Alerjik Rinit; Konjunktivit; Rinosinüzit
Alerjen maruziyeti sonrası ortaya çıkan nazal bulguların oluştuğu IgE aracılı nazal mukozal inflamatuvar hastalık olarak tanımlanmaktadır (1). Hastalık ilk kez 1929 yılında tanımlanmıştır (2). Hapşırma; burun akması ve burunda tıkanıklık şekilnde üç kardinal semptomu vardır.
Epidemiyoloji:
Giderek artan sıklıkta görülen alerjik hastalıkların en sık görüleni olan alerjik rinit (AR)’ in dünya nüfusunun % 15-20’ sini etkilediği hesaplanmaktadır (3). Modern dünyada değişen yaşam koşulları; çevre ve hava kirliliği; çocukluk döneminde geçirilen enfeksiyon hastalıkları; sigara içimi; diyetlerimizdeki değişimler; katkı maddelerinin giderek daha fazla oranda kullanılması; daha fazla kapalı ortamlarda yaşantının tercih edilmesi gibi faktörlerin bu hastalığa ait sıklığı arttırdığı düşünülmektedir. Her ne kadar çevre kirliliği; endüstriyel kirleticilerin artması ve katkı maddeleri ile karşılaşma gibi nedenler AR görülme sıklığını artırsa da bunlar dışında en önemli faktör çocuklarımızı “steril büyütme isteğimiz”dir. Çocuklarımızın enfeksiyon almasına izin vermemek için uyguladığımız hijyen yöntemleri maalesef ileride onlara alerjik hastalık çıkarmaya yönlenmiş bir bağışıklık sistemi oluşturmaktadır. Yani çocukluk çağı enfeksiyonlarının geçirilmesinin ileride alerjik hastalıktan korunmada önemli rol oynayacağına dair var olan kanıtlar nedeniyle çocuklarımızı çok da steril yaşatmamak gerekmektedir.
Ülkemizde alerjik hastalık ve AR sıklığını değerlendiren çok fazla veri yoktur. Yapılan çalışmaların çoğu ankete dayalı çalışmalar olup metodoloji farklılıkları vardır. Ülkemizde erişkin vakalar için yapılan sıklık değerlendirme çalışmaları ise son derece kısıtlıdır. 1994 yılında Hacettepe üniversitesine yeni kayıt yaptıran 4332 öğrenciyi içeren anket çalışması sonucunda mevsimsel AR (MAR) prevalansı erkeklerde % 5.7; kızlarda % 6.9; perennial rinit prevalansı erkeklerde % 1.4; kızlarda % 1.7 olarak bulunmuştur (4). 5 yıl sonra aynı yöntem uygulanarak yapılan çalışmada sigara kullanma alışkanlığı ve ev içinde hayvan besleme oranında belirgin artış saptanmıştır. Aynı çalışma sonuçları AR prevalansında da artış olduğunu göstermiştir (5). European Comminity Respiratory Health Survey anketi kullanılarak yapılan bu çalışmalara ek olarak aynı yöntemle yapılan Türkiye’ nin diğer çalışmaları tablo.1’ de verilmiştir.
Tablo.1: Türkiyede alerjik rinit sıklığı.
Çalışmanın yapıldığı il Vaka sayısı % Alerjik rinit Kaynak
Ankara 1056 12 6
İzmir 3457 14.3 7
İstanbul 1100 20.9 8
Adana 7575 8.9 9
Çalışmalara genel olarak bakıldığında ülkemizde AR prevalansının yaklaşık % 10 civarında olduğu görülmektedir. Ülkemizde halen gelişmiş ülkelere göre daha az görülmekte olan bu hastalık; değişen yaşam koşullarımızla birlikte giderek artmaktadır.
Sinüzit
Nazal poliplerin eşlik ettiği ya da etmediği kronik sinüzitte semptomlar burun akıntısı; mukopürülan posterior faringeal akıntıdan oluşur (10). Perenial AR (PAR)’ de görülen nazal konjesyon çok belirgindir. Sinüzit tanısı koymak için genellikle tomografi gereklidir. Atrofik rinitte fizik muayenede nazal epitelin atrofisi; nazal konjesyon ve kötü koku tespit edilmektedir. Atrofik rinit daha çok yaşlı popülasyonda görülür; ancak en sık atrofik rinit oluşma nedeni; nazal travma ve ameliyatlar sebebiyle oluşan devaskülarizasyondur (11). Eozinofilik infiltrasyonun olduğu fakat alerjik bir durumun olmadığı inflamasyon; AR’ nin olmadığı eozinofilik sendrom olarak tanımlanır (NARES) (12). Bu hastalarda da ilerleyen dönemlerde kronik sinüzit ve nazal polipler gelişir. Bu hastaların semptomları vazomotor rinit hastalarının semptomlarına benzer. NARES’ te tanı hansel boyasıyla; nazal smearin incelenmesine dayanır. Vazomotor rinite oranla NARES burun içi uygulanan kromolin ve kortikosteriolere daha iyi yanıt veri.
AR’ deki inflamasyon sinüs açıklıklarını kapatabilir ve akut (bakteriyel) sinüzite neden olabilir. Kistik fibroziste; immotil silia sendromunda; immün yetmezliklerde; spesifik olmayan infalamasyonda; kolonize mantarlara karşı gelişen hipersensitivitede ve kronik hiperplastik eozinofilik sinüzitte (CHES) kronik bakteriyel inflamasyonlarla oluşan kronik sinüzit karşımıza çıkmaktadır. Kronik sinüzitli hastaların yarısı CHES hastasıdır. Bu kısımda altta yatan alerjik mekanizmalara odaklanılmaktadır.
CHES nazal poliplerle ve eozinofil; fibroblast; mast hücresi; goblet hücresi Th2 lenfosit gibi infalamatuar hücrelerin; birikimiyle karakterizedir. Sinüs dokusu lenfosit; fibroblast ve eozinofillerle infiltredir ve bu hücreler salgıladıkları sitokinlerle eozinofilopoezden (IL-5); hücrelerin hayatta kalmasından (IL-3;IL-5;GM-CSF) ve aktivasyondan (CCL-11; CCL-5 [rantes]; IL-3; IL-4; IL-5; gm-csf; tnf-α) sorumlu olurlar. Birden çok alerjene ve perenial alerjenlere (ev tozu akarı gibi) hassasiyet göstermek; CHES gelişimi için risk oluşturur. PAR’ lı hastaların %50’ sinden fazlasında anormal sinüs radyografisi mevcuttur. Sağlıklı bireylerde alerjenlerin sinüs boşluklarına ulaşması beklenmez (nefes almayla alerjenler sinüslere ulaşmaz). Sinüzitte de boşluluklar tıkandığı için alerjenlerin sinüslere ulaşması beklenmez. Radio işaretli ragweed (Amerikan nezle otu) ile yapılan çalışmalarda partiküllerin sinüslere ulaşamadığı gösterilmiştir. AR ve sinüzit arasındaki ilişki sistemik inflamatuar yanıt ile sağlanır.
AR sadece nazal mukozada sınırlı bir hastalık değildir. Sistemik inflamasyonla ilişkilidir bu nedenle AR; astım; sekretuar otitis medya ve CHES gibi hastalıklara sıklıkla eşlik eder. Astımın eşlik ettiği MAR’ lı hastalarda yapılan nazal alerjen provokasyon testinde alerjenlerin akciğerlere ulaşmadığı saptanmıştır. Fakat bu testle adezyon molekülerinin sunumunda; eozinofil infiltrasyonunda bronşial hiperaktivitede artış saptanır. Duyarlanmış olgularda alerjen maruziyeti sonucunda burun ve burun ilişkili lenfatik dokularda Th lenfosit; dendirtik; mononükleer; mast hücreleri gibi immün hücreler aktive olur. Aktive olmuş bu hücreler arasında eozinofil prekürsörleri de bulunur. Aktive olan bu Th hücrelerinden bazıları kemik iliğine göç eder ve bazofil; eozinofil; mast hücre öncülerinin yapımını uyarır. Yani alerjenler kemik iliğindeki siktokin miktarını ve eosinfil/bazofil öncü hücre sayısını artırır. Sonuçta yeni oluşan inflamatuar hücreler dolaşıma karışır ve CHES’ li hastalarda sinüslere; astımlı hastalarda da akciğerlere ulaşır. Bu hücrelerin CHES’ li hastalarda selektif olarak seçilmesi ve sinüslere ulaşması spesifik adezyon moleküllerinin (vasculer hücre adezyon molekülü [VCAM-1]; kemoatraktanların ve CCL-11 [eotaksin]) sunumu ile ilişkilidir. CHES’ li olmayan hastalarda ise inflamatuar hücrelerin sinüslere göçü olmaz. Bu model AR’ li hastaların yarısında neden CHES olmadığını göstermektedir. Ancak CHES’ in oluşumunu açıklamaz.
