LENFATİK YETMEZLİK ve Lenfödem Tedavisi
LENFATİK YETMEZLİK
Lenfödemin mekanizması:
Lenfatik sistem eksteasellüler alanın hemostazında en önemli fonksiyonu üstlenen vasküler ağ olup lenf damarları; lenf düğümleri ve lenfoid organlardan oluşur. Kardiyovasküler sistem benzeri santral pompalama fonksiyonu bulunmayan bir drenaj sistemdir. Sıvının interstisyel alandan kan dolaşımına akmasını sağlayan alternatif bir yol oluşturmaktadır. En önemli görevi protein ve büyük partiküller gibi kapiller kana doğrudan absorbsiyonu mümkün olmayan lenfatikleri doku aralıklarından uzaklaştırabilmesidir. Aynı zamda lenfosit üreterk vücudu hastalıklara karşı savunur ve barsaktaki lipidleri emerek kana karışır.
Lenf damarları ve lenf bezleri çeşitli nedenlerle hasara uğradığında lenfatik dolaşım bozulur. İntertisyel doku aralıklarında proteinden zengin sıvının birikmesiyle lenfödem gelişir. Lenfödemin sıklıkla görüldüğü yerler ekstremiteler başta olmak üzere baş; boyun; abdomen; akciğerler ve genital bölgelerdir. Lenfatik sistemin zarar görmesi veya bloke olmasıyla biriken ödem dokuların kalınlaşmasına yol açar. Sözü edlen kalınlaşma yumuşak doku fibrösiziyle sonuçlanır.
Lenfödemin sınıflaması:
Lenfödem etyolojisine göre iki forma ayrılır. Primer lenfödem lenfatik sistemin gelişimsel anomalileri ile birlikte görülür. 1/10.000 oranında rastlanan ve genellikle alt ekstremitelerde ortaya çıkan bir duyrumdur. Neonatlarda; adölasanlarda ve 35 yaş üstü erişkinlerde ortaya çıkar. Erkeklerde görülme sıklığı daha fazladır. Lenfödemin en sık rastlanan ve genellikle üst ekstremitede görülen formu ise sekonder lenfödemdir. Özellikle meme kanseri tedavi yaklaşımları sonrası görülür. Lenfatik sistemin metastaik hastalığa bağlı bozulması; enfeksiyon; travma; deri altı yapılarda radyasyon tedavisi sonrası değişikler ve lenfatik nodüllerin cerrahiyle çıkarılması sonucu meydana gelir.
Primer lenfödemin sınflandırılması
Sınıfalama tanımalama
Görülme yaşına göre
· Lenfödema konjenitale( %10) : doğumda ortaya çıkar.hayatın ilk iki yılı içinde tanılanır.
· Lenfödema praecox (%80): en sık görülen tipidir.17-18 yaşlarında puberte döneminde meydana gelir.
· Lenfödema tarda (%10) : tipik olarak 35 yaş sonrasında oluşur.
Otomazal dominant formu
· Milroy hastalığı: lenfatik damarlara özgü olduğu düşünülen vasküler endotelial büyüme faktörü reseptörü tirozin kinaz uyarı mekanizmasını inaktive eden mutasyonlara bağlı olduğu düşünülmektedir.
Lenfatik sistem
malformasyonları
· Aplazi (%15)
· Hipoplazi ( %70)
· Hiperplazi (15)
Lenfödemin tedavisi
Lenfödem farmakolojik; cerrahi ve fizyoterapi yaklaşımları yada kombinasyonlarıyla tedavi edilebilmektedir. Ancak kompleks dekonjestif fizyoterapi yaklaşımları en çok en çok tercih edilen tedavi şeklidir.
Kompleks dekonjestif fizyoterapi: kompleks dekonjestif fizyoterapi programı ile lenfödem hakkında hastanın eğitimi ve ev programına katılımını teşvik etmek; etkilenmiş ekstremitenin lenf transportunun hızlanmasını ve birikmiş proteinin dağılmasını sağlamak; enfeksiyonun oluşmasını veya tekrarlamasını önlemek ve psikolojik problemler ile hastanın başa çıkmasına yardımcı olmak amaçlanır. KDF iki fazda gerçekleşir. ( tablo2)
Birinci fazda amaçlanan ödemin minimale inidirilmesi yanı sıra tedavinin başrısını arttırmak ve devam ettirmek için hastanın eğitimidir. İkinci faz en öenmli fazdır. Zira lenfödem yaşam boyu izlem gerektiren bir durum olduğu için birinci fazda elde edilen başarıyı koumak; ödemin tekrar artmasını önlemek amacıyla hastanın tedavisini evde sürdürdüğü fazdır.
