Zor Hasta ile Psikoterapi
ZOR HASTA/DANIŞAN NEDİR?
—Bir hastaya zor dediğimizde; gerçekte derken demek istediğimiz; biz terapistlerin onlarla çalışırken güçlük yaşamasıdır.
Zor vaka nedir?
—Zor hastalar; bizi hayal kırıklığına uğratan; yıldıran; rahatsız eden; veya başarısız hissettiren vakalardır
—Zor hastalar; tedaviye cevap vermeyen hastalardır.
—Zor aileler ayrılma ve farklılaşmaya izin vermeyen ailelerdir.
Zor vakaların özellikleri:
1.Çoklu tedavi başarısızlığı
2.Yüksek intihar riski
3.Yüksek şiddet riski
4.Yüksek madde kullanım riski
5.Yüksek yasal müeyyide riski
Zor hastaları bizi yapmak istemediğimiz bir ilişki şekline sürükleyen hastalar olarak da tanımlayabiliriz :
1.Bizi memnun etmeyen şekilde davranabilirler.
2.Çalışmamızı etkisiz hale getirecek şekilde davranırlar.
3.Bizi suçlu; sıkıntılı; üzgün ; incinmiş; yenilmiş ve devalue edilmiş hissettirebilirler.
4.Bizi yanlış stillerini paylaşmak zorunda bırakabilirler.
Karşılanmamış gereksinimlerin yarattığı zorluk:
—Hastanın davranışları; onunla çalışmamızı zorlaştırabilir; böylece gereksinimlerine karşılık vermekte yetersizlik yaşamamızla sonuçlanabilir.
——Gereksinimleri karşılanmayan hasta tepkisel olabilir !
Hasta reaksiyonları
1.Geri çekilme – etkileşimi reddetmek.
2.Pasiflik – aksiyon almakta yetersizlik.
3.Manipülasyon – aldatıcı veya dürüst olmayan yaklaşım.
4.Agresyon – Şiddet iması veya öfke ifadesi.
5.Şiddet – Kendisine; başkalarına veya eşyalara zarar verici fiziksel hareketler.
Terapiye zayıf yanıt veren hastalar
. Hastalığın ağırlığı (Beck Depresyon Envanteri > 30).
2.Devam eden terapinin süresi > 6 ay.
3.Önceki terapiye kötü yanıt.
4.2’den fazla psikoterpi görmüş olması.
5.Eşlik eden psikopatalojiler (Eksen II özellikler).
6.Klinisyen tarafından tahmin edilen kişilik bozukluğunun orta veya ileri olması
7.Hayat stresine zayıf tolerans.
—
Eksen II Özelliklerin göstergeleri
1.Problemin hayat boyu sürmesi.
2.Tedaviye uyum göstermemekte süreklilik.
3.Başlangıçtaki iyileşmenini bir plato yapması.
4.Hastanın davranışlarının çevresine etkisinden habersiz görünmesi.
5.Terapistin; hastanın değişmek için motivasyonu olmadığını düşünmesi.
6.Problemlerin hastaya doğal görünmesi: “Bu benim!”
Katı Negatif Şemalar :
—Koşullu şemalar – örneğin “Sevilmedikçe değersizim”
—Koşulsuz şemalar– örneğin “Ben sevilmem”
Bir vakayı zor yapan faktörler nelerdir?
a.Tanı’da ikilem olması.
b.Kötü prognoz.
c.Çoklu problemler.
d.Gönülsüz katılım
e.İlerleme olmaması.
f.Danışanın rol yapması veya aldatma eğilimi olması
h.Yakın tehlike olması
i.Kültürler arası problemler
j.Etik prensiplerin çatışması
k.Uygun sınır konulmaması
l.Danışanın mali imkanlarırının yetersiz olması
m.Danışan beklentilerinin yüksek olması
Doğal kategoriler :
•Psikoterapistin profesyonel becerisinin yeterli olmaması
•2. Psikoterapistin kişiliğinden kaynaklanan zorluklar.
