Gözde Emik Aksoy un Yüksek Lisans Tez çalışmasıdır.

1.1. TEMEL BİLİŞSEL İŞLEVLER

1.1.1. Bellek

Psikoloji bilimindeki bilişsel devrimin başlangıcında bellek araştırmaları yer almaktadır. Bellek süreçleri ilk olarak; Amerika’da William James ve Almanya’da Hermann Ebbinghaus gibi araştırmacıların yazılarında ele alınmıştır. 20. yy.’ın ilk yarısında ise; öğrenilen bilgilerin nasıl depolandığı ve işlendiği konusuna ilgi duyulmuştur. Bu bağlamda; bilginin nasıl depolandığı ile ilgili olarak bilişsel temsil kuramları geliştirilmiştir. Bellek konusunda ayakta kalabilmiş ilk ve en iyi model zaman içinde değişime uğramış olmakla birlikte William James’e aittir. Bu model belleğin doğasında varolan ikiliğe dikkat çeker. Buna göre; bazı bilgiler algılanır; belleğe kaydedilir ve daha sonra kaybolurken; bazıları ise uzun süreli olarak bellekte kalır (Solso; 2007). Böylece; Atkinson ve Shiffrin’in (1968) bilgi işleme modelinin temel bileşenleri olan; kısa süreli bellek (KSB) ve uzun süreli bellek (USB) kavramları doğmuştur.

Bilişsel psikolojinin ana araştırma konularından biri olan bellek; ilk kez H. Ebbinghaus tarafından kontrollü laboratuar koşulları altında; deneysel olarak incelenmiştir. Bu çalışmalarda niceliksel bellek ölçümleri (hatırlanan madde miktarı gibi) esas alınmıştır. Ardından I. Dünya Savaşı yıllarında; Sir F. Bartlett’in belleğin niteliksel boyutuna dikkat çeken çalışmalarıyla konu yeni bir ivme kazanmıştır. Bartlett’in deneyleri; zihnin sunulan malzemeyi işlemden geçirerek kendi gereksinim; duygu; beklenti ve tutumlarına uygun bir şekle dönüştürdükten sonra depoladığını göstermiştir (Cangöz; 2005).

Bellek; öğrenmeyi; bilinci ve dolayısıyla bireyin bütünlüğünü sağlayan temel bir beyin işlevidir. İnsan bilişinin; karmaşık ve çok yönlü bir kısmıdır. Düşüncelerimizi; algılarımızı ve deneyimlerimizi bir arada tutan yapıştırıcıdır. Bilgiler gelecekte geri çağrılmak ve çevreye uyum sağlayıcı davranışlar için kullanılmak amacıyla nöronal yapılarda depolanmaktadır. Bellek olmasa; geçmiş ve gelecek anlamını kaybeder ve bireyin kendi farkındalığı da yok olur. Belleğin benzersiz bir özelliği de onun zamansal süreklilik boyutudur. Bu durum belleği “şimdi” ve “burada” ile ilgili duygu ve düşüncelerden bağımsız kılmaktadır. Farklı bir anlatımla; bellek zaman içinde yolculuk yapmak için kullanılabilmektedir. Bilginin önce farkına varılır (duyu organları aracılığıyla); ardından kaydedilir (tanımlanması için daha ileri bir işlem görür) ve sonunda depolanır (Mesulam; 2004).

Bilgiyi kayıt etme ve depolamadan sorumlu işlev olarak tanımlanan belleğin; ne tür bilgiyi; ne sürede kayıt ettiği ve depoladığı ile ne şekilde geri getirdiğine ilişkin farklı işlevlerini ifade etmek üzere değişik kavramsal tanımları (episodik; semantik; işlemsel; kısa ve uzun süreli bellek; çalışma belleği; otobiyografik bellek; örtük bellek gibi) yapılmıştır (Atkinson ve Shiffrin; 1968; Baddeley; 1986; Light; 1991; Schacter; 1992; Tulving; 1985).

1.1.1.1. Farklı Bellek İşlevleri

Bellek yukarıda aktarıldığı gibi pek çok farklı işleve sahip olup; bu işlevlere karşılık gelen farklı kavramsal tanımları bulunmaktadır. Bu bölümde en sık kullanılan bellek işlevleri hakkında kısa bilgi verilecektir.

Çalışma belleği (working memory); sınırlı bir kapasiteye sahiptir; bilginin bilinçli ve aktif olarak işlenmesi ile birden fazla görevin bir arada yapılması için gerekli depolama ve “çevrim içi” (on-line) bilgi işleme faaliyetlerinden sorumludur. Planlama; organizasyon; problem çözme; soyutlama gibi uyum sağlamaya yönelik faaliyetlerin kaynağı ve koordinasyon merkezidir (Baddely; 1986). USB’in kuramsal olarak sınırsız depolama kapasitesi vardır ve bilgiler bu depoda saatler; günler; aylar; yıllar gibi uzun süreler boyunca muhafaza edilebilmektedir. USB; yeterince tekrarlanmış; özümsenerek kodlanmış yani öğrenilmiş hatıraların deposudur (Ellis ve Hunt; 1993).