Tablo2: kompleks dekonjestif fizyoterapinin fazları
FAZ 1: Tedavi fazı; 4 hafta sürer.
· *Deri bakımı
· *Manual lenf drenajı
· *Kompresyon bandajlama
· *Özelleştirilmiş( drenaj) egzersizler
FAZ2: Koruyucu faz; ömür boyu sürer.
· *Deri bakımı
· *Self drenaj tekniği
· *Kompresyon giysileri
· *Drenaj egzersizleri
Manual lenf drenajı (MLD); MLD; Lenfödemin tedavisinde önemli yeri olan özel bir drenaj tekniğidir. İl kez Dr. Vodder tarafından tanımlanan MLD; lenf sistemini elle manuple ederek bloke olmuş lenf sıvısının serbest akımını sağlama tekniğidir. Drenaj sırasında dokulara yapılan kompresyon ve gevşemenin ritmik etkisi sıvının başlangıç lenf damarlarına akışını kolaylaştırır; lenf yapımını arttırır. Aynı zamada; sempatik sistemi stimüle ederek ağrıyı azaltır; derin rahatlık sağlar; bağışıklık sistemini kuvvetlendirir ve lenf akımını hızlandırır.
Kompresyon uygulamaları; lenfödem tedavisinde kısa germe bandajı uygulanır. Bu bandaj; dinlenmede düşük; aktivitede yüksek basınca izin vererek lenfatik akışın hızlanmasını sağlar; ekstremitenin yeniden şekillenmesine yardımcı olur. Aynı zamanda kompresyon altında birim zamandaki lenf hacmini arttırır. Uzun germe bandajı (elastik bandaj) tamamen zıt özelliklidir ve bu yüzden lenfostatik ödemin tedavsinde kullanılmaz. Dinlenme sırasında dokuyu kesip turnike etkisi yaratarak yetersiz lenfatik ve kan akışına neden olmakatadır.
Kompresyon giysilerinin kullanımı lenfödemin tedavisinde yaygındır. Genellikle etkilenmiş ekstremiteyi korumak için tercih edlir. Alt ekstremite için lenfödem kompresyon derecesi Klas III (30-40mmHg) veya klas IV ( >50 mmHg); üst ekstermitelenfödemi için Klas I (10-20 mmHg) veya klas II (20-30 mmHg) uygulanabilir. Yapılan çalışmalarda; kompresyon giysilerinin doğru bir şekilde uygulandığında lenfödemin azalması ve önlenmesinde etkili olduğu gösterilmiştir.
Pnömatik kompresyon pompaları :
Eskiden kronik lenfödemi olan hastaların tedavisinde majör rol oynarken günümüzde etkinliği tartışılmıştır. Bunun nedeni; pnömatik pompalar uyu intertisyel alandan uzaklaştırabilir; ancak bu uzaklaşma diğer bölgelere suyun akmasına sebep olur. Lenfödem yüksek protein ödemidir ve proteinler hidrofoliktir. Bu yüzden protein moleküllerini uzaklaşamsı söz konusu değildir. Pnömatik pompaların diğer olumsuz etkileri; lenf kolektörlerinin bozulması; suyun distalden prosimale hareket ederek burada yığılması; fibrötik dokularda daha fazla fibrözise neden olmasıdır.
