Ketiyapin Kullanımına Bağlı Akut Generalize Ekzantematöz Püstüloz
ÖZET:
Ketiyapin kullanımına bağlı akut generalize ekzantematöz püstüloz Antipsikotik kullanımı sonrası dermatalojik yan etkiler görmek mümkündür. Akut yaygın ekzantematöz püstüloz
(AGEP) ani başlayan; püstüler döküntü ile seyreden; özellikle karbamazepin ve penisilin kullanımını sonrası görülen nadir bir kutanöz reaksiyondur. Antipsikotik yan etkilerine dair olgular bildirilmesine karşın; bildiğimiz kadarıyla ketiyapin kulanımına bağlı AGEP olgusu
literatürde bulunmamaktadır. Bu yazıda ilaç reaksiyonu öyküsü olan ve ketiyapin kullanımına bağlı AGEP tanısıyla takip edilen bir olgu sunulmuştur.
ABSTRACT:
Acute generalized exanthematous pustulosis associated with the use of quetiapine
The use of antipsychotics can cause dermatological side effects. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) developing with an acute initial pustular eruption is a cutaneous reaction which may be seen particularly after the use of carbamazepine
and penicillin. Although dermatological side effects due to antipsychotic use have been reported in the literature; as far as we know there has not been a case of AGEP related to the use of quetiapine. In this paper we presented a case who had an adverse drug reaction
and was diagnosed with AGEP associated with the use of quetiapine.
GİRİŞ
Psikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanılan antipsikotiklerin birçok organ sistemi üzerine yan etkisi vardır. Dermatolojik yan etkiler en önemlilerinden biridir ve çoğunlukla iyi huyludur; kolayca tedavi edilebilir. Antipsikotik ajanlarla en sık bildirilen dermatolojik yan etkiler ürtiker; ekzantematöz döküntü; pruritus; fotosensitivite; deri pigmentasyonu; ilaç erüpsiyonu ve alopesidir (1).
Literatüre bakıldığında en çok klorpromazin ve haloperidol dermatolojik yan etkilerden sorumlu gibi görünmektedir (2).
AGEP; sistemik ateşle seyreden eritemli ve ödemli zeminde çok sayıda püstülün yer aldığı nadir bir kutanöz ilaç reaksiyonudur. AGEP’e en sık neden olan ilaçlar beta laktam antibiyotikler ve makrolidlerdir (3;4). Bizim yazımızda ketiyapin kullanımına bağlı Akut Generalize Ekzantematöz Püstüloz (AGEP) olgusu yer almaktadır.
OLGU
F.A. 32 yaşında; erkek; ilkokul mezunu; boşanmış; çalışmıyor; ailesiyle birlikte yaşıyordu. İşlediği öne sürülen “silahla tehdit- cinsel taciz” suçu nedeniyle ceza sorumluluğunun belirlenmesi amacıyla hastanemiz adli birimine yatışı yapıldı. Kişinin bilinen bir tıbbi hastalığı ve ilaç kullanım öyküsü yoktu. Aşırı değerlendirilmiş düşünceleri bulunan; uyumakta güçlük çeken; isteksizliği; keyifsizliği ve agresyonu olan kişiye depresyon ön tanısı ile ketiyapin (IR formu) 200 mg/gün başlandı.
Ertesi gün 400 mg/gün ketiyapin verilen kişinin akşam tedavisi öncesi; yüzünde ve bacaklarında kızarıklık başladı. Feniramin maleat 45;5 mg/2ml/gün intramuskuler (İM)
yapılıp; akşam ketiyapin verilmedi. Ertesi gün kızarıklığı azaldığında; 200 mg/gün ketiyapin verildi. Sonrasında yüzünde; bacaklarında ve sırtında yaygın eritem; kısa bir süre içinde de püstüler lezyonlar başladı. Bunun üzerine ketiyapin tedavisi kesildi. Kan basıncı; vücut ısısı; nabız takibi yapıldı. Kan basıncı 100/60 mmHg; vücut ısısı 38.1°C; nabız 80/dk idi. Tam kan sayımında %6;5’u eozinofil (normal aralık %0;9-6) olmak üzere 10900/mm3 lökosit
bulundu. Biyokimya incelemelerinde Aspartat Transaminaz (AST) 91 IU/L (5-45); Alanin Transaminaz (ALT) 118 IU/L (5-40) olarak bulundu. İdrar tetkikinde alkol veya
madde metaboliti saptanmadı. Metil prednizolon 40 mg/gün İM; Feniramin maleat 45;5mg/2 ml /gün İM; 1000 cc %0;9 NaCl infüzyonu yapıldı. Kişinin yazılı onamı alınarak lezyonlarının fotoğrafları çekildi (Şekil 1).