USB ile ilişkili olarak ortaya atılan ilk ve en kapsamlı modelde; söz konusu bellek türü semantik; episodik ve işlemsel (procedural) olmak üzere üçe ayrılmaktadır. Semantik bellek dünya hakkındaki genel bilgi ve kavramlara ilişkin kural ve bilgileri içerirken; episodik bellek yeri ve zamanı belli olan olaylara ilişkin otobiyografik nitelikteki bilgleri içermektedir. İşlemsel bellek ise algısal ve motor becerilere ilişkin bilgilerin depolanmasından sorumlu sistem olarak tanımlanmıştır (Sternberg; 1996;Tulving; 1985).

Örtük (implicit) ve açık (explicit) bellek türleri; hatırlanacak bilginin farkında olarak veya olmadan geri getirilmesi açısından farklılaşmaktadır. Önceden edinilen bilginin farkında olmaksızın yani otomatik şekilde geri getirilmesi durumunda örtük bellek; bilginin farkında olarak yani bilinçli çaba harcayarak geri getirilmesi durumunda ise açık bellek faaliyet göstermektedir (Schacter; 1992).

1.1.1.2. Bellek Süreçleri ile İlişkili Beyin Yapıları

Bellek; her biri kendi anatomik alt yapısına sahip olan çok sayıda duyusal; algısal; duygusal ve motivasyonel süreçlere bağlıdır. Bilgi; duyu organları aracılığı ile merkezi sinir sistemine ulaşmakta veya içsel olarak üretilmektedir. Bu anlamda; bilginin farkına varılmasından duyu organları; birincil korteks ve çağrışım korteksi sorumludur. 7 2 birimlik bilginin çevirim içi tutulması genellikle saniyeler ile en fazla dakikalar arasında bir zaman dilimiyle sınırlıdır (Miller; 1956). Bilgi; birçok kortikal alana dağılmıştır; ancak bilgiyi güncel tutan yapıların daha çok parietal ve dorsolateral prefrontal kortekste yer aldığı düşünülmektedir. Kısa süre önce edinilmiş bilgi; çağrışım yoluyla daha önce oluşmuş bilgi ile birleşmekte ve pekiştirilmesine yol açacak işlemlerle sağlamlaştırılarak limbik sisteme aktarılmaktadır. Limbik sistemin bileşenleri (hipokampus ve entorhinal korteks gibi) birleştirme ve sağlamlaştırma işlemi için gereklidir. Sol hemisferin temel olarak sözel veya genel bilgiyi (semantik bilgi); sağ hemisferin ise temel olarak sözel olmayan veya otobiyografik bilgiyi (episodik bilgi) depoladığı şeklinde bir hemisferik asimetri bulunmaktadır. Bilginin geri çağrılması ise; prefrontal ve anterior temporal korteks bölümlerinden kaynaklanan bazı tetikleyici mekanizmalara bağlı gibi görünmekle birlikte; bazı araştırmacılar limbik sistemin kritik rolünün bilginin geri çağrılmasına dek uzandığını öne sürmektedir (Mesulam; 2004).

İşlemsel bellek; limbik sistem yapılarından bağımsız olan serebellum ve bazal ganglia ile ilişkilendirilmektedir. Yasuno ve arkadaşları (2000) sağlıklı bireylerde; beyin görüntüleme teknikleri kullanarak yürüttükleri bir araştırmada; oksipital lobun ekstra striat bölgelerinin algısal örtük bellek işlevlerinden; temporal parietal lobun anterior bölgelerinin ise kavramsal örtük bellek işlevlerinden sorumlu olduğuna işaret etmektedir.


Bilginin bellekte yer alması; bilginin kodlanmasını (encode); depolanmasını (storage) ve geri-çağrılmasını (retrieval) içermekte ve bütün bunların söz konusu olduğu durumda; öğrenme meydana gelmektedir. Bu anlamda belleğin değerlendirilmesi yani muayenesi; kodlama; öğrenme; depolama ve geri-çağırma süreçlerinin ayrı ayrı ele alınmasını; yani farklı bellek işlevlerinin değerlendirilmesini gerektirmektedir (Karakaş; 2000; La Rue; Yang ve Osato; 1992; Öktem; 1994; Spreen ve Strauss; 1991; Weintraub; 2000).
Tüm bu bilgilerden hareketle bellek sorunu farklı nedenlerden ve farklı beyin bölgelerinin hasarından kaynaklanabilmektedir. Sorun bilginin kayıt edilmesi veya depolanmasından kaynaklanacağı gibi; depolanmış bilginin gerektiğinde geri getirilememesinden de kaynaklanabilmektedir. Depolama ve geri getirme süreçlerini ayırt edebilmek için bazı pratik yollar önerilmektedir. Buna göre; eğer birey hatırlayamadığı materyali ipuçları yardımıyla veya mevcut seçenekler arasından seçerek tanıyorsa kayıt-depolama yaptığı ancak geri getirmede sorun olduğu anlaşılmaktadır. Birey materyali kolaylaştırıcı ipuçları ve mevcut seçenekler sunulduğu halde hala hatırlayamıyorsa; kayıt-depolama sorunu olduğuna karar verilmektedir. Bellek bozuklukları bağlamında; sorun geri getirme süreci ile ilgiliyse Alzheimer Tipi Demans’dan (ATD); aksi halde frontal bölge merkezli diğer demans türlerinden şüphe edilebilmektedir (Mesulam; 2004). Bu anlamda bellek işlevlerinin değerlendirilmesi; bellek bozukluğunun belirleyici olduğu ATD gibi nörolojik hastalıkların klinik tanısı açısından büyük önem taşımaktadır.

