).
İnsanların gündelik yaşamda üretkenliği ile başarısını etki eden öncelikli nedenlerden biriside psikolojik sağlığıdır. Bireyi hayattan doyum aldığı miktarda çalışma yaşamında veya özel yaşam alanında başarıyı yakalamaktadır. Bu sebeple bireyin psikolojik sağlığı; gündelik çalışmalarını yaparken çok önem ifade etmektedir. Bireyin hayattan doyum alması; devam eden çalışmalarını zevkle yapması; bir hedefinin olması ve hedefe istinaden hayatını yaşaması; kişiye kendisini çok kıymetli hissettiren; problemlerin üstesinden gelmesine yardımcı olan parasal ve ruhsal üretkenliğine olumlu etki eden genel nedenler şeklinde olmaktadır (Kelleci; 2007).
Depresyon kavramı bir ifade de şöyle açıklanmıştır; güçsüzleşme; hüzünlü olma; dertlenme; cesaretin azalması; donuk ifade ve durgun ifade manasını almaktadır. Türkçe tanımıysa psikolojik çöküntü veya çökkünlük bu kelimeye karşılık gelmektedir (Köknel; 2005). Köroğlu (2006)’nun değerlendirmesinde; devamlı olmayan bir tür karamsar duygu; duygusal manada veya uzun süreli olmakla birlikte bireyin kendini ileri savada çökkün ve bitkin hissetmesidir.
Depresyon kötümserlik; yetersizlik ile değersizlik hissi; hoşnutsuzluk; hayata dair alakasızlık; önemsiz sebeplerden kendinie hata bulma tavrı suçluluk hissi; çaresiz görme veya yetersiz görme; aşırı uyku ihtiyacı ya da az uyku; f
Ruhsal travma kişinin hayati öneme sahip bir olay karşısında yaşadığı psikolojik etki olarak tanımlanmaktadır. Ruhsal travma kişinin bedensel ve psikolojik iyilik halini sekteye uğratan belirtilere sebep olmaktadır. Erken dönemde yaşanan travmatik deneyimler arasında en sık görülen ve en çok iz bırakanlar ihmal ve istismar yaşantıları olmaktadır. Çocukluk döneminde anne-baba kaybı yaşamak; bir yetişkin tarafından cinsel istismara maruz kalmak; doğal afetler; akran zorbalığı gibi çok geniş yelpazede sebepleri bulunan travmalar depresif belirtilerin meydana gelmesinde büyük önem taşımaktadır. Çevresel faktörlerin yanı sıra genetik geçişlerin ve aile bireylerinin depresyonda olmasının çocukluk çağı depresyonunda etkili olduğu düşünülmektedir. Çocukluk döneminde görülen depresyon oyun çağı ve okul çağı olarak ikiye ayrılmaktadır. Oyun çağındaki çocukların depresif belirtileri daha çok aile ilişkilerine bağlıyken; okul döneminde ortaya çıkan depresyon akran zorbalığına veya akademik zorlanmaya bağlı olabilir. Çocuklarda görülen depresyon yetişkinlerden farklı olarak düşük dürtü kontrolüne; hiperaktiviteye; saldırganlığa; davranış bozukluklarına ve akademik başarısızlığa sebep olabilmektedir. Bu çalışmada çocukluk çağı travmalarının depresyonla ilişkisi literatür ışığında incelenecektir.
GİRİŞ
Çocukluk çağında yaşanan depresyonda çocuk ve ebeveyn arasındaki zayıf bağ etkili olduğu kadar ailede var olan depresyon öyküsü de önemli bir yer tutmaktadır. Bunun yanı sıra kalıtım; öğrenme ve yetişkinle kurulan özdeşimin de depresif belirtiler üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir. Çocuğun yetiştiği ortam; çevresinde yer alan yetişkinler ve onların davranışları depresif belirtilerin açığa çıkmasında oldukça etkilidir. Çocuğun ebeveynlerinden uzun süre ayrı kalması; evde var olan maddi problemler; akran zorbalığına maruz kalma gibi değişkenler çocukluk çağı depresyonuna sebep olabilecek önemli unsurlardır (Aydemir; 2010).
Çocukta depresyon olmasını etkileyen en önemli sebeplerden olan ve öncelikle üzerinde durulması gereken aile biçimleri araştırıldığında iki farklı ebeveyn çocuk ilişki biçimi ortaya çıkmaktadır. İlk aile modelindeki çocukta görülen; depresif semptomlar; ailede kimsenin istemediği davranışları sergileyen kişi olarak algılanmaktadır. Diğer aile yapısında ise çocuğun gösterdiği depresif semptomlar çocuk ile problem tutum sergileyen ebeveyn arasında patolojik bir ilişki oluşturarak ebeveynlerin ayrılmasını engellemektedir. Çocukluk çağında kendini gösteren depresyon oyun dönemi ve okul dönemi depresyonu olarak iki başlık altında incelenmektedir. İki başlık altında ele alınmasının sebebi bu iki dönem arasında önemli farklılıkların olması ve depresyonun kaynağına yönelik farklı sebeplerin olabileceği düşüncesidir.
Oyun çağında meydana gelen depresif belirtilerin sebebi annenin çocuğu ihmal etmesi ve ebeveyn çocuk arasında sıcak bir ilişkinin kurulamayışı olurken; okul çağında yaşanan depresyonun nedeni de olumsuz ebeveyn davranışları; sosyal ilişki kurmakta zorluk ve çaresizlik hissi çok sık yaşandığı düşünülmektedir (Yarapsanlı; 2011). Çocuk; oyun döneminden; okul dönemine geçtiğinde daha önce tecrübe etmediği problemler ile mücadele etmekte zorlanabilmekte ve gerekli desteği etraftan sağlayamamaktadır.
