Serebral Paralizili Çocuklarda Görülen Fiziksel Problemler ve Tedavisi
Cerebral Palsy bir hareket ve postür gelişim bozukluğu grubudur ve aktivite limitasyonuna sebep olur.
Bir çocuğun niçin aktivite limitasyonu olduğunu incelemek için vücut yapı ve fonksiyonlarını içeren iyi bir araştırma metoduna ihtiyaç duyarız. (WHO 2001). Bugüne kadar yapılan çalışmalarda gövde kontrolü az ilgi görmüştür.
Günlük aktiviteleri gerçekleştirebilmek için fleksible bir postür kontrolüne ihtiyaç vardır. Biz değişen çevre içinde vücut bölümlerinin veya tüm bedenin pozisyonunu kontrol edebilmek zorundayız.
Yapılan birçok çalışma CP’’ li çocuklarda postür kaslarının diskoordine olduğunu gösterdi.
2005’ te bir grup araştırmacı sağlıklı çocuklarda postür kontural gelişimini değerlendirdi ve gövdeyi postüral stabilizasyon organizasyonu ve oryantasyon kontrolü için anahtar segment olarak tanımladı.
CP’ li çocuklar sıklıkla gövde postüral kontrol bozukluğu gösterirler ki bu bozukluk otururken; uzanırken; yürürken günlük aktivite performanslarını etkiler. Araştırmaların çoğu üst ekstremite ve alt ekstremite değerlendirme ve tedavisine yoğunlaşmıştır. Çocuklarda gövde kontrolü literatürde oldukça az çalışılmıştır.
Bozulmuş eklemler arası koordinasyon ve limitlenmiş eklem hareket açıklığı CP’ li hastalarda fonksiyonel aktiviteler sırasında kompleks hareket paternleriyle sonuçlanır.
Üst ekstremite eklem hareket açıklığı yetersizse kompansatuar gövde hareketleri görülür.
Bazı hastalarda kompansasyon el bileği ekstansiyonuyla kompanse edilemiyorsa gövde lateral fleksiyonu kullanılır. Bu hastalarda yoğun gövde lateral fleksiyonunu kompanse etmek için üst ekstremite abduksiyonu kullanır.
Üst ekstremiteyi kompanse etmek için gövde; gövdeyi kompanse etmek için üst ekstremitelerini kullanır bu hastalar.
Belçika’ da yapılan bir çalışmada Hemiplejik CP’ li çocuklarda normal gelişim gösteren çocuklara göre hareket durasyonu daha uzun; düzgün olmayan el hareketi; maksimum hız daha düşük görülmüştür.
Hemiplejik çocuklardaki hareket patolojisi uzanma ve kavrama aktiviteleri sırasında artmış gövde hareketleri ve azalmış omuz elevasyonu şeklindedir.
Birçok çalışma hemiplejik CP’ li çocuklarda artmış gövde hareketleri ile birlikte alamış el bileği ekstansiyonu ve supinasyonunu gösteriyor. .
Hemiplejik Cp’ li çocukları üst ekstremite hareket karakteristiklerinin olgunaşması hakkında az bilgi vardır.
Bir çalışma hemiplejik CP ve normal gelişimli çocukların ayrımında hareket durasyonu ve yön düzgünlüğünün değerli parametreler olduğunu göstermiştir.
Ayrıca hemiplejik çocuklar normal gelişimli çocuklara göre fark edilebilir eklem kinematik farklılıkları gösterdiler. Farklı aktiviteler sırasında daha büyük AVS ( Amount of deviant joint kinematics) skoruna ve gövde son nokta açısına sahiptiler. Literatürde rapor edilen son nokta açıları biraz daha düşüktür.
Hemiplejik Cp’ de periventrikuler beyaz madde; kortikal ve subkortikal lezyonlar sonucu etkilenmiş el çoğunlukla daha yavaş; güçsüz; diskoordine ve spastiktir.