1.1.2. Dikkat

Dikkat; bilincin tam olarak açık olduğu bir durumda yönelimin belli bir veya birkaç hedefe doğrultulması ve orada belli bir süre yoğunlaşabilmesidir (Tanrıdağ; 1994). Dikkat ve uyanıklık; içerden ve dışardan gelen uyarıcıların korteksi bombardımana tutması ile sağlanmaktadır. Dikkat kavramına ilişkin nörolojik modellerin (Posner ve Peterson; 1990) getirdiği yaklaşımlar doğrultusunda dikkati seçici dikkat; sürekli dikkat ve bölünmüş dikkat olmak üzere ele almak mümkündür. Buna göre; seçici dikkat diğer uyarıcıların ihmal edilip dikkatin belli uyarıcıya yönelmesi durumudur (Sternberg; 1996). Sürekli dikkat; uyarılmışlık ya da vijilans durumunun sürdürülmesidir. Sürekli dikkat; dikkati belli bir görev üstünde ara vermeksizin odaklayabilme yeteneği olarak da tanımlanabilir (Allport; 1989). Bölünmüş dikkat ise bir uyarıcının birden fazla özelliğine ya da iki veya daha fazla sayıda uyarıcıya aynı anda dikkat edilmesi durumu olarak tanımlanmaktadır (Perry ve Hodges; 1999).

Dikkat bazı çalışmalarda basit ve karmaşık dikkat olarak da ele alınmaktadır. Basit dikkat kişinin sayı uzamını (digit span) ölçen testler kullanılarak değerlendirilirken; anlık bellek (immediate memory) veya çok kısa süreli bellek (very short-term memory) olarak düşünülebilmektedir. Karmaşık dikkat ise zihinsel iz sürme; dikkatin sürdürülmesi; gerektiğinde değiştirilmesi ve sebatlık boyutlarını değerlendiren testlerle ölçülmektedir. (Öktem; 2003; Perry ve Hodges; 1999; Posner ve Petersen; 1990; Sergeant; 1996).
1.1.2.1.Dikkat Süreçleriyle İlişkili Beyin Yapıları

Mesulam (1990); dikkati üç kortikal odağı içeren geniş bir ağ (network) ile açıklamaktadır. Bunlar frontal göz alanları (frontal eye fields); posterior parietal korteks ve singulat kortekstir. Bu ağın frontal bileşeni dikkatin odaklanması; posterior parietal bileşeni dikkatin duyusal yönü; singulat bileşeni ise dikkatin motivasyonel yönü ile ilişkili bulunmuştur.

Posner ve Petersen (1990) de; dikkatin üç farklı işlevi üzerinde durmaktadır. Bu araştırmacılara göre; farklı dikkat işlevleri tek bir beyin bölgesinde lokalize olmayıp; birbirleriyle bağlantılı beyin bölgelerinin oluşturduğu ağların ürünüdür. Bunlar: (1) Duyusal olaylara yönelim; (2) Bilinçli işlemleme için uyaranların saptanması ve (3) Uyanıklık durumunun sürdürülmesi olarak ifade edilmektedir. Bu kuramcılar insan beyninde dikkate ilişkin yapıları anterior ve posterior dikkat sistemleri olmak üzere iki alt sisteme ayırmaktadır. Posterior dikkat sistemi yönelim sürecinden (attentional orienting) sorumludur. Anterior dikkat sistemi ise uyaranın saptanmasından (target detection) sorumludur.

Gerek Mesulam (1990) ve gerekse Posner ve Petersen (1990) kuramsal dikkat modellerinde; sağ parietal ve singulat beyin bölgelerinin mekansal (spatial) dikkat süreçlerindeki önemini vurgulamaktadır (Kılıç; 2002).

1.1.3. Yönetici İşlevler

Günlük faaliyetlerimiz; plan yapma; fikir yürütme ve amaca yönelik olarak harekete geçme gibi becerilerimiz yönetici işlevler (executive functions) tarafından yönlendirilmektedir. Sıradan ve alışılmış (otomatikleşmiş) bir günlük hayat faaliyetini gerçekleştirmek basit bilişsel işlevleri gerektirirken; daha karmaşık bazı faaliyetleri yapmak için; nelere ihtiyaç olduğunu belirlemek; gerekli olanları hazırlamak; gerekirse fiziksel çaba harcamak; zamanı uygun olarak kullanmak ve o iş için maliyet hesabı yapmak gibi karmaşık bilişsel ve davranışsal becerilere de ihtiyaç duyulmaktadır. Özellikle karmaşık bilişsel ve davranışsal faaliyetlerde; çoklu bilişsel işlevlerimizin koordine olması ve istenen hedefe ulaşmamızı yönetici işlevler sağlamaktadır (Stuss ve Alexander; 2000).