Şekil 1: Hastanın yüzündeki nonfolliküler yerleşimli püstüler lezyonlar
Hasta lezyonları açısından dermatolji servisi ile konsülte edildi. Yüzde; gövde arkasında ve alt extremitelerde nonfolliküler yerleşimli püstüler lezyonlar için AGEP ön tanısını düşünen dermatoloji uzmanı tedavinin kesilmesini; serum fizyolojik ile pansuman yapılmasını; Hydroxyzine HCI 50 mg/gün ile tedavi edilmesini önerdi.
Hastanın ALT; AST ve lökosit yüksekliği nedeniyle dahiliye servisinden istenen konsültasyon sonucunda; dahiliye uzmanı tarafından gün aşırı ALT; AST; bilirübin; lökosit takibi ve üst batın ultrasonografi (USG) yapılması önerildi. Takiplerinde lökosit; ALT; AST ve bilirübin düzeyleri normal sınırlarda seyretti. Yapılan üst batın USG normal olarak değerlendirildi.
Kendisinden ve önceki tıbbi kayıtlarından edinilen bilgilere göre; 15 yaşından beri aralıklı olarak; son yedi yıldır ise sürekli karışık madde (esrar; ecstasy; baly; alkol) kullandığı; Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde 1994 yılında “Uçucu Madde Bağımlılığı”; 2006 yılında “Antisosyal Kişilik Bozukluğu;Madde İntoksikasyonu” nedeniyle iki kez hastaneye yatırılarak tedavi edildiği; 1994 yılında ampisiline bağlı; 2006 yılında karbamazepine bağlı kutanöz ilaç reaksiyonu olduğu
öğrenildi.
TARTIŞMA
Akut generalize ekzantematöz püstüloz (AGEP)’ün patogenezinde yardımcı T hücrelerinden salınan sitokinler ve immünkompleks birikimi suçlanmaktadır. Yapılmış son çalışmalarda deride lokal interlökin-8 (IL-8) üretiminin AGEP gelişiminde ana etmen olduğu öne sürülmüştür (5). Literatüre baktığımızda ketiyapin ile yapılan çalışmalarda ketiyapinin IL’ler üzerinde artırıcı etkisinin bulunduğu yönünde çalışmalar mevcuttur (21).
AGEP ile yaygın psöriazis; klinik ve histolojik olarak benzerlik gösterse de 1980 yılında Beylot ve ark.’ları (6) tarafından öngörülen ölçütler bu iki durum ve diğer püstüler
dermatozlar arasındaki ayırımı sağlamıştır.
Tanıya giderken yardımcı dört ölçüt; ilaç reaksiyonu öyküsü; döküntüden hemen önce ilaç kullanımı; püstüllerin süresi ve ateştir (7). AGEP; ilaç alımı sonrasında ani başlangıç (<24 saat) ve tetikleyen ilaç (antibiyotik baskınlığı olguların %80’i) ile belirgindir. Döküntülerin polimorfizm göstermesi; tek bir atak olması ve hızlı klinik seyir tipiktir (8). Püstüller hızla ve yaygın bir şekilde ortaya çıkar; çok sayıda non foliküler ve sterildir; ateş yüksekliği eşlik eder. Lezyonlar yüzde başlar; saatler içinde gövde ve ekstremitelere yayılır. Birkaç gün içinde de ciltte soyulma başlar. Olguların %25’inde müköz zar özellikle ağız mukozası tutulumu yoktur. Avuç içi ve ayak tabanları genellikle tutulmaz. Püstüller hiperpigmentasyon bırakarak
iyileşir (9). Bizim olgumuzda döküntüler yüzde başlayıp; gövde ve ekstremitelere yayılım gösterdi. Ağız mukozası; avuç içi ve ayak tabanı tutulumu yoktu. İlaç alımının
kesilmesi ile birlikte lezyonlarda gerileme başladı. Olgumuzda dermatolojik olarak da AGEP tanısı desteklendi. Klinik özellikler; ilaç alımını takiben lezyonların 24 saat gibi kısa bir sürede başlaması ve ilacın kesilmesiyle düzelmesi AGEP tanısını karşılayan ölçütler arasındaydı.