Türkçe ’ye çökkünlük olarak çevrilen depresyon; duygudurum bozuklukları içerisinde en sık görülen bozukluktur. Genel olarak bireyde isteksizlik; halsizlik; keyif alamama; çökkün duygudurum; uyku ve iştahta bozulmalar ve daha ciddi boyutlarda intiharın görüldüğü klinik bir tablodur (Izgar; 2009). Her yaşta görülebileceği gibi en sık olarak 25-45 yaş aralığında görüldüğü bilinmektedir. Diğer yandan depresyon birincil olarak gelişebileceği gibi madde kullanımına bağlı; hastalığa bağlı ve diğer bozukluklarla komorbidite şeklinde ikincil olarak oluşabilir (Çelik ve ark.; 2013).
Depresyon bir enerji depolama ve saklama yöntemi olarak da görülmektedir. Diğer yandan bu bozukluk yaşam kalitesine ve düzenine etkisi olan; komorbidite rahatsızlıkların gidişine ciddi etkileri olan bir bozukluktur. İçeriği bakımından ve tedaviye verdiği cevaplar yönünden anlaşılması güç bir rahatsızlıktır. Dünya sağlık örgütü verilerine göre tüm psikolojik rahatsızlıkların %36’sını depresyon oluşturmaktadır. Tahminlere göre; 2020 yılında kalp hastalıklarında sonra ikinci en sık görülen rahatsızlığın depresyon olması olasıdır. (Dişçigil ve ark.; 2005; Karabekiroğlu ve ark; 2010).
Depresyonun oluşumunda bilişsel faktörlerin önemi üzerinde sıklıkla durulmuştur. Bu süreçte ara inançların oluşması ve olumsuz otomatik düşüncelerin geliştirilmesi depresyon oluşumunun nedeni olarak görülmektedir. Diğer yandan ana inançların (şemaların) aktifleşmesi ve aşırı değer kazanmaları da depresyonda sıklıkla görülen bir durumdur. Depresyonun hafif olarak görüldüğü kişilerde gerçeklik bozulmamış olarak dururken daha ağır tablolarda gerçekliğinde bozulduğu bildirilmiştir (Beck; 1964).
İnsanların gündelik yaşamda üretkenliği ile başarısını etki eden öncelikli nedenlerden biriside psikolojik sağlığıdır. Bireyi hayattan doyum aldığı miktarda çalışma yaşamında veya özel yaşam alanında başarıyı yakalamaktadır. Bu sebeple bireyin psikolojik sağlığı; gündelik çalışmalarını yaparken çok önem ifade etmektedir. Bireyin hayattan doyum alması; devam eden çalışmalarını zevkle yapması; bir hedefinin olması ve hedefe istinaden hayatını yaşaması; kişiye kendisini çok kıymetli hissettiren; problemlerin üstesinden gelmesine yardımcı olan parasal ve ruhsal üretkenliğine olumlu etki eden genel nedenler şeklinde olmaktadır (Kelleci; 2007).
Depresyon kavramı bir ifade de şöyle açıklanmıştır; güçsüzleşme; hüzünlü olma; dertlenme; cesaretin azalması; donuk ifade ve durgun ifade manasını almaktadır. Türkçe tanımıysa psikolojik çöküntü veya çökkünlük bu kelimeye karşılık gelmektedir (Köknel; 2005). Köroğlu (2006)’nun değerlendirmesinde; devamlı olmayan bir tür karamsar duygu; duygusal manada veya uzun süreli olmakla birlikte bireyin kendini ileri savada çökkün ve bitkin hissetmesidir.
Depresyon kötümserlik; yetersizlik ile değersizlik hissi; hoşnutsuzluk; hayata dair alakasızlık; önemsiz sebeplerden kendinie hata bulma tavrı suçluluk hissi; çaresiz görme veya yetersiz görme; aşırı uyku ihtiyacı ya da az uyku; fazla yeme ihtiyacı ve iştah azalması; psikomotor retardasyon ile ajitasyon; dikkatin azalması; anhedoni; fiziksel rahatsızlıklar; aşırı bir ölme isteği ve özkıyım düşünceleri vb. gibi durumlarla açıklanabilen; zor bir yaşantıya dayanarak meydana çıkabilen psikolojik çöküş hali olarak açıklanabilir. Psikolojide; açıklanan bu ruh durumunu süreklilik göstermesi ile olumsuz ruh durumunun bireyin sosyal ya da iş yaşamını önemli bir biçimde zor devam etmesi durumunda; içinde bulunduğu durum psikolojik bir sağlık sorunu olarak tanımlanmaktadır (Budak; 2000).
BİRİNCİ BÖLÜM
ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMALARI
1.1. Çocukluk Çağı Travması Tanımı
Travma kelimesi Yunanca bir kelime olup; yara ve hasar anlamına gelir. Tıpta ise travma kelimesi; vücudun incinmesi; yaralanması; vücudun doğal savunmasının bozulduğu ve iyileşmek için tıbbi desteğin gerektiği durumlardır. Benzer olarak; psikolojik travma “bireyin ruhsal iyilik halini ve kişisel bütünlüğünü koruma kapasitesini bozan bir durumdur (Türkcan; 1999).