Egzersiz yaklaşımları
Drenaj egzersizleri; lenfatik sistem üzerinde bir pompa etkisi yaparak lenf sıvısının damar içindeki hareketini ve lenf düğümlerinin filtrasyonunu arttırarak iyileşmeyi sağlar ve damar yapılarının fonksiyonlarını koruyarak ödemi boşaltır. Ayrıca özelleşmiş egzersizler eklem sertliklerini azaltarak esnekliğin artmasına ve kasların kuvvetlenmesine; fibrötik dokuların azalmasına ve postural düzgünlüğün sağlanmasına yardımcı olur. Drenaj egzersiz programında ; sırasıyla solunum egzersizleri; gövde egzersizleri ve önce etkilenmiş ekstremite proksinaline daha sonra distaline egzersizleri uygulanır. En son solunum ve gövde egzersizleriyle sonlandırılır. Ayrıca venöz geri dönüşü hızlandırmak için distalden prosimale egzersizler verilir. Egzersizin şiddeti hafif veya orta düzeyde olmalıdır.
Cilt bakımı ve koruma ; Basit yaralanmalar genel enfeksiyonlara dönüşebilir. Lenfanjitis ve sellül;t;s sonraki aşamada lenfatik obstrüksiyon ve kanalların blokajına sebep olabilir. Bu yüzden cilt bakımı çok önemlidir. Hastalar deri bütünlüğü ve açık yaraların oluşmaması konusunda bilgilendirilmelidir. ( kağıt kesmek; yanık; manikür-pedikür sırasında ciltte meydana gelen kesilmeler ; kedi tırmalaması ;böcek ısırması;vb.). günlük aktiviteler sırasında derinin korunması gerekir. ( bulaşık-çamaşır yıkama; bahçe işleri;sıcak bir şey tutarken veya dikiş dikerken eldiven kullanmaya vb). ayrıca derinin korunması için hastanın düzenli olarak ekstremitesini nemlendirmesi gerekir.
Etkilenen ekstremitede tansiyon bakılmamalı; kan alma gibi enfeksiyona yol açabilecek medikal prosedürlerden kaçınılmalıdır. Kas yorgunluğuna neden olabilecek aktiviteler ve dirençli egzersziler yapılmamalıdır. Sıcak uygulamalar ( sıcak banyolar; saunalar; buhar odaları; sıcak pedlerin kullanılması; nemli ve güneşli hava; vb.) darbeler; çürükler; kuvvetli sert masaj uygulamaları ve sıkı giysilerden uzak durulmalıdır. Bu tür durumlar lenfatik akışın çok azalmasına veya aşırı hızlanmasına sebebiyet vererek ödemi arttırır.
Lenfödemin mekanizması:
Lenfatik sistem eksteasellüler alanın hemostazında en önemli fonksiyonu üstlenen vasküler ağ olup lenf damarları; lenf düğümleri ve lenfoid organlardan oluşur. Kardiyovasküler sistem benzeri santral pompalama fonksiyonu bulunmayan bir drenaj sistemdir. Sıvının interstisyel alandan kan dolaşımına akmasını sağlayan alternatif bir yol oluşturmaktadır. En önemli görevi protein ve büyük partiküller gibi kapiller kana doğrudan absorbsiyonu mümkün olmayan lenfatikleri doku aralıklarından uzaklaştırabilmesidir. Aynı zamda lenfosit üreterk vücudu hastalıklara karşı savunur ve barsaktaki lipidleri emerek kana karışır.
Lenf damarları ve lenf bezleri çeşitli nedenlerle hasara uğradığında lenfatik dolaşım bozulur. İntertisyel doku aralıklarında proteinden zengin sıvının birikmesiyle lenfödem gelişir. Lenfödemin sıklıkla görüldüğü yerler ekstremiteler başta olmak üzere baş; boyun; abdomen; akciğerler ve genital bölgelerdir. Lenfatik sistemin zarar görmesi veya bloke olmasıyla biriken ödem dokuların kalınlaşmasına yol açar. Sözü edlen kalınlaşma yumuşak doku fibrösiziyle sonuçlanır.
Lenfödemin sınıflaması:
Lenfödem etyolojisine göre iki forma ayrılır. Primer lenfödem lenfatik sistemin gelişimsel anomalileri ile birlikte görülür. 1/10.000 oranında rastlanan ve genellikle alt ekstremitelerde ortaya çıkan bir duyrumdur. Neonatlarda; adölasanlarda ve 35 yaş üstü erişkinlerde ortaya çıkar. Erkeklerde görülme sıklığı daha fazladır. Lenfödemin en sık rastlanan ve genellikle üst ekstremitede görülen formu ise sekonder lenfödemdir. Özellikle meme kanseri tedavi yaklaşımları sonrası görülür. Lenfatik sistemin metastaik hastalığa bağlı bozulması; enfeksiyon; travma; deri altı yapılarda radyasyon tedavisi sonrası değişikler ve lenfatik nodüllerin cerrahiyle çıkarılması sonucu meydana gelir.