AGEP’e en sık neden olan ilaçlar beta laktam antibiyotikler ve makrolidlerdir. Kotrimaksazol; izoniyazid; terbinafin; diltiazem; nistatin; doksisiklin ve karbamazepin diğer bildirilen ilaçlardır. Adışen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada biri karbamazepin; diğeri penisilin kullanımına bağlı iki AGEP olgusuna yer verilmiştir (10). Bizim olgumuzda da geçmiş yıllarda karbamazepin ve ampisilin ile oluşan deri reaksiyonu öyküsü mevcuttu.
İmmünolojik ilaç reaksiyonlarının üçte biri ilaç reaksiyonu öyküsü veya belli bir metabolite hipersensitivitesi olan hastalarda ortaya çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda olguların %15’inde özgeçmişte ilaç reaksiyonu öyküsü bulunmaktadır (11). Bizim olgumuzda daha önce ampisilin ve karbamazepin nedeniyle oluşmuş ilaç reaksiyonu öyküsü belirtilmesine karşın literatürde ketiyapin kullanımına bağlı AGEP olgusuna dair bilgi bulunmadığından ketiyapin kullanımda sakınca görülmemişti.
Kutanöz ilaç reaksiyonlarıyla ilgili geriye dönük değerlendirmelerde AGEP %0.9-2.4 oranında görülmüş (4;10) diğer çalışmalarda ise hiç tanımlanmamıştır (12;13). Bunun en önemli sebebi; AGEP’in nispeten yeni tanımlanan bir reaksiyon olması olabilir. Diğer ülkelerden bildirilen yayınlarda amoksisilin ilk sıralarda yer almaktadır (3;11;14).
Ülkemizden bildirilen iki çalışmada kutanöz ilaç reaksiyonuna en sık neden olan ilaçlar penisilinlerdir (4) .
Tipik antipsikotikler gibi atipik antipsikotiklerin çoğu dermatolojik yan etkilere sebep olabilmektedir. Pigmentasyon değişikliği tipik antipsikotiklerle daha sık görülmesine
karşın atipik antipsikotiklerden klozapin; olanzapin; ketiapin ve risperidon ile de bildirilmiştir (1;2). Risperidon kullanımı sonrası eritema multiforme (15); olanzapin ve aripiprazol kullanımı sonrası foto-onikolizis (16); klozapin ve ziprasidon kullanımına bağlı lupus eritematozus gözlenen olgular bildirilmiştir (17). Yine olanzapin kullanımıyla ortaya çıkan vaskülit ve psoriasis olgusu bildirilmiştir (18;19). Bildiğimiz kadarıyla literatürde ketiapin kullanımına bağlı AGEP ve benzeri bir deri reaksiyonu bulunmamaktadır.
AGEP’in özgün bir tedavisinden çok semptoma yönelik tedavisi mevcuttur. Tanı koyulduğunda hemen neden olan durum ortadan kaldırılmalıdır. Hastalık steroid ve
semptomatik tedaviye (antipiretik; antihistaminik; nemlendirici) iyi yanıt verir (20). Bizim olgumuzda deri reaksiyonu ortaya çıktıktan bir gün sonra ketiyapin kullanımı
sonlandırıldı; bir gün steroid tedavisi ve semptomatik tedavi yapıldı; lezyonlarda gerileme görüldü. Kişinin uyuma güçlüğü; isteksizlik; sinirlilik gibi psikiyatrik belirtilerinin
kişilik özellikleri ile uyumlu olduğu ve servis içersinde kontrol edilebildiği; ilaçlara bağlı deri reaksiyonu öyküsü bulunduğu ve ilaç tedavisini gerektirecek bir psikopatoloji
düşünülmediği için ilaçsız gözlemi yapıldı. 9-10 gün içinde lezyonları gerileyen; eritem dışında cilt reaksiyonu kalmayan kişi; dermatoloji polikliniğinden takip edilmek
üzere hastaneden çıkarıldı.
SONUÇ
Çoklu ilaç kullanımlarında ve herhangi bir ilaca karşı alerji öyküsü olan hastalarda antipsikotik ilaca bağlı dermatolojik yan etki riski daha fazla olabilmektedir. Bu yan
etkiler genelde kolayca ve ayaktan tedavi edilebilirken; Steven Jhonson Sendromu gibi hastaneye yatış gerektirecek kadar ciddi de olabilmektedir. Geçmişte ilaç reaksiyonu
öyküsü olan hastalara antipsikotik ilaç tedavisine başlamadan önce literatür taranarak en uygun ilacın seçilmesi gerekir. Buna karşın gelişebilecek dermatolojik yan etkiler
açısından hasta izlenmeli ve bilgilendirilmelidir.