Travma; kişinin daha önceden karşılaşmadığı olaylara karşı yaşadığı yoğun korku; dehşet ve çaresizlik durumudur. Travmatik deneyimler; insanlar tarafından olabileceği gibi; şiddet; cinsel istismar; saldırılar vb. istenmeden yaşanan olaylar da olabilir; trafik kazaları; doğal afetler ve benzerleridir (Aker ve Önen; 2006).
Çocukluk çağı travması; kişilerin 18 yaşından önce maruz kaldığı cinsel; fiziksel ve duygusal istismar ve ihmal veyahut anne-baba veya bakım verenin kaybı; terk edilme; boşanma; göç; şiddete tanıklık; doğal afetler ve kazalar sonucu ortaya çıkabilen travmadır (Herman; 1992).
Çocuk istismarı veya ihmali; ana-baba ya da bakıcı tarafından çocuğa yöneltilen; toplumsal kurallar ve profesyonel kişiler tarafından uygunsuz veya zarar verici olarak değerlendirilen; çocuğun gelişimini engelleyen ya da kısıtlayan eylem ve eylemsizlikler ve bunların sonucu çocuğun fiziksel; ruhsal; cinsel ya da sosyal açıdan zarar görmesi; sağlık ve güvenliğinin tehlikeye girmesi durumudur (Sadock; 2009).
Çocuk istismarı çocuğa genellikle en yakını olan kişiler tarafından yapılıyor olması; tekrarlayıcı özelliği ve çocuk üzerinde yaşamının ilerleyen yıllarını dahi etkileyecek uzun süreli etkilerinin olması sebebiyle tanımlanması ve tedavi edilmesi en zor travma türüdür (Ogava ve diğ.; 1997). Çocukluk çağı travması her kültürde; etnik grupta ve sosyoekonomik düzeyde karşımıza çıkabilir. İstismar ve ihmal yalnızca aileleri değil; toplumu; yasal sistemi; eğitim sistemini ve iş alanlarını da etkileyen bir halk sağlığı problemidir (Holowka ve diğ.; 2003).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1999’daki Çocuk İstismarını Önleme Toplantısı Raporu’nda istismar ve ihmal kavramlarını netliğe kavuşturmuş; bir yetişkinin isteyerek veya istemeden yaptığı ve çocuğun cinsel; duygusal ve fiziksel sağlığını ve gelişimini olumsuz etkileyen davranışların hepsini çocuk ihmali ve istismarı olarak kabul etmiştir (Dubowitz; 2002).
Dünya sağlık örgütü çocuk istismarını "Bir yetişkin tarafından bilerek ya da bilmeyerek yapılan ve çocuğun sağlığını; fizik gelişimini; psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen davranışlar" olarak tanımlamakta; bu tanımlamada yetişkinin niyetinin değil; eylemin çocuk üzerindeki etkisinin önemi üzerinde durulmaktadır (Dubowitz; 2002).
İstismar duygusal; fiziksel; cinsel ya da ekonomik istismar şeklinde gerçekleşebilir. Çocuk ihmali ise; başta anne ve baba olmak üzere; bakmakla yükümlü kimseler tarafından çocuğun beslenme; giyinme; barınma; eğitim; sağlık ve sevgi gibi temel ihtiyaçlarının ihmali; çocuğun bedensel; duygusal; ahlaksal ya da sosyal gelişiminin engellenmesi olarak tanımlanmaktadır (Ross; 2004).
İhmal ile istismar arasındaki fark; ihmalin pasif; istismarın aktif olmasıdır (78). Çocuğa yönelik ihmal ve istismarın ortaya çıkmasındaki etkenler; düşük sosyoekonomik düzey; düşük eğitim düzeyi; dar yaşam alanı; geniş aile yapısı; tek ebeveynli aile; düşük evlilik kalitesi; zayıf ebeveyn çocuk ilişkisi; ebeveynde madde kötüye kullanım öyküsü olarak gösterilmektedir (Soygür ve ark.; 2007).
Anne-baba yoksunluğu; ölüm; boşanma veya başka yerde çalışma sebepli parçalanmış aileler; çocuk istismarında önemli risk grubunu oluştururlar. İhmal ve istismara uğrayan çocuğun yaşam biçimi ve ilişkileri önemli ölçüde etkilenir ve çocuk bunları öğrenip taklit ederek; istismarcı bir kişilik kazanabilir (Soygür ve ark.; 2007).
1860 yılında ilk kez Tardieu; Paris Tıp Akademisinde çocukların fiziksel ve cinsel istismarından bahsetmiştir. Birinci ve ikinci dünya savaşının çocuklar üzerindeki etkilerinin fark edilmesi; özellikle de ikinci dünya savaşından sonra çocukları korumayı amaçlayan birçok ulusal ve uluslararası organizasyonun harekete geçmesi bu alanda yaşanan en büyük gelişmelerdendir (Soygür ve ark.; 2007).
Çocukluk çağı travmalarının ruhsal hastalıklar üzerine olan etkileriyle ilgili ilk bilimsel kayıtlar ve tanımlamalar II. Dünya Savaşı sonrasında ebeveynlerini yitiren ya da toplama kamplarından kurtulan çocuklarda gözlenen ruhsal tepkilerden oluşmaktaydı. Sonraki yıllarda ise yıllarda ise daha çok doğal afetlerin çocuklarda sebep olduğu ruhsal tepkilerle ilgili çalışmalar yapılmıştır.
