Nütrisyon Destek Tedavileri: Enteral Beslenme
Günlük kalori ve besin öğesi ihtiyacını düzenli besin alımı ve oral yoldan karşılayamayan; gastrointestinal sistemin fonksiyonel olduğu hastalarda endikedir. Çoğu hastada düşük maliyetli; yaşa uygun izokalorik(1 kcal/ml) ve izo-ozmolar(300-350 mOsm/kg) polimerik enteral ürünler kullanılmaktadır. Daha az komplikasyon geliştiği ve daha iyi tolerasyon sağlandığı için extrem bir durum olmayan çoğu hastada tüpün akacağı yer olarak mide seçilir. 6-12 haftadan uzun süreli besleneceği öngörülen hastalarda ise endoskopik yolla açılan delikten beslenir. Oral yolla besin öğesi gereksinimi karşılanıp yaşa uygun büyüme grafiği yakalanmaya başlandığında enteral beslenme kesilebilir.
GİRİŞ
Özel formulalar kullanarak oral beslenme veya özefagustan geçen bir tüp yoluyla beslenme veya açılacak bir stoma yoluyla beslenme enteral nütrisyon olarak tanımlanır. Enteral beslenme ayrıca çeşitli hastalıklar sebebiyle sıvı diyet alan ve günlük beslenme süresinin 4-6 saati geçtiği hastalarda da endike bir yöntemdir. Parenteral nütrisyon ile kıyaslandığında sindirim fonksiyonlarının korunması; daha düşük maliyet; daha güvenli olma gibi pek çok avantaja sahiptir. Ancak özellikle yoğun bakım gibi ünitelerde enteral nütrisyon hasta gereksinmlerini tek başına karşılayamadığı durumlarda enteral ve parenteral nütrisyonun kombine bir şekilde yürütülmesi önerilmektedir. Enteral nütrisyonun belli başlı kontraendikasyonları; nekrozitan enterokolit; intestinal perforasyon; gastrointestinal obstrüksiyon; majör intra-abdominal sepsistir. Hasta klinik açıdan stabil olduğunda evde EN(enteral beslenme) düşünülebilir.
PEDİATRİDE ENTERAL NÜTRİSYON UYGULAMASININ ENDİKASYONLARI
1.Yetersiz oral alım: 10 günden uzun süredir gereksinmenin %60-80’inin karşılanamaması; çeşitli hastalıklar nedeniyle günlük beslenme süresinin 4-6 saatin üzerine çıkması
Emme ve yutma bozuklukları: Prematürelik; yarık dudak; yarık damak; serebral palsi…
Üst gastrointestinal yolaktaki doğumsal anomaliler: Trakeoözefajial fistül
Ağız boşluğunda tümör veya baş; boyun kanserleri
Travma ve ciddi yüz yanıkları
Koma; mekanik ventilasyon gibi kritik hastalıklar
Şiddetli GÖR(gastroözefajial reflü)
Psikiyatrik bozukluklar: anorexiya; depresyon
2.Sindirim ve Emilim Bozuklukları
KF(kistik fibroz); kısa barsak sendromu; inflamatuar barsak hastalığı; besin intoleransı veya alerjisinden kaynaklanan malabsorbsiyon sendromu
Kronik enfeksiyon kaynaklı enterit; bebeklik döneminde uzamış ishal
Pankreatik yetersizlik; şiddetli primer veya edinilmiş immün yetmezlik
Kronik karaciğer hastalığı
GVHD(Graft versus host disesae)
Barsak fistülleri
Gastrointestinal motilite bozuklukları
3.Artmış nütrisyonel gereksinme ve kayıplar
Kronik karaciğer; böbrek; akciğer; kalp hastalıkları
Çoklu travma; şiddetli yanıklar
4.Büyüme geriliği ve kronik malnütrisyon
2 yaşından küçük bebek ve çocuklarda 1 aydan daha fazla süredir yetersiz büyüme veya ağırlık kazanımı
2 yaşından büyük çocuklarda 3 aydan fazla süredir ağırlık kazanımı olmaması veya ağırlık kaybı; boya göre ağırlık veya yaşa göre ağırlığı gösteren büyüme grafiğinde 2 çizgilik değişim(örneğin +1 SD’den -1 SD ve altına düşmek) olması
Yaşa göre triseps deri kıvrım kalınlığının sürekli 5.persentilin altında olması
5.Yenidoğan metabolizma bozuklukları
ENTERAL ÜRÜN ÖZELLİKLERİ VE SEÇİM KRİTERLERİ
Yaşa uygun büyüme ve gelişmeyi sağlamak için enteral ürün enerji ve besin öğesi desteğini dengeli bir şekilde sunmalıdır. Ürünün elzem besin öğesi içeriği sağlıklı yaş gruplarına yönelik referans alım değerlerinin %100’ünü karşılayacak şekilde olmalıdır.