Kaynaklar:
1. Warnock JK; Morris DW. Adverse cutaneous reactions to antipsychotics. Am J Clin Dermatol 2002; 3(9):629-36.
2. Litt JZ. Litt’s drug eruption reference manual. 11th edn. London: Taylor&Francis; 2005. P.555-607.
3. Hernandez-Salazar A; Rosales SP; Rangel-Frausto S; Criollo E;Archer-Dubon C; Orozco-Topete R. Epidemiology of adverse cutaneous drug reactions. A prospectivestudy in hospitalized patients. Arch Med Res 2006; 37(7):899-902.
4. Apaydin R; Bilen N; Dokmeci S; Bayramgürler D; Yıldırım G. Drug eruptions: a study including all inpatients and outpatients at a dermatology clinic of auniversity hospital. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000;14(6):518-20.
5. Britschgi M; Steiner UC; Schmid S; ;Depta JP; Senti G; Bircher A; et al. T-cell involvement indrug induced acute generalized exanthematous pustulosis. JClin Invest 2001; 107(11):1433-41.
6. Beylot C; Bioulac P; Doutre MS. Acute generalized exanthematic pustuloses (four cases). Ann Dermatol Venereol 1980; 107(1-2):37-
48.
7. Beylot C; Doutre MS; Beylot-Barry M. Acute generalized exanthematous pustulosis. Semin Cutan Med Surg 1996; 15:244-9.
8. Belda JWFerolla ACJ. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP). Case report. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2005; 47(3):171-6.
9. Dolar N; Tüzün Y. Akut generalize ekzantematöz püstüloz. Dermatose 2005; 44:173-5.
10. Adışen E; Karaca F; Güner M;A. Dermatolojide İlaç Reaksiyonları. Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2:1-5.
11. Sharma VK; Sethuraman G; Kumar B. Cutaneous adverse drug reactions: clinical pattern and causative agents-a 6 year series from Chandigarh; India. J Postgrad Med 2001; 47(2): 95-9.
12. Puavilai S; Choonhakarn C. Drug eruptions in Bangkok: a 1-year study at Ramathibodi Hospital. Int J Dermatol 1998; 37(10):747-51.
13. Sushma M; Noel MV; Ritika MC; James J; Guido S. Cutaneous adverse drug reactions: a 9-year study from a South Indian Hospital. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005; 14(8):567-70.
14. Bigby M; Jick S; Jick H; Arndt K. Drug-induced cutaneous reactions. A report from the Boston Collaborative Drug Surveillance Program on 15;438 consecutive inpatients; 1975 to 1982. JAMA 1986;256(24):3358-63.
15. Desarkar P; Nizamie SH. Risperidone-induced erythema multiforme minor. Br J Clin Pharmacol 2006; 62(4):504-5.
16. Gregoriou S; Karagiorga T; Stratigos A; Volonakis K; Kontochristopoulos G; Rigopoulos D. Photo-onycholysis caused by olanzapine and aripiprazole. J Clin Psychopharmacol 2008;
28(2):219-20.
17. Swensen E; Ravasia S. Ziprasidone-induced lupus erythematosus. Can J Psychiatry 2004; 49(6):413-4.
18. Duggal MK; Singh A; Arunabh; Lolis JD; Guzik HJ. Olanzapineinduced vasculitis. Am J Geriatr Pharmacother 2005; 3(1):21-4.
19. Latini A; Carducci M. Psoriasis during therapy with olanzapine. Eur J Dermatol 2003; 13(4):404-5.
20. Freedberg IM; Eisen AZ; Wolff K; Austen KF; Goldsmith LA; Katz SI (eds) Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. P.625-7.
21. Igue R; Potvin S; Bah R; Stip R; Bouchard RH; Lipp O; et al. Soluble interleukin-2 receptor levels correlated with positive symptoms during quetiapine treatment in schizophrenia-spectrum disorders; Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological
Psychiatry 2011: 35(7); 1695-8.
***Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2012;22(2):194-7
Bulletin of Clinical Psychopharmacology; Vol: 22; N.: 2; 2012 - www.psikofarmakoloji.org
Hayriye Pınar Çağlar Nazalı; Hira Selma Kalkan
Ketiyapin kullanımına bağlı akut generalize ekzantematöz püstüloz Antipsikotik kullanımı sonrası dermatalojik yan etkiler görmek mümkündür. Akut yaygın ekzantematöz püstüloz
(AGEP) ani başlayan; püstüler döküntü ile seyreden; özellikle karbamazepin ve penisilin kullanımını sonrası görülen nadir bir kutanöz reaksiyondur. Antipsikotik yan etkilerine dair olgular bildirilmesine karşın; bildiğimiz kadarıyla ketiyapin kulanımına bağlı AGEP olgusu
literatürde bulunmamaktadır. Bu yazıda ilaç reaksiyonu öyküsü olan ve ketiyapin kullanımına bağlı AGEP tanısıyla takip edilen bir olgu sunulmuştur.
ABSTRACT:
Acute generalized exanthematous pustulosis associated with the use of quetiapine
The use of antipsychotics can cause dermatological side effects. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) developing with an acute initial pustular eruption is a cutaneous reaction which may be seen particularly after the use of carbamazepine
and penicillin. Although dermatological side effects due to antipsychotic use have been reported in the literature; as far as we know there has not been a case of AGEP related to the use of quetiapine. In this paper we presented a case who had an adverse drug reaction
and was diagnosed with AGEP associated with the use of quetiapine.
GİRİŞ
Psikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanılan antipsikotiklerin birçok organ sistemi üzerine yan etkisi vardır. Dermatolojik yan etkiler en önemlilerinden biridir ve çoğunlukla iyi huyludur; kolayca tedavi edilebilir. Antipsikotik ajanlarla en sık bildirilen dermatolojik yan etkiler ürtiker; ekzantematöz döküntü; pruritus; fotosensitivite; deri pigmentasyonu; ilaç erüpsiyonu ve alopesidir (1).
Literatüre bakıldığında en çok klorpromazin ve haloperidol dermatolojik yan etkilerden sorumlu gibi görünmektedir (2).
AGEP; sistemik ateşle seyreden eritemli ve ödemli zeminde çok sayıda püstülün yer aldığı nadir bir kutanöz ilaç reaksiyonudur. AGEP’e en sık neden olan ilaçlar beta laktam antibiyotikler ve makrolidlerdir (3;4). Bizim yazımızda ketiyapin kullanımına bağlı Akut Generalize Ekzantematöz Püstüloz (AGEP) olgusu yer almaktadır.
OLGU
F.A. 32 yaşında; erkek; ilkokul mezunu; boşanmış; çalışmıyor; ailesiyle birlikte yaşıyordu. İşlediği öne sürülen “silahla tehdit- cinsel taciz” suçu nedeniyle ceza sorumluluğunun belirlenmesi amacıyla hastanemiz adli birimine yatışı yapıldı. Kişinin bilinen bir tıbbi hastalığı ve ilaç kullanım öyküsü yoktu. Aşırı değerlendirilmiş düşünceleri bulunan; uyumakta güçlük çeken; isteksizliği; keyifsizliği ve agresyonu olan kişiye depresyon ön tanısı ile ketiyapin (IR formu) 200 mg/gün başlandı.
Ertesi gün 400 mg/gün ketiyapin verilen kişinin akşam tedavisi öncesi; yüzünde ve bacaklarında kızarıklık başladı. Feniramin maleat 45;5 mg/2ml/gün intramuskuler (İM)
yapılıp; akşam ketiyapin verilmedi. Ertesi gün kızarıklığı azaldığında; 200 mg/gün ketiyapin verildi. Sonrasında yüzünde; bacaklarında ve sırtında yaygın eritem; kısa bir süre içinde de püstüler lezyonlar başladı. Bunun üzerine ketiyapin tedavisi kesildi. Kan basıncı; vücut ısısı; nabız takibi yapıldı. Kan basıncı 100/60 mmHg; vücut ısısı 38.1°C; nabız 80/dk idi. Tam kan sayımında %6;5’u eozinofil (normal aralık %0;9-6) olmak üzere 10900/mm3 lökosit
bulundu. Biyokimya incelemelerinde Aspartat Transaminaz (AST) 91 IU/L (5-45); Alanin Transaminaz (ALT) 118 IU/L (5-40) olarak bulundu. İdrar tetkikinde alkol veya
madde metaboliti saptanmadı. Metil prednizolon 40 mg/gün İM; Feniramin maleat 45;5mg/2 ml /gün İM; 1000 cc %0;9 NaCl infüzyonu yapıldı. Kişinin yazılı onamı alınarak lezyonlarının fotoğrafları çekildi (Şekil 1).
Şekil 1: Hastanın yüzündeki nonfolliküler yerleşimli püstüler lezyonlar
Hasta lezyonları açısından dermatolji servisi ile konsülte edildi. Yüzde; gövde arkasında ve alt extremitelerde nonfolliküler yerleşimli püstüler lezyonlar için AGEP ön tanısını düşünen dermatoloji uzmanı tedavinin kesilmesini; serum fizyolojik ile pansuman yapılmasını; Hydroxyzine HCI 50 mg/gün ile tedavi edilmesini önerdi.
Hastanın ALT; AST ve lökosit yüksekliği nedeniyle dahiliye servisinden istenen konsültasyon sonucunda; dahiliye uzmanı tarafından gün aşırı ALT; AST; bilirübin; lökosit takibi ve üst batın ultrasonografi (USG) yapılması önerildi. Takiplerinde lökosit; ALT; AST ve bilirübin düzeyleri normal sınırlarda seyretti. Yapılan üst batın USG normal olarak değerlendirildi.
Kendisinden ve önceki tıbbi kayıtlarından edinilen bilgilere göre; 15 yaşından beri aralıklı olarak; son yedi yıldır ise sürekli karışık madde (esrar; ecstasy; baly; alkol) kullandığı; Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde 1994 yılında “Uçucu Madde Bağımlılığı”; 2006 yılında “Antisosyal Kişilik Bozukluğu;Madde İntoksikasyonu” nedeniyle iki kez hastaneye yatırılarak tedavi edildiği; 1994 yılında ampisiline bağlı; 2006 yılında karbamazepine bağlı kutanöz ilaç reaksiyonu olduğu
öğrenildi.
TARTIŞMA
Akut generalize ekzantematöz püstüloz (AGEP)’ün patogenezinde yardımcı T hücrelerinden salınan sitokinler ve immünkompleks birikimi suçlanmaktadır. Yapılmış son çalışmalarda deride lokal interlökin-8 (IL-8) üretiminin AGEP gelişiminde ana etmen olduğu öne sürülmüştür (5). Literatüre baktığımızda ketiyapin ile yapılan çalışmalarda ketiyapinin IL’ler üzerinde artırıcı etkisinin bulunduğu yönünde çalışmalar mevcuttur (21).
AGEP ile yaygın psöriazis; klinik ve histolojik olarak benzerlik gösterse de 1980 yılında Beylot ve ark.’ları (6) tarafından öngörülen ölçütler bu iki durum ve diğer püstüler
dermatozlar arasındaki ayırımı sağlamıştır.
Tanıya giderken yardımcı dört ölçüt; ilaç reaksiyonu öyküsü; döküntüden hemen önce ilaç kullanımı; püstüllerin süresi ve ateştir (7). AGEP; ilaç alımı sonrasında ani başlangıç (<24 saat) ve tetikleyen ilaç (antibiyotik baskınlığı olguların %80’i) ile belirgindir. Döküntülerin polimorfizm göstermesi; tek bir atak olması ve hızlı klinik seyir tipiktir (8). Püstüller hızla ve yaygın bir şekilde ortaya çıkar; çok sayıda non foliküler ve sterildir; ateş yüksekliği eşlik eder. Lezyonlar yüzde başlar; saatler içinde gövde ve ekstremitelere yayılır. Birkaç gün içinde de ciltte soyulma başlar. Olguların %25’inde müköz zar özellikle ağız mukozası tutulumu yoktur. Avuç içi ve ayak tabanları genellikle tutulmaz. Püstüller hiperpigmentasyon bırakarak
iyileşir (9). Bizim olgumuzda döküntüler yüzde başlayıp; gövde ve ekstremitelere yayılım gösterdi. Ağız mukozası; avuç içi ve ayak tabanı tutulumu yoktu. İlaç alımının
kesilmesi ile birlikte lezyonlarda gerileme başladı. Olgumuzda dermatolojik olarak da AGEP tanısı desteklendi. Klinik özellikler; ilaç alımını takiben lezyonların 24 saat gibi kısa bir sürede başlaması ve ilacın kesilmesiyle düzelmesi AGEP tanısını karşılayan ölçütler arasındaydı.
AGEP’e en sık neden olan ilaçlar beta laktam antibiyotikler ve makrolidlerdir. Kotrimaksazol; izoniyazid; terbinafin; diltiazem; nistatin; doksisiklin ve karbamazepin diğer bildirilen ilaçlardır. Adışen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada biri karbamazepin; diğeri penisilin kullanımına bağlı iki AGEP olgusuna yer verilmiştir (10). Bizim olgumuzda da geçmiş yıllarda karbamazepin ve ampisilin ile oluşan deri reaksiyonu öyküsü mevcuttu.
İmmünolojik ilaç reaksiyonlarının üçte biri ilaç reaksiyonu öyküsü veya belli bir metabolite hipersensitivitesi olan hastalarda ortaya çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda olguların %15’inde özgeçmişte ilaç reaksiyonu öyküsü bulunmaktadır (11). Bizim olgumuzda daha önce ampisilin ve karbamazepin nedeniyle oluşmuş ilaç reaksiyonu öyküsü belirtilmesine karşın literatürde ketiyapin kullanımına bağlı AGEP olgusuna dair bilgi bulunmadığından ketiyapin kullanımda sakınca görülmemişti.
Kutanöz ilaç reaksiyonlarıyla ilgili geriye dönük değerlendirmelerde AGEP %0.9-2.4 oranında görülmüş (4;10) diğer çalışmalarda ise hiç tanımlanmamıştır (12;13). Bunun en önemli sebebi; AGEP’in nispeten yeni tanımlanan bir reaksiyon olması olabilir. Diğer ülkelerden bildirilen yayınlarda amoksisilin ilk sıralarda yer almaktadır (3;11;14).
Ülkemizden bildirilen iki çalışmada kutanöz ilaç reaksiyonuna en sık neden olan ilaçlar penisilinlerdir (4) .
Tipik antipsikotikler gibi atipik antipsikotiklerin çoğu dermatolojik yan etkilere sebep olabilmektedir. Pigmentasyon değişikliği tipik antipsikotiklerle daha sık görülmesine
karşın atipik antipsikotiklerden klozapin; olanzapin; ketiapin ve risperidon ile de bildirilmiştir (1;2). Risperidon kullanımı sonrası eritema multiforme (15); olanzapin ve aripiprazol kullanımı sonrası foto-onikolizis (16); klozapin ve ziprasidon kullanımına bağlı lupus eritematozus gözlenen olgular bildirilmiştir (17). Yine olanzapin kullanımıyla ortaya çıkan vaskülit ve psoriasis olgusu bildirilmiştir (18;19). Bildiğimiz kadarıyla literatürde ketiapin kullanımına bağlı AGEP ve benzeri bir deri reaksiyonu bulunmamaktadır.
AGEP’in özgün bir tedavisinden çok semptoma yönelik tedavisi mevcuttur. Tanı koyulduğunda hemen neden olan durum ortadan kaldırılmalıdır. Hastalık steroid ve
semptomatik tedaviye (antipiretik; antihistaminik; nemlendirici) iyi yanıt verir (20). Bizim olgumuzda deri reaksiyonu ortaya çıktıktan bir gün sonra ketiyapin kullanımı
sonlandırıldı; bir gün steroid tedavisi ve semptomatik tedavi yapıldı; lezyonlarda gerileme görüldü. Kişinin uyuma güçlüğü; isteksizlik; sinirlilik gibi psikiyatrik belirtilerinin
kişilik özellikleri ile uyumlu olduğu ve servis içersinde kontrol edilebildiği; ilaçlara bağlı deri reaksiyonu öyküsü bulunduğu ve ilaç tedavisini gerektirecek bir psikopatoloji
düşünülmediği için ilaçsız gözlemi yapıldı. 9-10 gün içinde lezyonları gerileyen; eritem dışında cilt reaksiyonu kalmayan kişi; dermatoloji polikliniğinden takip edilmek
üzere hastaneden çıkarıldı.
SONUÇ
Çoklu ilaç kullanımlarında ve herhangi bir ilaca karşı alerji öyküsü olan hastalarda antipsikotik ilaca bağlı dermatolojik yan etki riski daha fazla olabilmektedir. Bu yan
etkiler genelde kolayca ve ayaktan tedavi edilebilirken; Steven Jhonson Sendromu gibi hastaneye yatış gerektirecek kadar ciddi de olabilmektedir. Geçmişte ilaç reaksiyonu
öyküsü olan hastalara antipsikotik ilaç tedavisine başlamadan önce literatür taranarak en uygun ilacın seçilmesi gerekir. Buna karşın gelişebilecek dermatolojik yan etkiler
açısından hasta izlenmeli ve bilgilendirilmelidir.
Kaynaklar:
1. Warnock JK; Morris DW. Adverse cutaneous reactions to antipsychotics. Am J Clin Dermatol 2002; 3(9):629-36.
2. Litt JZ. Litt’s drug eruption reference manual. 11th edn. London: Taylor&Francis; 2005. P.555-607.
3. Hernandez-Salazar A; Rosales SP; Rangel-Frausto S; Criollo E;Archer-Dubon C; Orozco-Topete R. Epidemiology of adverse cutaneous drug reactions. A prospectivestudy in hospitalized patients. Arch Med Res 2006; 37(7):899-902.
4. Apaydin R; Bilen N; Dokmeci S; Bayramgürler D; Yıldırım G. Drug eruptions: a study including all inpatients and outpatients at a dermatology clinic of auniversity hospital. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000;14(6):518-20.
5. Britschgi M; Steiner UC; Schmid S; ;Depta JP; Senti G; Bircher A; et al. T-cell involvement indrug induced acute generalized exanthematous pustulosis. JClin Invest 2001; 107(11):1433-41.
6. Beylot C; Bioulac P; Doutre MS. Acute generalized exanthematic pustuloses (four cases). Ann Dermatol Venereol 1980; 107(1-2):37-
48.
7. Beylot C; Doutre MS; Beylot-Barry M. Acute generalized exanthematous pustulosis. Semin Cutan Med Surg 1996; 15:244-9.
8. Belda JWFerolla ACJ. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP). Case report. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2005; 47(3):171-6.
9. Dolar N; Tüzün Y. Akut generalize ekzantematöz püstüloz. Dermatose 2005; 44:173-5.
10. Adışen E; Karaca F; Güner M;A. Dermatolojide İlaç Reaksiyonları. Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2:1-5.
11. Sharma VK; Sethuraman G; Kumar B. Cutaneous adverse drug reactions: clinical pattern and causative agents-a 6 year series from Chandigarh; India. J Postgrad Med 2001; 47(2): 95-9.
12. Puavilai S; Choonhakarn C. Drug eruptions in Bangkok: a 1-year study at Ramathibodi Hospital. Int J Dermatol 1998; 37(10):747-51.
13. Sushma M; Noel MV; Ritika MC; James J; Guido S. Cutaneous adverse drug reactions: a 9-year study from a South Indian Hospital. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005; 14(8):567-70.
14. Bigby M; Jick S; Jick H; Arndt K. Drug-induced cutaneous reactions. A report from the Boston Collaborative Drug Surveillance Program on 15;438 consecutive inpatients; 1975 to 1982. JAMA 1986;256(24):3358-63.
15. Desarkar P; Nizamie SH. Risperidone-induced erythema multiforme minor. Br J Clin Pharmacol 2006; 62(4):504-5.
16. Gregoriou S; Karagiorga T; Stratigos A; Volonakis K; Kontochristopoulos G; Rigopoulos D. Photo-onycholysis caused by olanzapine and aripiprazole. J Clin Psychopharmacol 2008;
28(2):219-20.
17. Swensen E; Ravasia S. Ziprasidone-induced lupus erythematosus. Can J Psychiatry 2004; 49(6):413-4.
18. Duggal MK; Singh A; Arunabh; Lolis JD; Guzik HJ. Olanzapineinduced vasculitis. Am J Geriatr Pharmacother 2005; 3(1):21-4.
19. Latini A; Carducci M. Psoriasis during therapy with olanzapine. Eur J Dermatol 2003; 13(4):404-5.
20. Freedberg IM; Eisen AZ; Wolff K; Austen KF; Goldsmith LA; Katz SI (eds) Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. P.625-7.
21. Igue R; Potvin S; Bah R; Stip R; Bouchard RH; Lipp O; et al. Soluble interleukin-2 receptor levels correlated with positive symptoms during quetiapine treatment in schizophrenia-spectrum disorders; Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological
Psychiatry 2011: 35(7); 1695-8.
***Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2012;22(2):194-7
Bulletin of Clinical Psychopharmacology; Vol: 22; N.: 2; 2012 - www.psikofarmakoloji.org
Hayriye Pınar Çağlar Nazalı; Hira Selma Kalkan