•3. Uyuşmayan beklentiler
•4. Danışanın yönlendirilmesi ve koordinasyonu ile ilgili problemler.
•5. Fizik olarak tehlikeli danışan.
•6. Kanunen tehlikeli danışan.
•7. Sosyal olarak tehlikeli danışan.
—Zor hastaları nasıl yönetebiliriz?
Zorluğu tanımlamak
2. Beklentileri değerlendirmek
3. Beceri düzeyini değerlendirmek
4. Kişilik kapasitesini değerlendirmek
5.Olası tehlikeleri değerlendirmek
6.Tehlikeyi azaltacak opsiyonları değerlendirmek
7.Danışan ile devam etmek veya sevk etmek konusunda karar vermek
—Zor hastalarda müdahale
1.İlaçlı müdahaleler
2.Bilgilendirici müdahaleler
3.Yüzleştirmeci müdahaleleri.
4.Kathartik müdahaleler.
5.Kolaylaştırıcı (Katalitik) müdahaleler.
6.Destekleyici müdahaleler.
Referanslar
Bergman; J.S. (1985). Fishing for barracuda; Pragmatics of brief systemic therapy. New York: Norton.
Duncan; B.L.; Hubble; M.A.; & Miller; S.D. (1997). Psychotherapy with “impossible” cases: The efficient treatment of therapy veterans. New York: Norton
Duxbury; J. (2000). Difficult Patients. Oxford: Butterworth-Heinemann.
Pollack; M.H.; Otto; M.W.; & Rosenblum; J.F. (Eds.). (1996). Challenges in clinical practice: Pharmacologic and psychosocial strategies. New York: Guilford.
Wessler; R.; Sheenah; H.; & Stern; J. (2001). Succeeding with difficult clients: Application of cognitive appraisal therapy . Sand Diego; CA: Academic Press
Williams; Ruth M. (1994). Cognitive therapy for difficult patients–a review. International Review of Psychiatry; 6; 2/3; pp 175-187.
—Bir hastaya zor dediğimizde; gerçekte derken demek istediğimiz; biz terapistlerin onlarla çalışırken güçlük yaşamasıdır.
Zor vaka nedir?
—Zor hastalar; bizi hayal kırıklığına uğratan; yıldıran; rahatsız eden; veya başarısız hissettiren vakalardır
—Zor hastalar; tedaviye cevap vermeyen hastalardır.
—Zor aileler ayrılma ve farklılaşmaya izin vermeyen ailelerdir.
Zor vakaların özellikleri:
1.Çoklu tedavi başarısızlığı
2.Yüksek intihar riski
3.Yüksek şiddet riski
4.Yüksek madde kullanım riski
5.Yüksek yasal müeyyide riski
Zor hastaları bizi yapmak istemediğimiz bir ilişki şekline sürükleyen hastalar olarak da tanımlayabiliriz :
1.Bizi memnun etmeyen şekilde davranabilirler.
2.Çalışmamızı etkisiz hale getirecek şekilde davranırlar.
3.Bizi suçlu; sıkıntılı; üzgün ; incinmiş; yenilmiş ve devalue edilmiş hissettirebilirler.
4.Bizi yanlış stillerini paylaşmak zorunda bırakabilirler.
Karşılanmamış gereksinimlerin yarattığı zorluk:
—Hastanın davranışları; onunla çalışmamızı zorlaştırabilir; böylece gereksinimlerine karşılık vermekte yetersizlik yaşamamızla sonuçlanabilir.
——Gereksinimleri karşılanmayan hasta tepkisel olabilir !
Hasta reaksiyonları
1.Geri çekilme – etkileşimi reddetmek.
2.Pasiflik – aksiyon almakta yetersizlik.
3.Manipülasyon – aldatıcı veya dürüst olmayan yaklaşım.
4.Agresyon – Şiddet iması veya öfke ifadesi.