Kempe ilk defa 1962’de hırpalanmış çocuk (“battered child”) terimini kullanmış olup bu terim daha sonra yerini çocuk istismarı (“child abuse”) terimine bırakmıştır (Köroğlu ve Güleç; 1997).
Caffey ve arkadaşları ise 1972 yılında "dövülmüş bebek sendromunu" tanımlamıştır. 1960‘lı yıllardan sonra özellikle cinsel istismar kurbanı olan çocukların saptanması ile ilgi bu alana yoğunlaşmıştır fakat insan eli ile olan travmalar sonrasında çocuklarda ortaya çıkan TSSB belirtileri; Terr’ in okul otobüsü kaçırılması olayının kurbanlarıyla yaptığı çalışmalar ile önem kazanmıştır. Gelişen toplumsal duyarlılık sonucu 1974 yılında ABD’nde “Çocuk ihmalini ve istismarını önleme ve tedavi yasası” çıkarılmıştır (Yargıç ve Ark.; 1994).
1989’da Birleşmiş Milletler’in kabul ettiği Çocuk Hakları Sözleşmenin 19. maddesi ile de çocuğun; bakımıyla sorumlu olan kişilerden gelecek her türlü kötü muameleye karşı korunmasının sözleşmeyi imzalayan devletlerin yükümlülüğünde olması koşulu getirilmiş olup bu konudaki en önemli gelişmelerden biri olmuştur (Brunner ve Ark.; 2000).
Terr'e (1991) göre travmada; travmayı başlatan olaydan ziyade ona içsel ve zihinsel olarak ne tepki verdiğimiz önemlidir.
1.2. Çocukluk Çağı Travmalarının Epidemiyolojisi
İstismar ve ihmal kavramlarının farklı tanımlanması; farklı örnek gruplarının kullanılması; bölgesel ve kültürel farklılıklar ve sosyal stigmatizasyon sebebiyle bu alandaki çalışmalar farklı sonuçlar ortaya çıkarmıştır. Bu da çocukluk çağı istismarının yaygınlığı ile ilgili net bir fikir birliği sağlanamamasına yol açmıştır (Kaplan;2002). ABD‘de her yıl 1200-1500 çocuğun kendi ailesi ya da bakım verenlerinin sebep olduğu nedenlerle öldüğü tahmin edilmekte ve bu ölümlerin %52‘sinden fiziksel istismar; %42‘sinden ihmal ve %5‘inden ise her ikisinin sorumlu olduğu düşünülmektedir (Kaplan;2002). Amerika Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanının 2009 yılında; Ulusal Çocuk İstismarı ve İhmali Bilgi Sistemi (NCANDS) 2007 verileri ile hazırladığı raporda; Amerika genelinde ihmal %59; fiziksel istismar %10.8; cinsel istismar %7.6; duygusal istismar %4.2 olarak bulunmuştur. Aynı rapora göre; çocuk istismar ve ihmalinin en sık 4-7 yaş grubu çocuklarda (%23.8) yaşandığı; bunu 8-11 yaş grubu (%19) ve 12-15 yaş grubunun (%18.5) takip ettiği belirtilmektedir (Kaplan;2002). Gürcistan’da UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund) kapsamında yapılan ulusal bir çalışmada 11-17 yaş arası 1050 çocuğun %59;1 i duygusal istismar; %54 fiziksel istismar; %28;6 oranında şiddete maruz kalma; %24;8 oranında ihmal ve %7;8 oranında cinsel istismar belirtilmiştir (Kaplan;2002). ABD; Şili; Filipinler; Mısır ve Hindistan olmak üzere beş ülkede fiziksel istismarın yaygınlığı araştırılmış ve bu ülkeler için yaygınlık oranlarının; ABD ve Şili’de %4 ile %85; Filipinlerde %21 ile %82; Mısır’da %26 ile %72 ve Hindistan’da %36 ile %70 arasında değiştiği bildirilmiştir (Kaplan;2002). İngiltere’de yapılmış bir çalışmada; çocukların %7’sinin bakım veren kişiler tarafından fiziksel istismara uğradığı; gençlerin %6’sının da evde fiziksel ihmale maruz kaldığı bildirilmiştir (Kaplan;2002).
Çocukluk çağı travmaları ihmal ve kötüye kullanım (istismar) olarak ikiye ayrılır.
1.2.1. Çocukluk Çağı İhmali
Çocukluk çağı ihmali çocuğun güvenlik; beslenme; tıbbi tedavi; eğitim gibi fiziksel ihtiyaçlarının yapılmaması veya ilgi; destek; sevgi; duygusallık; bağlanma gibi duygusal ihtiyaçlarının karşılanmamasıdır (Walker ve ark.;1988). Bir başka deyişle ihmal; ailenin çocuğun yetişmesi için ihtiyacı olan sağlıklı ve güvenilir ortamı sağlamaması ve çocuğu tehlikelere karşı korumamasıdır (Kaplan;2002). Kozcu'ya göre çocuk ihmali; çocuğun sağlıklı bir şekilde gelişmesi için yapılması gereken davranışların yapılmamasıdır (Kozcu;1990). Ebeveynlerin çocuğu uzun süre çocuğu yalnız bırakması; ihtiyacı olduğunda yemek vermemesi ve bakımını sağlamaması gibi davranışları kapsar. İhmal; fiziksel ve duygusal ihmal olarak ikiye ayrılır (Kaplan; 2002).