Birçok günlük yaşam aktivitesi bimauel aktiviteleri gerektirir. 2009’ da yapılan bir çalışmada ulaşılan veriler spastik hemiplejik CP’ li çocuklarda sağlıklı çocuklara göre bimanuel koordinasyonun her iki üst ekstremite kaslarında daha yüksek nöromuskuler aktivasyon gerektirdiğini göstermiştir. Dahası spastik hemiplejik CP’ li çocuklar her iki kolda farklı olacak şekilde kas düzenlemelerinde yapısal değişiklikler içeriyor.
Tekrarlayan bulgular hemiparetik kontralateral tutulumu olanlarda ele alınacak obje kolun uzanma sınırına yerleştirilmiş olsa bile üst ekstremite taskları (görevleri) aşırı gövde kullanılmıyla gerçekleştirilir.
Nörolojik bozukluğu olmayan bireylerde hareket uzunluğu kol uzunluğunun %90’ ını aşınca gövde devreye girer. Bu kritik sınır olarak isimlendirilir.. İnmeli bireylerde bu sınır %50 lere düşer.
Segmental seviyede tonik germe refleksi eşiği üzerindeki supraspinal modülasyon yetersizliği; spastisite veya SSS gelişmemesi CP’ de sıktır ve güçlü kas cevaplarına sebep olur.
2010’ da CP’ li ve sağlıklı çocuklarda yapılan bir çalışmada çocukların kol uzunluğunun %120’ si hesaplanarak objeler yerleştirimiş ve çocukların üç farklı yöne uzanmaları istenmiş. CP’ li sağlıklı çocuklara göre daha yavaş; daha az etkili; daha çarpık ve daha az koordine hareket paterni ortaya koymuşlar. Uzanma performansı postural kontrol yeteneği ile ilişkilidir.
CP’ li çocuklar postüral kontrol defisitine sahiptirler; dengede kalma ve dik postürü devam ettirmede zorlanırlar. Bu yüzden oturmada çok zaman harcarlar.
2003’ te bir grup çalışmacı tetraparetik olgularda doğru kaşık tutuşu istendiğinde gövdenin katılım genişliğini araştırmışlar.
Her iki gruptada en büyük gövde katılımı dirsek hızının en yavaş olduğu kaşığı taşıma fazının başlangıç ve son bölümlerindeydi.
Artmış gövde katılımı spastik paralizili bireylerde CP’ nin genel sonucudur. Bu çalışmada artmış gövde katılımının hastalığa ve görev kısıtlamasına esnek bir adaptasyon olup olmadığı çözümlenmek isteniyor.
Hareketin daha doğru yapılması istenen aktivitelerde düşük hızdaki bilek hareketi; gövdede meydana gelen büyük yerdeğişiminin sebebi olabilir. Birçok araştırmada gösterildiği gibi hızlı uzanma aktiviteleri daha küçük kütledeki vücut segmentlerinin katkısıyla başarılırken; daha düşük hızdaki benzer hareketler daha büyük kütledeki vücut segmentlerinin katılımıyla gerçekleşir .
Özetle; sağlıklı bireylere benzer olarak tetraparetik bireylerde gövde salınımlarının miktarı başa çıkmak zorunda oldukları somatosensory ve motor problemlere rağmen doğru hareket talebiyle değişiklik gösterir.
Ilımlı tetraparezili CP’ li bireylerde artmış gövde katılımı hastalığın birincil semptomu değildir.
2009 yılında yapılan bir çalışmada bilateral spastik CP’ li küçük çocuklar üzerinde temel el ve parmak motor kapasitesinn gelişimini incelemek için bir yıllık eğitim verilmeden takip uygulandı. Çalışmanın sonuçları gösteriyor ki; bu yaş grubunda bir yıllık süre içerisinde ince motor fonksiyonların ilgili gelişmeler genellikle gözlenir.
Bilateral Spastik CP’ li çocukların hızlı kavrama kuvveti değişiklikleri ve düşük kavrama gücü büyük bir yavaşlama göstermektedir.
345 CP’ li çocukta yapılan bir çalışmada farklı CP türleri arasındaki çift el (bimanuel) ince motor beceri skorları anlamlıydı ve büyük ölçüde GMFCS skorlarıyla uyumluydu. Çalışmaya hemiplejik; diplejik; tetraplejik; atetoid; diskinetik olgular alınmıştır.
