Total Diz Artroplastisi(Diz Protezi) Fizyoterapi ve Rehabilitasyonu
TOTAL DİZ ARTROPLASTİLERİ(DİZ PROTEZİ) FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYONU
Amaçları; ağrıda azalma; stabilite ile hareketlilik kazandırma; ekleme ait kötü postürü ve deformiteyi düzeltme amaçlanmaktadır.TDP ENDİKASYON VE KONTRAENDİKASYONLARI
Endikasyonları içine eklem yüzeyinde ileri derecede dejenerasyon ve başta ağrı ve fonksiyonel yetersizlik olmak üzere yaşam kalitesini olumsuz etkileyen patolojiler girmektedir. En sık uygulama endikasyonunu osteoartrit ve bunu takiben romatoid artrit oluşturmaktadır. Osteokondromatosis; sistemik lupus eritematosis; gut gibi şiddetli ağrının yanında deformiteye yol açan hastalıklarda da kullanılmaktadır. Bununla birlikte özellikle istirahat ve noktürnal ağrının sürekli hale gelmesi; EHA’nın azalması; fonksiyonun kısıtlanarak yaşam kalitesinin bozulması durumunda diz artroplastisi gündeme gelmektedir.
Kesin konraendikasyonların başında generalize sepsis veye sistemik enfeksiyon; cerrahi bölgede aktif enfeksiyon; stabil ve ağrısız artrodez; nöropatik artropati; ekstansor mekanizmanın ileri derecede bozukluğu gelmektedir. Rölatif konraendikasyonlar arasında ise ciddi osteoporoz; bozuk fiziksel durum; belirgin periferik vasküler hastalık sayılabilir.
TDP SINIFLANDIRMASI
Protez tipi var olan patoloji ve cerrahın kişisel tercihine bağlı seçilir.
1. Yerleştirilen parçalara göre
A) Unikompartmental : Femur ve tibiaya ait medial veya lateral kompartmanlarından birisinin replasmanıdır. Diğer taraf kompartman ve patella intarkt’tır. Genelde medial tarafa varus deformitesi için kullanılır.
B) Bikompartmental : Diz ekleminin her iki medial ve lateral kompartmanın replasmanıdır.
C) Trikompatmanlar : Tibio-femoral ve patello-femoral eklem yüzlerinin yani tüm kompatmanların replasmanıdır.
2.Prostetik materyal tarafından sağlanan sınırlamanın derecesine göre
A) Unconstrained(kısıtlamasız): eklem stbilizasyonu büyük oranda yumşak doku tarafından sağlanır. Bu nedenle; bu protez uygulanan hastalarda ekstremite düzgünlüğü sağlandıktan sonra yumşak doku dengesi öok iyi kazanılmadır.
B) Semi-constreined:eklem stabilizasyonu kısmen protez; kısmende anatomik yapısı korunan bağlar tarafından sağlanmaktadır. Bu tip protezlede arka şapraz bağ korunur.
C) Full-constained:bağ fonksiyon kaybında; aşırı valgus deformitesinde; kemik kaybının çok olduğu durumlarda; revizyon protezleride veya tümoral durumlarda kullanılmaktadır. Eklem stabilizasyonu tamamen protez tarafından sağlanmaktadır.
3. Gereken fiksasyon tipine göre
A) Çimentolu(sementli): protezlerin kemiğe çimento ile tespiti ile yapılır. Çimentolu protezler uzun yaşam beklentisi olan; fonksiyonel kapasitesi yüksek hastalarda endike olmayıp daha çok yaşı ve sedanter hastalarda uyulanmakadır.
B) Çimentosuz(sementsiz): çimentosuz protezlerde farklı yüzler kullanılarak osteointegrasyon arttırılmaya çalışılmaktadır. Bunlar gözenekli yüzey kaplamaları;Porous coating(poruslu); hidroksiapatit yüzey kaplamaları bulunanlar ile basınçla oturan (press-fit) protez tasarımlarıdır. Gözenekli yüzey kaplamalı implantlar daha genç ve aktif bir yaşam süren hastalar için endikedir. Bu protezlerin kemik dokuya tutunmaları çimentolu protezlere kıyasla daha sağlamdır.
TDP REHABİLİTASYONU
Ameliyat sonrası; normal eklem hareketini artırmak; kas gücünü geliştirmek; erken dönemde mobilizasyon sağlamak için gereklidir.Bu nedenle iyileşmeyi hızlandırmak ve günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığı sağlamak için preoperatif rehabilitasyon da önemlidir.
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
A) Postür Analizi:
B) Eklem Hareketi:Özellikle diz eklemi ve kalça eklemiyle ayak incelenir.
C) Kısalık:Hamstring ve aşil tendonu
D) Kas Kuvveti:Quadriceps femoris; hamstringlerin yanında; G.maximus ve G.medius gibi kalça ve sırt-karın kasları ayrıca üst ekstremiteye de gros olarak bakılmalıdır.
E) Uzunluk ölçümleri: SİAS-medial malleol; umblikus-medial malleol ve trokanter major-yer arası ölçülmelidir.