Fiziksel ihmal; çocuğu terk etme; ihtiyacı olan sağlık hizmetlerini vermeme; eksik verme veya geç verme; yalnız bırakma; beslenme; yemek; giyim; temizlik ihtiyacını karşılamama; okul kaydı yapılmaması; tekrarlayan okul devamsızlığına izin verilmesi vb. şeylerdir (Kaplan; 2002). Şahin'e göre; fiziksel ihmal; yetersiz giyim; yetersiz beslenme; barınma; yetersiz bakım sonucu çocuğu tehlike ve zarara uğratmaktır (Şahin; 2008). Duygusal ihmal; çocukla duygusal ilişki kurmama; ruhsal ihtiyaçlarını göz ardı etme; sosyal kuralları öğretmeme; sevgi; şefkat; ilgi göstermeme; sosyal gelişimi için destek sağlamama vb. şeylerdir (Kaplan; 2002). Dursunkaya'ya göre duygusal ihmal; çocuğa yeterince duygusal destek ve duygusal yakınlık sağlayamamak veya çocuğun aile içi şiddete tanık olmasını engelleyememek; çocuğun bakımından sorumlu anne-baba veya bakıcının çocuğu sevilmeyen; değersiz; hatalı; istenmeyen ve tehlikede hissetmesine sebep olan davranışlarda bulunmalarıdır (Dursunkaya; 2008)
İhmal denilince; gelişme ve büyüme geriliği olan psiko-sosyal uyum güçlüğü yaşayan; eğitim; sağlık beslenme; duygusal gereksinimleri karşılanmayan çocuklarda akla gelmektedir. İhmal ve istismarı ayıran en önemli özellik ihmalin pasif; istismarın aktif bir davranış olmasıdır (Polat; 2007).
1.2.2. Çocukluk Çağı İstismarı
Çocukluk çağı istismarı 0-18 yaş grubundaki çocukların kendisine bakmakla yükümlü kişi veya kişiler tarafından zarar verici; kaza-dışı ve önlenebilir bir davranışa maruz kalmasıdır. Çocuğun fiziksel; psiko-sosyal gelişimini engelleyen; gerçekleştiği toplumun kültür değerleri dışında kalan ve o toplumun uzmanı tarafından istismar olarak kabul edilen bir davranış olması gerekmektedir (Polat; 2007).
Çocukluk çağı istismarı ebeveyn; bakıcı veya bir erişkin tarafından çocuğa yöneltilen; toplumsal kurallar ve uzman kişilerce uygunsuz ya da hasar verici olan; çocuğun gelişimini engelleyen ya da kısıtlayan eylemlerin hepsidir' şeklinde tanımlamıştır (Oral; 2001).
Polat' a göre çocukluk çağı travmaları 3’e ayrılır. Bunlar fiziksel istismar; duygusal istismar ve cinsel istismardır.
Fiziksel istismar; fiziksel hasara neden olan kırıkların; yanıkların; kesiklerin ortaya çıkmasına yol açan; çocuğun kaza dışı yaralanması sebep olan istismar şeklidir. En sık rastlanan şekli dövmedir. Bir tokattan çeşitli objelerin kullanımına kadar giden cezalandırma yöntemlerini kapsamaktadır (Polat; 2007). Fiziksel istismar; çocuğa bakmakla yükümlü kişi veya kişiler tarafından sağlığına zarar verecek ve bedeninde iz bırakacak şekilde davranılması; aşırı şekilde vücuda yönelik cezalandırmalar; bağlama; kapalı bir yerde kilitli tutmadır (Brown ve Anderson; 1991). Ulusal İnsidans Çalışması (NIS)-3‟e göre: fiziksel istismar; çocuğun gelişimini; sağlığını ve onurunu zedeleyecek şekilde fiziksel güç kullanılması olarak tanımlanır. Sıkma; vurma; tekmeleme; ısırma; yakma; zehirleme; sıcak su dökme; boğmayı içermektedir (Şahin; 2008).
Duygusal istismar; çocukların kendilerini etkileyen tutum ve davranışlara bırakılarak; sevgi; ilgi ve bakımdan mahrum bırakılmalar; toplumsal standartlara göre psikolojik hasara uğratılmalarıdır. Bu davranışlar statü; yaş; konumu; bilgi sahibi olması gibi özellikler ile çocukların üzerinde etki sahibi olan kişi ya da kişiler tarafından uygulanır. Çocuğa; sevilmeyen; istenmeyen; değersiz olduğunun hissettirilmesi; hakaret edilmesi; aşırı emir verme; yok sayma; alay etme; küçümseme; tehdit etme; kusur bulma; yapabileceğinden fazlasını bekleme gibi sözel saldırılar ve duygusal zarar vermeleri kapsar (Polat; 2007). Walker ve ark. ' na göre duygusal istismar; çocuk veya ergenin; psikolojik ve duygusal sağlığını zorlayacak seviyede küçük düşürücü yorumlara; alaylara; sözel tehditlere maruz kalmasıdır (Arık-Binbay; 2009). Duygusal istismar hakkında başka bir tanım ise; aşağılayıcı; küçümseyici; onur kırıcı; fiziksel olmayan cezalandırma; tehdit eden sözel şiddettir (Dursunkaya; 2008). Duygusal istismarda fiziksel ve cinsel istismarda olduğu gibi somut bulgular yoktur; tek başına olabileceği gibi çoğunlukla fiziksel ve cinsel istismarla birlikte bulunur (Polat; 2007).