Günlük faaliyetler yürütülürken pek çok tepkimiz otomatik olarak meydana gelmektedir. Örneğin; araba kullanırken; aklımızdan çok çeşitli düşünceler geçebilir ancak biz dikkatimizi araba kullanmaya odaklamadan; bir yerden bir yere gidebiliriz. Buna karşın; yeni bir durum karşısında; formüle edilecek bir plana ihtiyaç duyulduğunda ya da farklı iki koşul arasında karar verilmesi gerektiğinde; zihinsel süreçler açısından yapılan rutin organizasyonlar yetersiz kalır ve kontrolün daha üst düzeydeki bir mekanizmaya geçmesi gerekmektedir (Beyazkürk; 2003; Duke ve Kasznika; 2000; Lezak; 1995).

Son yıllarda; popüler bir inceleme konusu haline gelen yönetici işlevler; davranışın daha karmaşık; üzerinde düşünmeyi ve bilişsel çaba sarfetmeyi gerektiren yönlerini kapsamaktadır. Yönetici işlevler; bir amaca ulaşabilmek için uygun problem çözme kurulumunun oluşturulması olarak da tanımlanabilmektedir. Daha ayrıntılı olarak yönetici işlevler karmaşık arama stratejileri başlatma; stratejileri uygulamaya koyma; gerektiğinde mevcut stratejiyi değiştirme; koordine etme; yorumlama; geliştirme; zamanda ve mekanda düzenleme; zamansal tahminler yapma ve koşula (bağlama) bağımlı düşünmeyi içerir. Özetle yönetici işlevler; bilişsel faaliyeti başlatır; yönlendirir ve sürdürür (Shallice; 1988).

[FONT="]Nöropsikoloji bağlamında ele alınan haliyle; yönetici işlevler; kavramsallaştırma; perseverasyon; kurulumu sürdürme; gerektiğinde değiştirebilme; soyutlama gibi yetenek alanları (Heaton; 1981; Karakaş; 2000; Lezak; 1995; Spreen ve Strauss; 1991); ayrıca akıl yürütme; problem çözme; zihinsel esneklik; yaratıcılık; karar verme; planlama; bozucu etkiye karşı koyabilme ve tepki ketlemesi (response inhibition) yapabilme gibi işlevler karşılığı kullanılmaktadır (Solso; 1995). [/font]

[FONT="]Pennington ve Ozonoff (1996); yönetici işlevlere ilişkin olarak altı farklı ölçüm alanı tanımlamıştır. Bunlar; kurulumu koruma ve değiştirebilme; planlama; bağlamsal bellek (contextual memory); ketleme (inhibition) yani bozucu etkiye (interference) karşı koyabilme; zaman ve mekanda olayları bütünleştirebilme; akıcılık ve çalışma belleğidir.[/font]

[FONT="]Bazı araştırmacılara göre; yönetici işlevler dikkat etmenin özgül bir şeklidir. Bireyin yaşamında bir sonraki olayı değiştirmesi (uyarıcı/neden- tepki/sonuç arasında) esnasında devreye giren yönetici işlevlerle sağlanmaktadır. Yönetici işlevin başlaması olası diğer yanıtların ketlenmesi ve geciktirilmesine bağlıdır (Barkley; 1996). Barkley’in (1996) yönetici işlevler tanımlaması; çalışma belleğinin yanında güdü; duygulanım ve genel uyarılmışlık düzeyinin düzenlenmesi; lisanın içselleştirilmesi; davranışın analiz ve sentezini içermektedir. [/font]
[FONT="]İlgili literatür incelendiğinde; yönetici işlevlerin temelinde ketleme ve çalışma belleği olmak üzere iki önemli unsurun bulunduğu görülmektedir. [/font]

Baddeley’in (1990) çalışma belleği modelinde bir merkezi yönetici (central executive) ve onun denetimi altında çalışan iki alt sistem (fonolojik döngü ve görsel-mekansal kopyalama) bulunmaktadır. Merkezi yönetici; bu iki sistemden fonolojik döngü yoluyla sözel malzemenin; görsel-mekansal kopyalama yoluyla da görsel ve mekansal malzemenin bellekte tutulmasına; işlenmesine ve değiştirilmesine ilişkin süreçleri denetlemektedir. Farklı bir ifadeyle; merkezi yönetici; bilgi işlemeyi denetleyen “denetleyici dikkat sistemi” (supervisory attentional system) ile yakından ilişkilidir (Shallice; 1988). Bu yönüyle; yönetici işlevler çalışma belleği modelindeki merkezi yönetici ile ilişkilendirilmektedir. Yönetici işlevler; dikkatin kontrolü altındaki karmaşık düşünce kapasitemizi belirler (Baddeley; 2007). Dikkat ve yönetici işlevler arasındaki anılan binişme ve/veya geçişlik hali bu iki sürecin ayrıştırılamamasına neden olmaktadır.