F) Q açısı: Erkeklerde 10-11 derece; baynlarda 13-15 derecedir. 20 derecenin üzeri patolojik sayılır.
G) Çevre ölçümü: Medial malleoldan 5’er cm aralıklarla bacak ve uyluk ölçümü yapılır. Özellikle VMO gözlenmelidir.
H) Ağrı Değerlendirmesi: VAS; istirahat ve çeşitli aktivitelerde değerlendirilir.
PREOPERATİF REHABİLİTASYON
A) Pozisyonlama: İntraartiküler basıncın en az olduğu pozisyon diz ekleminin 60 derece fleksiyon pozisyonudur. Bu pozisyon hastalar tarafından uzun süre korunur; bu da kalçada fleksiyon; ayak bileğinde plantar fleksiyon kontaktürü açığa çıkarır. 10 derecen fazla ekstansiyon kaybı biomekaniksel problemlere yol açar. Hedef diz ekleminin tam ekstansiyonunu sağlamak ve VMO içi terminal izometrik egzersiz vermektir.
B) Kuvvetlendirme: diz eklemi çevresinde; özellikle quadriceps femoriste postoperatif görülecek refleks inhibisyon için önemlidir.
C) Germe: hamstring ve aşil tendonu
D) Ağrı giderilmelidir.
E) Destekleyici yaklaşım: ortez; bandaj ve sıcak-soğuk uygulamalarıdır.
POSTOPERATİF REHABİLİTASYON
Ortaya çıkan problemler:
Erken dönende:
· Ağrı;ödem
· Quadriceps femoriste reflex inhibisyon
· Spazm
· İzometrik kontraksyon yeteneğinin azalması
Geç dönemde:
· Diz ekstansiyonunun kaybı
· Fleksiyon açısının yetersizliği
· Hamstring ve aşil tendonu kısalığı
· Quadriceps femoriste kuvvet kaybı
Postoperatif 1-3.gün
· 1.günden itibaren ‘elevasyonda aktif ankle pomp egzersizleri’ne başlanmalıdır.
· 1.günden itibaren patellar mobilizasyona başlanmaludır.
· Quadriceps femoris izometrik egzersizleri
· Düz bacak kaldırma ile ekstansör kasların kuvvetlendirilmesi
· Quadriceps femoriste refleks inhibisyon olduğu durumlarda elektirik stimulasyonu ile kas eğitimi
· VMO için elektrik stimulasyonu
· Postoperatif ödem tedavisi için ilk 72 saat ‘buz+elevasyon’ ve cryo-cuff
· Tercihe uygun CPM kullanılabilir
· Ayrıca hasta dizini fleksiyonda tutuyorsa tam ekstansiyon ve ekstremite elevasyonu gün boyu korunmalıdar. Tam ekstansiyonda tutan splintler kullanılır.
Postoperatif 3-7.gün
· Diz fleksiyonu kazanmak amacıyla çok dikkatli aktif yardımlı; aktif normal eklem hareketleri
· PNF tekniklerinden;ritmik stabilizasyon ve tut gevşe limitasyon; tekrarlanan kontraksiyonlar da kuvvetlendirme için kullanılır.
· Walker ve koltuk değneği ile uygun mobilizasyona geçilir.
Postoperatif 9-14.gün
· Tam ekstansiyon sağlanmış olmalı; terminal izometriklere geçilmelidir.
· 90 derece diz fleksiyonu hedeflenmeli; immobilizator ortez kullanılıyorsa sadece gece kullanmalıdır.
· Koltuk değneği ile bağımsız yürüme; merdiven inip çıkma; oturup kalkma; yatağa geçiş aktiviteleri üğretilmelidir.
· Günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlık hedeflenmelidir.
Postoperatif 2 hafta sonra
Şiddeti gittikçe artan diğer dirençli ve kuvvetlendirme egzersizlerine yavaş yavaş geçilir.ödem çözülmüş; yeterli diz fleksiyonu ve tam ekstansiyon sağlanmış olmalıdır.
Yürüme eğitimi: Sallanma fazında dorsifleksiyon ve diz fleksiyonu; duruş fazında dizde tam ekstansiyon eğitimi verilmelidir.ayrıcaeşit adım uzunluğu ve hızı kazandırılmalıdır.
· Genel olarak TDP’li hastaların ambulasyon prosedürü;
Çimentolu protezlerde postoperatif 1.günden itibaren koltuk degneğişle ambulasyona geçilebilir.
Çimentosuz protezlerde;
İlk 6 hafta koltuk değneğine ağırlık vererek(non weight mobilization); 6. haftadan sonra kademeli olarak ağırlık artırılır.
6-12.hafta önce kısmi sonra tam ağırlık vererek ambulasyon (8.haftada vucut ağırlığının yarısı ve yarısından biraz daha fazla ağırlık vererek)
10-12.hafta koltuk değneği bırakılarak baston ile ambulasyona geçilir.
Fzt. Muhammet Sadıç