Cinsel istismar; psikososyal gelişimini tamamlamış ve 18 yaşından küçük bir çocuğun yetişkin birisi tarafından cinsel doyum için kullanılmasıdır. Teşhircilik; genital bölgeleri elleme; ırza geçme; röntgencilik; pornografi gibi birçok seçeneği olan bütün davranışları kapsamaktadır (Polat; 2007). Benzer bir görüşe göre cinsel istismar; cinsel gelişimini tamamlamamış çocuk veya ergenin bir yetişkin tarafından ya da kendisinden 4 yaş ve üstü büyük bir kişi tarafından cinsel arzu ve isteklerini karşılamak için; tehdit; zor ve güç kullanarak; kandırma yoluyla o kişiyi istismar etmesidir (İşeri; 2008). Walker ve ark. için cinsel istismar; bir çocuğun kendisinden en az 5 yaş büyük birisi veya kendisinden en az 2 yaş büyük bir aile ferdi tarafından; uyarılması; cinsel organının okşanması; kendi cinsel organını çocuğa gösterme veya çocuğun kendi cinsel organını göstermeye zorlanması; çocuğun pornografi aracı olarak kullanılması; vajinal ve anal ilişkiye girilmesi gibi şeylerdir (Arık-Binbay; 2009). Cinsel istismarda üstünde durulması gerekenler; çocuk ile istismarcı arasındaki yaş farkı; istismarcının kullandığı yöntemler ve istismarın verdiği zarardır. Çocukların maruz kaldığı cinsel istismar türlerini cinsel organlara dokunma; çocuğun bacakları arasına penisin yerleştirilmesi; cinsel penetrasyon (genital;anal; parmak; cisim); cinsel sömürü(çocuk pornografisi ve fuhuşu); oral seks; temas içermeyen istismar (seksi konuşma ve yorumlarda bulunma; cinsel öneri; teşhircilik) ve röntgencilik başlıklarında toplanmıştır. Cinsel istismar gizli olarak meydana gelir ortaya çıktığında ruhsal yıkımı yüksek olduğu için genellikle saklanır. Bu yüzden çocuk istismarlarında tespit edilmesi en zor olandır. Cinsel istismar; en acı veren; en travmatik olan ve en az istatistik verilere sahip bir istismar modeli olarak belirtilmiştir (Page; 2004).
1.3. Çocukluk Çağı Travmalarının Risk Faktörleri
Bireysel; ailesel; toplumsal ve sosyal risk etkenlerin hepsi birden çocuk istismarının oluşumuna katkı sağlamakta olup; direk bir sebep değil; kolaylaştırıcı etmenler olarak görülmektedir. DSÖ çocuk istismarı risk faktörlerini; ailesel; toplumsal ve kişisel olarak sınıflandırmaktadır (77;80).
Toplumsal Faktörler: Sosyal eşitsizlikler; organize şiddet(savaşlar; kavgalar); şiddeti ve dayağı destekleyen kültür; çocuğun değerinin azalması (azınlık; engellilik; cinsiyet); medya şiddeti kültürel normlardır (77;80). Sosyal olarak yalıtılmak; destek sisteminin yoksunluğu; ebeveynin madde kötüye kullanımı çocuğun istismar ve ihmal edilme ihtimalini arttırmaktadır. Toplumda güç farklılıkları (gelir düzeyi uçurumları); aşırı kalabalık gibi stresli yaşam koşulları da saldırgan davranışları ve çocuklara karşı fiziksel istismarı artırabilir (99; 144). Toplumun anneliğe ilişkin tutumları ve anneye yüklenen kültürel roller de istismarı artırabilecek diğer toplumsal faktörlerdendir.
Ailesel Faktörler: Düşük sosyoekonomik durum; geniş aile; sosyal izolasyon; tek ebeveyn; geniş aile; ebeveyn-çocuk ilişkisindeki zayıflık; artmış stres; ve aile içi şiddet ÇÇT’sında ailesel faktörlerde sayılabilir (77;80). İstismara uğramış ebeveynler bu geleneği sürdürerek; kendi çocuklarını da istismar edebilirler. Bu ebeveynler kendi istismar davranışı ile ilgili olarak karşıt duygular içerirler ancak nasıl davranacaklarını bilemediklerinden kendilerini ebeveynlerinin davranışlarını sergilerken bulurlar (99). Ruhsal bozukluklar; özellikle ebeveynin yargılama ve düşünce süreçlerinde bir bozukluk varsa; bu durum çocuk istismarı ve ihmalinde rol oynayabilir.
Kişisel Faktörler: Ebeveynin çocukluğunda istismara uğrama öyküsü; çocukla ilgili olumsuz algısı; ebeveyn rolüyle ilgili bir fikrinin olmaması; erken dönemde bebeğin ihtiyaçları; bağlanma ve insan ilişkileriyle ilgili farkındalığının olmaması; çocuk gelişimi hakkında bilgisinin olmaması; empati yoksunluğu; düşük benlik saygısı; alkol-madde kullanımı; öfke kontrol sorunları; düşük eğitim düzeyi; sıkıntılı gebelik öyküsü; yetersiz doğum öncesi bakım; ebeveynde fiziksel ya da ruhsal hastalık olması; anne yaşının küçük olması; işsizlik; yalnız anne-baba ebeveynlere ilişkin etkenlerden sayılmaktadır. Cinsiyet; prematürite; istenmeyen çocuk; fiziksel ya da mental hastalığının olması; sakatlık ya da kronik hastalığının olması ise çocuğa ilişkin kişisel faktörlerdendir (77). İstismara uğrayan çocuklar genellikle istenmeyen gebeliklerden doğan; anne-babanın istediği cinste veya kişilikte olmayan; annesinin sık aralıklarla gebe kaldığı çocuklar olup; maddi bunalımlar; anne-babanın duygusal sorunları; evlilik sorunları çocuğa karşı olan ebeveyn tutumunu etkilemektedir (80). Kendi çocukluklarında istismara uğramış kişilerin sonrasında başkalarına şiddet uygulama; fiziksel ve cinsel istismarda bulunma ihtamalinin arttığı öne sürülmüştür (144).