1.1.3.1. Yönetici İşlevlerle İlişkili Beyin Yapıları

[FONT="]Yönetici işlevlerin nöroanatomik olarak; frontal loblarla bağlantılı olduğu konusunda genel bir uzlaşma olduğu görülmektedir (Fuster; 1989; Goldman-Rakic; 1987; Voss ve Bullock; 2004; Demakis; 2004; Zhang ve ark.; 2007). Buna karşın; son yıllarda öne sürülen “Dağınık Serebral Şebekeler Yaklaşımı” gibi kuramsal yaklaşımlar; yönetici işlevlerin beynin paralel ve bütünleşik (integrative) bir şekilde çalışan yapılarının ürünü olduğunu ortaya koymaktadır (Mesulam; 2004). [/font]
Yönetici işlevler ana başlığı altında basit dikkat; karmaşık dikkat; uygun olmayan cevap eğilimini ketleme; bozucu etkilere direnç gösterme; planlama; soyutlama; akıl yürütme; strateji kullanma işlevleri değerlendirilmektedir (Lezak; 1995; Pennington ve Ozonoff 1996; Spreen ve Strauss; 1991). Yukarıda sıralanan yönetici işlevlerin değerlendirilmesi esnasında; frontal ve prefrontal loblar ile subkortikal sistemlerin aktive olduğu bilinmektedir (Badelley; 2007; Voss ve Bullock; 2004).


1.2. YAŞLILIK DÖNEMİNDE BİLİŞSEL SÜREÇLERDE MEYDANA GELEN DEĞİŞİM
Bireysel farklılıklar göstermekle birlikte; 65 yaş 1982 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yaşlılığın başlangıç yaşı olarak belirlenmiştir (Tatar; 2002). Yaşlanmaya bağlı olarak bilişsel süreçlerde değişikliklerin meydana geldiği bilinmektedir. Bilişsel yaşlanma olgusu kazançlar; kayıplar ve korunan işlevlerin tanımlanmasını gerektirir. Baltes’e (1987) göre; kazançların kayıplara oranı genç yaşlarda daha fazla iken ilerleyen yaşlarda bu oranın azaldığı görülmektedir. Yaşlılıkta meydana gelen kazançları ve kayıpları ayırt ederken akıcı zeka (fluid intelligence) ve kristalize zeka sınıflaması sıklıkla kullanılmaktadır. Bu sınıflama kapsamında; yaşlanmaya bağlı bilişsel değişim akıcı zekada gerileme; buna karşın kristalize zekada göreceli olarak korunma şeklinde bir örüntü göstermektedir. Dikkatin sürdürülmesi; temel bellek işlevleri; tepkilerin hızı ve doğruluğu gibi işlevlerle tanımlanan akıcı zekadaki yaşa bağlı gerileme; hem standart psikometrik testler (iç geçerliği yüksek) hem de gerçek hayat problemlerini içeren ölçek ve anketler (dış geçerliği yüksek) kullanıldığında gözlenmekte ve biyolojik nedenlerden kaynaklanmaktadır. Buna karşın yıllar boyunca biriken deneyim ve bilgi birikiminin yansıması olan sözel beceriler; profesyonel yetenekler gibi işlevlerle tanımlanan kristalize zeka; yaşlanmaya karşı dirençlidir ve sosyo-kültürel faktörlerden etkilenmektedir (Cangöz ve Uluç; 2007; Matarazzo; 1972; Storandt; 1977).

Yaşlılıkta nöropsikolojik tablonun belirlenebilmesi için yaşları 30 ile 85 arasında değişen katılımcılar ile yürütülen bir çalışmada dil; konuşma akıcılığı; okuma; anlama; tekrarlama ve adlandırma yeteneklerini değerlendirmek üzere Boston Adlandırma Testi; istenen hareketlerin yapılması; şekil; resim çizme; tamamlama ve blok yerleştirme yeteneklerini değerlendirmek üzere motor işlev ve praksi testleri; benzerlikleri bulma ve karşılaştırma becerilerini değerlendirmek üzere dikkat testleri kullanılmıştır. Yönelim (oryantasyon); KSB ve USB; tanıma; değerlendirme; öğrenme; yazma ve hesaplama işlevleri ise Mini Mental Test ile ölçülmüştür. Araştırma sonuçları yaşın ilerlemesi ile birlikte; incelenen bütün bilişsel işlevlerde azalma olduğunu göstermiştir. Şekil-kelime hatırlama; KSB; USB; hesaplama; öğrenme; yazma ve okuma yaşın ilerlemesinden en fazla etkilenen işlevler olarak tespit edilmiştir. Adlandırma; uzamsal dikkat; tanıma; renk değerlendirme ve ayırma; motor akıcılık bütün yaş gruplarında değişmeyen işlevler olarak tespit edilmiştir. Yaşla azalan işlevlerin aynı zamanda eğitim durumuyla da ilişkili olması dikkat çekicidir. Eğitim süresi anılan testlerdeki performansı olumlu yönde etkilemektedir. Özetle; bu çalışmada; okuma; yazma; hesaplama; öğrenme şekil ve kelime hatırlama; karşılaştırma; ilişkileri değerlendirme gibi bilginin sentezi ve becerili kullanımı gerektiren işlevlerin yaşla beraber azaldığı; adlandırma; motor akıcılık; konuşma akıcılığı; uzamsal dikkat; praksi gibi otomatik ve motor beceri gerektiren işlevlerin ise yaştan çok az etkilendiği görülmüştür (Karaman; Aksu; Çatakoğlu; Ersoy ve Arman; 1997).

