Protez ve Rehabilitasyon
PROTEZ VE REHABİLİTASYON
Konuya başlamadan önce bazı terimlerin tanımlarını vermek doğru olacaktır.
Amputasyon:Amputasyon; herhangi bir nedenle bir uzvun belli bir seviyeden kaybedilmesi; kesilmesidir.
Güdük: amputasyon sonrasında uzuvdan kalan kısma güdük adı verilir.
Protez(prosthesis): Var olmayan yada kayıp ekstremitenin yerini alarak güdüğe fonksiyon kazandıran cihaza protez adı verilir.Vücut içinde ise internal(kalça ve diz endoprotezleri); dışında ise eksternal protez(göz;meme;kulak) adını alır. Protez bazı temel parçalardan oluşmaktadır.Bunlar:soket(güdüğün içine girdiği kısım); süspansiyon aracı(protezi güdüğe bağlayan ve düşmesini önleyen fiksasyon elemanı);ayak ve bağlantı kuran araç.
Protezin yapım; yerleşim ve proteze alıştırıp fonksiyon kazandırma işlemlerinin tümüne de protez rehabilitasyonu denir.Protezin yapım aşaması bittiğinde hasta paralel bar içinde eğitilmelidir.Bu eğitim denge;ağırlık taşıma; yürüme gibi aşamalardan oluşur.
Protez ve ortez farklı kavramlardır.Protez var olmayan bir uzvun yerine geçer.Oysa ortez var olan bir uzvun fonksiyonelliğini arttırmak için kullanılır.
Tarihçe
Tarihte protezlerin ilk geçişi Heredot zamanında olmuştur.İlk yazılı belge yine heredot tarafından belgelenmiş olup M.Ö. 484 yılında ampute bir askerin tahta protez kullandığını ifade etmektedir.Bilinen en eski protez M.Ö. 300 yılında yapıldığı tahmin edilen bakır-tahta karışımı bir protezdir.
Geçmişten günümüze protez yapımını ve ampute rehabilitasyonunu etkileyen 3 temel unsur olmuştur.
1) Tıbbi teknolojideki değişmeler
2) Malzeme teknolojisindeki gelişmeler
3) Kitlesel halde amputasyonlarla sonuçlanan sosyal/tarihsel olaylar.
1)Tıbbi teknolojideki değişmeler: temel olarak 3 başlık altında incelenir.
a) Damarın bağlanması® Amputasyonun yapılabilmesi damarın bağlanıp kanın durdurulmasını gerektirdiğinden bu buluş önemli bir aşamadır.Daha önceleri amputasyon işlemi giyotin yöntemiyle uygulanıyordu.Güdük kesildikten sonra kızgın yağa batırılıyor ve kanın durması ancak bu şekilde sağlanıyordu.Tabii ki bu yöntem son derce ağrılı ve zordu.Hipokrat’ın buluşu olan damarın bağlanması 16yy’da Fransız ordusunun cerrahı olan Ambroise Pare ve Morel tarafından geliştirilmiştir.Morel ayrıca cerrahlara zaman kazandıran turnike yöntemini bulmuştur.
b) Sterilizasyon® Asepti(mikrop engelleme) tekniklerinin gelişmesi ile 19yy’da Lord Lister(Pastör’ün çağdaşıdır) tarafından geliştirilmiştir.Lord Lister ile Pastör arasında birçok yazışma geçtiği bilinmektedir.
c) Anestezi® Anestezi cerrahinin süresini uzatan bir unsur olmuştur.Önceleri eter ve benzeri maddelerin koklatılması yada güldürme gazı ile uygulanan teknik zamanla gelişerek günümüzdeki şekline gelmiştir.
Bu 3 faktörün kullanılmasına bağlı olarak çok önemli bir gelişme kaydedilmiştir.Eskiden giyotin amputasyonlarında kasların insersioları kesildiği için kas gövdesi retrakte oluyor(yukarı çekiliyor) yani fonksiyonunu kaybediyordu ve sonuçta da atrofiye uğruyordu.
Konik güdüklerde kasların retrakte olmasından sonra güdüğün ucunda sadece kemik ve biraz fascia kalır ve burası çok hassas bir hale gelir.Bu tip güdüklere yapılan protezler yükü yukarıdan almalıdır.Silindirik olması gereken güdük konik olduğundan buna uygun bir kovan yapmak da zor olur.Yük sadece belirli bir alanda taşındığı için güdüğün soketi kontrol etme olasılığı azalır.Ayrıca tam temas olmadığı için proprioception duyusunda da bir zayıflık olur ve hastanın bacak kontrolü azalır.Kemik üzerinden yük geçmediğinden kemiğin dansitesinin azalmasıyla osteoporoz meydana gelir.Çünkü kemiği sağlam tutan üzerinden yük geçme durumudur.
Bu sorunlara bir çözüm olarak Dederich 1960’ da amputasyondan sonra agonist ve antagonist kasları bir gerilim altında birbirine bağlamıştır.Buna myoplasti denir.Böylece kasın retrakte olması da önlenmiş olur.Kaslar izometrik olarak kasılıp gevşerler ve atrofiye uğrama olasılığı azalır;güdüğün şekli silindirik olur.Böylece tam temaslı bir kovan yapılabilir.Kemiğe binen yük osteoporozu önler.Beyin-kas ilişkisi daha iyi olur ve hastanın protezini kontrol etme imkanı artar.
1966’da bu ameliyat biraz modifiye edilerek myodesis tekniğine geçilmiştir.Bu teknikte kasların insersioları kemiğin ucuna açılan bir delikten geçirilerek birbirine dikilmiş ve böylece kaslar kemiğin ucuna tespit edilmiştir.Sonuçta eski yöntemde görülen; kasların medial ve laterale kayma sorunu ortadan kaldırılmıştır.1968’de Murdoch agonist ve antagonist kasların karşılıklı dikilerek kemik ucunda periosta bağlandığı osteomyoplasti ameliyatını gerçekleştirerek(yine kemik delinerek yapılır) dokuları korumuştur.Kemiğin ucunu periostla kapama kemiğin spor denilen sonradan büyümelerini engeller ve güdüğün pozisyonu hakkında en iyi bilgiyi sağlar.Osteomyoplasti ameliyatı ile elde edilen güdük fizyolojik güdük ismini alır.
Osteomyoplasti ameliyatı ile amputasyon sonrası oluşan ezilme ağrısına benzer fantom ağrılarında da azalma görülmüştür.Ancak fantom hissi devam eder.Eğer amputasyon 4 yaşından sonra olmuşsa fantom hissi ve ağrısı kolay kolay geçmemekte;geçse bile ara sıra stresle beraber tekrar başlamaktadır.
2) Malzeme teknolojisindeki değişmeler:
a) Plastiğin keşfi® Eskiden oyulan ağaçlar ve metal malzemelerden yapılan protezler bir petrol artığı olan plastiğin bulunmasıyla plastik ve türevlerinden imal edilmeye başlamıştır.
b) Myoelektrik protezler için elektriki elemanların gelişmesi® Myoelektik protezlerde kas uyarıları elektrotlar yardımıyla alınarak amplifiye edilir ve elde edilen akım sadece devre anahtarını açmak yada kapamak için kullanılır.Bu tip protezleri ilk olarak Ruslar kullanmışlardır.(Kabrinsky 1945) Klinik olarak yaygın kullanımı 1960 larda olmuştur.Daha ziyade üst ekstremite için kullanılmaktadır.
3) Kitlesel halde amputasyonlarla sonuçlanan sosyal/tarihsel olaylar:
a) 1.ve 2. Dünya savaşları sırasında amputasyonlu hastaların sayısının artması yeni ve pratik tedavi yöntemlere gereksinimi doğurmuştur.Bu ihtiyaca bağlı olarak Berlemont immediate protez uygulamasını başlatmıştır.
Bu teknikte hasta daha ameliyat masasında iken güdük alçıya alınırdı.Amaç güdüğe mümkün olduğunca protezle uyumlu bir şekil vermekti.Ama bu yöntem dolanım nedeniyle ampute edilen hastalarda problem olabiliyordu.Günümüzde bunun yerini postoperatif ödemli dokuyu bandajlayarak şekillendirme almıştır.
Berlemont’tan sonra erken protez uygulamasına geçilmiştir.Bu daha sağlıklıdır.Burada güdük transparent şişirilebilir bir torbaya geçirilir ve torba istenen ölçüde şişirilerek güdüğe basınç uygulanır.Torbanın şeffaf olması güdükte olabilecek problemlerin görülmesini sağlar.Ayrıca destekli olarak hasta daha çabuk yürümeye alıştırılabilir.
b) 50’li yıllarda özellikle Almanya’da Talodomid adlı mide bulantısı ilacının hamile bayanlar tarafından kullanılması konjenital ekstremite malformasyonları bulunan çocukların doğmasına yol açmıştır.Bu da yeni protez tekniklerinin gelişmesinde bir etken olmuştur.