Bir çocuğun niçin aktivite limitasyonu olduğunu incelemek için vücut yapı ve fonksiyonlarını içeren iyi bir araştırma metoduna ihtiyaç duyarız. (WHO 2001). Bugüne kadar yapılan çalışmalarda gövde kontrolü az ilgi görmüştür.
Günlük aktiviteleri gerçekleştirebilmek için fleksible bir postür kontrolüne ihtiyaç vardır. Biz değişen çevre içinde vücut bölümlerinin veya tüm bedenin pozisyonunu kontrol edebilmek zorundayız.
Yapılan birçok çalışma CP’’ li çocuklarda postür kaslarının diskoordine olduğunu gösterdi.
2005’ te bir grup araştırmacı sağlıklı çocuklarda postür kontural gelişimini değerlendirdi ve gövdeyi postüral stabilizasyon organizasyonu ve oryantasyon kontrolü için anahtar segment olarak tanımladı.
CP’ li çocuklar sıklıkla gövde postüral kontrol bozukluğu gösterirler ki bu bozukluk otururken; uzanırken; yürürken günlük aktivite performanslarını etkiler. Araştırmaların çoğu üst ekstremite ve alt ekstremite değerlendirme ve tedavisine yoğunlaşmıştır. Çocuklarda gövde kontrolü literatürde oldukça az çalışılmıştır.
Bozulmuş eklemler arası koordinasyon ve limitlenmiş eklem hareket açıklığı CP’ li hastalarda fonksiyonel aktiviteler sırasında kompleks hareket paternleriyle sonuçlanır.
Üst ekstremite eklem hareket açıklığı yetersizse kompansatuar gövde hareketleri görülür.
Bazı hastalarda kompansasyon el bileği ekstansiyonuyla kompanse edilemiyorsa gövde lateral fleksiyonu kullanılır. Bu hastalarda yoğun gövde lateral fleksiyonunu kompanse etmek için üst ekstremite abduksiyonu kullanır.
Üst ekstremiteyi kompanse etmek için gövde; gövdeyi kompanse etmek için üst ekstremitelerini kullanır bu hastalar.
Belçika’ da yapılan bir çalışmada Hemiplejik CP’ li çocuklarda normal gelişim gösteren çocuklara göre hareket durasyonu daha uzun; düzgün olmayan el hareketi; maksimum hız daha düşük görülmüştür.
Hemiplejik çocuklardaki hareket patolojisi uzanma ve kavrama aktiviteleri sırasında artmış gövde hareketleri ve azalmış omuz elevasyonu şeklindedir.
Birçok çalışma hemiplejik CP’ li çocuklarda artmış gövde hareketleri ile birlikte alamış el bileği ekstansiyonu ve supinasyonunu gösteriyor. .
Hemiplejik Cp’ li çocukları üst ekstremite hareket karakteristiklerinin olgunaşması hakkında az bilgi vardır.
Bir çalışma hemiplejik CP ve normal gelişimli çocukların ayrımında hareket durasyonu ve yön düzgünlüğünün değerli parametreler olduğunu göstermiştir.
Ayrıca hemiplejik çocuklar normal gelişimli çocuklara göre fark edilebilir eklem kinematik farklılıkları gösterdiler. Farklı aktiviteler sırasında daha büyük AVS ( Amount of deviant joint kinematics) skoruna ve gövde son nokta açısına sahiptiler. Literatürde rapor edilen son nokta açıları biraz daha düşüktür.
Hemiplejik Cp’ de periventrikuler beyaz madde; kortikal ve subkortikal lezyonlar sonucu etkilenmiş el çoğunlukla daha yavaş; güçsüz; diskoordine ve spastiktir.
Birçok günlük yaşam aktivitesi bimauel aktiviteleri gerektirir. 2009’ da yapılan bir çalışmada ulaşılan veriler spastik hemiplejik CP’ li çocuklarda sağlıklı çocuklara göre bimanuel koordinasyonun her iki üst ekstremite kaslarında daha yüksek nöromuskuler aktivasyon gerektirdiğini göstermiştir. Dahası spastik hemiplejik CP’ li çocuklar her iki kolda farklı olacak şekilde kas düzenlemelerinde yapısal değişiklikler içeriyor.