[FONT="]Sağlıklı yaşlıları boylamsal inceleyen çalışmalarda yaş ilerledikçe; psikomotor yavaşlamanın ortaya çıktığı; tepki zamanının uzadığı; görsel belleğin sözel belleğe kıyasla daha fazla bozulduğu; bellekteki sorunun ipuçlu hatırlama ya da tanımada (recognition) değil kendiliğinden hatırlamada (recall) ortaya çıktığı; görsel-mekansal işlevlerin hafif derecede olmakla beraber yaş ilerledikçe giderek gerilediği; zihinsel esneklik; akıl yürütme ve problem çözme becerilerinin; bildik; tanıdık konularda korunduğu halde; tanıdık olmayan yeni ve karmaşık konularda giderek bozulduğu belirtilmektedir (Light; 1991; Lindeboom ve Weinstein; 2004; Small; 2001).[/font]

[FONT="] Fakat normal yaşlanmaya ilişkin bu çalışmaların ana mesajı; bilişsel değişikliklerin kişinin günlük hayatını bağımsız bir şekilde sürdürmesini engellemeyecek kadar “hafif“ olduğudur. Gerçekten de demansın tanımında bilişsel bozulmanın kişinin “toplumsal ve mesleki işlevselliğini etkileyecek düzeyde“ olması gerektiği vurgulanmaktadır. Bu durumda normal yaşlanmaya bağlı bilişssel kayıpları demans sürecinin başlangıcından ayırmak için eldeki kriter; kişinin bu hafif kayıplara rağmen günlük toplumsal ve mesleki yaşamını bağımsız bir şekilde sürdürüp sürdüremediğidir; bilişsel kayıplar bağımsız yaşamayı tehdit eder hale geldiği zaman demans başlangıcından kuşkulanmak gerekmektedir (Buckner; 2004; Öktem; 2003; Small; 2001).[/font]

Demansa dönüşümde hangi nöropsikolojik belirteçlerin önemli olduğunu araştıran bir çalışmada; bellek yakınması dışında herhangi bir yakınması olmayan yaşlı katılımcılar iki yıl süre ile izlenmiştir. İki yılın sonunda bellek yakınması olan katılımcıların bir kısmı klinik ve nöropsikolojik değerlendirme sonucu olası ATD tanı kriterlerini karşılarken; bir kısmında herhangi bir demans bulgusu gözlenmemiştir. Söz konusu araştırmada katılımcıların; zamansal yönelim; anlık ve gecikmeli sözel ve görsel bellek; çağrışımsal öğrenme becerileri Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formu (WMS-R) ile dikkat ve konsantrasyonu Wechsler Yetişkinler için Zeka Ölçeği (WAIS) Sayı Uzamı alt testi ile mantıksal nedensellik; sözel; kavramsal; algısal nedensellik becerileri WAIS Kelime Dağarcığı; Benzerlikler; Blok Desenler alt testleri ile ve yönetici işlevler ise WAIS sayı-sembol (yargılama) alt testi ve İz Sürme Testi A Formu ile değerlendirilmiştir. Bellek yakınması olan katılımcılar; yönelim; anlık ve gecikmeli görsel-sözel bellek; çağrışımsal öğrenme ve sayı-sembol (yargılama) testlerinde; bellek yakınması olmayan yaşlı bireylere göre daha zayıf performans göstermişlerdir. Araştırma sonuçları olası ATD’da bellek dışında diğer bilişsel alanlarda da bozulma olduğuna işaret etmiştir (Guarch; Marcos; Salamero ve Blesa; 2004).

Beyin hasarlı hastalar dışta tutulursa; yaşlı bireylerin bilişsel performanslarının genç bireylere göre daha düşük olduğu görülmektedir. Bu durumu etkileyen koşullar incelendiğinde; yaşlı bireylerin testlerde “akıcılık; sürat” becerisi açısından da dezavantajlı oldukları ortaya çıkmaktadır. Episodik bellek; uzamsal beceriler ve yönetici işlevler gibi alanlardaki değişimler düşük kapasiteden ziyade bilgi işleme süreçlerindeki yavaşlamadan kaynaklanmaktadır. Bununla birlikte; yaşlı bireylerin bilişsel kapasite dışında işitme; görme yetisi kaybı; yorgunluk ve rekabet etme istekleri açısından gençlere kıyasla daha dezavantajlı oldukları göz ardı edilmemelidir (Lindeboom ve Weinstein; 2004).