1.4. Çocukluk Çağı Travmaları ve Psikiyatrik Hastalıklar
Uzamış ciddi travmalara mazuriyet; duyguları düzenlemede başarısızlığa; sosyal ilişkilerin bozulmasına sebebiyet vermektedir. Oluşan psikiyatrik patolojilere sekonder kişilik patolojileri; dürtüsel davranışlar; alkol-madde kötüye kullanımı ve yeni travmatik yaşantılar ortaya çıkabilir. Erken dönemdeki travmatik yaşantılar; yetişkin dönemde çeşitli psikiyatrik hastalıkların ortaya çıkmasına katkıda bulunur. Bebeklikten ergenliğe kadar uzun süre istismara uğramış çocukların; kısa süre istismara uğrayan çocuklara nazaran daha fazla zarara uğradığı düşünülmektedir. Travmatik yaşantıların nörobiyolojik açıdan kalıcı izler bıraktığı da ileri sürülmüş olup psikiyatri hastaları arasında ÇÇT bildirenlerin oranının; klinik dışı gruba göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada çocukluk çağı fiziksel ve cinsel istismarı bildiren katılımcıların %80’ inin en az bir psikiyatrik bozukluk tanısı aldığı bildirilmiştir ÇÇT’nin uzun dönemde birçok olumsuz sonuçları bulunmaktadır.
Dissosiyasyon çoğunlukla travmatik yaşantıya ilk yanıttır. Korku; anksiyete; depresif duygudurum; benlik saygısında azalma ve kimlik sorunları; öfke; suçluluk; utanç ise görülen emosyonel sonuçlardır. Algı bozuklukları; kişilerarası ilişkilerde sorunlar; yeniden kötüye kullanılma ya da başkasını kötüye kullanıcı davranışlar ortaya çıkabilir. Araştırma sonuçları istismara uğrayan çocuklarda düşük özsaygı; dissosiyatif yaşantılar; yüksek anksiyete; duygudurum bozuklukları; daha fazla intihar fikirleri; akademik ve davranış sorunları olduğunu göstermiştir (148).
Yetişkin dönemde ise TSSB; depresyon; anksiyete bozuklukları (panik bozukluğu; sosyal fobi); obsesif kompulsif bozukluk; madde kullanım bozukluğu; kişilik bozuklukları (özellikle sınır kişilik bozukluğu); yeme bozuklukları; somatizasyon bozukluğu; bipolar bozukluk gibi çeşitli ruhsal bozukluklar arasında ilişki olduğu gösterilmiş; dissosiyasyon; düşmanlık; tekrar kurban olma gibi kişiler arası sorunlar; işleyen içsel model ve sağlık algısıyla ilgili bilişsel sorunlar da saptanmıştır (149-150). Widom ‘a (2007) göre ÇÇT sonrası; erişkin dönemde kişinin depresyon riski %50 oranında artmaktadır (151).
Duygusal ihmalin özellikle depresif bozukluk; distimi ve sosyal fobiyle bağlantılı olduğu; duygusal ihmal ve cinsel istismar öyküsü olan bireylerin yaşamları boyunca birden daha fazla duygu durum bozukluğu geliştirme ihtimallerinin daha yüksek olduğu da gösterilmiştir (152).
Çocukluk çağında maruz kalınan istismarın şiddetinin arttıkça yetişkinlikte depresyon gelişme riskinin de arttığı bildirilmiştir (141). Duygusal istismar ve ihmal öyküsüne sahip bireylerde yürütülmüş bir çalışmada Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği’nin (ÇÇTÖ) duygusal; fiziksel ve cinsel istismar alt ölçekleri ile depresyonun somatik belirtileri arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur (153). Çocukluk çağı travmalarının yetişkinlikte depresyon ve anksiyete bozukluklarının 2 yıllık seyri üzerindeki etkilerini inceleyen bir araştırmada; ÇÇT öyküsü olan kişilerde hastalığın seyrinin daha kötü ilerlediği bulunmuştur (154). Duygusal ve cinsel istismara ne kadar çok kişi tarafından mazur kalınırsa; depresif epizotların da o kadar arttığı sonucuna varılmıştır (155). Başka bir çalışmada da duygusal ihmal; duygusal istismar; fiziksel istismar ve cinsel istismarın sıklığı ile; depresif semptomların şiddeti arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (156).