5.Şiddet – Kendisine; başkalarına veya eşyalara zarar verici fiziksel hareketler.
Terapiye zayıf yanıt veren hastalar
. Hastalığın ağırlığı (Beck Depresyon Envanteri > 30).
2.Devam eden terapinin süresi > 6 ay.
3.Önceki terapiye kötü yanıt.
4.2’den fazla psikoterpi görmüş olması.
5.Eşlik eden psikopatalojiler (Eksen II özellikler).
6.Klinisyen tarafından tahmin edilen kişilik bozukluğunun orta veya ileri olması
7.Hayat stresine zayıf tolerans.
—
Eksen II Özelliklerin göstergeleri
1.Problemin hayat boyu sürmesi.
2.Tedaviye uyum göstermemekte süreklilik.
3.Başlangıçtaki iyileşmenini bir plato yapması.
4.Hastanın davranışlarının çevresine etkisinden habersiz görünmesi.
5.Terapistin; hastanın değişmek için motivasyonu olmadığını düşünmesi.
6.Problemlerin hastaya doğal görünmesi: “Bu benim!”
Katı Negatif Şemalar :
—Koşullu şemalar – örneğin “Sevilmedikçe değersizim”
—Koşulsuz şemalar– örneğin “Ben sevilmem”
Bir vakayı zor yapan faktörler nelerdir?
a.Tanı’da ikilem olması.
b.Kötü prognoz.
c.Çoklu problemler.
d.Gönülsüz katılım
e.İlerleme olmaması.
f.Danışanın rol yapması veya aldatma eğilimi olması
h.Yakın tehlike olması
i.Kültürler arası problemler
j.Etik prensiplerin çatışması
k.Uygun sınır konulmaması
l.Danışanın mali imkanlarırının yetersiz olması
m.Danışan beklentilerinin yüksek olması
Doğal kategoriler :
•Psikoterapistin profesyonel becerisinin yeterli olmaması
•2. Psikoterapistin kişiliğinden kaynaklanan zorluklar.
•3. Uyuşmayan beklentiler
•4. Danışanın yönlendirilmesi ve koordinasyonu ile ilgili problemler.
•5. Fizik olarak tehlikeli danışan.
•6. Kanunen tehlikeli danışan.
•7. Sosyal olarak tehlikeli danışan.
—Zor hastaları nasıl yönetebiliriz?
Zorluğu tanımlamak
2. Beklentileri değerlendirmek
3. Beceri düzeyini değerlendirmek
4. Kişilik kapasitesini değerlendirmek
5.Olası tehlikeleri değerlendirmek
6.Tehlikeyi azaltacak opsiyonları değerlendirmek
7.Danışan ile devam etmek veya sevk etmek konusunda karar vermek
—Zor hastalarda müdahale
1.İlaçlı müdahaleler
2.Bilgilendirici müdahaleler
3.Yüzleştirmeci müdahaleleri.
4.Kathartik müdahaleler.
5.Kolaylaştırıcı (Katalitik) müdahaleler.
6.Destekleyici müdahaleler.
Referanslar
Bergman; J.S. (1985). Fishing for barracuda; Pragmatics of brief systemic therapy. New York: Norton.
Duncan; B.L.; Hubble; M.A.; & Miller; S.D. (1997). Psychotherapy with “impossible” cases: The efficient treatment of therapy veterans. New York: Norton
Duxbury; J. (2000). Difficult Patients. Oxford: Butterworth-Heinemann.
Pollack; M.H.; Otto; M.W.; & Rosenblum; J.F. (Eds.). (1996). Challenges in clinical practice: Pharmacologic and psychosocial strategies. New York: Guilford.
Wessler; R.; Sheenah; H.; & Stern; J. (2001). Succeeding with difficult clients: Application of cognitive appraisal therapy . Sand Diego; CA: Academic Press
Williams; Ruth M. (1994). Cognitive therapy for difficult patients–a review. International Review of Psychiatry; 6; 2/3; pp 175-187.