1.2.1. Yaşlılıkta Bellek

Yaşlı nüfus üzerinde deneysel olarak en çok çalışılmış bilişsel süreç bellektir. Bellek yakınmaları yaşlılıkta sıklıkla karşılaşılan sorunlardandır. Farklı bellek işlevleri incelendiğinde; duyusal kayıt belleğinin yaşlanmadan hiç etkilenmediği ya da çok az etkilendiği bilinmektedir. Duyusal kayıt belleği duyu organlarından gelen bilginin doğruluğuna duyarlı olup; yaşlanmayla birlikte; görme ve işitme organlarında meydana gelen kayıplar duyusal kayıt belleğine ait süreçlerde de bozulmaya neden olabilmektedir. KSB’de tutulan bilgi miktarı göreli olarak korunmakta buna karşın; KSB’deki bilginin kayıt edilmesi sürecinde yaşa bağlı bozukluklar gözlenmektedir. Çalışma belleği yaşlanmadan en fazla etkilenen bellek sürecidir. Yaşlı yetişkinler gençlere göre daha az bilişsel enerjiye ve kaynağa sahip olduklarından; daha etkin kodlama stratejilerine sahip olsalar bile; bilgiyi organize etme ve değerlendirme konusunda başarısızlık gösterirler. Yaşlanmaya bağlı olarak çalışma belleğinin işlevlerindeki bozulmaya; işlevlerde yavaşlama da eşlik etmektedir. Görev zorlaştıkça; bilişsel kaynaklardaki azalmayla bağlantılı olarak; tepki zamanı da uzamaktadır. Sağlıklı yaşlanmada; uzun süreli bellekte depolanan bilgilerden; yeri ve zamanı belli olan kişisel bilgiler (episodik hatıralar); yeri ve zamanı belli olmayan; dış dünya hakkındaki genel bilgilere (semantik hatıralar) göre yaşlanmada daha fazla etkilenmektedir. Episodik bellekteki yaşa bağlı kayıp; hatırlamada; tanımadan daha fazladır. Genel olarak; semantik bellek ve işlemsel belleğin yaştan fazla etkilenmediği; episodik belleğin ise yaştan etkilendiği bilinmektedir (Light; 1991).

Yaşlanmayla beraber kelime bulma; isim bulma ve resim adlandırma alanlarındaki yakınmalara rağmen; semantik belleğin özellikle sözcük dağarcığı ve çağrışımsal hatırlama boyutları açısından korunduğu bilinmektedir. Yaşlılar bellek işlevlerini gerektiren görevlerde bağlamsal ipuçlarını kullanmak konusunda gençlerden daha başarısızdır. Bağlamsal ipuçlarının varlığı; yaşlı bireyi dikkatini farklı kaynaklara yöneltmeye; karıştırıcı bilgileri elimine etmeye ve tüm bu işlevleri eş zamanlı olarak yapmaya yöneltmektedir. Bu ise; yaşlı bireyin sınırlı bilişsel kaynaklarının yetersiz kalmasına neden olmaktadır (Cangöz ve Uluç; 2006; Light; 1991).

Yaşa bağlı bellek bozuklukları incelenirken; genellikle; bilgilerin bilinçli ve kasıtlı olarak geri getirilmesini gerektiren açık bellek testleri kullanılmaktadır. Açık bellek testleri olarak sınıflandırılan serbest hatırlama (anlık; kısa süre sonra; uzun süre sonra); ipucuyla hatırlama (fiziksel ipucuyla hatırlama; anlamsal ipucuyla hatırlama); tanıma (çoktan seçmeli) testleri sayesinde; belleğin farklı işlevleri (anlık bellek; KSB; USB; çalışma belleği; öğrenme) objektif olarak ölçülebilmektedir. Söz edilen bellek testleri ya da bataryaları ile yapılan araştırmalar bellek performansının genel olarak 50’li yaşlarda bozulmaya başladığını; 80’li yaşlarda ise bu bozulmanın belirginleştiğini göstermektedir (Cangöz; 2002; Light; 1991).

1.2.2. Yaşlılıkta Dikkat

Yaşlı bireylerde; dikkatteki bozulma öncelikle yaşanan yeni olayları veya tanışılan yeni kişilerin isimlerini hatırlamada zorluk çekmek gibi birtakım belirtilerle kendini göstermektedir (Hoyer ve Roodin; 2003; İrkeç; 2000; Levy; 1994). Yaşa bağlı olarak bölünmüş dikkat ve seçici dikkatte bir gerileme olduğu pek çok deneysel çalışmayla gösterilmiştir (Ponds; Brouwer ve Van Wolffelaar; 1988; Sarter ve Turchi; 2002). Seçici dikkatteki bozulmanın; bellek süreçlerindeki (çalışma belleği gibi) bozuklukların açıklanmasında önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir (Blanchard-Fields ve Hess; 1996). Yaş; bireyin bilgiyi kısa süre bellekte tutmasını ve aynı anda o bilgi ile zihinsel bir görev yapmasını gerektiren çalışma belleği işlevlerini olumsuz yönde etkilemektedir (Baddeley; 1986; 2007). Yaşlı bireyler; bilgiyi bellekte çok kısa süre tutmayı gerektiren düz sayı dizisi (forward digit span) görevlerinde ya da genel bilgi veya kelime bilgisini değerlendiren görevlerde en az gençler kadar başarılı olmaktadırlar. Yaşlı bireylerin performansının; ters sayı dizisi (backward digit span) görevlerinde ya da sunulan bilginin gecikmeli geri getirilmesi gibi; bilgi işlem kaynaklarının ve dikkatin kullanımına daha fazla ihtiyaç duyulan görevlerde düştüğü gözlemlenmiştir (Ratcliff ve Saxton; 2000).