Strese duyarlı gelişim dönemlerinde karşılaşılan zorlayıcı yaşantıların genetik ve diğer yatkınlaştırıcı etmenlerin toplam etkileri sonucunda ruhsal bozuklukların gelişimine etki edebileceği düşünülmekte olup (157); son yıllarda çocukluk çağında travmaya maruz kalmanın psikoz riskini arttırıp arttırmadığı sorusuna ilgi artmaktadır (158;159;160). Çocukluk çağında travmaya maruz kalma ile psikoz ilişkisini araştıran geniş örneklemli çalışmalarda; çocukluk çağında travmaya maruz kalanlarda; maruz kalmayanlara göre psikotik bulgu gelişme oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (161). Şizofreni hastaları ile psikiyatrik tanısı olan ama psikotik olmayan hastalar (5) ve şizofreni hastaları ile duygudurum bozukluğu hastaları (162) çocukluk çağı travma öyküsü sıklığı açısından karşılaştırıldığında; şizofreni hastalarında çocukluk çağı travma öyküsünün daha yüksek oranda olduğu saptanmıştır. Şizofreni hastalarında çocukluk çağı travma öyküsünün görülme sıklığını araştıran çalışmalarda %45 ile %85 arasında değişen oranlar bildirilmiştir (5;162;163;164;165;166;167;168). Yakın zamanda yayınlanan bir derlemede de; çocukluk çağında istismara uğrayanlarda; istismar öyküsü olmayanlara göre psikotik belirtilerin oranının 1.715 kat fazla olduğu belirtilmiştir (160). Tüm bu bulgulara bakıldığında; hem genel toplumda çocukluk çağı travma öyküsü bulunanlarda bulunmayanlara göre yüksek oranda psikotik bulguların saptanması; hem de şizofreni hastalarında yapılan çalışmalarda yüksek oranda çocukluk çağı travma öyküsü saptanmış olması şizofreni etiyolojisinde çocukluk çağı travmalarının etkili olduğunu düşündürmektedir.
İKİNCİ BÖLÜM
DEPRESYON
2.1. Depresyon Kavramı
Türkçe ’ye çökkünlük olarak çevrilen depresyon; duygudurum bozuklukları içerisinde en sık görülen bozukluktur. Genel olarak bireyde isteksizlik; halsizlik; keyif alamama; çökkün duygudurum; uyku ve iştahta bozulmalar ve daha ciddi boyutlarda intiharın görüldüğü klinik bir tablodur (Izgar; 2009). Her yaşta görülebileceği gibi en sık olarak 25-45 yaş aralığında görüldüğü bilinmektedir. Diğer yandan depresyon birincil olarak gelişebileceği gibi madde kullanımına bağlı; hastalığa bağlı ve diğer bozukluklarla komorbidite şeklinde ikincil olarak oluşabilir (Çelik ve ark.; 2013).
Depresyon bir enerji depolama ve saklama yöntemi olarak da görülmektedir. Diğer yandan bu bozukluk yaşam kalitesine ve düzenine etkisi olan; komorbidite rahatsızlıkların gidişine ciddi etkileri olan bir bozukluktur. İçeriği bakımından ve tedaviye verdiği cevaplar yönünden anlaşılması güç bir rahatsızlıktır. Dünya sağlık örgütü verilerine göre tüm psikolojik rahatsızlıkların %36’sını depresyon oluşturmaktadır. Tahminlere göre; 2020 yılında kalp hastalıklarında sonra ikinci en sık görülen rahatsızlığın depresyon olması olasıdır. (Dişçigil ve ark.; 2005; Karabekiroğlu ve ark; 2010).
Depresyonun oluşumunda bilişsel faktörlerin önemi üzerinde sıklıkla durulmuştur. Bu süreçte ara inançların oluşması ve olumsuz otomatik düşüncelerin geliştirilmesi depresyon oluşumunun nedeni olarak görülmektedir. Diğer yandan ana inançların (şemaların) aktifleşmesi ve aşırı değer kazanmaları da depresyonda sıklıkla görülen bir durumdur. Depresyonun hafif olarak görüldüğü kişilerde gerçeklik bozulmamış olarak dururken daha ağır tablolarda gerçekliğinde bozulduğu bildirilmiştir (Beck; 1964).
İnsanların gündelik yaşamda üretkenliği ile başarısını etki eden öncelikli nedenlerden biriside psikolojik sağlığıdır. Bireyi hayattan doyum aldığı miktarda çalışma yaşamında veya özel yaşam alanında başarıyı yakalamaktadır. Bu sebeple bireyin psikolojik sağlığı; gündelik çalışmalarını yaparken çok önem ifade etmektedir. Bireyin hayattan doyum alması; devam eden çalışmalarını zevkle yapması; bir hedefinin olması ve hedefe istinaden hayatını yaşaması; kişiye kendisini çok kıymetli hissettiren; problemlerin üstesinden gelmesine yardımcı olan parasal ve ruhsal üretkenliğine olumlu etki eden genel nedenler şeklinde olmaktadır (Kelleci; 2007).
Depresyon kavramı bir ifade de şöyle açıklanmıştır; güçsüzleşme; hüzünlü olma; dertlenme; cesaretin azalması; donuk ifade ve durgun ifade manasını almaktadır. Türkçe tanımıysa psikolojik çöküntü veya çökkünlük bu kelimeye karşılık gelmektedir (Köknel; 2005). Köroğlu (2006)’nun değerlendirmesinde; devamlı olmayan bir tür karamsar duygu; duygusal manada veya uzun süreli olmakla birlikte bireyin kendini ileri savada çökkün ve bitkin hissetmesidir.
Depresyon kötümserlik; yetersizlik ile değersizlik hissi; hoşnutsuzluk; hayata dair alakasızlık; önemsiz sebeplerden kendinie hata bulma tavrı suçluluk hissi; çaresiz görme veya yetersiz görme; aşırı uyku ihtiyacı ya da az uyku; f