Tekrarlayan bulgular hemiparetik kontralateral tutulumu olanlarda ele alınacak obje kolun uzanma sınırına yerleştirilmiş olsa bile üst ekstremite taskları (görevleri) aşırı gövde kullanılmıyla gerçekleştirilir.
Nörolojik bozukluğu olmayan bireylerde hareket uzunluğu kol uzunluğunun %90’ ını aşınca gövde devreye girer. Bu kritik sınır olarak isimlendirilir.. İnmeli bireylerde bu sınır %50 lere düşer.
Segmental seviyede tonik germe refleksi eşiği üzerindeki supraspinal modülasyon yetersizliği; spastisite veya SSS gelişmemesi CP’ de sıktır ve güçlü kas cevaplarına sebep olur.
2010’ da CP’ li ve sağlıklı çocuklarda yapılan bir çalışmada çocukların kol uzunluğunun %120’ si hesaplanarak objeler yerleştirimiş ve çocukların üç farklı yöne uzanmaları istenmiş. CP’ li sağlıklı çocuklara göre daha yavaş; daha az etkili; daha çarpık ve daha az koordine hareket paterni ortaya koymuşlar. Uzanma performansı postural kontrol yeteneği ile ilişkilidir.
CP’ li çocuklar postüral kontrol defisitine sahiptirler; dengede kalma ve dik postürü devam ettirmede zorlanırlar. Bu yüzden oturmada çok zaman harcarlar.
2003’ te bir grup çalışmacı tetraparetik olgularda doğru kaşık tutuşu istendiğinde gövdenin katılım genişliğini araştırmışlar.
Her iki gruptada en büyük gövde katılımı dirsek hızının en yavaş olduğu kaşığı taşıma fazının başlangıç ve son bölümlerindeydi.
Artmış gövde katılımı spastik paralizili bireylerde CP’ nin genel sonucudur. Bu çalışmada artmış gövde katılımının hastalığa ve görev kısıtlamasına esnek bir adaptasyon olup olmadığı çözümlenmek isteniyor.
Hareketin daha doğru yapılması istenen aktivitelerde düşük hızdaki bilek hareketi; gövdede meydana gelen büyük yerdeğişiminin sebebi olabilir. Birçok araştırmada gösterildiği gibi hızlı uzanma aktiviteleri daha küçük kütledeki vücut segmentlerinin katkısıyla başarılırken; daha düşük hızdaki benzer hareketler daha büyük kütledeki vücut segmentlerinin katılımıyla gerçekleşir .
Özetle; sağlıklı bireylere benzer olarak tetraparetik bireylerde gövde salınımlarının miktarı başa çıkmak zorunda oldukları somatosensory ve motor problemlere rağmen doğru hareket talebiyle değişiklik gösterir.
Ilımlı tetraparezili CP’ li bireylerde artmış gövde katılımı hastalığın birincil semptomu değildir.
2009 yılında yapılan bir çalışmada bilateral spastik CP’ li küçük çocuklar üzerinde temel el ve parmak motor kapasitesinn gelişimini incelemek için bir yıllık eğitim verilmeden takip uygulandı. Çalışmanın sonuçları gösteriyor ki; bu yaş grubunda bir yıllık süre içerisinde ince motor fonksiyonların ilgili gelişmeler genellikle gözlenir.
Bilateral Spastik CP’ li çocukların hızlı kavrama kuvveti değişiklikleri ve düşük kavrama gücü büyük bir yavaşlama göstermektedir.
345 CP’ li çocukta yapılan bir çalışmada farklı CP türleri arasındaki çift el (bimanuel) ince motor beceri skorları anlamlıydı ve büyük ölçüde GMFCS skorlarıyla uyumluydu. Çalışmaya hemiplejik; diplejik; tetraplejik; atetoid; diskinetik olgular alınmıştır.