Standart(polimerik) pediatrik enteral ürünler: 1 kcal/1 ml(bebekler için 0;67 kcal/1 ml) izo-ozmolar(300-350 mOsm/kg); nitrojen kaynağı olarak tam(hidrolize edilmemiş) protein içerir. 10 yaş altı çocukların gereksinmelerini karşılayacak şekilde tasarlanmış besin öğesi içeriğine sahiptir. Genellikle laktozsuz ve glutensizdirler.
Eneji gereksinmesi artmış veya sıvı kısıtlaması gereken hastada daha konsantre enteral ürünler(1;3-2 kcal/ml) kullanılmalıdır. Eğer pediatrik formulaya ulaşılamazsa 8-10 yaşından sonra erişkin enteral ürünleri kullanılabilir. Polimerik üründeki makro besin öğeleri intakt formdadır. Eğer enteral üründeki proteinler bir derece hidrolize edilmiş ve nitrojen kaynağına alerjisi olan hastaların %90’ı bu ürünü tolere edebiliyorsa bu ürün yarı elemental veya oligomerik şeklinde isimlendirilir.
Enteral ürünlerin n-3; glutamin ve arjinin ile desteklenmesi immün fonksiyonlar üzerine olumlu etkiler gösterebilir.
Formula seçiminde göz önünde bulundurulması gereken noktalar;
Hastanın yaşına ve klinik durumuna uygun enerji ve besin öğesi gereksinmesi
Besin intoleransı veya alerji öyküsü
İntestinal fonksiyonlar; diyare; konstipasyon varlığının sorgulanması
Uygulanan tüple beslenme yolu
Ürünün osmolalite; viskozite gibi özellikleri
Tat tercihleri ve maliyet
EN mide veya proksimal ince barsak içine gönderilecek bir tüp yardımıyla gerçekleştirilebilir. İntragastrik beslenme daha esnek beslenme programı ile ilişkilidir. Daha fazla miktarda besin tolere edilebilir. Mide asidi gibi antimikrobiyal etmenlere sahiptir. Diyare ve dumping sendromu daha nadir görülür. Çünkü normal sindirim ve hormon yanıtları; koruyucu asit bariyeri gibi özelliklere sahiptir.
Postplorik yerleşim;
Trakeal aspirasyon; gastroparezi; mide çıkışında obstrüksiyon;
Eğer EN 6-12 haftadan kısa sürecekse NG veya nazoenterik tüp tercih edilir.
PVC’den yapılan tüpler fazla arzu edilmez çünkü lipid emülsiyonları içerisine toksik fitalat esterleri salınma riski vardır. Silikon ve poliüretan tüpler daha uygun ve güvenlidir.
EN aralıklı; sürekli veya ikisinin kombinasyonu şeklinde yürütülebilir. Aralıklı/bolus beslenme daha fizyolojik; düzenli hormon yanıtı ve safra kesesinin düzenli boşalmasını sağlar.
Sürekli infüzyon şiddetli diyaresi veya intestinal sorunları olan malnütre çocuklarda önerilir. İntestinal emilim yüzeyinin azaldığı hastalarda daha çok tercih edilen bir yöntemdir.
GİRİŞ
Özel formulalar kullanarak oral beslenme veya özefagustan geçen bir tüp yoluyla beslenme veya açılacak bir stoma yoluyla beslenme enteral nütrisyon olarak tanımlanır. Enteral beslenme ayrıca çeşitli hastalıklar sebebiyle sıvı diyet alan ve günlük beslenme süresinin 4-6 saati geçtiği hastalarda da endike bir yöntemdir. Parenteral nütrisyon ile kıyaslandığında sindirim fonksiyonlarının korunması; daha düşük maliyet; daha güvenli olma gibi pek çok avantaja sahiptir. Ancak özellikle yoğun bakım gibi ünitelerde enteral nütrisyon hasta gereksinmlerini tek başına karşılayamadığı durumlarda enteral ve parenteral nütrisyonun kombine bir şekilde yürütülmesi önerilmektedir. Enteral nütrisyonun belli başlı kontraendikasyonları; nekrozitan enterokolit; intestinal perforasyon; gastrointestinal obstrüksiyon; majör intra-abdominal sepsistir. Hasta klinik açıdan stabil olduğunda evde EN(enteral beslenme) düşünülebilir.
PEDİATRİDE ENTERAL NÜTRİSYON UYGULAMASININ ENDİKASYONLARI
1.Yetersiz oral alım: 10 günden uzun süredir gereksinmenin %60-80’inin karşılanamaması; çeşitli hastalıklar nedeniyle günlük beslenme süresinin 4-6 saatin üzerine çıkması
Emme ve yutma bozuklukları: Prematürelik; yarık dudak; yarık damak; serebral palsi…
Üst gastrointestinal yolaktaki doğumsal anomaliler: Trakeoözefajial fistül
Ağız boşluğunda tümör veya baş; boyun kanserleri
Travma ve ciddi yüz yanıkları
Koma; mekanik ventilasyon gibi kritik hastalıklar
Şiddetli GÖR(gastroözefajial reflü)
Psikiyatrik bozukluklar: anorexiya; depresyon
2.Sindirim ve Emilim Bozuklukları
KF(kistik fibroz); kısa barsak sendromu; inflamatuar barsak hastalığı; besin intoleransı veya alerjisinden kaynaklanan malabsorbsiyon sendromu
Kronik enfeksiyon kaynaklı enterit; bebeklik döneminde uzamış ishal
Pankreatik yetersizlik; şiddetli primer veya edinilmiş immün yetmezlik
Kronik karaciğer hastalığı
GVHD(Graft versus host disesae)
Barsak fistülleri
Gastrointestinal motilite bozuklukları
3.Artmış nütrisyonel gereksinme ve kayıplar
Kronik karaciğer; böbrek; akciğer; kalp hastalıkları
Çoklu travma; şiddetli yanıklar
4.Büyüme geriliği ve kronik malnütrisyon
2 yaşından küçük bebek ve çocuklarda 1 aydan daha fazla süredir yetersiz büyüme veya ağırlık kazanımı
2 yaşından büyük çocuklarda 3 aydan fazla süredir ağırlık kazanımı olmaması veya ağırlık kaybı; boya göre ağırlık veya yaşa göre ağırlığı gösteren büyüme grafiğinde 2 çizgilik değişim(örneğin +1 SD’den -1 SD ve altına düşmek) olması
Yaşa göre triseps deri kıvrım kalınlığının sürekli 5.persentilin altında olması
5.Yenidoğan metabolizma bozuklukları
ENTERAL ÜRÜN ÖZELLİKLERİ VE SEÇİM KRİTERLERİ
Yaşa uygun büyüme ve gelişmeyi sağlamak için enteral ürün enerji ve besin öğesi desteğini dengeli bir şekilde sunmalıdır. Ürünün elzem besin öğesi içeriği sağlıklı yaş gruplarına yönelik referans alım değerlerinin %100’ünü karşılayacak şekilde olmalıdır.
Standart(polimerik) pediatrik enteral ürünler: 1 kcal/1 ml(bebekler için 0;67 kcal/1 ml) izo-ozmolar(300-350 mOsm/kg); nitrojen kaynağı olarak tam(hidrolize edilmemiş) protein içerir. 10 yaş altı çocukların gereksinmelerini karşılayacak şekilde tasarlanmış besin öğesi içeriğine sahiptir. Genellikle laktozsuz ve glutensizdirler.
Eneji gereksinmesi artmış veya sıvı kısıtlaması gereken hastada daha konsantre enteral ürünler(1;3-2 kcal/ml) kullanılmalıdır. Eğer pediatrik formulaya ulaşılamazsa 8-10 yaşından sonra erişkin enteral ürünleri kullanılabilir. Polimerik üründeki makro besin öğeleri intakt formdadır. Eğer enteral üründeki proteinler bir derece hidrolize edilmiş ve nitrojen kaynağına alerjisi olan hastaların %90’ı bu ürünü tolere edebiliyorsa bu ürün yarı elemental veya oligomerik şeklinde isimlendirilir.
Enteral ürünlerin n-3; glutamin ve arjinin ile desteklenmesi immün fonksiyonlar üzerine olumlu etkiler gösterebilir.
Formula seçiminde göz önünde bulundurulması gereken noktalar;
Hastanın yaşına ve klinik durumuna uygun enerji ve besin öğesi gereksinmesi
Besin intoleransı veya alerji öyküsü
İntestinal fonksiyonlar; diyare; konstipasyon varlığının sorgulanması
Uygulanan tüple beslenme yolu
Ürünün osmolalite; viskozite gibi özellikleri
Tat tercihleri ve maliyet
EN mide veya proksimal ince barsak içine gönderilecek bir tüp yardımıyla gerçekleştirilebilir. İntragastrik beslenme daha esnek beslenme programı ile ilişkilidir. Daha fazla miktarda besin tolere edilebilir. Mide asidi gibi antimikrobiyal etmenlere sahiptir. Diyare ve dumping sendromu daha nadir görülür. Çünkü normal sindirim ve hormon yanıtları; koruyucu asit bariyeri gibi özelliklere sahiptir.
Postplorik yerleşim;
Trakeal aspirasyon; gastroparezi; mide çıkışında obstrüksiyon;
Eğer EN 6-12 haftadan kısa sürecekse NG veya nazoenterik tüp tercih edilir.
PVC’den yapılan tüpler fazla arzu edilmez çünkü lipid emülsiyonları içerisine toksik fitalat esterleri salınma riski vardır. Silikon ve poliüretan tüpler daha uygun ve güvenlidir.
EN aralıklı; sürekli veya ikisinin kombinasyonu şeklinde yürütülebilir. Aralıklı/bolus beslenme daha fizyolojik; düzenli hormon yanıtı ve safra kesesinin düzenli boşalmasını sağlar.
Sürekli infüzyon şiddetli diyaresi veya intestinal sorunları olan malnütre çocuklarda önerilir. İntestinal emilim yüzeyinin azaldığı hastalarda daha çok tercih edilen bir yöntemdir.