Primer lenfödemin sınflandırılması
Sınıfalama tanımalama
Görülme yaşına göre
· Lenfödema konjenitale( %10) : doğumda ortaya çıkar.hayatın ilk iki yılı içinde tanılanır.
· Lenfödema praecox (%80): en sık görülen tipidir.17-18 yaşlarında puberte döneminde meydana gelir.
· Lenfödema tarda (%10) : tipik olarak 35 yaş sonrasında oluşur.
Otomazal dominant formu
· Milroy hastalığı: lenfatik damarlara özgü olduğu düşünülen vasküler endotelial büyüme faktörü reseptörü tirozin kinaz uyarı mekanizmasını inaktive eden mutasyonlara bağlı olduğu düşünülmektedir.
Lenfatik sistem
malformasyonları
· Aplazi (%15)
· Hipoplazi ( %70)
· Hiperplazi (15)
Lenfödemin tedavisi
Lenfödem farmakolojik; cerrahi ve fizyoterapi yaklaşımları yada kombinasyonlarıyla tedavi edilebilmektedir. Ancak kompleks dekonjestif fizyoterapi yaklaşımları en çok en çok tercih edilen tedavi şeklidir.
Kompleks dekonjestif fizyoterapi: kompleks dekonjestif fizyoterapi programı ile lenfödem hakkında hastanın eğitimi ve ev programına katılımını teşvik etmek; etkilenmiş ekstremitenin lenf transportunun hızlanmasını ve birikmiş proteinin dağılmasını sağlamak; enfeksiyonun oluşmasını veya tekrarlamasını önlemek ve psikolojik problemler ile hastanın başa çıkmasına yardımcı olmak amaçlanır. KDF iki fazda gerçekleşir. ( tablo2)
Birinci fazda amaçlanan ödemin minimale inidirilmesi yanı sıra tedavinin başrısını arttırmak ve devam ettirmek için hastanın eğitimidir. İkinci faz en öenmli fazdır. Zira lenfödem yaşam boyu izlem gerektiren bir durum olduğu için birinci fazda elde edilen başarıyı koumak; ödemin tekrar artmasını önlemek amacıyla hastanın tedavisini evde sürdürdüğü fazdır.
Tablo2: kompleks dekonjestif fizyoterapinin fazları
FAZ 1: Tedavi fazı; 4 hafta sürer.
· *Deri bakımı
· *Manual lenf drenajı
· *Kompresyon bandajlama
· *Özelleştirilmiş( drenaj) egzersizler
FAZ2: Koruyucu faz; ömür boyu sürer.
· *Deri bakımı
· *Self drenaj tekniği
· *Kompresyon giysileri
· *Drenaj egzersizleri
Manual lenf drenajı (MLD); MLD; Lenfödemin tedavisinde önemli yeri olan özel bir drenaj tekniğidir. İl kez Dr. Vodder tarafından tanımlanan MLD; lenf sistemini elle manuple ederek bloke olmuş lenf sıvısının serbest akımını sağlama tekniğidir. Drenaj sırasında dokulara yapılan kompresyon ve gevşemenin ritmik etkisi sıvının başlangıç lenf damarlarına akışını kolaylaştırır; lenf yapımını arttırır. Aynı zamada; sempatik sistemi stimüle ederek ağrıyı azaltır; derin rahatlık sağlar; bağışıklık sistemini kuvvetlendirir ve lenf akımını hızlandırır.
Kompresyon uygulamaları; lenfödem tedavisinde kısa germe bandajı uygulanır. Bu bandaj; dinlenmede düşük; aktivitede yüksek basınca izin vererek lenfatik akışın hızlanmasını sağlar; ekstremitenin yeniden şekillenmesine yardımcı olur. Aynı zamanda kompresyon altında birim zamandaki lenf hacmini arttırır. Uzun germe bandajı (elastik bandaj) tamamen zıt özelliklidir ve bu yüzden lenfostatik ödemin tedavsinde kullanılmaz. Dinlenme sırasında dokuyu kesip turnike etkisi yaratarak yetersiz lenfatik ve kan akışına neden olmakatadır.
Kompresyon giysilerinin kullanımı lenfödemin tedavisinde yaygındır. Genellikle etkilenmiş ekstremiteyi korumak için tercih edlir. Alt ekstremite için lenfödem kompresyon derecesi Klas III (30-40mmHg) veya klas IV ( >50 mmHg); üst ekstermitelenfödemi için Klas I (10-20 mmHg) veya klas II (20-30 mmHg) uygulanabilir. Yapılan çalışmalarda; kompresyon giysilerinin doğru bir şekilde uygulandığında lenfödemin azalması ve önlenmesinde etkili olduğu gösterilmiştir.
Pnömatik kompresyon pompaları :
Eskiden kronik lenfödemi olan hastaların tedavisinde majör rol oynarken günümüzde etkinliği tartışılmıştır. Bunun nedeni; pnömatik pompalar uyu intertisyel alandan uzaklaştırabilir; ancak bu uzaklaşma diğer bölgelere suyun akmasına sebep olur. Lenfödem yüksek protein ödemidir ve proteinler hidrofoliktir. Bu yüzden protein moleküllerini uzaklaşamsı söz konusu değildir. Pnömatik pompaların diğer olumsuz etkileri; lenf kolektörlerinin bozulması; suyun distalden prosimale hareket ederek burada yığılması; fibrötik dokularda daha fazla fibrözise neden olmasıdır.
Egzersiz yaklaşımları
Drenaj egzersizleri; lenfatik sistem üzerinde bir pompa etkisi yaparak lenf sıvısının damar içindeki hareketini ve lenf düğümlerinin filtrasyonunu arttırarak iyileşmeyi sağlar ve damar yapılarının fonksiyonlarını koruyarak ödemi boşaltır. Ayrıca özelleşmiş egzersizler eklem sertliklerini azaltarak esnekliğin artmasına ve kasların kuvvetlenmesine; fibrötik dokuların azalmasına ve postural düzgünlüğün sağlanmasına yardımcı olur. Drenaj egzersiz programında ; sırasıyla solunum egzersizleri; gövde egzersizleri ve önce etkilenmiş ekstremite proksinaline daha sonra distaline egzersizleri uygulanır. En son solunum ve gövde egzersizleriyle sonlandırılır. Ayrıca venöz geri dönüşü hızlandırmak için distalden prosimale egzersizler verilir. Egzersizin şiddeti hafif veya orta düzeyde olmalıdır.
Cilt bakımı ve koruma ; Basit yaralanmalar genel enfeksiyonlara dönüşebilir. Lenfanjitis ve sellül;t;s sonraki aşamada lenfatik obstrüksiyon ve kanalların blokajına sebep olabilir. Bu yüzden cilt bakımı çok önemlidir. Hastalar deri bütünlüğü ve açık yaraların oluşmaması konusunda bilgilendirilmelidir. ( kağıt kesmek; yanık; manikür-pedikür sırasında ciltte meydana gelen kesilmeler ; kedi tırmalaması ;böcek ısırması;vb.). günlük aktiviteler sırasında derinin korunması gerekir. ( bulaşık-çamaşır yıkama; bahçe işleri;sıcak bir şey tutarken veya dikiş dikerken eldiven kullanmaya vb). ayrıca derinin korunması için hastanın düzenli olarak ekstremitesini nemlendirmesi gerekir.
Etkilenen ekstremitede tansiyon bakılmamalı; kan alma gibi enfeksiyona yol açabilecek medikal prosedürlerden kaçınılmalıdır. Kas yorgunluğuna neden olabilecek aktiviteler ve dirençli egzersziler yapılmamalıdır. Sıcak uygulamalar ( sıcak banyolar; saunalar; buhar odaları; sıcak pedlerin kullanılması; nemli ve güneşli hava; vb.) darbeler; çürükler; kuvvetli sert masaj uygulamaları ve sıkı giysilerden uzak durulmalıdır. Bu tür durumlar lenfatik akışın çok azalmasına veya aşırı hızlanmasına sebebiyet vererek ödemi arttırır.