Amputasyon Nedenleri
Gelişmiş ve az gelişmiş ülkelerde başlıca amputasyon nedeni dolanım bozukluklarıdır.Gelişmiş ülkelerde 2. sırayı tümörler alırken; az gelişmiş ülkelerde travmalar 2; tümörler ise 3.sırayı almıştır.Travmaların içinde ilk sırayı trafik kazaları;ikinci sırayı da tren kazaları almaktadır. İş kazaları; ateşli silahlar; mayın vb. nedenler de diğer travmaları oluşturur.
Tüm grupta 4. sırayı kronik enfeksiyonlar alır.Hasta sürekli olarak antibiyotik alır;karaciğer ve böbrekleri bozulur.Bu da kitlesel hücre ölümlerine ortam hazırlar.Ör:osteomyelit.
5.sıra diğer nedenleri içerir: Paraliziler;ekstremite eşitsizlikleri;konjenital deformiteler v.b.Paralizi normalde amputasyona neden olmaz.Paralize ekstremitede duyu kaybı olduğu için hasta bu ekstremitesine fazla basınç verir ve decubit ülserleri oluşur.Bu bazen öyle büyük boyutlarda olur ki geri dönüşü imkansızdır ve amputasyona gidilmesi gerekir.Ekstremite eşitsizlikleri genelde ortez yada protez-ortez karışımı cihazlarla tedavi edilmeye çalışılır.Nadir olarak amputasyona gidilir.Şiddetli konjenital deformitelerde fonksiyonelliği artırmak için de bazen amputasyona gidilebilir.
Amputasyon Seviyesini Etkileyen Faktörler
1) Vücut ağırlığını taşıyan nokta: Vücut ağırlık merkezini temsil eden nokta amputasyon sonrası yukarı ve sağlam tarafa doğru yer değiştirir.Bu nokta yere ne kadar yakın ise denge ve stabilizasyon dolayısıyla yürüyüş de o kadar iyi olur.
2) Diz ekleminin korunması: Diz eklemi yürüyüş sırasında aldığı açısal değerler dolayısıyla önemli bir yapıdır.Ayrıca diz ekleminin korunması enerji tüketimi açısından da oldukça önemlidir.Geriatrik amputelerde bu durum daha da fazla bir önem arzeder) Bizim koşarken harcadığımız enerjiyi amputeler yürürken harcarlar.
Amputasyon Nedeni ile Seviye Arasındaki İlişki
1) Periferik damar hastalıklarında amputasyon seviyesini belirleyen etken beslenmenin iyi olduğu sahadır.Kapiller dolanımın bozulduğu alanlar tespit edilir ve bu sahanın üzerinden amputasyon yapılır. (altından yapıldığı taktirde dolanım tekrar bozulabilir)Örneğin; ideal diz altı güdük boyu medial tibial platodan itibaren 12;5-15cm dir.Burası tendon-kas kavşağının üzeridir.Vasküler nedenle yapılan amputasyonlarda ise kanlanmanın en iyi olduğu bölgeden amputasyon yapılır.Bu da genellikle tibial platodan itibaren 7;5-12;5cm dir.
2) Amputasyon nedeni travma ise mümkün olduğunca cimri davranılır.Ve ilk yapılması gereken hastanın hayatının kurtarılmasıdır.Periferik damar hastalıklarındaki amputasyondan farkı da budur.Vasküler problemlere bağlı amputasyonlarda ameliyat planlıdır.Zaman sınırlaması yoktur ve cerrah rahatlıkla osteomyoplasti yapabilir.Oysa travma sonrasında uzun sürecek cerrahi bir girişim hasta için zaman kaybına neden olacaksa önce giyotin amputasyonu yapılır.Daha sonraki zamanlarda revizyon yapılarak osteomyoplasti gerçekleştirilebilir.
3) Eğer neden tümör ise seviye tümörün özelliğine bağlıdır.Değişebilmekle beraber kötü huylu tümörlerde tümörün olduğu eklemin bir üst seviyesinden amputasyon yapılır.Tümör diz altında ise amputasyon diz üstünden yapılır.Osteosarkom gibi bir tümör 10-20 yaş arasında görülür.Kalça dezartikülasyonlu hastalar çoğunlukla bu nedenle ampute olmuşlardır.Çocuklarda görülen “Ewing Sarkom” da üst seviye amputasyonuna neden olan bir tümördür.Diğerleri ise kondrosarkom ve rabdomiyosarkom(yumuşak doku tümörü)dur.
Tümör iyi huylu ise tümörün baskı yaptığı veya harap ettiği dokulardan amputasyon yapılır.Kötü huylu tümörlerde metastaz varsa amputasyona gidilmemelidir.
5) Yaş etkisi: Yaşlı amputeleri bir an önce ayağa kaldırmak önemlidir.Çocuklarda ise epifiz plaklarını korumaya dikkat edilmelidir.(epifiz plakları uca yakın olduğu için güdük mümkün olduğunca uzun bırakılmalıdır.)Ayrıca 6-10 yaşları arasında çocuklarda oransız kemik-kas büyümeleri olur ve bu büyüme sırasında kemik çıkıntılar kası delip güdüğün ucundan çıkabilir.Buna mahmuz denir.Fakat kemik kası delip çıkabilir kaygısıyla hiçbir zaman çocuklarda güdük kısa tutulmamalıdır.Çünkü kısa tutulduğunda kemiğin büyümesi engellenebilir.Gerekirse revizyon ameliyatlarıyla çıkıntılar alınabilir.Bu bir sorun yaratmaz.
6) Dizde instabilite: Dizde genuvarum-valgum yönünde bir instabilite varsa diz altı yapılabilecekken; diz dezarikülasyonu yada diz üstüne gidilmemelidir.Çünkü protezle bu kontrol altına alınabilir.
7) Kontraktür: Örneğin diz altında bir kontraktür güdük boyu kısa olduğu sürece pek sorun yaratmaz.Çok kısa olan güdük 90 derece fleksiyona getirilir ve bu şekilde protez yapılır.Buna Bend-knee denir.Bend-knee uygulaması 1-2 cm’den 5cm’e kadar olan güdükler için uygulanabilir.Ağırlık patellar tendondan taşıtılır.Fakat tibial platodan itibaren 15 cm’lik bir güdük ve bir de üstüne üstlük 90° ‘lik bir kontraktür varsa buna protez yapma şansımız yoktur.Aşağı-yukarı normal boydaki bir güdüğün kaldırabileceği maksimum kontraktür düzeyi 30 derecedir.Yani 30 dereceden fazla kontraktür varsa protez yapma olasılığımız kaybolur.
Not:Anatomik diz ekleminin korunması son derece önemli olduğundan eğer mümkünse bend-knee yerine uyluk korsesi de kullanılabilir.
Alt Ekstremite Amputasyon Seviyeleri
Parsiyel Ayak Amputasyonları
- Parmak amputasyonları: Ayak parmak amputasyonları hasta için bir protez gerektirmez.Ayakkabının o kısmı yumuşak bir materyal ile doldurulur.Yürümenin push-off fazında(itme fazı) minimal kayıp vardır ancak metatars başları bunu kompanse edebilir.
- MF eklem dezartikülasyonu: Ayakkabı içine dolgu yapılır.Burada transvers ark da düştüğü(kaybolduğu) için yürümenin itme fazında parmak kalkışı zorlanır.Ve hastaya dolgu maddesi ile birlikte transvers arkı da destekleyen bir takviye verilir.
- Transmetatarsal amputasyon: Metatars başlarının hemen arkasından olan amputasyondur.İtme fazı yapılamaz ve enerji tüketimi artar.Uygulama MF eklem dezartikülasyonundaki gibidir.
- Tarsometatarsal amputasyon(Lisfrank): Metatarsal kemikler kesilmiştir.Geriye talus; calcaneus;cuboid; navicular ve cuneiform kemikler kalır.Yürüyüşün itme fazında zorluk vardır.Ayağın stabilitesi bozulmuştur. Enerji tüketimi artar.Kas dengesizliği nedeniyle ayakta ekin gelişir.Böyle bir amputasyon için ark takviyesi yetmez.Yapılan protez yaklaşımı deri patik(üst kısımlar malleollerin üstüne kadar çıkar.Ayak dorsalinde fermuar yada velkroyla tutturulur.) yada silikon house(silikon patik) uygulamalarıdır.
- Chopart amputasyonu(Midtarsal amputasyon - Talonavikular-Calcaneocuboid): Proksimal sınır fibula başının 5-7cm altıdır.Burada sadece calcaneus ve talus kalmıştır.İtme fazı bütünüyle bir problemdir ve enerji harcaması hat safhadadır.Dorsi-plantar kas dengesizliği ortaya çıkar.Calcaneus oblikliğini kaybeder; posteriora doğru kayar ve ayak bileğinin stabilizasyonu bozulur.Bunun nedeni aşil tendonunun calcaneusu çekmesidir.Calcaneus dikleştiği için talus da yer değiştirir.Güdük arkasında bir çıkıntı oluşur ve bu estetik bir sorun yaratır.Yük topuktan taşıtılır.Deri patik yetersiz kalacağı için posteriordan pencereli polyester dökümlü protezler uygundur.