Bu anlatılanları destekler şekilde hasta bireylerde yapılan provokasyon testleri maksiller sinüste ödem; opasifikasyon gibi değişiklikler yapar. Benzer şekilde AR’ nin mevsimsel alevlenmelerinde CHES’ li hastalarda kötüleşme gözlenir. Alerjili bireylerde yapılan nazal provokasyon testleri ile burunda ve maksiller sinüste eozinofil; eozinofilik katyonik protein; histamin ve albumin artışı saptanır. Yapılan bir çalışmada; burunun tek tarafına alerjen provokasyon testi uygulanmıştır ve maksiller sinüslerden toplanan lavaj örneklerinde albumin miktarlarında ve eozinofil sayılarında artış saptanmıştır. Yine testin yapıldığı taraftaki maksiller sinüs ve kontralateral sinüs lavaj sıvıları arasında fark saptanmamıştır. Bu sistemik mekanizma; AR ve sekretuar otitis medya; astım arasındaki ilişkiyi açıklar. AR’ yi tedavi etmenin CHES’ in ciddiyetini azaltıp; azaltmayacağı kesin değildir. Araştırmalarda AR tedavisinin bronşial inflamasyonu ve astım şikâyetlerini azalttığı gösterilmiştir. Yine CHES’ li hastalarda AR tedavisi hastalığın gidişini iyileştirebilir (13).
Özelikle küf mantarlarına bağlı olarak oluşan sinüzitlerin noninvaziv bir formu olarak karşımıza çıkan alerjik fungal sinüzit (AFS) de AR ile komorbidite göstermektedir. Birçok inflamatuvar durumun rol oynadığı kompleks mekanizmalar birlikteliği sonucu oluşmaktadır. AFS enfektif bir durum olmayıp ekstramukozal fungal sinüs alerjenlerine karşı bir tip 1 ve 3 hipersensitivite cevabı olarak ortaya çıkmaktadır. Birden fazla ve asimetrik sinüs tutulumu olup genellikle tek taraflı olan burun tıkanıklığı ve akıntısı; postnazal akıntı; başağrısı ve koku alma bozukluğu şikayetleri ile başvururlar. Muayene sırasında yapışkan burun akıntısı; tıkayıcı polipoid nazal kitle; proptozis; telekantus ve fasiyal dismorfizm saptanabilir (14).
AFS cerrahi olarak elde edilen dokuda; granülom oluşumu ve dev hücreler gibi doku invazyonu belirtieri olmadan; alerjik veya eozinofilik müsin olarak adlandırılan; fungal hifler ve eozinofiller içeren yoğun kıvamlı; koyu renkli karakteristik sinonazal inflamatuvar eksüdatın histopatolojik incelemesiyle tanı konulmaktadır. Görüntüleme yöntemlerinin AFS tanısındaki yeri çok değerlidir (15). BT’de; en iyi yumuşak doku penceresinde görülen; santralinde hiperatenüasyon alanları içeren; etraf kemikte itilme sınırında erozyonun olabileceği multiple opasifiye sinüsler izlenir. Opasifikasyonların içinde mantar metabolizma ürünleri olan ferromanyetik madde birikimine bağlı heterojen ve hiperdens odaklarla çift dansite görünümü oluşur. MRG tetkikinde ise T1 ve T2 imajlarda santralde eozinofilik müsine ait düşük dansite ve bunun etrafında inflame mukozaya bağlı yüksek sinyal yoğunluğu görülebilmektedir (16). Cerrahide elde edilen viskoelastik materyal alerjik müsin Gomori metenamin gümüşü gibi bir materyalle boyandığında dağınık fungal hifler saptanır. Materyalin kültüre edilmesi sonucu sıkça D. bipolarisspicifera ve D. curvularialunata gibi Dematiaceous veya A. fumigatus; A. niger ve A. flavus gibi Aspergillus türleri üretilmektedir (17;18). AFS’ li hastaların en önemli bulgularından biri de yapılan deri prick testinde IgE aracılı fungal duyarlılığın gösterilebilmesidir (17;19).
Alerjik Konjunktivit
Allerjik konjunktivit (AK) de özellikle AR ile birlikte sıkça görülen komorbid bir durumdur. Gzöde kaşıntı; yanma; batma; kızarıklık ve sulanma semptomlarının ön planda olduğu göz kapakları; konjunktiva ve/veya korneayı etkileyen mukozal hipersensitivite reaksiyonlarının genel adıdır (1). Konjunktivit genel olarak akut; allerjik; vernal ve atopik olarak sınıflandırılır. Dev papiller konjunktivit denilen hastalık da daha çok kontakt lens veya oküler protez gibi irritasyon oluşturan durumlarla ilişkilidir; ancak; vernal keratokonjunktivitle benzerliklerinden dolayı AK gurubu içerisinde değerlendirilmektedir. Bu hastalıklar içerisinde en sıklıkla (%95’ den daha fazla) AK görülmektedir; ağır ve kronik durumlardan ise vernal keratokonjunktivit ve atopik konjunktivit sorumludur (20;21).
Akut Allerjik Konjunktivit
Ani gelişen ancak korunma ya da tıbbi tedaviye en iyi yanıtı veren durumdur. Genellikle kazara bazı irritanlar veya hayvan tüyü gibi farklı birçok maddeyle yoğun maruziyet sonucunda gelişir. Çok ciddi kaşıntı; kızarıklık; sulanma ve gözlerde yanmanın bulnduğu; ayrıca da kemozisin gözlendiği akut bir hipersensitivite reaksiyonudur (1).
Allerjik Konjunktivit
AR ile birlikte en sık komorbid olan durum budur. Genellikle mevsimsel allerjen maruziyeti sonrasında gelişir. Mevsimsel özellik arz eden dış ortam allerjenleri; iç ortam allerjenlerine göre daha sıklıkla AK’ ye neden olur. Toplumda %15-20 civarında görülme olasılığı olan AK; AR’ li hastalarda çok daha fazla (%75 civarında) karşımıza çıkmaktadır (20). AR şikayetleri gelen ve özellikle mevsimsel şikayeti olan vakalarda sıklık AK de tabloya eşlik etmektedir. Bazen semptomlar kısa süreli olabileceği veya çok şiddetli olmadığı için gözden kaçma olasılığı vardır; ancak; hastalık hikayesi esnasında mutlaka AK semptomları da sorgulanmalıdır (1;20). En önemli semptomları kaşıntı; kızarıklık; su gibi göz akması ve bazen de göz kapaklarında şişliktir. Konjunktival hiperemi; ödem ve papiller reaksiyon genel olarak muayene esnasında gözden kaçmaz.
Vernal Keratokonjunktivit
Genellikle mevsimsel özellik gösteren; ilkbaharda başlayıp; sonbaharda sonlanan daha çok ılıman bölgelerde yaşayanlarda sıkça gözlenen bir hastalıktır. Daha sıcak bölgelerde görülen formları da nadir olmamakla birlikte yıl boyu özellik gösterebilir. AR; astım ve atopik dermatit gibi hastalıklarla birlikte görülme eğiliminde olmasına rağmen bu hastalığın atopi ile bir ilişkisi gösterilememiştir (22). Hastalardaki en önemli semptomlardan biri fotofobi olup; klasik AK’ deki gibi kaşıntı; kızarıklık ve göz kapaklarında şişme gibi semptomlar da görülebilmeketedir. Üst tarsal bölgede kolaylıkla görülebilen kaldırım taşı manzarasındaki dev papiller en önemli klinik bulgusudur. Bu hastalıklta korneal etkilenme ve ardından noktasal keratit gelişimi olabilir. Vakaların bir kısmında keratit skarlaşmaya ilerlemekte ve maalesef görme kayıpları oluşabilmektedir. Bu durum bu hastalığı klasik AK’ den ayıran en önemli ve morbid durumdur. Hastalığın aktif döneminde özellikle üst limbusta; “Trantas noktaları” denilen küçük beyaz noktalar görülmektedir; hastalık aktivitesi azaldıkça bu bulgu kaybolmaktadır (23).
Atopik Keratokonjunktivit
Göz kapaklarının daha çok etkilendiği bir konjunktivit durumudur. Göz kapağı cildinde egzematöz değişiklikler dikkat çekmektedir. Vakaların göz kapağı cildi yanında gövde ve yüz cildinde de atopik dermatit ve/veya egzematöz deri bulguları görülebilmektedir. Gözde kemozis görülebilir. Vernal konnjunktivite benzer dev papiller olabilir; ancak; şart değildir. Yine bu hastalıkta Trantas noktaları ve skarlaşma da gözlenebilmektedir. Erken yaşta katarakt operasyon gerektirecek atopik katarakt denilen bir durum oluşabilmektedir. Bu vakalarda sıklıkla tedavide başvurulan oftalmik steroid kullanımları da kataraktın gelişimini hızlandırmaktadır (20). Atopik keratokonjunktivit ve vernal keratokonjunktiviti birbirinden ayıran en önemli özellik vernal konjunktivitin genç erişkin yaşlarda ilaçlarla ya da spontan remisyona uğramasıdır.
Dev Papiller Konjunktivit
Daha çok kontakt lens veya protez kullanımları sonucu ortaya çıkan; ancak; klinik bulguları itibari ile vernal konjunktivite benzer bir durumdur. Aslında gerçek bir alerjik göz hastalığı değildir. Korneal lezyonların nadi ya da hiç olmaması bu hastalığı muayene esnasında vernal konjunktivitten ayırmamızı sağlar. İrritasyon yaratan nedenin ortadan kaldırılması ile bulgular genellikle kendiliğinden sınırlanır ve zamanla hastalık iyileşir (20;23).
Alerjenler
Alerjenler; spesifik IgE (Özgül alerji antikorları) cevabı oluşturabilen ve bunlarla reaksiyona girebilen antijenlerdir (yabancı moleküllerdir). İlk kez 1960’ lı yıllarda Charles Blackley’ in polenlerin alerjik hastalıklara neden olduğunu tanımlamasından sonra bir çok alerjen tanımlanmıştır (1). Alerjenler genel olarak glikoprotein veya protein yapıda 5-50 kD (kilo Dalton) ağırlığındadırlar. Alerjen nomenklatürü (isimlendirmeleri); WHO/IUIS Alerjen Nomenklatür Altkomitesi tarafından tanımlanmıştır (244). Buna göre; alerjen türü; yeri ve sayısı belirtilir. Örneğin; “Der p 1” ilk tanımlanan Dermatophagoides pteronyssinus alerjenini tanımlar. Bir alerjen ekstraktı içinde çok sayıda antijen bulunabilir. Bu antijenlerin bazıları reaksiyona sebep olabilir. Az sayıda hastada duyarlılanma yapanlara “minör alerjen”; % 50’ den fazla hastada duyarlılanma yapanlara ise “major alerjen” denilir. İlk alerjen 1960’lı yıllarda kimyasal yöntem ile tanımlanmıştır (25). Son yıllarda kimyasal; immünokimyasal; biyokimyasal ve moleküler biyolojik yöntemlerle alerjen karakterizasyonu açısından önemli gelişmeler sağlanmıştır. 1988 yılında ilk alerjen cDNA sekansı tanımlandıktan (26) sonra da alerjen tanımlama; klonlama ve ekspresyonu açısından önemli gelişmeler olmuştur. Tüm bu gelişmeler alerjenlerin standardizasyonu ve alerjik hastalıkların tanı ve tedavisini kolaylaştırmıştır.
Birçok alerjenin potansiyel biyolojik fonksiyonları ile aktiviteleri ilişkilidir. Alerjenlerin bir sürü biyolojik fonksiyonları vardır. Örneğin IgE’ ye bağlanarak mast hücre (alerjik reaksiyonlarda sorumlu en önemli hücrelerden biri) gibi hücreleri aktive ederler. Bunun yanında inflamasyonda (iltihapta) görevli T hücrelerini de aktive edebilirler. Alerjenler biyolojik aktivitelerine göre; enzim; enzim inhibitörü; taşıyısı protein ve düzenleyici protein gruplarına ayrılabilir. Örneğin betula (huş ağacı)’ nın major alerjeni olan Bet v 1 ribonükleaz aktivitesi ile mikrobiyal patojenlerin varlığında aktive olan genleri uyarabilir. Yine bunun gibi akar alerjenlerinin birçoğu enzim aktivitesine sahiptir.
İnhalan Alerjenler (Solunabilen Alerjenler)
AR va astım gibi solunumsal alerjilere neden olabilen havadaki solunabilen antijen partikülleridir (27;28). Bu alerjenler ev içi ve dış ortam alerjenleri olarak incelenir.
Ev tozu akarı; hamaböceği; mantar (Aspergillus; Penicillium); evcil hayvan alerjenleri ev içi alerjenlerdir. Polenler ve diğer mantarlar (Alternaria; Cladosporium) ise dış ortam alerjenleridir. Özellikle ev tozu akarı alerjeni gibi ev içi alerjenlerine maruziyet arttıkça solunumsal alerjik hastalık görülme sıklığı arttığı gibi astım gibi hastalıkların ciddiyeti de artmaktadır. Genetik olarak yatkın insanların alerjenlerle sık maruziyeti alerjik hastalığın ortaya çıkması ile sonlanır. Ev içi alerjenleri içerisinde en çok maruz kalınanı ev tozu akarı alerjenleridir. Akarlar; Pyroglyphidae ailesinden; Acari alt sınıfından; Arachnid sınıfından; Arthropods filumundandırlar. Ev tozu akarı olarak bilinen Dermatophagoides pteronyssinus (Der p) ve Dermatophagoides farineae (Der f) (Resim-1) bu gruptandır.
Bunlar yanında Euroglyphus maynei (Eur m); Lepidoglyphus destructor (Lep d); Blomia tropicalis (Blo t); Blomia kulagini de bu grupta incelenir. Bir başka tip de depo akarları olarak bilinen gruptur (Glycyphagus domesticus ve destructor; Tyrophagus putrecentiae ve Acarus siro). Ev tozu akarları 0.2-0.3 mm boyutunda; saydam yapıda gözleri görmeyen; 8 kancası bulunan bir eklembacaklıdır. 20 °C derece sıcaklıkta ve % 80 nem oranında en hızlı çoğalmalarını gösterirler. Eğer nem oranı % 50’ nin altına inerse ölürler (29). 1800 metreden yüksek tepe ve dağlarda nem oranı % 50’ nin altında olduğu için bu yükseklikte akar yaşamaz.
Ev içinde akarlar başlıca nevresim; çarşaf; yastık kılıfları; battaniye; halı; kalın mefruşat; tüylü oyuncaklar; kumaş kaplı mobilyalarda üreyebilir (30-32).
Diğer bir inhalan alerjen grubu polenlerdir. İlk tanımlanan alerjenlerdir. Polenler; bitkilerin protein yapısında; erkek gametofitleridir. Taşınma formlarına göre ikiye ayrılırlar: anemophilus ve entomophilus polenler.
Anemophilus polenler aerodinamiktirler ve rüzgarla taşınırlar. Duyarlı hastalarda en büyük probleme bunlar sebep olurlar. Rüzgarla atmosferde 200 km kadar taşınabilirler.
Entomophilus polenleri ise daha çok böcekler aracılığı ile taşınırlar. Bu polenler; renkli kokulu ve gösterişli çiçeklerde bulunurlar. Böcekler bu çiçeklere konduklarında vücutlarına yapışan polenleri diğer bitkilere taşırlar ve bitki üremesini sağlarlar. Bu polenlerin bir kısmı atmosferde serbestleşir veya direkt kontakla sorun yaratabilirler. Bu tür duyarlanma tarım işçileri (33) veya çiçekçilerde (34) ortaya çıkabilir. Nadiren de atopik kişilerde bu tür polenlerle duyarlanma olabilir (35;36).
Dandelion gibi bazı polenler ise hem anemophilus hem de entomophilus tipindedir.
Alerjilere sebep olan bitkiler şunlardır: otlar; Compositeae ailesi (mugwort=pelin; ragweed=amerikan nezle otu) (37) ve Urticaeae ailesi (Parietaira) (38;39) gibi bazı yabani otlar; birch (huş ağacı) veya diğer Betulaceae (40;41); Oleaceae (dişbudak ve zeytin ağacı) (42;43); Fagaceae (oak=meşe) ve çınar ağacı (44); servi (45) ve sedir ağacı (46;47).
Ağaçlar genel olarak kış bitiminden hemen sonra ve ilk baharın başlangıcında polenizasyon yaparlar. Buna rağmen bazı yıllarda bu zamanlar değişebilir ve tanıda zorluğa neden olabilir. Ot polenleri ilk bahar sonunda ve yaz başında polenizasyona başlarlar. Yabani otlar ise daha çok son baharda polenizasyon yaparlar. Yabani otlardan olan Parietaria ise çok daha uzun polenizasyon zamanına sahip olup; yıl boyu süren semptomlara neden olabilir.
Çoğu polenin büyüklüğü 10 ila 100 m olup daha çok burun deliğinde kalırlar ve bunlar AR ve konjunktivite sebep olurlar. Bazı polenler ise mikronik yada yarımikronik yapıda olabilir. Bunlar daha alt solunum yollarına inebilir; AR ve astıma neden olabilirler (48;49).
Son dönemde moleküler biyoloji tekniklerinin gelişmesi ile polenler arasındaki çapraz reaksiyonlar daha iyi anlaşılır hale gelmiştir (50;51). Ancak buna rağmen hala invitro çapraz reaksiyonlarla klinik ilişkiler tam olarak örtüşmüş değildir. Polenler arası çapraz reaktivite en fazla Oleacea ailesi; Betuleacea ailesi; Gramineae ailesi; Cupressaceae ailesi polenlerinde görülür. Klinik olarak en iyi tanımlanmış çapraz reaksiyon ise amerikan nezle otu ile diğer Compositeae ailesi polenleri arasındadır (52;53).
Bir başka inhalan alerjen grubu da hayvan kaynaklı alerjenlerdir. Özellikle son 20 yıl içerisinde şehir yaşamının artması ile ülkemizde de evcil hayvan besleme sıklığı artmıştır. Bu nedenle özellikle kedi ve köpek alerjenleri ile oluşan alerjik hastalıkların görülme sıklığında artış olmuştur. Bazı hayvanların tüyleri ve sekresyonları güçlü alerjenik kapasiteye sahiptir ve ağır aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilirlar (54). Kedi ve köpek bunların en önemlileridir. En önemli kedi alerjeni Fel d 1’ dir. Glikoprotein yapıda olup 2.5 m büyüklüğündedir ve havada taşınırlar. Bu partiküller hayvan uzaklaştırılsa bile o ortamda uzun süre kalabilirler (55). Bunun dışında elbiselere de yapışabilen bu alerjenler hayvan bulunmayan ortamlara da taşınabilirler. En önemli alerjen kaynağı; sebase bezler; salya ve perianal bezlerdir. Yine en önemli alerjen rezervuarı kedi tüyleridir. Bunun dışında ev tozunu da bulundururlar. Genel populasyondaki duyarlılanma sıklığı % 2-30; astmalı veya rinitli çocuklarda ise % 15-50’ dir.
En önemli köpek alerjeni Can f 1 dir. Köpek tüyü ve salyasında (56); deri ve idrarında (57) bulunur. Kedi ve köpek alerjenlerine alerjik olan kişilerde diğer hayvanların alerjenlerine de reaktivite olabilir (58;59). Bu da hayvan alerjenleri arasında çapraz reaktivite olabileceğini gösterir.
Diğer alerjen kaynağı hayvanlar; atlar (Equ c 1); büyükbaş hayvanlar (Bos d); tavşan (Ory c) ve diğer kemirgenler (Rat n; Mus m)’ dir.
Fungal alerjenler; alerjik hastalıklardan sorumlu olabilen diğer bir grup inhalan alerjenlerdir. En önemlileri küf ve maya mantarlarıdır. Özellikle organik maddelerin çürüdüğü ortamlarda çok fazla bulunurlar. Kar ve düşük sıcaklık dışında oldukça fazla ürerler. Hava sıcaklığı ve neme bağlı üremelerindeki artış nedeniyle bunlara bağlı semptomlar mevsimsel olarak oluşur. Küf mantarları sporları 3-10 mikro-m olup derin hava yollarına kadar ulaşabilirler. Dolayısıyla hem rinit hem de astımı alevlendirebilir. Nedeni bilinmemekle birlikte çocuklarda erişkinlere nazaran daha fazla küf mantarı duyarlılanması görülür (60). Kaynaklarına göre üç tane önemli küf ve maya mantarı tipi vardır:
En önemli atmosferik küf mantarları Cladosporium (61); Alternaria (62) ve Stemphylium’ dur. Bunlar daha çok yaz aylarında pik yaparlar. Buna karşın diğer atmosferik küf mantarları olan Aspergillus ve Penicillium için belirli bir sezon tanımlanmamıştır.
Ev içi küf mantarları alerjenleri de çok önemlidir. Ev içi neme bağlı olarak artarlar. Genel ısıtma ve havalandırma borularında ve su borularında çok fazlaca ürerler. Ev içinde daha çok banyo ve mutfakta ürerler (63-66).
Gıdalarda da bazı küf mantarları gözlenebilir. Sadece solunumsal alerji yapmakla kalmayıp gıda alerjilerine de yol açabilirler. Buradaki küf mantarları; Penicillium; Aspergillus ve Fusarium ve daha nadiren de Mucor’ dur.
Maya ve küf mantarları bazı endüstriyel gıda ürünlerinde de bulunabilir ve alerjenik olabilirler.
Candida albicans; Saccaromyces cerevisiae ve minor ile Pitrosporum en fazla alerjenik etkisi olan maya mantarlarıdır. Atopik dermatitli bazı hastalarda bunlara karşı IgE aracılı duyarlılanma gösterilmiştir (67;68). Birçok maya mantarı çapraz rekatif antijen içerir.
Bir başka alerjen kaynağı böceklerdir. Bazı böcek çıkartılarının inhalasyonu IgE aracılı immün ceveba neden olabilir. Böcek alerjilerinin çoğu mesleksel maaruziyet sonucunda ortaya çıkar. Örneğin cırcır böceği alerjileri böyledir. Bunun dışında sıcak ve nemli bölgelerde hamam böceği alerjileri de sık rastlanan alerjilerdir. Hamam böcekleri özellikle şehir içindeki yerleşim yerlerinde ağır astıma neden olabilir (69). Hamam böcekleri özellikle gece ortaya çıkarlar; gündüz ortalıkta hamam böceği görülmesi çok yüksek sayıda olduklarını gösterir. Hamam böceği alerjenleri ayrıca ev tozu alerjenleri ile çapraz reaksiyon gösterebilir.
Gıda alerjenleri diğer semptomların olmadığı durumlarda nadiren de olsa AR’ ye neden olabilir. Ancak multipl organ tutulumu olan gıda alerjilerinde en sık görülen semptom rinittir. 6 aylıktan küçük bebeklerde en önemli gıda alerjenleri süt; yumurta ve soyadır. Erişkinlerde ise yer fıstığı; fındık; balık; kabuklu deniz ürünleri; yumurta; süt; soya fasülyesi; susam; kereviz; elma ve şeftali en sık görülen gıda alerjen kaynaklarıdır (70).
Bir çok gıda alerjeni nativ proteinlerdir; ancak; bazıları ısı veya depolama esnasında parçalanır (71;72). Bunlar dışında kazein; yumurta ve balık alerjenleri ısı ve sindirime dirençlidir. Ayrıca pişirme sırasında yeni alerjenler ortaya çıkabilir.
Gıdalarla bazı inhalan alerjenler arasındaki çapraz reaktivite de klinik olarak önem arz der. Örneğin; huş ağacı veya Betulaceae (fındık gibi) ailesi polenlerine alerjik kişilerde fındık; elma; havuç veya patates yeme ile semptomlar olabilir. Benzer bir şekilde; pelin otu alerjisi olanlarda kereviz yeme sonucu; Ragweed (amerikan nezle otu) alerjisi olanlarda muz veya kavun yeme sonucu semptomlar oluşabilir. Lateks ile muz; kestane ve kiwi arasında da çapraz reaktif alerjenler saptanmıştır.
Bir başka önemli alerjen latekstir. Lateks doğal kavuçuk sütü proteinidir. Lateks alerjisi ilk defa 1927’ de Stern tarafından tanımlanmıştır. Nutter ve arkadaşları (73) da 1979’ da lateks eldiven ile oluşan kontak ürtiker vakası tanımlamışlardır. Bu tarihten sonra lateks alerjisi oldukça dikkat çeken bir konu olmuştur. Lastik oldukça önemli bir endüstriyel üründür. Bu endüstride çalışanlar; tıp camiası üyeleri bu madde ile sıkça karşılaştıkları için bunlarda lateks alerjisi görülme sıklığı artmıştır. Bunun yanında sipina bifidalı çocuklarda da sık ameliyat geçirme ve üriner kateterizasyon (ki bu ürünlerin çoğu lateksten imal edilmiştir) nedeni ile lateks alerjisi sık görülür. Lateks ile IgE aracılı reaksiyon sonucunda AR oluşabilir; bu vakaların nazal mukozalarında eozinofilik bir inflamasyon gözlenir (74). Bunun dışında kahve çekirdeği; bitki ve çiçekler; proteolitik enzimler diğer mesleksel alerjen kaynaklarıdır. Ağaç tozu ve un da mesleksel AR’ ye yol açabilir.
Ozon; sülfür dioksit; nitrik dioksit; 10 mikro-m ve 2.5 mikro-m’ den küçük partiküller; gazlaşan organik bileşikler ve formaldehit ile otomobil egzos gazları da AR ile ilgili hava kirletici maddelerdir.
Tüm bunlar dışında aspirin ve diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar rinit ve astmanın nedeni olan önemli ilaçlardır (75).
Kaynaklar:
1- Bousquet J; Khaltaev N; Cruz AA; Denburg J; Fokkens WJ; Togias A; Zuberbier T; Baena-Cagnani CE; Canonica GW; van Weel C; Agache I; Aït-Khaled N; Bachert C; Blaiss MS; Bonini S; Boulet LP; Bousquet PJ; Camargos P; Carlsen KH; Chen Y; Custovic A; Dahl R; Demoly P; Douagui H; Durham SR; van Wijk RG; Kalayci O; Kaliner MA; Kim YY; Kowalski ML; Kuna P; Le LT; Lemiere C; Li J; Lockey RF; Mavale-Manuel S; Meltzer EO; Mohammad Y; Mullol J; Naclerio R; O'Hehir RE; Ohta K; Ouedraogo S; Palkonen S; Papadopoulos N; Passalacqua G; Pawankar R; Popov TA; Rabe KF; Rosado-Pinto J; Scadding GK; Simons FE; Toskala E; Valovirta E; van Cauwenberge P; Wang DY; Wickman M; Yawn BP; Yorgancioglu A; Yusuf OM; Zar H; Annesi-Maesano I; Bateman ED; Ben Kheder A; Boakye DA; Bouchard J; Burney P; Busse WW; Chan-Yeung M; Chavannes NH; Chuchalin A; Dolen WK; Emuzyte R; Grouse L; Humbert M; Jackson C; Johnston SL; Keith PK; Kemp JP; Klossek JM; Larenas-Linnemann D; Lipworth B; Malo JL; Marshall GD; Naspitz C; Nekam K; Niggemann B; Nizankowska-Mogilnicka E; Okamoto Y; Orru MP; Potter P; Price D; Stoloff SW; Vandenplas O; Viegi G; Williams D; World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen.. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy 2008;63(Suppl 86):S8-S160.
2- Hansel F. Clinical and histopathologic studies of the nose and sinuses in allergy. J Allergy 1929;1:43–70.
3- Jones NS; Carney AS; Davis A. The prevalence of allergic rhinosinusitis: a review. J Laryngol Otol; 1998 Nov;112(11):1019-30.
4- Kalyoncu AF; Karakoca Y; Demir AU; Alpar R; Shehu V; Cöplü L; Sahin AA; Baris YI. Prevalance of asthma and allergic disease in Turkish university students in Ankara . Allergol Immunopathol (Madr); 1996 Jul-Aug;24(4):152-7.
5- Kalyoncu AF; Demir AU; Özçaka
Epidemiyoloji:
Giderek artan sıklıkta görülen alerjik hastalıkların en sık görüleni olan alerjik rinit (AR)’ in dünya nüfusunun % 15-20’ sini etkilediği hesaplanmaktadır (3). Modern dünyada değişen yaşam koşulları; çevre ve hava kirliliği; çocukluk döneminde geçirilen enfeksiyon hastalıkları; sigara içimi; diyetlerimizdeki değişimler; katkı maddelerinin giderek daha fazla oranda kullanılması; daha fazla kapalı ortamlarda yaşantının tercih edilmesi gibi faktörlerin bu hastalığa ait sıklığı arttırdığı düşünülmektedir. Her ne kadar çevre kirliliği; endüstriyel kirleticilerin artması ve katkı maddeleri ile karşılaşma gibi nedenler AR görülme sıklığını artırsa da bunlar dışında en önemli faktör çocuklarımızı “steril büyütme isteğimiz”dir. Çocuklarımızın enfeksiyon almasına izin vermemek için uyguladığımız hijyen yöntemleri maalesef ileride onlara alerjik hastalık çıkarmaya yönlenmiş bir bağışıklık sistemi oluşturmaktadır. Yani çocukluk çağı enfeksiyonlarının geçirilmesinin ileride alerjik hastalıktan korunmada önemli rol oynayacağına dair var olan kanıtlar nedeniyle çocuklarımızı çok da steril yaşatmamak gerekmektedir.
Ülkemizde alerjik hastalık ve AR sıklığını değerlendiren çok fazla veri yoktur. Yapılan çalışmaların çoğu ankete dayalı çalışmalar olup metodoloji farklılıkları vardır. Ülkemizde erişkin vakalar için yapılan sıklık değerlendirme çalışmaları ise son derece kısıtlıdır. 1994 yılında Hacettepe üniversitesine yeni kayıt yaptıran 4332 öğrenciyi içeren anket çalışması sonucunda mevsimsel AR (MAR) prevalansı erkeklerde % 5.7; kızlarda % 6.9; perennial rinit prevalansı erkeklerde % 1.4; kızlarda % 1.7 olarak bulunmuştur (4). 5 yıl sonra aynı yöntem uygulanarak yapılan çalışmada sigara kullanma alışkanlığı ve ev içinde hayvan besleme oranında belirgin artış saptanmıştır. Aynı çalışma sonuçları AR prevalansında da artış olduğunu göstermiştir (5). European Comminity Respiratory Health Survey anketi kullanılarak yapılan bu çalışmalara ek olarak aynı yöntemle yapılan Türkiye’ nin diğer çalışmaları tablo.1’ de verilmiştir.
Tablo.1: Türkiyede alerjik rinit sıklığı.
Çalışmanın yapıldığı il Vaka sayısı % Alerjik rinit Kaynak
Ankara 1056 12 6
İzmir 3457 14.3 7
İstanbul 1100 20.9 8
Adana 7575 8.9 9
Çalışmalara genel olarak bakıldığında ülkemizde AR prevalansının yaklaşık % 10 civarında olduğu görülmektedir. Ülkemizde halen gelişmiş ülkelere göre daha az görülmekte olan bu hastalık; değişen yaşam koşullarımızla birlikte giderek artmaktadır.
Sinüzit
Nazal poliplerin eşlik ettiği ya da etmediği kronik sinüzitte semptomlar burun akıntısı; mukopürülan posterior faringeal akıntıdan oluşur (10). Perenial AR (PAR)’ de görülen nazal konjesyon çok belirgindir. Sinüzit tanısı koymak için genellikle tomografi gereklidir. Atrofik rinitte fizik muayenede nazal epitelin atrofisi; nazal konjesyon ve kötü koku tespit edilmektedir. Atrofik rinit daha çok yaşlı popülasyonda görülür; ancak en sık atrofik rinit oluşma nedeni; nazal travma ve ameliyatlar sebebiyle oluşan devaskülarizasyondur (11). Eozinofilik infiltrasyonun olduğu fakat alerjik bir durumun olmadığı inflamasyon; AR’ nin olmadığı eozinofilik sendrom olarak tanımlanır (NARES) (12). Bu hastalarda da ilerleyen dönemlerde kronik sinüzit ve nazal polipler gelişir. Bu hastaların semptomları vazomotor rinit hastalarının semptomlarına benzer. NARES’ te tanı hansel boyasıyla; nazal smearin incelenmesine dayanır. Vazomotor rinite oranla NARES burun içi uygulanan kromolin ve kortikosteriolere daha iyi yanıt veri.
AR’ deki inflamasyon sinüs açıklıklarını kapatabilir ve akut (bakteriyel) sinüzite neden olabilir. Kistik fibroziste; immotil silia sendromunda; immün yetmezliklerde; spesifik olmayan infalamasyonda; kolonize mantarlara karşı gelişen hipersensitivitede ve kronik hiperplastik eozinofilik sinüzitte (CHES) kronik bakteriyel inflamasyonlarla oluşan kronik sinüzit karşımıza çıkmaktadır. Kronik sinüzitli hastaların yarısı CHES hastasıdır. Bu kısımda altta yatan alerjik mekanizmalara odaklanılmaktadır.
CHES nazal poliplerle ve eozinofil; fibroblast; mast hücresi; goblet hücresi Th2 lenfosit gibi infalamatuar hücrelerin; birikimiyle karakterizedir. Sinüs dokusu lenfosit; fibroblast ve eozinofillerle infiltredir ve bu hücreler salgıladıkları sitokinlerle eozinofilopoezden (IL-5); hücrelerin hayatta kalmasından (IL-3;IL-5;GM-CSF) ve aktivasyondan (CCL-11; CCL-5 [rantes]; IL-3; IL-4; IL-5; gm-csf; tnf-α) sorumlu olurlar. Birden çok alerjene ve perenial alerjenlere (ev tozu akarı gibi) hassasiyet göstermek; CHES gelişimi için risk oluşturur. PAR’ lı hastaların %50’ sinden fazlasında anormal sinüs radyografisi mevcuttur. Sağlıklı bireylerde alerjenlerin sinüs boşluklarına ulaşması beklenmez (nefes almayla alerjenler sinüslere ulaşmaz). Sinüzitte de boşluluklar tıkandığı için alerjenlerin sinüslere ulaşması beklenmez. Radio işaretli ragweed (Amerikan nezle otu) ile yapılan çalışmalarda partiküllerin sinüslere ulaşamadığı gösterilmiştir. AR ve sinüzit arasındaki ilişki sistemik inflamatuar yanıt ile sağlanır.
AR sadece nazal mukozada sınırlı bir hastalık değildir. Sistemik inflamasyonla ilişkilidir bu nedenle AR; astım; sekretuar otitis medya ve CHES gibi hastalıklara sıklıkla eşlik eder. Astımın eşlik ettiği MAR’ lı hastalarda yapılan nazal alerjen provokasyon testinde alerjenlerin akciğerlere ulaşmadığı saptanmıştır. Fakat bu testle adezyon molekülerinin sunumunda; eozinofil infiltrasyonunda bronşial hiperaktivitede artış saptanır. Duyarlanmış olgularda alerjen maruziyeti sonucunda burun ve burun ilişkili lenfatik dokularda Th lenfosit; dendirtik; mononükleer; mast hücreleri gibi immün hücreler aktive olur. Aktive olmuş bu hücreler arasında eozinofil prekürsörleri de bulunur. Aktive olan bu Th hücrelerinden bazıları kemik iliğine göç eder ve bazofil; eozinofil; mast hücre öncülerinin yapımını uyarır. Yani alerjenler kemik iliğindeki siktokin miktarını ve eosinfil/bazofil öncü hücre sayısını artırır. Sonuçta yeni oluşan inflamatuar hücreler dolaşıma karışır ve CHES’ li hastalarda sinüslere; astımlı hastalarda da akciğerlere ulaşır. Bu hücrelerin CHES’ li hastalarda selektif olarak seçilmesi ve sinüslere ulaşması spesifik adezyon moleküllerinin (vasculer hücre adezyon molekülü [VCAM-1]; kemoatraktanların ve CCL-11 [eotaksin]) sunumu ile ilişkilidir. CHES’ li olmayan hastalarda ise inflamatuar hücrelerin sinüslere göçü olmaz. Bu model AR’ li hastaların yarısında neden CHES olmadığını göstermektedir. Ancak CHES’ in oluşumunu açıklamaz.
Bu anlatılanları destekler şekilde hasta bireylerde yapılan provokasyon testleri maksiller sinüste ödem; opasifikasyon gibi değişiklikler yapar. Benzer şekilde AR’ nin mevsimsel alevlenmelerinde CHES’ li hastalarda kötüleşme gözlenir. Alerjili bireylerde yapılan nazal provokasyon testleri ile burunda ve maksiller sinüste eozinofil; eozinofilik katyonik protein; histamin ve albumin artışı saptanır. Yapılan bir çalışmada; burunun tek tarafına alerjen provokasyon testi uygulanmıştır ve maksiller sinüslerden toplanan lavaj örneklerinde albumin miktarlarında ve eozinofil sayılarında artış saptanmıştır. Yine testin yapıldığı taraftaki maksiller sinüs ve kontralateral sinüs lavaj sıvıları arasında fark saptanmamıştır. Bu sistemik mekanizma; AR ve sekretuar otitis medya; astım arasındaki ilişkiyi açıklar. AR’ yi tedavi etmenin CHES’ in ciddiyetini azaltıp; azaltmayacağı kesin değildir. Araştırmalarda AR tedavisinin bronşial inflamasyonu ve astım şikâyetlerini azalttığı gösterilmiştir. Yine CHES’ li hastalarda AR tedavisi hastalığın gidişini iyileştirebilir (13).
Özelikle küf mantarlarına bağlı olarak oluşan sinüzitlerin noninvaziv bir formu olarak karşımıza çıkan alerjik fungal sinüzit (AFS) de AR ile komorbidite göstermektedir. Birçok inflamatuvar durumun rol oynadığı kompleks mekanizmalar birlikteliği sonucu oluşmaktadır. AFS enfektif bir durum olmayıp ekstramukozal fungal sinüs alerjenlerine karşı bir tip 1 ve 3 hipersensitivite cevabı olarak ortaya çıkmaktadır. Birden fazla ve asimetrik sinüs tutulumu olup genellikle tek taraflı olan burun tıkanıklığı ve akıntısı; postnazal akıntı; başağrısı ve koku alma bozukluğu şikayetleri ile başvururlar. Muayene sırasında yapışkan burun akıntısı; tıkayıcı polipoid nazal kitle; proptozis; telekantus ve fasiyal dismorfizm saptanabilir (14).
AFS cerrahi olarak elde edilen dokuda; granülom oluşumu ve dev hücreler gibi doku invazyonu belirtieri olmadan; alerjik veya eozinofilik müsin olarak adlandırılan; fungal hifler ve eozinofiller içeren yoğun kıvamlı; koyu renkli karakteristik sinonazal inflamatuvar eksüdatın histopatolojik incelemesiyle tanı konulmaktadır. Görüntüleme yöntemlerinin AFS tanısındaki yeri çok değerlidir (15). BT’de; en iyi yumuşak doku penceresinde görülen; santralinde hiperatenüasyon alanları içeren; etraf kemikte itilme sınırında erozyonun olabileceği multiple opasifiye sinüsler izlenir. Opasifikasyonların içinde mantar metabolizma ürünleri olan ferromanyetik madde birikimine bağlı heterojen ve hiperdens odaklarla çift dansite görünümü oluşur. MRG tetkikinde ise T1 ve T2 imajlarda santralde eozinofilik müsine ait düşük dansite ve bunun etrafında inflame mukozaya bağlı yüksek sinyal yoğunluğu görülebilmektedir (16). Cerrahide elde edilen viskoelastik materyal alerjik müsin Gomori metenamin gümüşü gibi bir materyalle boyandığında dağınık fungal hifler saptanır. Materyalin kültüre edilmesi sonucu sıkça D. bipolarisspicifera ve D. curvularialunata gibi Dematiaceous veya A. fumigatus; A. niger ve A. flavus gibi Aspergillus türleri üretilmektedir (17;18). AFS’ li hastaların en önemli bulgularından biri de yapılan deri prick testinde IgE aracılı fungal duyarlılığın gösterilebilmesidir (17;19).
Alerjik Konjunktivit
Allerjik konjunktivit (AK) de özellikle AR ile birlikte sıkça görülen komorbid bir durumdur. Gzöde kaşıntı; yanma; batma; kızarıklık ve sulanma semptomlarının ön planda olduğu göz kapakları; konjunktiva ve/veya korneayı etkileyen mukozal hipersensitivite reaksiyonlarının genel adıdır (1). Konjunktivit genel olarak akut; allerjik; vernal ve atopik olarak sınıflandırılır. Dev papiller konjunktivit denilen hastalık da daha çok kontakt lens veya oküler protez gibi irritasyon oluşturan durumlarla ilişkilidir; ancak; vernal keratokonjunktivitle benzerliklerinden dolayı AK gurubu içerisinde değerlendirilmektedir. Bu hastalıklar içerisinde en sıklıkla (%95’ den daha fazla) AK görülmektedir; ağır ve kronik durumlardan ise vernal keratokonjunktivit ve atopik konjunktivit sorumludur (20;21).
Akut Allerjik Konjunktivit
Ani gelişen ancak korunma ya da tıbbi tedaviye en iyi yanıtı veren durumdur. Genellikle kazara bazı irritanlar veya hayvan tüyü gibi farklı birçok maddeyle yoğun maruziyet sonucunda gelişir. Çok ciddi kaşıntı; kızarıklık; sulanma ve gözlerde yanmanın bulnduğu; ayrıca da kemozisin gözlendiği akut bir hipersensitivite reaksiyonudur (1).
Allerjik Konjunktivit
AR ile birlikte en sık komorbid olan durum budur. Genellikle mevsimsel allerjen maruziyeti sonrasında gelişir. Mevsimsel özellik arz eden dış ortam allerjenleri; iç ortam allerjenlerine göre daha sıklıkla AK’ ye neden olur. Toplumda %15-20 civarında görülme olasılığı olan AK; AR’ li hastalarda çok daha fazla (%75 civarında) karşımıza çıkmaktadır (20). AR şikayetleri gelen ve özellikle mevsimsel şikayeti olan vakalarda sıklık AK de tabloya eşlik etmektedir. Bazen semptomlar kısa süreli olabileceği veya çok şiddetli olmadığı için gözden kaçma olasılığı vardır; ancak; hastalık hikayesi esnasında mutlaka AK semptomları da sorgulanmalıdır (1;20). En önemli semptomları kaşıntı; kızarıklık; su gibi göz akması ve bazen de göz kapaklarında şişliktir. Konjunktival hiperemi; ödem ve papiller reaksiyon genel olarak muayene esnasında gözden kaçmaz.
Vernal Keratokonjunktivit
Genellikle mevsimsel özellik gösteren; ilkbaharda başlayıp; sonbaharda sonlanan daha çok ılıman bölgelerde yaşayanlarda sıkça gözlenen bir hastalıktır. Daha sıcak bölgelerde görülen formları da nadir olmamakla birlikte yıl boyu özellik gösterebilir. AR; astım ve atopik dermatit gibi hastalıklarla birlikte görülme eğiliminde olmasına rağmen bu hastalığın atopi ile bir ilişkisi gösterilememiştir (22). Hastalardaki en önemli semptomlardan biri fotofobi olup; klasik AK’ deki gibi kaşıntı; kızarıklık ve göz kapaklarında şişme gibi semptomlar da görülebilmeketedir. Üst tarsal bölgede kolaylıkla görülebilen kaldırım taşı manzarasındaki dev papiller en önemli klinik bulgusudur. Bu hastalıklta korneal etkilenme ve ardından noktasal keratit gelişimi olabilir. Vakaların bir kısmında keratit skarlaşmaya ilerlemekte ve maalesef görme kayıpları oluşabilmektedir. Bu durum bu hastalığı klasik AK’ den ayıran en önemli ve morbid durumdur. Hastalığın aktif döneminde özellikle üst limbusta; “Trantas noktaları” denilen küçük beyaz noktalar görülmektedir; hastalık aktivitesi azaldıkça bu bulgu kaybolmaktadır (23).
Atopik Keratokonjunktivit
Göz kapaklarının daha çok etkilendiği bir konjunktivit durumudur. Göz kapağı cildinde egzematöz değişiklikler dikkat çekmektedir. Vakaların göz kapağı cildi yanında gövde ve yüz cildinde de atopik dermatit ve/veya egzematöz deri bulguları görülebilmektedir. Gözde kemozis görülebilir. Vernal konnjunktivite benzer dev papiller olabilir; ancak; şart değildir. Yine bu hastalıkta Trantas noktaları ve skarlaşma da gözlenebilmektedir. Erken yaşta katarakt operasyon gerektirecek atopik katarakt denilen bir durum oluşabilmektedir. Bu vakalarda sıklıkla tedavide başvurulan oftalmik steroid kullanımları da kataraktın gelişimini hızlandırmaktadır (20). Atopik keratokonjunktivit ve vernal keratokonjunktiviti birbirinden ayıran en önemli özellik vernal konjunktivitin genç erişkin yaşlarda ilaçlarla ya da spontan remisyona uğramasıdır.
Dev Papiller Konjunktivit
Daha çok kontakt lens veya protez kullanımları sonucu ortaya çıkan; ancak; klinik bulguları itibari ile vernal konjunktivite benzer bir durumdur. Aslında gerçek bir alerjik göz hastalığı değildir. Korneal lezyonların nadi ya da hiç olmaması bu hastalığı muayene esnasında vernal konjunktivitten ayırmamızı sağlar. İrritasyon yaratan nedenin ortadan kaldırılması ile bulgular genellikle kendiliğinden sınırlanır ve zamanla hastalık iyileşir (20;23).
Alerjenler
Alerjenler; spesifik IgE (Özgül alerji antikorları) cevabı oluşturabilen ve bunlarla reaksiyona girebilen antijenlerdir (yabancı moleküllerdir). İlk kez 1960’ lı yıllarda Charles Blackley’ in polenlerin alerjik hastalıklara neden olduğunu tanımlamasından sonra bir çok alerjen tanımlanmıştır (1). Alerjenler genel olarak glikoprotein veya protein yapıda 5-50 kD (kilo Dalton) ağırlığındadırlar. Alerjen nomenklatürü (isimlendirmeleri); WHO/IUIS Alerjen Nomenklatür Altkomitesi tarafından tanımlanmıştır (244). Buna göre; alerjen türü; yeri ve sayısı belirtilir. Örneğin; “Der p 1” ilk tanımlanan Dermatophagoides pteronyssinus alerjenini tanımlar. Bir alerjen ekstraktı içinde çok sayıda antijen bulunabilir. Bu antijenlerin bazıları reaksiyona sebep olabilir. Az sayıda hastada duyarlılanma yapanlara “minör alerjen”; % 50’ den fazla hastada duyarlılanma yapanlara ise “major alerjen” denilir. İlk alerjen 1960’lı yıllarda kimyasal yöntem ile tanımlanmıştır (25). Son yıllarda kimyasal; immünokimyasal; biyokimyasal ve moleküler biyolojik yöntemlerle alerjen karakterizasyonu açısından önemli gelişmeler sağlanmıştır. 1988 yılında ilk alerjen cDNA sekansı tanımlandıktan (26) sonra da alerjen tanımlama; klonlama ve ekspresyonu açısından önemli gelişmeler olmuştur. Tüm bu gelişmeler alerjenlerin standardizasyonu ve alerjik hastalıkların tanı ve tedavisini kolaylaştırmıştır.
Birçok alerjenin potansiyel biyolojik fonksiyonları ile aktiviteleri ilişkilidir. Alerjenlerin bir sürü biyolojik fonksiyonları vardır. Örneğin IgE’ ye bağlanarak mast hücre (alerjik reaksiyonlarda sorumlu en önemli hücrelerden biri) gibi hücreleri aktive ederler. Bunun yanında inflamasyonda (iltihapta) görevli T hücrelerini de aktive edebilirler. Alerjenler biyolojik aktivitelerine göre; enzim; enzim inhibitörü; taşıyısı protein ve düzenleyici protein gruplarına ayrılabilir. Örneğin betula (huş ağacı)’ nın major alerjeni olan Bet v 1 ribonükleaz aktivitesi ile mikrobiyal patojenlerin varlığında aktive olan genleri uyarabilir. Yine bunun gibi akar alerjenlerinin birçoğu enzim aktivitesine sahiptir.
İnhalan Alerjenler (Solunabilen Alerjenler)
AR va astım gibi solunumsal alerjilere neden olabilen havadaki solunabilen antijen partikülleridir (27;28). Bu alerjenler ev içi ve dış ortam alerjenleri olarak incelenir.
Ev tozu akarı; hamaböceği; mantar (Aspergillus; Penicillium); evcil hayvan alerjenleri ev içi alerjenlerdir. Polenler ve diğer mantarlar (Alternaria; Cladosporium) ise dış ortam alerjenleridir. Özellikle ev tozu akarı alerjeni gibi ev içi alerjenlerine maruziyet arttıkça solunumsal alerjik hastalık görülme sıklığı arttığı gibi astım gibi hastalıkların ciddiyeti de artmaktadır. Genetik olarak yatkın insanların alerjenlerle sık maruziyeti alerjik hastalığın ortaya çıkması ile sonlanır. Ev içi alerjenleri içerisinde en çok maruz kalınanı ev tozu akarı alerjenleridir. Akarlar; Pyroglyphidae ailesinden; Acari alt sınıfından; Arachnid sınıfından; Arthropods filumundandırlar. Ev tozu akarı olarak bilinen Dermatophagoides pteronyssinus (Der p) ve Dermatophagoides farineae (Der f) (Resim-1) bu gruptandır.
Bunlar yanında Euroglyphus maynei (Eur m); Lepidoglyphus destructor (Lep d); Blomia tropicalis (Blo t); Blomia kulagini de bu grupta incelenir. Bir başka tip de depo akarları olarak bilinen gruptur (Glycyphagus domesticus ve destructor; Tyrophagus putrecentiae ve Acarus siro). Ev tozu akarları 0.2-0.3 mm boyutunda; saydam yapıda gözleri görmeyen; 8 kancası bulunan bir eklembacaklıdır. 20 °C derece sıcaklıkta ve % 80 nem oranında en hızlı çoğalmalarını gösterirler. Eğer nem oranı % 50’ nin altına inerse ölürler (29). 1800 metreden yüksek tepe ve dağlarda nem oranı % 50’ nin altında olduğu için bu yükseklikte akar yaşamaz.
Ev içinde akarlar başlıca nevresim; çarşaf; yastık kılıfları; battaniye; halı; kalın mefruşat; tüylü oyuncaklar; kumaş kaplı mobilyalarda üreyebilir (30-32).
Diğer bir inhalan alerjen grubu polenlerdir. İlk tanımlanan alerjenlerdir. Polenler; bitkilerin protein yapısında; erkek gametofitleridir. Taşınma formlarına göre ikiye ayrılırlar: anemophilus ve entomophilus polenler.
Anemophilus polenler aerodinamiktirler ve rüzgarla taşınırlar. Duyarlı hastalarda en büyük probleme bunlar sebep olurlar. Rüzgarla atmosferde 200 km kadar taşınabilirler.
Entomophilus polenleri ise daha çok böcekler aracılığı ile taşınırlar. Bu polenler; renkli kokulu ve gösterişli çiçeklerde bulunurlar. Böcekler bu çiçeklere konduklarında vücutlarına yapışan polenleri diğer bitkilere taşırlar ve bitki üremesini sağlarlar. Bu polenlerin bir kısmı atmosferde serbestleşir veya direkt kontakla sorun yaratabilirler. Bu tür duyarlanma tarım işçileri (33) veya çiçekçilerde (34) ortaya çıkabilir. Nadiren de atopik kişilerde bu tür polenlerle duyarlanma olabilir (35;36).
Dandelion gibi bazı polenler ise hem anemophilus hem de entomophilus tipindedir.
Alerjilere sebep olan bitkiler şunlardır: otlar; Compositeae ailesi (mugwort=pelin; ragweed=amerikan nezle otu) (37) ve Urticaeae ailesi (Parietaira) (38;39) gibi bazı yabani otlar; birch (huş ağacı) veya diğer Betulaceae (40;41); Oleaceae (dişbudak ve zeytin ağacı) (42;43); Fagaceae (oak=meşe) ve çınar ağacı (44); servi (45) ve sedir ağacı (46;47).
Ağaçlar genel olarak kış bitiminden hemen sonra ve ilk baharın başlangıcında polenizasyon yaparlar. Buna rağmen bazı yıllarda bu zamanlar değişebilir ve tanıda zorluğa neden olabilir. Ot polenleri ilk bahar sonunda ve yaz başında polenizasyona başlarlar. Yabani otlar ise daha çok son baharda polenizasyon yaparlar. Yabani otlardan olan Parietaria ise çok daha uzun polenizasyon zamanına sahip olup; yıl boyu süren semptomlara neden olabilir.
Çoğu polenin büyüklüğü 10 ila 100 m olup daha çok burun deliğinde kalırlar ve bunlar AR ve konjunktivite sebep olurlar. Bazı polenler ise mikronik yada yarımikronik yapıda olabilir. Bunlar daha alt solunum yollarına inebilir; AR ve astıma neden olabilirler (48;49).
Son dönemde moleküler biyoloji tekniklerinin gelişmesi ile polenler arasındaki çapraz reaksiyonlar daha iyi anlaşılır hale gelmiştir (50;51). Ancak buna rağmen hala invitro çapraz reaksiyonlarla klinik ilişkiler tam olarak örtüşmüş değildir. Polenler arası çapraz reaktivite en fazla Oleacea ailesi; Betuleacea ailesi; Gramineae ailesi; Cupressaceae ailesi polenlerinde görülür. Klinik olarak en iyi tanımlanmış çapraz reaksiyon ise amerikan nezle otu ile diğer Compositeae ailesi polenleri arasındadır (52;53).
Bir başka inhalan alerjen grubu da hayvan kaynaklı alerjenlerdir. Özellikle son 20 yıl içerisinde şehir yaşamının artması ile ülkemizde de evcil hayvan besleme sıklığı artmıştır. Bu nedenle özellikle kedi ve köpek alerjenleri ile oluşan alerjik hastalıkların görülme sıklığında artış olmuştur. Bazı hayvanların tüyleri ve sekresyonları güçlü alerjenik kapasiteye sahiptir ve ağır aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilirlar (54). Kedi ve köpek bunların en önemlileridir. En önemli kedi alerjeni Fel d 1’ dir. Glikoprotein yapıda olup 2.5 m büyüklüğündedir ve havada taşınırlar. Bu partiküller hayvan uzaklaştırılsa bile o ortamda uzun süre kalabilirler (55). Bunun dışında elbiselere de yapışabilen bu alerjenler hayvan bulunmayan ortamlara da taşınabilirler. En önemli alerjen kaynağı; sebase bezler; salya ve perianal bezlerdir. Yine en önemli alerjen rezervuarı kedi tüyleridir. Bunun dışında ev tozunu da bulundururlar. Genel populasyondaki duyarlılanma sıklığı % 2-30; astmalı veya rinitli çocuklarda ise % 15-50’ dir.
En önemli köpek alerjeni Can f 1 dir. Köpek tüyü ve salyasında (56); deri ve idrarında (57) bulunur. Kedi ve köpek alerjenlerine alerjik olan kişilerde diğer hayvanların alerjenlerine de reaktivite olabilir (58;59). Bu da hayvan alerjenleri arasında çapraz reaktivite olabileceğini gösterir.
Diğer alerjen kaynağı hayvanlar; atlar (Equ c 1); büyükbaş hayvanlar (Bos d); tavşan (Ory c) ve diğer kemirgenler (Rat n; Mus m)’ dir.
Fungal alerjenler; alerjik hastalıklardan sorumlu olabilen diğer bir grup inhalan alerjenlerdir. En önemlileri küf ve maya mantarlarıdır. Özellikle organik maddelerin çürüdüğü ortamlarda çok fazla bulunurlar. Kar ve düşük sıcaklık dışında oldukça fazla ürerler. Hava sıcaklığı ve neme bağlı üremelerindeki artış nedeniyle bunlara bağlı semptomlar mevsimsel olarak oluşur. Küf mantarları sporları 3-10 mikro-m olup derin hava yollarına kadar ulaşabilirler. Dolayısıyla hem rinit hem de astımı alevlendirebilir. Nedeni bilinmemekle birlikte çocuklarda erişkinlere nazaran daha fazla küf mantarı duyarlılanması görülür (60). Kaynaklarına göre üç tane önemli küf ve maya mantarı tipi vardır:
En önemli atmosferik küf mantarları Cladosporium (61); Alternaria (62) ve Stemphylium’ dur. Bunlar daha çok yaz aylarında pik yaparlar. Buna karşın diğer atmosferik küf mantarları olan Aspergillus ve Penicillium için belirli bir sezon tanımlanmamıştır.
Ev içi küf mantarları alerjenleri de çok önemlidir. Ev içi neme bağlı olarak artarlar. Genel ısıtma ve havalandırma borularında ve su borularında çok fazlaca ürerler. Ev içinde daha çok banyo ve mutfakta ürerler (63-66).
Gıdalarda da bazı küf mantarları gözlenebilir. Sadece solunumsal alerji yapmakla kalmayıp gıda alerjilerine de yol açabilirler. Buradaki küf mantarları; Penicillium; Aspergillus ve Fusarium ve daha nadiren de Mucor’ dur.
Maya ve küf mantarları bazı endüstriyel gıda ürünlerinde de bulunabilir ve alerjenik olabilirler.
Candida albicans; Saccaromyces cerevisiae ve minor ile Pitrosporum en fazla alerjenik etkisi olan maya mantarlarıdır. Atopik dermatitli bazı hastalarda bunlara karşı IgE aracılı duyarlılanma gösterilmiştir (67;68). Birçok maya mantarı çapraz rekatif antijen içerir.
Bir başka alerjen kaynağı böceklerdir. Bazı böcek çıkartılarının inhalasyonu IgE aracılı immün ceveba neden olabilir. Böcek alerjilerinin çoğu mesleksel maaruziyet sonucunda ortaya çıkar. Örneğin cırcır böceği alerjileri böyledir. Bunun dışında sıcak ve nemli bölgelerde hamam böceği alerjileri de sık rastlanan alerjilerdir. Hamam böcekleri özellikle şehir içindeki yerleşim yerlerinde ağır astıma neden olabilir (69). Hamam böcekleri özellikle gece ortaya çıkarlar; gündüz ortalıkta hamam böceği görülmesi çok yüksek sayıda olduklarını gösterir. Hamam böceği alerjenleri ayrıca ev tozu alerjenleri ile çapraz reaksiyon gösterebilir.
Gıda alerjenleri diğer semptomların olmadığı durumlarda nadiren de olsa AR’ ye neden olabilir. Ancak multipl organ tutulumu olan gıda alerjilerinde en sık görülen semptom rinittir. 6 aylıktan küçük bebeklerde en önemli gıda alerjenleri süt; yumurta ve soyadır. Erişkinlerde ise yer fıstığı; fındık; balık; kabuklu deniz ürünleri; yumurta; süt; soya fasülyesi; susam; kereviz; elma ve şeftali en sık görülen gıda alerjen kaynaklarıdır (70).
Bir çok gıda alerjeni nativ proteinlerdir; ancak; bazıları ısı veya depolama esnasında parçalanır (71;72). