İlerleyen Yaşla Birlikte Pelvik Taban Bozukluğu
İLERLEYEN YAŞLA BİRLİKTE PELVİK TABAN BOZUKLUĞU
Pelvik taban değişiklikleri milattan 2000 yıl önce mısır yazıtlarında rahim sarkmasının tarifi ile ilk kez yapılmıştır. Bu kadar eski tarihi olan hastalığın etyolojisi son zamanlara kadar açıklanamamıştır. Geçen yüzyılın başında uterus bağlarının uterusa yaptığı desteğin anlaşılması ile fizyopatoloji hergün biraz daha aydınlanmıştır . İlk tanımlandığı andan itibaren genellikle kabul edilen pelvik taban değişiklikleri yaşlanmanın ve çocuk doğurmanın bir sonucu olduğudur.
Toplumlardaki artan yaşam süresi beraberinde yaşlı kadın oranının hızla artmasına yol açmakta; bu durumsa yaşam boyunca oluşan pelvik taban değişikliklerinin yol açtığı pelvik taban fonksiyon bozukluğu korunma ve tedavisini zorunlu hale getirmektedir. Pelvik taban değişikliklerine bağlı olarak görülen pelvik taban fonksiyon bozukluğu yetişkin nufusunun yarısını oluşturan kadınların önemli bir sağlık problemidir
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu geniş bir klinik spekturumu içeren bir terminolojidir. Bu spekturumun içerisinde ağırlıklı olarak anterior kompartman ve posterior pelvik kompartman semptomları vardır. Anterior kompartmanın en sık iki semptomu idrar kaçırma ve pelvik organ sarkmasıdır. Posterior kompartman ise kolorektal fonksiyonlarla ilgilidir. Posterior kompartman bozuklukları kendini kolorektal fonksiyon bozukluğu şeklinde belli eder. Bu kolorektal fonksiyon bozuklukları sıklıkla gaz gaita kaçırma ve dışkılama problemleridir. Yaşamı tehdit eden bir sorun olmamasına karşın çoğu kez bu patolojinin semptomları kişiyi zor duruma sokar. Sonuçta tedavi edilmezse sosyal izolasyon seksüel baskılanma gibi durumlara yol açabilir. Toplumdaki yaşlı kadın oranının hızla artması pelvik taban fonksiyon bozukluğundan korunma ve tedavisini zorunlu hale getirmektedir. Bunun gerçekleştirilmesi için problemin çok iyi anlaşılması gerekir.
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu patofizyolojisi
Pelvik taban yapılarındaki zayıflık veya yaralanma çoklu şikayetleri de beraberinde getirir. Bu çoklu şikayetler idrar kaçırma gaz gaita kaçırma dışkılama problemleri organ sarkmasını; vajinal gevşeklik ve/ veya seksüel memnuniyetsizliği içerir.
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu için kolaylaştırıcı faktörler;
Gebelik; doğum yaralanmaları
Menapozal durum ve yaşlanma
Daha önceden geçirilen cerrahi
Bağ dokusu patolojileri ile giden medikal durumların varlığı
Sigara içimi; obezite; kronik obstüriktif akciğer hastalığı
Kronik kabızlık durumlarıdır.
Pelvik taban destek dokusunun mekanik olarak parçalanması pelvik taban fonksiyon bozukluğu’nun gelişmesinde temel faktördür. Bu mekanik bozulmaya gebelik özellikle vajinal doğumlar; daha önce geçirilen pelvik cerrahiler yol açabilir.
Pelvik tabanın pelvis içi organlara destekleyici görevi pelvik organların bağlarına binen yükü azaltırken bu yapının bozulması bağlara binen basıncın artışına bu ise pelvik taban fonksiyonunda bozulmaya yol açar. Sonuçta pelvik taban fonksiyon bozukluğu çeşitli derecelerde görülmeye başlar.
Pelvik tabandaki görülen değişiklikler ve travmalar fonksiyonu bozar kişide pelvik taban disfonksiyonu ortaya çıkar. Bu duruma yol açan patolojik durumların çoğu gebelik ve özellikle vaginal doğum sonrasında gerçekleşir.
Menapozal durum( Estrojen Eksikliği)
Pelvik tabanın pubokoksigeus kası; üretranın vagenin skuomoz epiteli ve mesanenin trigonu gibi bölgeler östrojenin hedef bölgelerindendir. Bu durum menapoz sonrasında görülen östrojen azlığının ileri yaşlarda ortaya çıkan pelvik taban disfonksiyonunun önemli nedensel faktörleri arasında olduğuna işaret edebilir. İdrar şikayetlerinin perimenapozal dönemde sık olması bu dönemde görülen ani östrojen düzey değişikliğinin pelvik taban üzerine olan etkilerini desteklemektedir. Dolaşımdaki östrojen düzeyinin azalması vajinal epitelde kurumaya; vajinal yanma; kaşınma ve ilişki sırasında ağrıya; idrar şikayetlerine yol açar. Pelvik taban fonksiyon bozukluğu ve eşlik eden patolojilerin yeterince değerlendirilmemesi klinisyenleri yanılgıya düşürüp yanlış tanıya ve yanlış tedaviye yol açmaktadır. Bu nedenle pelvik taban fonksiyon bozukluğu’nun ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesi çok önemlidir.
Pelvik Taban Disfonksiyonunun Değerlendirilmesi
Pelvik tabanın değerlendirilmesi kullanılan inceleme yöntemine göre kategorilere ayrılabilir.
Çeşitli sorgulama yöntemleri ile idrar şikayetlerinin başlama zamanı ve derecesi; prolapsus; seksüel durum ve dışkı problemleri hakkında da fikir sahibi olunabilir (Figür I). Sorgulama sistemleri karşı karşıya bulunduğumuz patolojileri daha kolay anlamamıza ve çözüm aşamasına daha hızlı geçmemize yol açar .
İşeme günlüklerinin kullanıldığı yarı objektif yöntemler.
Uluslararası kontinans derneği işeme günlüklerinin hasta değerlendirmesinin asıl bileşenlerinden biri olduğunu belirtmektedir. Bu yöntemle hastaların 24 saat sürecinde kaç kez ve ne kadar idrar yaptığını; 24 saatte çıkardığı ve aldığı sıvı miktarını saptayabiliriz.
Fizik muayene ve laboratuar yöntemlerinin kullanıldığı objektif yöntemler
Fizik muayene hastanın muayene odasına girmesi ile başlar ve gerekirse hasta ayaktayken; oturken ve litotomi pozisyonundayken ayrı ayrı yapılır. Hipermobilitenin derecesinin saptanmasında fizik muayeneye ek olarak Q tip testi kullanılır.
Pelvik organ sarkmasının evrelemesi için 1996’dan beri kullanılan POP-Q evreleme sistemi hem tanı koymada hem tedavinin planlanmasında yardımcıdır. Ayrıca bu grupta idrar incelemeleri; idrar kültürü; böbrek fonksiyon testleri; ürodinamik incelemeler; üretral basınç profili; kaçak noktası basınçlarının saptanması; elektrofizyolojik incelemeler; anal manometri; anal endosonografi gibi inceleme yöntemleri sayılabilir .
Pelvik Taban Disfonksiyonunun Tedavisi
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu idrar; gaz gaita kaçırma; seksüel bozukluklar ve sarkmaya yol açıp yaşam kalitesini ciddi biçimde bozan patolojik bir durumdur. Saptanma sıklığı %17-45 arsında değişim göstermektedir.
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu zemininde gelişen organ sarkmaları kasıklarda hassasiyet veya vajende kitle gibi tek bir semptomla karşımıza çıkabildiği gibi mesane; bağırsak; seksüel şikayetlerin birlikte olduğu hastalıklar şeklinde karşımıza çıkabilir. Bazı durumlarda vajinal desteğin kaybolması mesane ve üretra fonksiyonunu direkt etkileyerek belirgin şikayetlere yol açar. Sarkmanın orta derecede olduğu vakalarda idrar kaçırmanın tabloya eşlik etmesi şaşırtıcı değildir. Buna karşın sarkmanın ileri evre olduğu durumlarında idrar kaçırmanın aksine zorlanarak kesik kesik işeme sarkmanın elle düzeltip sonra işenmesi gibi şikayetler tabloya eşlik edebilir. Bu durumdaki ileri evre sarkma olan olgularda cerrahi öncesi rahim normal pozisyonuna getirilerek yapılan düzeltici ameliyatla idrar kaçırmaya yönelik cerrahiyi ekleyip eklemememiz konusunda karar verilir. İleri derecede sarkması olan vakalar ayrıca dışkılama problemleri de yaşamaktadır. dışkılama problemleri arka vajen duvarı desteğinin azalması sonucudur.. sadece vajen arka duvarında sarkma olan hastaların büyük kısmında dışkılama problemi yoktur. Bu yüzden bu tür olguların klinikte bir önemi yoktur.
Klinikte önemi olan olgular iki cm’den büyük vajen arka duvar sarkmalarıdır. Bu olgulara cerrahi düzeltme gerekebilir bir şey yapmadan izleme alınabilir. Bu nedenle defekasyon problemi olan hastalara gereksiz cerrahi uygulanmaması için cerrahi öncesi ayrıntılı incelenmelidir.
Organ sarkması olan hastalarda idrar kaçırma ve dışkı kaçırma ayrı ayrı hastalarda saptanabildiği gibi iki farklı inkontinans tipi aynı anda aynı hastada bulunabilir. Yapılan çalışmalar tek inkontinansı olan hastalardaki prolapsus oranı ile çift inkontinansı olan hastalardaki prolapsus oranı karşılaştırıldığında çift inkontinansı olan hastalarda prolapsusun görülme olasılığının daha yüksek oranda olduğunu göstermiştir. Çift inkontinansın tedavisi ayrı ayrı saptanan inkontinastan farklı değildir gerek konservatif tedavi gerek cerrahi aynı prensiplere dayanır. Cerrahi tedavinin eş zamanlı olarak yapılması ayrı ayrı yapılana göre daha ekonomik olduğu görülmektedir .
Organ sarkması olan hastalar farklı klinik şekillerde karşımıza gelebilirler. Farklı şikayetler ön planda olabilir.
Organ sarkmasından korunmada kısıtlı veriler vardır. Yaklaşım kilo verme kronik kabızlıktan kaçınma ağır kaldırmaktan kaçınma gibi yaşam tarzı değişiklikleri ile birliktedir. Bir diğer yaklaşım pelvik taban kaslarının kegel egzersiz programı ile çalıştırılmasını sağlamaktır. Kegel egzersiz programları korunmadaki rolleri henüz çok iyi anlaşılmasa da başlangıç aşamasındaki idrar kaçırma ve diğer pelvik taban hastalıklarının tedavisinde etkili bir yöntemdir.
Pelvik taban fonksiyon bozukluğunda cerrahi tedavinin planlanmasında ise patolojinin ne olduğu saptanmalı; cerrahi tedavi ona göre belirlenmelidir
Pelvik taban değişiklikleri milattan 2000 yıl önce mısır yazıtlarında rahim sarkmasının tarifi ile ilk kez yapılmıştır. Bu kadar eski tarihi olan hastalığın etyolojisi son zamanlara kadar açıklanamamıştır. Geçen yüzyılın başında uterus bağlarının uterusa yaptığı desteğin anlaşılması ile fizyopatoloji hergün biraz daha aydınlanmıştır . İlk tanımlandığı andan itibaren genellikle kabul edilen pelvik taban değişiklikleri yaşlanmanın ve çocuk doğurmanın bir sonucu olduğudur.
Toplumlardaki artan yaşam süresi beraberinde yaşlı kadın oranının hızla artmasına yol açmakta; bu durumsa yaşam boyunca oluşan pelvik taban değişikliklerinin yol açtığı pelvik taban fonksiyon bozukluğu korunma ve tedavisini zorunlu hale getirmektedir. Pelvik taban değişikliklerine bağlı olarak görülen pelvik taban fonksiyon bozukluğu yetişkin nufusunun yarısını oluşturan kadınların önemli bir sağlık problemidir
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu geniş bir klinik spekturumu içeren bir terminolojidir. Bu spekturumun içerisinde ağırlıklı olarak anterior kompartman ve posterior pelvik kompartman semptomları vardır. Anterior kompartmanın en sık iki semptomu idrar kaçırma ve pelvik organ sarkmasıdır. Posterior kompartman ise kolorektal fonksiyonlarla ilgilidir. Posterior kompartman bozuklukları kendini kolorektal fonksiyon bozukluğu şeklinde belli eder. Bu kolorektal fonksiyon bozuklukları sıklıkla gaz gaita kaçırma ve dışkılama problemleridir. Yaşamı tehdit eden bir sorun olmamasına karşın çoğu kez bu patolojinin semptomları kişiyi zor duruma sokar. Sonuçta tedavi edilmezse sosyal izolasyon seksüel baskılanma gibi durumlara yol açabilir. Toplumdaki yaşlı kadın oranının hızla artması pelvik taban fonksiyon bozukluğundan korunma ve tedavisini zorunlu hale getirmektedir. Bunun gerçekleştirilmesi için problemin çok iyi anlaşılması gerekir.
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu patofizyolojisi
Pelvik taban yapılarındaki zayıflık veya yaralanma çoklu şikayetleri de beraberinde getirir. Bu çoklu şikayetler idrar kaçırma gaz gaita kaçırma dışkılama problemleri organ sarkmasını; vajinal gevşeklik ve/ veya seksüel memnuniyetsizliği içerir.
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu için kolaylaştırıcı faktörler;
Gebelik; doğum yaralanmaları
Menapozal durum ve yaşlanma
Daha önceden geçirilen cerrahi
Bağ dokusu patolojileri ile giden medikal durumların varlığı
Sigara içimi; obezite; kronik obstüriktif akciğer hastalığı
Kronik kabızlık durumlarıdır.
Pelvik taban destek dokusunun mekanik olarak parçalanması pelvik taban fonksiyon bozukluğu’nun gelişmesinde temel faktördür. Bu mekanik bozulmaya gebelik özellikle vajinal doğumlar; daha önce geçirilen pelvik cerrahiler yol açabilir.
Pelvik tabanın pelvis içi organlara destekleyici görevi pelvik organların bağlarına binen yükü azaltırken bu yapının bozulması bağlara binen basıncın artışına bu ise pelvik taban fonksiyonunda bozulmaya yol açar. Sonuçta pelvik taban fonksiyon bozukluğu çeşitli derecelerde görülmeye başlar.
Pelvik tabandaki görülen değişiklikler ve travmalar fonksiyonu bozar kişide pelvik taban disfonksiyonu ortaya çıkar. Bu duruma yol açan patolojik durumların çoğu gebelik ve özellikle vaginal doğum sonrasında gerçekleşir.
Menapozal durum( Estrojen Eksikliği)
Pelvik tabanın pubokoksigeus kası; üretranın vagenin skuomoz epiteli ve mesanenin trigonu gibi bölgeler östrojenin hedef bölgelerindendir. Bu durum menapoz sonrasında görülen östrojen azlığının ileri yaşlarda ortaya çıkan pelvik taban disfonksiyonunun önemli nedensel faktörleri arasında olduğuna işaret edebilir. İdrar şikayetlerinin perimenapozal dönemde sık olması bu dönemde görülen ani östrojen düzey değişikliğinin pelvik taban üzerine olan etkilerini desteklemektedir. Dolaşımdaki östrojen düzeyinin azalması vajinal epitelde kurumaya; vajinal yanma; kaşınma ve ilişki sırasında ağrıya; idrar şikayetlerine yol açar. Pelvik taban fonksiyon bozukluğu ve eşlik eden patolojilerin yeterince değerlendirilmemesi klinisyenleri yanılgıya düşürüp yanlış tanıya ve yanlış tedaviye yol açmaktadır. Bu nedenle pelvik taban fonksiyon bozukluğu’nun ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesi çok önemlidir.
Pelvik Taban Disfonksiyonunun Değerlendirilmesi
Pelvik tabanın değerlendirilmesi kullanılan inceleme yöntemine göre kategorilere ayrılabilir.
Çeşitli sorgulama yöntemleri ile idrar şikayetlerinin başlama zamanı ve derecesi; prolapsus; seksüel durum ve dışkı problemleri hakkında da fikir sahibi olunabilir (Figür I). Sorgulama sistemleri karşı karşıya bulunduğumuz patolojileri daha kolay anlamamıza ve çözüm aşamasına daha hızlı geçmemize yol açar .
İşeme günlüklerinin kullanıldığı yarı objektif yöntemler.
Uluslararası kontinans derneği işeme günlüklerinin hasta değerlendirmesinin asıl bileşenlerinden biri olduğunu belirtmektedir. Bu yöntemle hastaların 24 saat sürecinde kaç kez ve ne kadar idrar yaptığını; 24 saatte çıkardığı ve aldığı sıvı miktarını saptayabiliriz.
Fizik muayene ve laboratuar yöntemlerinin kullanıldığı objektif yöntemler
Fizik muayene hastanın muayene odasına girmesi ile başlar ve gerekirse hasta ayaktayken; oturken ve litotomi pozisyonundayken ayrı ayrı yapılır. Hipermobilitenin derecesinin saptanmasında fizik muayeneye ek olarak Q tip testi kullanılır.
Pelvik organ sarkmasının evrelemesi için 1996’dan beri kullanılan POP-Q evreleme sistemi hem tanı koymada hem tedavinin planlanmasında yardımcıdır. Ayrıca bu grupta idrar incelemeleri; idrar kültürü; böbrek fonksiyon testleri; ürodinamik incelemeler; üretral basınç profili; kaçak noktası basınçlarının saptanması; elektrofizyolojik incelemeler; anal manometri; anal endosonografi gibi inceleme yöntemleri sayılabilir .
Pelvik Taban Disfonksiyonunun Tedavisi
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu idrar; gaz gaita kaçırma; seksüel bozukluklar ve sarkmaya yol açıp yaşam kalitesini ciddi biçimde bozan patolojik bir durumdur. Saptanma sıklığı %17-45 arsında değişim göstermektedir.
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu zemininde gelişen organ sarkmaları kasıklarda hassasiyet veya vajende kitle gibi tek bir semptomla karşımıza çıkabildiği gibi mesane; bağırsak; seksüel şikayetlerin birlikte olduğu hastalıklar şeklinde karşımıza çıkabilir. Bazı durumlarda vajinal desteğin kaybolması mesane ve üretra fonksiyonunu direkt etkileyerek belirgin şikayetlere yol açar. Sarkmanın orta derecede olduğu vakalarda idrar kaçırmanın tabloya eşlik etmesi şaşırtıcı değildir. Buna karşın sarkmanın ileri evre olduğu durumlarında idrar kaçırmanın aksine zorlanarak kesik kesik işeme sarkmanın elle düzeltip sonra işenmesi gibi şikayetler tabloya eşlik edebilir. Bu durumdaki ileri evre sarkma olan olgularda cerrahi öncesi rahim normal pozisyonuna getirilerek yapılan düzeltici ameliyatla idrar kaçırmaya yönelik cerrahiyi ekleyip eklemememiz konusunda karar verilir. İleri derecede sarkması olan vakalar ayrıca dışkılama problemleri de yaşamaktadır. dışkılama problemleri arka vajen duvarı desteğinin azalması sonucudur.. sadece vajen arka duvarında sarkma olan hastaların büyük kısmında dışkılama problemi yoktur. Bu yüzden bu tür olguların klinikte bir önemi yoktur.
Klinikte önemi olan olgular iki cm’den büyük vajen arka duvar sarkmalarıdır. Bu olgulara cerrahi düzeltme gerekebilir bir şey yapmadan izleme alınabilir. Bu nedenle defekasyon problemi olan hastalara gereksiz cerrahi uygulanmaması için cerrahi öncesi ayrıntılı incelenmelidir.
Organ sarkması olan hastalarda idrar kaçırma ve dışkı kaçırma ayrı ayrı hastalarda saptanabildiği gibi iki farklı inkontinans tipi aynı anda aynı hastada bulunabilir. Yapılan çalışmalar tek inkontinansı olan hastalardaki prolapsus oranı ile çift inkontinansı olan hastalardaki prolapsus oranı karşılaştırıldığında çift inkontinansı olan hastalarda prolapsusun görülme olasılığının daha yüksek oranda olduğunu göstermiştir. Çift inkontinansın tedavisi ayrı ayrı saptanan inkontinastan farklı değildir gerek konservatif tedavi gerek cerrahi aynı prensiplere dayanır. Cerrahi tedavinin eş zamanlı olarak yapılması ayrı ayrı yapılana göre daha ekonomik olduğu görülmektedir .
Organ sarkması olan hastalar farklı klinik şekillerde karşımıza gelebilirler. Farklı şikayetler ön planda olabilir.
Organ sarkmasından korunmada kısıtlı veriler vardır. Yaklaşım kilo verme kronik kabızlıktan kaçınma ağır kaldırmaktan kaçınma gibi yaşam tarzı değişiklikleri ile birliktedir. Bir diğer yaklaşım pelvik taban kaslarının kegel egzersiz programı ile çalıştırılmasını sağlamaktır. Kegel egzersiz programları korunmadaki rolleri henüz çok iyi anlaşılmasa da başlangıç aşamasındaki idrar kaçırma ve diğer pelvik taban hastalıklarının tedavisinde etkili bir yöntemdir.
Pelvik taban fonksiyon bozukluğunda cerrahi tedavinin planlanmasında ise patolojinin ne olduğu saptanmalı; cerrahi tedavi ona göre belirlenmelidir