Chopart varyasyonu olan iki amputasyon daha vardır.Bunlar syme ve chopart arası amputasyonlar olup lüks amputasyonlar sınıfına girer:
- Boyd Amputasyonu: Burada calcaneusun distali alınıp tibia alt ucuna yerleştirilir.
- Pirogoff Amputasyonu: Tibianın distal ucuna; calcaneusun posterior parçası eklenir.Bunun altına da topuk derisi konur.
Boyd ve pirogoff amputasyonlarında boy farkı minimum olduğundan yürüyüş fazla bozulmaz.Bu amputasyonların avantajı hiçbir zaman protez kullanamayacak bir hastanın daha az aksayarak yürümesinin sağlanmasıdır.Dezavantajı ise calcaneusun kaynamaması ve buna bağlı instabilitedir. Bunlarda syme protezi kullanılabilir.
Syme Amputasyonu: Malleolar seviyeden yapılan bir amputasyondur.Tibia ve fibulanın malleol çıkıntıları törpülendikten sonra elde edilen düzgün ve geniş yüzeyin üzeri deri altı dokusu ve topuk derisi ile örtülür.Böylece güdük vücut ağırlığını taşımaya uygun hale gelir.Güdüğün ucunun beslenmesi normaldir.Yük güdük ucundan taşıtılır.
Avantajları:
*Vücut ağırlığı güdük ucundan taşıtılır; böylece denge sağlanması kolaylaşır.
*Güdük distali düzgün olduğundan hasta protezsiz de yürüyebilir.
*Güdük boyu; protez ayağın yerleştirilmesi için uygundur.
*Tibianın distal epifizi korunur.Bu büyüme çağındaki çocuklar açısından avantajlıdır.
*Fantom hissi ve ağrısı enderdir yada hiç olmaz.
*Güdükte genellikle beslenme problemi olmaz.
*Kaldıraç kolunun uzun olması; protez kontrolünü arttırır.
Dezavantajı:
*Kısmen de olsa estetik sorun vardır.Güdük genellikle bülböz olur.Bu da süspansiyonu ve fiksasyonu engeller.Giyme problemi olmaması için protez pencereli(streslerin en az olduğu medial bölgeden) yada güdüğe uyumlu bir syme protezi olmalıdır.
Ayak Bileği Dezartikülasyonu
Avantajı olan bir amputasyon değildir.Özellikle dolaşım sorunu olan hastalarda ayak bileği çevresindeki tendonların dolanımı bozulur.Tibia ve fibula distal uçları syme’deki gibi yük taşıtılması için uygun değildir.Stabilizasyonu bozuktur.Yük patellar tendondan taşıtılır.Yapılacak protez diz altı protezidir.Dolayısıyla syme’a göre dezavantajlı olan bir amputasyon seviyesidir.
Diz Altı Amputasyonu
Dizüstü yada altına göre avantajlı bir amputasyon seviyesidir.En önemli özelliği diz ekleminin korunuyor olmasıdır.Çünkü yürüme ve enerjinin korunmasında diz ekleminin büyük rolü vardır.Yük patellar tendondan taşıtılır.
Diz altı amputasyonlarında güdük ucundan yük taşıtılabilmesi için 2 ameliyat geliştirilmiştir.
1) Frank Amputasyonu: Diz eklemi korunur.Tibia çok kısa olarak kesilir.Tuberositas tibia; tibianın alt ucuna tespit edilir.Amacı dizin altındaki çok kısa güdüğü korumak ve yük taşınacak alan sağlamaktır.
2)Ertly Amputasyonu: Tibia ve fibula uçlarına periostal bir köprü yapılır.Zamanla bu periostal köprü güdük ucunda kemik köprü oluşturur.Bu sağlam kemik köprü 8-9 ay sonra yük taşımaya uygun bir hale gelir.
Diz Dezartikülasyonu
Diz eklem seviyesinden yapılır.Kolay; kansız bir ameliyattır.Femurun distal epifizinin korunması önemlidir. Ayrıca güdük boyunun uzun olması proprioseptif duyu açısından önemlidir.Kontraktür riski azdır.Güdük distalinin anatomik yapısı(bülböz güdük) hem protezde suspansiyonu hem de protezin rotasyon kontrolünü sağlar.Yükün güdük ucundan taşıtılması da denge ve stabilizasyon açısından önemlidir.
Diz dezartikülasyonunda 2 ameliyat versiyonu bulunur:
1) Gritti-Stokes amputasyonu: Burada patella femur altına tespit edilir.
2) Sabaniyeff: Suprakondiller bölgeden(femur) amputasyon yapılır.Tüberositas tibia femur distaline yerleştirilir.Diz dezartikülasyon protezleri uygulanır.
Diz Üstü Amputasyonu
Diz üstü amputasyonunda güdük boyu patolojinin elverdiği ölçüde uzun tutulmalıdır.Bu proprioseptif duyu ve denge açısından önemlidir.Diz eklemi konulabilmesi için güdük 5-7;5cm distalden kesilmelidir.En kısa diz üstü trochanter majorden 8-8;5cm; trochanter minordan 3-3;5 cm olmalıdır.2 cm lik bir güdük olmasındansa kalça dezartikülasyonu tercih edilir.Ağırlık tuberositas ischii’den taşıtılır.
Kalça Dezartikülasyonu
Burada femur olduğu gibi alınır.Sadece kalça kemikleri kalır.Ağırlık tuberositas ischii’den taşıtılır.Çevre yumuşak dokulara da baskı verilebilir.
Hemipelvektomi
Genelde tümörden kaynaklanan amputasyonlardır.Pelvisin bir kısmı gider.Ağırlık güdük ucu ve çevre yumuşak dokulardan taşıtılır.Protez T10 seviyesine kadar çıkabilir.
Hemikorporektomi
Pelvis kemikleri;lumbal vertebralar tamamiyle alınır.Oldukça ağır bir amputasyondur.
Protez Ayaklar
Fonksiyonu anatomik ayak ve ayak bileğinin görevini üstlenmek olan protez ayaklar; günümüzde üretim yapan firmaların ve malzeme teknolojisinin gelişerek çeşitlenmesiyle; birçok farklı tipte ve özellikte üretilmeye başlanmıştır.HÜ. FTR Yüksekokulu daha çok Alman ekolünü benimsemiştir ve en sık olarak 3 tip ayak kullanmaktadır.Şimdi bu ayakları ve özelliklerini görelim.
1) SACH (Solid Ancle Cushion Heel-Sabit Ayak Bileği Yumuşak Topuk) ayak
Ayak bileğinden oynamayan sabit bir ayaktır.Topuk lastiğinin sıkışmasıyla ayak taban temasına geçebilir. Hafif;dayanıklı;ucuz ve kolay tamir edilebilmesi tercih edilme nedenleridir.
Metatars başlarına kadar bir tahta omurga ve omurganın etrafını çevreleyen bir poliüretan madde ve arkada üçgen bir topuk lastiğinden oluşur.Bu topuk lastiği yumuşak-orta-sert olarak 3 tiptir.Bu sertlik amputasyon seviyesine; hastanın kilosuna ve yaşadığı çevreye göre seçilir.
İlk üretilen SACH ayaklar parmaksızdı ve topuk lastiği görünüyordu.Sonradan kozmetik açıdan daha güzel görünen modeller üretilmiştir.Ancak daha evvelden SACH ayaklar için bahsedilen tamir kolaylığı eski modeldedir.Kozmetik açıdan iyi görünen yeni modellerde topuk lastiği içtedir ve eskiyip eskimediği görünemediği gibi değiştirilmesi de mümkün değildir.
Protez kullanımında ayakkabı seçimi oldukça önemli bir konudur.2 önemli özelliğe dikkat edilmelidir: 1) Topuk yüksekliği
2) Ayakkabının düz bir zemine konduğunda yerle tam temas etmesi; burun yada topuğunun kalkık olmaması.
Bu özellikler önemlidir; çünkü SACH ayaklar topuklu ayakkabı ile beraber giyilmek üzere üretilir.Ayağı düz bir satıh üzerine tek başına koyduğunuzda topuk düşük olduğundan protez hastayı arkaya iter ve topuk fazına geçmesine imkan vermez.Protezin üst yüzünün topuk kısmındaki bir numara o protezle birlikte giyilmesi gereken topuğun yüksekliğini mm cinsinden verir.Bu miktar 18mm ile 45mm arasında değişir.
2) Dinamik Ayak
Dinamik ayak da yine; SACH ayağınkine oranla daha kısa bir tahta omurga ile üzerini kaplayan kalın;yüksek dansiteli bir poliüretan maddeden imal edilmiştir.Ayak bileğinden oynamayan; parmaklı bir ayaktır ve SACH’ dekinin aksine bu ayakta başparmak bitişik değil; ayrıdır.
Bir diz altı ampute yürürken normal bir insana göre %41 daha fazla enerji tüketmektedir.Bunun nedeni ağırlık taşıtılan noktanın yüksekte olmasından dolayı dengenin bozulması ve bozuk olan dengeyi düzeltmek için ekstra bir enerji harcanmasıdır.İşte dinamik ayağın en önemli özelliği enerji depolayan ayaklar sınıfına dahil olmasıdır ve her türlü topuk yüksekliğinde kullanılabilir.Ama genelde spor ayakkabısı giyecek kişilerde tercih edilir. Hasta dinamik ayakla yürürken poliüretan madde sıkışarak bir potansiyel enerji kazanır ve bu enerji itme fazında kinetik enerjiye dönüşerek itmeye yardım eder.Böylece enerjiden tasarruf sağlanır.
Dinamik ayak SACH ayağa göre daha pahalı ve ağırdır.Ama üzerindeki poliüretan tabaka daha kalın olduğu için şok absorban özelliği de daha fazladır.
3) Konvansiyonel Ayak
Konvansiyonel ayak tek eksenli bir ayaktır.Transvers eksen etrafında 15 derecelik plantar; 5 derecelik de dorsi fleksiyon yapabilir. Topukla ilgili problemi yoktur.Hareketi sağlayan ayağın içine;topuk kısmına yerleştirilen boru şeklindeki bir lastiktir.Yürüyüşün topuk fazında bu lastik komprese olur ve ayak plantar fleksiyon yaparak taban temasına geçer.Bir de ayağın ön kısmında dorsifleksiyon durdurucu mevcuttur.Topuktaki bu lastik zamanla eskimekte ve sertliğini kaybetmektedir.İşte böyle durumlarda yada hastalar kilolu olduğunda tabanda bulunan vidalar sıkılıp; lastik yukarı doğru yükseltilerek sertleştirililebilir.
Diz Altı Protezlerinde Bu Ayakların Kullanımı
Bu konuda öncelikle bir miktar protez yapımına değinmekte fayda vardır.Bir protez yapılırken öncelikle negatif bir model çıkarılması gerekir.Bu da güdüğe ıslak alçının sarılması ve donunca kesilmesi ile elde edilir.Bunun içine alçı doldurulur ve alçı donduğunda güdüğün tam bir kopyası elde edilmiş olur.Buna da pozitif model denir.Daha sonra soket yapımına geçilir.Elde ettiğimiz pozitif model üzerine stakinet denen özel çoraplar geçirilir.(bu çoraplar 8-12 kat arasında olabilir ve bu soketin kalınlığını belirler.) Bu çorapların üzerine de peva denilen özel bir maddeden yapılan kılıf geçirilerek; bir ucu vakuma bağlanır. Diğer uçtan içeri polyester dökülür ve vakum altında donana kadar bekletilir.Böylece soket hazır hale gelir.
İki tip diz altı protezi vardır: 1) Modüler tip ve 2) Klasik tip.
Modüler tip bir tüp sistemidir.Duraluminyumdan yapılan tüplerden oluşan bir gövdesi vardır.Bu sistem hasta uzuvda dinamik ayarlamalar yapmaya izin verir.Aluminyum tüpün bir ucu; ayak bileği vidası denen bir vida aracılığıyla; ayağa bağlanan bir adaptöre takılır.Bu adaptöre bağlanmasını sağlayan 4 vidası vardır.Aynı zamanda bu vidalar ayağa 4 yönde belli açılar vermek için de kullanılır.Buna dinamik ayar denir.(modüler sistemin en büyük kolaylığı)Dinamik ayarın düzgün ve tam olarak yapılmasında 2 faktör rol oynar:
1) Hastadan gelen feedback
2) Dinamik ayarı yapan kişinin tecrübesi
Tüpün açıkta kalan üst ucunu sokete monte etmek için de bir aparat kullanılır.Ancak bu aparat; soket yapılırken stakinet çorapların arasına yerleştirilir; çekül kardımıyla “statik ayar” denilen denge ayarı yapılır ve o şekilde döküme girer.Daha sonra tüpün üst ucu alt uçta olduğu gibi vidalarla bu aparata bağlanır. Aynı şekilde üst uçtaki vidalar da ayarlanabilir.
Vidaları(alt yada üst) ayarlarken 2 kurala bağlı kalınır;
1) Sıkılan vidanın karşısındaki vida gevşetilmelidir.
2) Sıkılan tarafa doğru açı azalır.Ör:plantar fleksiyon için öndeki vida gevşetilirken; arkadaki vida sıkılır.
Klasik tip diz altı protezlerde tüp sistemi yoktur.Onun yerine tahta takoz kullanılır.Bu takozun ortasındaki özel deliğe ayak bileği vidasının karşılığı yerleştirilir ve vida ayağın altındaki delikten geçirildikten sonra takoz bu vidaya vidalanır.
Modüler tipte soket ile ayağın bağlantısını kuran tüp; klasik tipte olmadığı için onun yerine soketin altına pedilen köpükten bir ek yapılır.Bunun için 2 farklı pedilen köpüğün 1/1 oranında karıştırılmasıyla oluşan macunumsu madde soketin etrafına sarılan kartondan borunun içine dökülür.Bu karışım önce kabarır sonra da donarak sertleşir.Karton çıkarılır ve uzatılmış olan soket takoza yapıştırılır.Sonra da gerekli yontma işlemleri ile şekillendirilir.
Konvansiyonel ayak protezleri içi boş olarak alınır ve farklı adaptörlerle her iki tip diz altı protezde de kullanılabilir.
Her iki tipin de birbirine göre avantaj ve dezavantajları vardır.O yüzden biri için bu daha iyidir demek doğru olmaz.Örneğin modüler tipte ayar imkanı vardır ancak bu vidalar zamanla gevşeyebilir.Malzeme daha ağırdır ve boruyu kaplamakta kullanılan sünger kılıf zamanla eskimektedir.
Diz Altı Protezleri
Diz altı protezleri ayak-ayakbileği komponenti;baldır parçası; soket ve süspansiyon sistemlerinden oluşmaktadır.
Diz Altı Soketleri
Diz altı soketinin amacı ağırlık taşıma ve yüklerin iletimi sırasında güdüğe yeterli desteği verebilmektir. 1958 yılından önce diz altı protezlerinde; distal ucu açık ve tam temaslı olmayan uyluk korseli konvansiyonel soketler kullanılmaktaydı.Soket; uyluk korsesine lateral eklemler ile bağlanıp tüm vücut ağırlığı uyluk korsesi aracılığı ile taşıtılıyordu.Korse deri yada köseleden imal ediliyordu ve ön kısmında ayakkabı bağı tarzında birleştirilmişti.Hasta bu bağları sıkarak süspansiyon sağlıyordu.
1957 yılında Amerika’da yükün patellar tendondan taşıtılması fikrinin ortaya atılmasıyla eski sistem tamamen ortadan kalktı ve protezde yeni bir devir başlamış oldu.Düşünüldüğü zaman diz altı amputasyonlarda sorunsuz yük taşınabilecek en iyi bölge patellar tendondu.Kemik doku olarak ise tuberositas ischii vardı ama o ancak hasta otururken fonksiyoneldi.Böylece 1958 yılında “Patellar Tendon Bearing” anlamına gelen PTB soketler piyasaya sürüldü ve kabul görerek günümüze kadar pekçok varyasyonu üretildi.
PTB soketlerinde; patellar tendondan yük taşıtabilmek için anteriorda bir tane seki(girinti) bulunur.Ama tek yönlü bir seki soketi yerinde tutmaya yetmez ve kaymaları önlemek için popliteal baskı gerekir.Bu da popliteal seki ile sağlanır.Böylece arkadan verilen baskı patellar sekinin sürekli olarak patellar tendon üzerinde olmasını sağlar.*Aksi taktirde; gravite merkezi patellar tendonun arkasından geçtiği için patellar tendon arkaya ve içe kayabilir ve güdük soket içinde aşağı kayar.
Zamanla görülmüştür ki anterior ve posteriordan yapılan baskılar soketi yerinde tutmak için yeterli değildir.(PTB’de mutlaka ek bir süspansiyon aracı;bant; kemer v.b. gerekir) Hasta yürürken pek sorun olmazken; sallanma fazında soket aşağı doğru kayma eğilimi gösterir. Bunu önlemek için soket femur kondillerine kadar uzatılarak suprakondiler soket geliştirilmiştir.Bu PTB varyasyonlarından biri olup adı KBM( Kondylem Betting Münster) tip sokettir.
Bir süre sonra başka bir varyasyon daha geliştirilmiştir.Bu PTB varyasyonunda KBM’ye ek olarak süspansiyonu arttırmak için medial; lateral ve anterior duvarlar yüksek tutularak patellanın üzerine çıkılmış(patellanın üzerinde bir quadriceps barı vardır) ve model kısaca PTS(Patellar Tendon Suprakondiler-Suprapatellar) diye adlandırılmıştır. KBM soketlerinde güdük uzunsa daha rahat bir süspansiyon sağlanır.Ama güdük kısa ise ve hasta ekstra bir süspansiyon aracı kullanmak istemiyorsa PTS kullanılır. Ancak; PTS çömelme aktivitesini aşırı kullananlarda(diz fleksiyona geldiğinde bu patella çıkıntısı kaybolur) ve kondiller üzerinden yeterli kavramanın sağlanamadığı obezlerde beklendiği gibi süspansiyona yardım edememiştir.Patella’nın üzerinden verilen b
Konuya başlamadan önce bazı terimlerin tanımlarını vermek doğru olacaktır.
Amputasyon:Amputasyon; herhangi bir nedenle bir uzvun belli bir seviyeden kaybedilmesi; kesilmesidir.
Güdük: amputasyon sonrasında uzuvdan kalan kısma güdük adı verilir.
Protez(prosthesis): Var olmayan yada kayıp ekstremitenin yerini alarak güdüğe fonksiyon kazandıran cihaza protez adı verilir.Vücut içinde ise internal(kalça ve diz endoprotezleri); dışında ise eksternal protez(göz;meme;kulak) adını alır. Protez bazı temel parçalardan oluşmaktadır.Bunlar:soket(güdüğün içine girdiği kısım); süspansiyon aracı(protezi güdüğe bağlayan ve düşmesini önleyen fiksasyon elemanı);ayak ve bağlantı kuran araç.
Protezin yapım; yerleşim ve proteze alıştırıp fonksiyon kazandırma işlemlerinin tümüne de protez rehabilitasyonu denir.Protezin yapım aşaması bittiğinde hasta paralel bar içinde eğitilmelidir.Bu eğitim denge;ağırlık taşıma; yürüme gibi aşamalardan oluşur.
Protez ve ortez farklı kavramlardır.Protez var olmayan bir uzvun yerine geçer.Oysa ortez var olan bir uzvun fonksiyonelliğini arttırmak için kullanılır.
Tarihçe
Tarihte protezlerin ilk geçişi Heredot zamanında olmuştur.İlk yazılı belge yine heredot tarafından belgelenmiş olup M.Ö. 484 yılında ampute bir askerin tahta protez kullandığını ifade etmektedir.Bilinen en eski protez M.Ö. 300 yılında yapıldığı tahmin edilen bakır-tahta karışımı bir protezdir.
Geçmişten günümüze protez yapımını ve ampute rehabilitasyonunu etkileyen 3 temel unsur olmuştur.
1) Tıbbi teknolojideki değişmeler
2) Malzeme teknolojisindeki gelişmeler
3) Kitlesel halde amputasyonlarla sonuçlanan sosyal/tarihsel olaylar.
1)Tıbbi teknolojideki değişmeler: temel olarak 3 başlık altında incelenir.
a) Damarın bağlanması® Amputasyonun yapılabilmesi damarın bağlanıp kanın durdurulmasını gerektirdiğinden bu buluş önemli bir aşamadır.Daha önceleri amputasyon işlemi giyotin yöntemiyle uygulanıyordu.Güdük kesildikten sonra kızgın yağa batırılıyor ve kanın durması ancak bu şekilde sağlanıyordu.Tabii ki bu yöntem son derce ağrılı ve zordu.Hipokrat’ın buluşu olan damarın bağlanması 16yy’da Fransız ordusunun cerrahı olan Ambroise Pare ve Morel tarafından geliştirilmiştir.Morel ayrıca cerrahlara zaman kazandıran turnike yöntemini bulmuştur.
b) Sterilizasyon® Asepti(mikrop engelleme) tekniklerinin gelişmesi ile 19yy’da Lord Lister(Pastör’ün çağdaşıdır) tarafından geliştirilmiştir.Lord Lister ile Pastör arasında birçok yazışma geçtiği bilinmektedir.
c) Anestezi® Anestezi cerrahinin süresini uzatan bir unsur olmuştur.Önceleri eter ve benzeri maddelerin koklatılması yada güldürme gazı ile uygulanan teknik zamanla gelişerek günümüzdeki şekline gelmiştir.
Bu 3 faktörün kullanılmasına bağlı olarak çok önemli bir gelişme kaydedilmiştir.Eskiden giyotin amputasyonlarında kasların insersioları kesildiği için kas gövdesi retrakte oluyor(yukarı çekiliyor) yani fonksiyonunu kaybediyordu ve sonuçta da atrofiye uğruyordu.
Konik güdüklerde kasların retrakte olmasından sonra güdüğün ucunda sadece kemik ve biraz fascia kalır ve burası çok hassas bir hale gelir.Bu tip güdüklere yapılan protezler yükü yukarıdan almalıdır.Silindirik olması gereken güdük konik olduğundan buna uygun bir kovan yapmak da zor olur.Yük sadece belirli bir alanda taşındığı için güdüğün soketi kontrol etme olasılığı azalır.Ayrıca tam temas olmadığı için proprioception duyusunda da bir zayıflık olur ve hastanın bacak kontrolü azalır.Kemik üzerinden yük geçmediğinden kemiğin dansitesinin azalmasıyla osteoporoz meydana gelir.Çünkü kemiği sağlam tutan üzerinden yük geçme durumudur.
Bu sorunlara bir çözüm olarak Dederich 1960’ da amputasyondan sonra agonist ve antagonist kasları bir gerilim altında birbirine bağlamıştır.Buna myoplasti denir.Böylece kasın retrakte olması da önlenmiş olur.Kaslar izometrik olarak kasılıp gevşerler ve atrofiye uğrama olasılığı azalır;güdüğün şekli silindirik olur.Böylece tam temaslı bir kovan yapılabilir.Kemiğe binen yük osteoporozu önler.Beyin-kas ilişkisi daha iyi olur ve hastanın protezini kontrol etme imkanı artar.
1966’da bu ameliyat biraz modifiye edilerek myodesis tekniğine geçilmiştir.Bu teknikte kasların insersioları kemiğin ucuna açılan bir delikten geçirilerek birbirine dikilmiş ve böylece kaslar kemiğin ucuna tespit edilmiştir.Sonuçta eski yöntemde görülen; kasların medial ve laterale kayma sorunu ortadan kaldırılmıştır.1968’de Murdoch agonist ve antagonist kasların karşılıklı dikilerek kemik ucunda periosta bağlandığı osteomyoplasti ameliyatını gerçekleştirerek(yine kemik delinerek yapılır) dokuları korumuştur.Kemiğin ucunu periostla kapama kemiğin spor denilen sonradan büyümelerini engeller ve güdüğün pozisyonu hakkında en iyi bilgiyi sağlar.Osteomyoplasti ameliyatı ile elde edilen güdük fizyolojik güdük ismini alır.
Osteomyoplasti ameliyatı ile amputasyon sonrası oluşan ezilme ağrısına benzer fantom ağrılarında da azalma görülmüştür.Ancak fantom hissi devam eder.Eğer amputasyon 4 yaşından sonra olmuşsa fantom hissi ve ağrısı kolay kolay geçmemekte;geçse bile ara sıra stresle beraber tekrar başlamaktadır.
2) Malzeme teknolojisindeki değişmeler:
a) Plastiğin keşfi® Eskiden oyulan ağaçlar ve metal malzemelerden yapılan protezler bir petrol artığı olan plastiğin bulunmasıyla plastik ve türevlerinden imal edilmeye başlamıştır.
b) Myoelektrik protezler için elektriki elemanların gelişmesi® Myoelektik protezlerde kas uyarıları elektrotlar yardımıyla alınarak amplifiye edilir ve elde edilen akım sadece devre anahtarını açmak yada kapamak için kullanılır.Bu tip protezleri ilk olarak Ruslar kullanmışlardır.(Kabrinsky 1945) Klinik olarak yaygın kullanımı 1960 larda olmuştur.Daha ziyade üst ekstremite için kullanılmaktadır.
3) Kitlesel halde amputasyonlarla sonuçlanan sosyal/tarihsel olaylar:
a) 1.ve 2. Dünya savaşları sırasında amputasyonlu hastaların sayısının artması yeni ve pratik tedavi yöntemlere gereksinimi doğurmuştur.Bu ihtiyaca bağlı olarak Berlemont immediate protez uygulamasını başlatmıştır.
Bu teknikte hasta daha ameliyat masasında iken güdük alçıya alınırdı.Amaç güdüğe mümkün olduğunca protezle uyumlu bir şekil vermekti.Ama bu yöntem dolanım nedeniyle ampute edilen hastalarda problem olabiliyordu.Günümüzde bunun yerini postoperatif ödemli dokuyu bandajlayarak şekillendirme almıştır.
Berlemont’tan sonra erken protez uygulamasına geçilmiştir.Bu daha sağlıklıdır.Burada güdük transparent şişirilebilir bir torbaya geçirilir ve torba istenen ölçüde şişirilerek güdüğe basınç uygulanır.Torbanın şeffaf olması güdükte olabilecek problemlerin görülmesini sağlar.Ayrıca destekli olarak hasta daha çabuk yürümeye alıştırılabilir.
b) 50’li yıllarda özellikle Almanya’da Talodomid adlı mide bulantısı ilacının hamile bayanlar tarafından kullanılması konjenital ekstremite malformasyonları bulunan çocukların doğmasına yol açmıştır.Bu da yeni protez tekniklerinin gelişmesinde bir etken olmuştur.
Amputasyon Nedenleri
Gelişmiş ve az gelişmiş ülkelerde başlıca amputasyon nedeni dolanım bozukluklarıdır.Gelişmiş ülkelerde 2. sırayı tümörler alırken; az gelişmiş ülkelerde travmalar 2; tümörler ise 3.sırayı almıştır.Travmaların içinde ilk sırayı trafik kazaları;ikinci sırayı da tren kazaları almaktadır. İş kazaları; ateşli silahlar; mayın vb. nedenler de diğer travmaları oluşturur.
Tüm grupta 4. sırayı kronik enfeksiyonlar alır.Hasta sürekli olarak antibiyotik alır;karaciğer ve böbrekleri bozulur.Bu da kitlesel hücre ölümlerine ortam hazırlar.Ör:osteomyelit.
5.sıra diğer nedenleri içerir: Paraliziler;ekstremite eşitsizlikleri;konjenital deformiteler v.b.Paralizi normalde amputasyona neden olmaz.Paralize ekstremitede duyu kaybı olduğu için hasta bu ekstremitesine fazla basınç verir ve decubit ülserleri oluşur.Bu bazen öyle büyük boyutlarda olur ki geri dönüşü imkansızdır ve amputasyona gidilmesi gerekir.Ekstremite eşitsizlikleri genelde ortez yada protez-ortez karışımı cihazlarla tedavi edilmeye çalışılır.Nadir olarak amputasyona gidilir.Şiddetli konjenital deformitelerde fonksiyonelliği artırmak için de bazen amputasyona gidilebilir.
Amputasyon Seviyesini Etkileyen Faktörler
1) Vücut ağırlığını taşıyan nokta: Vücut ağırlık merkezini temsil eden nokta amputasyon sonrası yukarı ve sağlam tarafa doğru yer değiştirir.Bu nokta yere ne kadar yakın ise denge ve stabilizasyon dolayısıyla yürüyüş de o kadar iyi olur.
2) Diz ekleminin korunması: Diz eklemi yürüyüş sırasında aldığı açısal değerler dolayısıyla önemli bir yapıdır.Ayrıca diz ekleminin korunması enerji tüketimi açısından da oldukça önemlidir.Geriatrik amputelerde bu durum daha da fazla bir önem arzeder) Bizim koşarken harcadığımız enerjiyi amputeler yürürken harcarlar.
Amputasyon Nedeni ile Seviye Arasındaki İlişki
1) Periferik damar hastalıklarında amputasyon seviyesini belirleyen etken beslenmenin iyi olduğu sahadır.Kapiller dolanımın bozulduğu alanlar tespit edilir ve bu sahanın üzerinden amputasyon yapılır. (altından yapıldığı taktirde dolanım tekrar bozulabilir)Örneğin; ideal diz altı güdük boyu medial tibial platodan itibaren 12;5-15cm dir.Burası tendon-kas kavşağının üzeridir.Vasküler nedenle yapılan amputasyonlarda ise kanlanmanın en iyi olduğu bölgeden amputasyon yapılır.Bu da genellikle tibial platodan itibaren 7;5-12;5cm dir.
2) Amputasyon nedeni travma ise mümkün olduğunca cimri davranılır.Ve ilk yapılması gereken hastanın hayatının kurtarılmasıdır.Periferik damar hastalıklarındaki amputasyondan farkı da budur.Vasküler problemlere bağlı amputasyonlarda ameliyat planlıdır.Zaman sınırlaması yoktur ve cerrah rahatlıkla osteomyoplasti yapabilir.Oysa travma sonrasında uzun sürecek cerrahi bir girişim hasta için zaman kaybına neden olacaksa önce giyotin amputasyonu yapılır.Daha sonraki zamanlarda revizyon yapılarak osteomyoplasti gerçekleştirilebilir.
3) Eğer neden tümör ise seviye tümörün özelliğine bağlıdır.Değişebilmekle beraber kötü huylu tümörlerde tümörün olduğu eklemin bir üst seviyesinden amputasyon yapılır.Tümör diz altında ise amputasyon diz üstünden yapılır.Osteosarkom gibi bir tümör 10-20 yaş arasında görülür.Kalça dezartikülasyonlu hastalar çoğunlukla bu nedenle ampute olmuşlardır.Çocuklarda görülen “Ewing Sarkom” da üst seviye amputasyonuna neden olan bir tümördür.Diğerleri ise kondrosarkom ve rabdomiyosarkom(yumuşak doku tümörü)dur.
Tümör iyi huylu ise tümörün baskı yaptığı veya harap ettiği dokulardan amputasyon yapılır.Kötü huylu tümörlerde metastaz varsa amputasyona gidilmemelidir.
5) Yaş etkisi: Yaşlı amputeleri bir an önce ayağa kaldırmak önemlidir.Çocuklarda ise epifiz plaklarını korumaya dikkat edilmelidir.(epifiz plakları uca yakın olduğu için güdük mümkün olduğunca uzun bırakılmalıdır.)Ayrıca 6-10 yaşları arasında çocuklarda oransız kemik-kas büyümeleri olur ve bu büyüme sırasında kemik çıkıntılar kası delip güdüğün ucundan çıkabilir.Buna mahmuz denir.Fakat kemik kası delip çıkabilir kaygısıyla hiçbir zaman çocuklarda güdük kısa tutulmamalıdır.Çünkü kısa tutulduğunda kemiğin büyümesi engellenebilir.Gerekirse revizyon ameliyatlarıyla çıkıntılar alınabilir.Bu bir sorun yaratmaz.
6) Dizde instabilite: Dizde genuvarum-valgum yönünde bir instabilite varsa diz altı yapılabilecekken; diz dezarikülasyonu yada diz üstüne gidilmemelidir.Çünkü protezle bu kontrol altına alınabilir.
7) Kontraktür: Örneğin diz altında bir kontraktür güdük boyu kısa olduğu sürece pek sorun yaratmaz.Çok kısa olan güdük 90 derece fleksiyona getirilir ve bu şekilde protez yapılır.Buna Bend-knee denir.Bend-knee uygulaması 1-2 cm’den 5cm’e kadar olan güdükler için uygulanabilir.Ağırlık patellar tendondan taşıtılır.Fakat tibial platodan itibaren 15 cm’lik bir güdük ve bir de üstüne üstlük 90° ‘lik bir kontraktür varsa buna protez yapma şansımız yoktur.Aşağı-yukarı normal boydaki bir güdüğün kaldırabileceği maksimum kontraktür düzeyi 30 derecedir.Yani 30 dereceden fazla kontraktür varsa protez yapma olasılığımız kaybolur.
Not:Anatomik diz ekleminin korunması son derece önemli olduğundan eğer mümkünse bend-knee yerine uyluk korsesi de kullanılabilir.
Alt Ekstremite Amputasyon Seviyeleri
Parsiyel Ayak Amputasyonları
- Parmak amputasyonları: Ayak parmak amputasyonları hasta için bir protez gerektirmez.Ayakkabının o kısmı yumuşak bir materyal ile doldurulur.Yürümenin push-off fazında(itme fazı) minimal kayıp vardır ancak metatars başları bunu kompanse edebilir.
- MF eklem dezartikülasyonu: Ayakkabı içine dolgu yapılır.Burada transvers ark da düştüğü(kaybolduğu) için yürümenin itme fazında parmak kalkışı zorlanır.Ve hastaya dolgu maddesi ile birlikte transvers arkı da destekleyen bir takviye verilir.
- Transmetatarsal amputasyon: Metatars başlarının hemen arkasından olan amputasyondur.İtme fazı yapılamaz ve enerji tüketimi artar.Uygulama MF eklem dezartikülasyonundaki gibidir.
- Tarsometatarsal amputasyon(Lisfrank): Metatarsal kemikler kesilmiştir.Geriye talus; calcaneus;cuboid; navicular ve cuneiform kemikler kalır.Yürüyüşün itme fazında zorluk vardır.Ayağın stabilitesi bozulmuştur. Enerji tüketimi artar.Kas dengesizliği nedeniyle ayakta ekin gelişir.Böyle bir amputasyon için ark takviyesi yetmez.Yapılan protez yaklaşımı deri patik(üst kısımlar malleollerin üstüne kadar çıkar.Ayak dorsalinde fermuar yada velkroyla tutturulur.) yada silikon house(silikon patik) uygulamalarıdır.
- Chopart amputasyonu(Midtarsal amputasyon - Talonavikular-Calcaneocuboid): Proksimal sınır fibula başının 5-7cm altıdır.Burada sadece calcaneus ve talus kalmıştır.İtme fazı bütünüyle bir problemdir ve enerji harcaması hat safhadadır.Dorsi-plantar kas dengesizliği ortaya çıkar.Calcaneus oblikliğini kaybeder; posteriora doğru kayar ve ayak bileğinin stabilizasyonu bozulur.Bunun nedeni aşil tendonunun calcaneusu çekmesidir.Calcaneus dikleştiği için talus da yer değiştirir.Güdük arkasında bir çıkıntı oluşur ve bu estetik bir sorun yaratır.Yük topuktan taşıtılır.Deri patik yetersiz kalacağı için posteriordan pencereli polyester dökümlü protezler uygundur.
Chopart varyasyonu olan iki amputasyon daha vardır.Bunlar syme ve chopart arası amputasyonlar olup lüks amputasyonlar sınıfına girer:
- Boyd Amputasyonu: Burada calcaneusun distali alınıp tibia alt ucuna yerleştirilir.
- Pirogoff Amputasyonu: Tibianın distal ucuna; calcaneusun posterior parçası eklenir.Bunun altına da topuk derisi konur.
Boyd ve pirogoff amputasyonlarında boy farkı minimum olduğundan yürüyüş fazla bozulmaz.Bu amputasyonların avantajı hiçbir zaman protez kullanamayacak bir hastanın daha az aksayarak yürümesinin sağlanmasıdır.Dezavantajı ise calcaneusun kaynamaması ve buna bağlı instabilitedir. Bunlarda syme protezi kullanılabilir.
Syme Amputasyonu: Malleolar seviyeden yapılan bir amputasyondur.Tibia ve fibulanın malleol çıkıntıları törpülendikten sonra elde edilen düzgün ve geniş yüzeyin üzeri deri altı dokusu ve topuk derisi ile örtülür.Böylece güdük vücut ağırlığını taşımaya uygun hale gelir.Güdüğün ucunun beslenmesi normaldir.Yük güdük ucundan taşıtılır.
Avantajları:
*Vücut ağırlığı güdük ucundan taşıtılır; böylece denge sağlanması kolaylaşır.
*Güdük distali düzgün olduğundan hasta protezsiz de yürüyebilir.
*Güdük boyu; protez ayağın yerleştirilmesi için uygundur.
*Tibianın distal epifizi korunur.Bu büyüme çağındaki çocuklar açısından avantajlıdır.
*Fantom hissi ve ağrısı enderdir yada hiç olmaz.
*Güdükte genellikle beslenme problemi olmaz.
*Kaldıraç kolunun uzun olması; protez kontrolünü arttırır.
Dezavantajı:
*Kısmen de olsa estetik sorun vardır.Güdük genellikle bülböz olur.Bu da süspansiyonu ve fiksasyonu engeller.Giyme problemi olmaması için protez pencereli(streslerin en az olduğu medial bölgeden) yada güdüğe uyumlu bir syme protezi olmalıdır.
Ayak Bileği Dezartikülasyonu
Avantajı olan bir amputasyon değildir.Özellikle dolaşım sorunu olan hastalarda ayak bileği çevresindeki tendonların dolanımı bozulur.Tibia ve fibula distal uçları syme’deki gibi yük taşıtılması için uygun değildir.Stabilizasyonu bozuktur.Yük patellar tendondan taşıtılır.Yapılacak protez diz altı protezidir.Dolayısıyla syme’a göre dezavantajlı olan bir amputasyon seviyesidir.
Diz Altı Amputasyonu
Dizüstü yada altına göre avantajlı bir amputasyon seviyesidir.En önemli özelliği diz ekleminin korunuyor olmasıdır.Çünkü yürüme ve enerjinin korunmasında diz ekleminin büyük rolü vardır.Yük patellar tendondan taşıtılır.
Diz altı amputasyonlarında güdük ucundan yük taşıtılabilmesi için 2 ameliyat geliştirilmiştir.
1) Frank Amputasyonu: Diz eklemi korunur.Tibia çok kısa olarak kesilir.Tuberositas tibia; tibianın alt ucuna tespit edilir.Amacı dizin altındaki çok kısa güdüğü korumak ve yük taşınacak alan sağlamaktır.
2)Ertly Amputasyonu: Tibia ve fibula uçlarına periostal bir köprü yapılır.Zamanla bu periostal köprü güdük ucunda kemik köprü oluşturur.Bu sağlam kemik köprü 8-9 ay sonra yük taşımaya uygun bir hale gelir.
Diz Dezartikülasyonu
Diz eklem seviyesinden yapılır.Kolay; kansız bir ameliyattır.Femurun distal epifizinin korunması önemlidir. Ayrıca güdük boyunun uzun olması proprioseptif duyu açısından önemlidir.Kontraktür riski azdır.Güdük distalinin anatomik yapısı(bülböz güdük) hem protezde suspansiyonu hem de protezin rotasyon kontrolünü sağlar.Yükün güdük ucundan taşıtılması da denge ve stabilizasyon açısından önemlidir.
Diz dezartikülasyonunda 2 ameliyat versiyonu bulunur:
1) Gritti-Stokes amputasyonu: Burada patella femur altına tespit edilir.
2) Sabaniyeff: Suprakondiller bölgeden(femur) amputasyon yapılır.Tüberositas tibia femur distaline yerleştirilir.Diz dezartikülasyon protezleri uygulanır.
Diz Üstü Amputasyonu
Diz üstü amputasyonunda güdük boyu patolojinin elverdiği ölçüde uzun tutulmalıdır.Bu proprioseptif duyu ve denge açısından önemlidir.Diz eklemi konulabilmesi için güdük 5-7;5cm distalden kesilmelidir.En kısa diz üstü trochanter majorden 8-8;5cm; trochanter minordan 3-3;5 cm olmalıdır.2 cm lik bir güdük olmasındansa kalça dezartikülasyonu tercih edilir.Ağırlık tuberositas ischii’den taşıtılır.
Kalça Dezartikülasyonu
Burada femur olduğu gibi alınır.Sadece kalça kemikleri kalır.Ağırlık tuberositas ischii’den taşıtılır.Çevre yumuşak dokulara da baskı verilebilir.
Hemipelvektomi
Genelde tümörden kaynaklanan amputasyonlardır.Pelvisin bir kısmı gider.Ağırlık güdük ucu ve çevre yumuşak dokulardan taşıtılır.Protez T10 seviyesine kadar çıkabilir.
Hemikorporektomi
Pelvis kemikleri;lumbal vertebralar tamamiyle alınır.Oldukça ağır bir amputasyondur.
Protez Ayaklar
Fonksiyonu anatomik ayak ve ayak bileğinin görevini üstlenmek olan protez ayaklar; günümüzde üretim yapan firmaların ve malzeme teknolojisinin gelişerek çeşitlenmesiyle; birçok farklı tipte ve özellikte üretilmeye başlanmıştır.HÜ. FTR Yüksekokulu daha çok Alman ekolünü benimsemiştir ve en sık olarak 3 tip ayak kullanmaktadır.Şimdi bu ayakları ve özelliklerini görelim.
1) SACH (Solid Ancle Cushion Heel-Sabit Ayak Bileği Yumuşak Topuk) ayak
Ayak bileğinden oynamayan sabit bir ayaktır.Topuk lastiğinin sıkışmasıyla ayak taban temasına geçebilir. Hafif;dayanıklı;ucuz ve kolay tamir edilebilmesi tercih edilme nedenleridir.
Metatars başlarına kadar bir tahta omurga ve omurganın etrafını çevreleyen bir poliüretan madde ve arkada üçgen bir topuk lastiğinden oluşur.Bu topuk lastiği yumuşak-orta-sert olarak 3 tiptir.Bu sertlik amputasyon seviyesine; hastanın kilosuna ve yaşadığı çevreye göre seçilir.
İlk üretilen SACH ayaklar parmaksızdı ve topuk lastiği görünüyordu.Sonradan kozmetik açıdan daha güzel görünen modeller üretilmiştir.Ancak daha evvelden SACH ayaklar için bahsedilen tamir kolaylığı eski modeldedir.Kozmetik açıdan iyi görünen yeni modellerde topuk lastiği içtedir ve eskiyip eskimediği görünemediği gibi değiştirilmesi de mümkün değildir.
Protez kullanımında ayakkabı seçimi oldukça önemli bir konudur.2 önemli özelliğe dikkat edilmelidir: 1) Topuk yüksekliği
2) Ayakkabının düz bir zemine konduğunda yerle tam temas etmesi; burun yada topuğunun kalkık olmaması.
Bu özellikler önemlidir; çünkü SACH ayaklar topuklu ayakkabı ile beraber giyilmek üzere üretilir.Ayağı düz bir satıh üzerine tek başına koyduğunuzda topuk düşük olduğundan protez hastayı arkaya iter ve topuk fazına geçmesine imkan vermez.Protezin üst yüzünün topuk kısmındaki bir numara o protezle birlikte giyilmesi gereken topuğun yüksekliğini mm cinsinden verir.Bu miktar 18mm ile 45mm arasında değişir.
2) Dinamik Ayak
Dinamik ayak da yine; SACH ayağınkine oranla daha kısa bir tahta omurga ile üzerini kaplayan kalın;yüksek dansiteli bir poliüretan maddeden imal edilmiştir.Ayak bileğinden oynamayan; parmaklı bir ayaktır ve SACH’ dekinin aksine bu ayakta başparmak bitişik değil; ayrıdır.
Bir diz altı ampute yürürken normal bir insana göre %41 daha fazla enerji tüketmektedir.Bunun nedeni ağırlık taşıtılan noktanın yüksekte olmasından dolayı dengenin bozulması ve bozuk olan dengeyi düzeltmek için ekstra bir enerji harcanmasıdır.İşte dinamik ayağın en önemli özelliği enerji depolayan ayaklar sınıfına dahil olmasıdır ve her türlü topuk yüksekliğinde kullanılabilir.Ama genelde spor ayakkabısı giyecek kişilerde tercih edilir. Hasta dinamik ayakla yürürken poliüretan madde sıkışarak bir potansiyel enerji kazanır ve bu enerji itme fazında kinetik enerjiye dönüşerek itmeye yardım eder.Böylece enerjiden tasarruf sağlanır.
Dinamik ayak SACH ayağa göre daha pahalı ve ağırdır.Ama üzerindeki poliüretan tabaka daha kalın olduğu için şok absorban özelliği de daha fazladır.
3) Konvansiyonel Ayak
Konvansiyonel ayak tek eksenli bir ayaktır.Transvers eksen etrafında 15 derecelik plantar; 5 derecelik de dorsi fleksiyon yapabilir. Topukla ilgili problemi yoktur.Hareketi sağlayan ayağın içine;topuk kısmına yerleştirilen boru şeklindeki bir lastiktir.Yürüyüşün topuk fazında bu lastik komprese olur ve ayak plantar fleksiyon yaparak taban temasına geçer.Bir de ayağın ön kısmında dorsifleksiyon durdurucu mevcuttur.Topuktaki bu lastik zamanla eskimekte ve sertliğini kaybetmektedir.İşte böyle durumlarda yada hastalar kilolu olduğunda tabanda bulunan vidalar sıkılıp; lastik yukarı doğru yükseltilerek sertleştirililebilir.
Diz Altı Protezlerinde Bu Ayakların Kullanımı
Bu konuda öncelikle bir miktar protez yapımına değinmekte fayda vardır.Bir protez yapılırken öncelikle negatif bir model çıkarılması gerekir.Bu da güdüğe ıslak alçının sarılması ve donunca kesilmesi ile elde edilir.Bunun içine alçı doldurulur ve alçı donduğunda güdüğün tam bir kopyası elde edilmiş olur.Buna da pozitif model denir.Daha sonra soket yapımına geçilir.Elde ettiğimiz pozitif model üzerine stakinet denen özel çoraplar geçirilir.(bu çoraplar 8-12 kat arasında olabilir ve bu soketin kalınlığını belirler.) Bu çorapların üzerine de peva denilen özel bir maddeden yapılan kılıf geçirilerek; bir ucu vakuma bağlanır. Diğer uçtan içeri polyester dökülür ve vakum altında donana kadar bekletilir.Böylece soket hazır hale gelir.
İki tip diz altı protezi vardır: 1) Modüler tip ve 2) Klasik tip.
Modüler tip bir tüp sistemidir.Duraluminyumdan yapılan tüplerden oluşan bir gövdesi vardır.Bu sistem hasta uzuvda dinamik ayarlamalar yapmaya izin verir.Aluminyum tüpün bir ucu; ayak bileği vidası denen bir vida aracılığıyla; ayağa bağlanan bir adaptöre takılır.Bu adaptöre bağlanmasını sağlayan 4 vidası vardır.Aynı zamanda bu vidalar ayağa 4 yönde belli açılar vermek için de kullanılır.Buna dinamik ayar denir.(modüler sistemin en büyük kolaylığı)Dinamik ayarın düzgün ve tam olarak yapılmasında 2 faktör rol oynar:
1) Hastadan gelen feedback
2) Dinamik ayarı yapan kişinin tecrübesi
Tüpün açıkta kalan üst ucunu sokete monte etmek için de bir aparat kullanılır.Ancak bu aparat; soket yapılırken stakinet çorapların arasına yerleştirilir; çekül kardımıyla “statik ayar” denilen denge ayarı yapılır ve o şekilde döküme girer.Daha sonra tüpün üst ucu alt uçta olduğu gibi vidalarla bu aparata bağlanır. Aynı şekilde üst uçtaki vidalar da ayarlanabilir.
Vidaları(alt yada üst) ayarlarken 2 kurala bağlı kalınır;
1) Sıkılan vidanın karşısındaki vida gevşetilmelidir.
2) Sıkılan tarafa doğru açı azalır.Ör:plantar fleksiyon için öndeki vida gevşetilirken; arkadaki vida sıkılır.
Klasik tip diz altı protezlerde tüp sistemi yoktur.Onun yerine tahta takoz kullanılır.Bu takozun ortasındaki özel deliğe ayak bileği vidasının karşılığı yerleştirilir ve vida ayağın altındaki delikten geçirildikten sonra takoz bu vidaya vidalanır.
Modüler tipte soket ile ayağın bağlantısını kuran tüp; klasik tipte olmadığı için onun yerine soketin altına pedilen köpükten bir ek yapılır.Bunun için 2 farklı pedilen köpüğün 1/1 oranında karıştırılmasıyla oluşan macunumsu madde soketin etrafına sarılan kartondan borunun içine dökülür.Bu karışım önce kabarır sonra da donarak sertleşir.Karton çıkarılır ve uzatılmış olan soket takoza yapıştırılır.Sonra da gerekli yontma işlemleri ile şekillendirilir.
Konvansiyonel ayak protezleri içi boş olarak alınır ve farklı adaptörlerle her iki tip diz altı protezde de kullanılabilir.
Her iki tipin de birbirine göre avantaj ve dezavantajları vardır.O yüzden biri için bu daha iyidir demek doğru olmaz.Örneğin modüler tipte ayar imkanı vardır ancak bu vidalar zamanla gevşeyebilir.Malzeme daha ağırdır ve boruyu kaplamakta kullanılan sünger kılıf zamanla eskimektedir.
Diz Altı Protezleri
Diz altı protezleri ayak-ayakbileği komponenti;baldır parçası; soket ve süspansiyon sistemlerinden oluşmaktadır.
Diz Altı Soketleri
Diz altı soketinin amacı ağırlık taşıma ve yüklerin iletimi sırasında güdüğe yeterli desteği verebilmektir. 1958 yılından önce diz altı protezlerinde; distal ucu açık ve tam temaslı olmayan uyluk korseli konvansiyonel soketler kullanılmaktaydı.Soket; uyluk korsesine lateral eklemler ile bağlanıp tüm vücut ağırlığı uyluk korsesi aracılığı ile taşıtılıyordu.Korse deri yada köseleden imal ediliyordu ve ön kısmında ayakkabı bağı tarzında birleştirilmişti.Hasta bu bağları sıkarak süspansiyon sağlıyordu.
1957 yılında Amerika’da yükün patellar tendondan taşıtılması fikrinin ortaya atılmasıyla eski sistem tamamen ortadan kalktı ve protezde yeni bir devir başlamış oldu.Düşünüldüğü zaman diz altı amputasyonlarda sorunsuz yük taşınabilecek en iyi bölge patellar tendondu.Kemik doku olarak ise tuberositas ischii vardı ama o ancak hasta otururken fonksiyoneldi.Böylece 1958 yılında “Patellar Tendon Bearing” anlamına gelen PTB soketler piyasaya sürüldü ve kabul görerek günümüze kadar pekçok varyasyonu üretildi.
PTB soketlerinde; patellar tendondan yük taşıtabilmek için anteriorda bir tane seki(girinti) bulunur.Ama tek yönlü bir seki soketi yerinde tutmaya yetmez ve kaymaları önlemek için popliteal baskı gerekir.Bu da popliteal seki ile sağlanır.Böylece arkadan verilen baskı patellar sekinin sürekli olarak patellar tendon üzerinde olmasını sağlar.*Aksi taktirde; gravite merkezi patellar tendonun arkasından geçtiği için patellar tendon arkaya ve içe kayabilir ve güdük soket içinde aşağı kayar.
Zamanla görülmüştür ki anterior ve posteriordan yapılan baskılar soketi yerinde tutmak için yeterli değildir.(PTB’de mutlaka ek bir süspansiyon aracı;bant; kemer v.b. gerekir) Hasta yürürken pek sorun olmazken; sallanma fazında soket aşağı doğru kayma eğilimi gösterir. Bunu önlemek için soket femur kondillerine kadar uzatılarak suprakondiler soket geliştirilmiştir.Bu PTB varyasyonlarından biri olup adı KBM( Kondylem Betting Münster) tip sokettir.
Bir süre sonra başka bir varyasyon daha geliştirilmiştir.Bu PTB varyasyonunda KBM’ye ek olarak süspansiyonu arttırmak için medial; lateral ve anterior duvarlar yüksek tutularak patellanın üzerine çıkılmış(patellanın üzerinde bir quadriceps barı vardır) ve model kısaca PTS(Patellar Tendon Suprakondiler-Suprapatellar) diye adlandırılmıştır. KBM soketlerinde güdük uzunsa daha rahat bir süspansiyon sağlanır.Ama güdük kısa ise ve hasta ekstra bir süspansiyon aracı kullanmak istemiyorsa PTS kullanılır. Ancak; PTS çömelme aktivitesini aşırı kullananlarda(diz fleksiyona geldiğinde bu patella çıkıntısı kaybolur) ve kondiller üzerinden yeterli kavramanın sağlanamadığı obezlerde beklendiği gibi süspansiyona yardım edememiştir.Patella’nın üzerinden verilen b