1.2.3. Yaşlılıkta Yönetici İşlevler

Yapılan çalışmalar demans belirtileri olmayan sağlıklı yaşlı bireylerin de dikkat ve yönetici işlevlere duyarlı görevlerde sık sık güçlükler yaşadığını göstermektedir (Buckner; 2004).

Yaşlanma ile birlikte yönetici işlevlerdeki bozulmalar iki şekilde sınıflanabilmektedir. Bunlardan ilki davranışlarda isteksizlik; duyarsızlık; sebatsızlık iken diğeri tam aksi olan dürtüsellik; ketlemenin yapılamaması biçiminde değerlendirilmektedir (Lindeboom; Weinstein; 2004).

Yaşla birlikte yönetici işlevlerde meydana gelen yavaşlama ve zayıflama diğer bilişsel süreçleri olduğu gibi bellek performansını da olumsuz yönde etkilemektedir. Çünkü hatırlama ve geri getirme; bilgi işlemeyi kontrol etmeye; stratejik ve dikkatli işlemeye dayanmaktadır. Bilgi kaynağının hatırlanması; geçmiş yaşantılara ait ayrıntıların geri getirilmesi yönetici işlevlere bağlıdır ve söz konusu işlevler yaşla birlikte bozulmaktadır. Bu durum yaşla birlikte meydana gelen bellek bozulmasının yönetici işlevlerde meydana gelen bozulmayla ilişkisini göstermektedir (Baltes; 1993; Buckner; 2004)

1.3. ALZHEIMER TİPİ DEMANS (ATD) ve HAFİF BİLİŞSEL BOZUKLUKTA (HBB)
NÖROPSİKOLOJİK DEĞERLENDİRMENİN YERİ VE ÖNEMİ

Bilişsel işlevlerde gözlenen yaşa bağlı gerileme; doğal yaşlanma sürecinin bir sonucu olarak değerlendirilse de; yaşlı nüfusun hızla arttığı toplumlarda demans önemli bir sağlık sorunu olarak ortaya çıkmaktadır (Rentz ve Weintraub; 2000; Selekler; 2003). Demans; önceden edinilmiş bilişsel ve duygusal kapasite ile sosyal davranışlar ve alışılmış günlük yaşam aktivitelerinin bağımsız yürütülmesini engelleyecek şekilde ilerleyici bozulmanın olduğu klinik tablo şeklinde tanımlanmaktadır (APA; 1994). Yaşlanmaya bağlı olarak; ortaya çıkan bazı bilişsel bozuklukların iyi huylu olmayıp; demans (özellikle Alzheimer tipi demans) gibi yaşlıların risk grubunu oluşturduğu hastalıkların başlangıcı olduğu iddia edilmektedir (Geldmacher ve Whitehouse Jr.; 1997; Jorm ve Jolley; 1998; Selekler; 2003). Bu anlamda yaşlıda bellek problemlerini erken tanımak; ciddiye almak ve demans geliştirme riskini belirlemek açısından nöropsikolojik değerlendirme büyük önem kazanmaktadır.

Nöropsikolojik değerlendirmenin amacı; beyin yapı ve süreçleri ile davranışsal olaylar arasındaki ilişkileri analiz etmektir (Bradshaw ve Mattingley; 1995). Nöropsikolojik değerlendirme yapılırken; hasta bireylerin öncelikle; standardizasyon (yaş; cinsiyet; eğitim düzeyine göre) çalışmaları yapılmış (normları belirlenmiş; geçerlik ve güvenirlikleri yüksek) nöropsikolojik testlerden aldıkları puanlar; sağlıklı bireylerinkilerle karşılaştırılır. Özellikle ATD’da; hastalığın beyindeki ilerleyişine bağlı olarak oluşan bilişsel bozukluklar nöropsikolojik testler sayesinde; klinik tanıdan önce belirlenebilmektedir (Lindeboom ve Weinstein; 2004; Petersen; 2004; Weintraub; 2000). Nöropsikolojik testler; yaşa bağlı bilişsel değişikliklerle demans ve demans çeşitlerinin ayırt edilebilmesi; hastaların izlenmesi ve tedavinin etkililiğinin değerlendirilmesi bakımından da önemlidir. Bozulan ve korunan süreçler konusunda nöropsikolojk testler yoluyla elde edilen ayrıntılı bilgiler; hastanın bozukluklarını telafi etmede kullanacağı stratejilerin belirlenmesini ve buna bağlı olarak rehabilitasyon programlarının yapılmasını; yaşam kalitesinin göreli olarak ve kısa süreler için de olsa korunmasını sağlaması bakımından önem taşımaktadır. Özetle; nöropsikolojik değerlendirme; demansın erken tanısı için güçlü bir yardımcıdır (Almkvist ve Arnaiz 2003; Benton ve ark.; 1981; Lindeboom ve Weinstein; 2004; Weintraub; 2000).

Hafif Bilişsel Bozukluk (HBB) ve demansların erken tanı; ayırıcı tanı ve hastalığın seyri ile tedavinin etkinliğinin iz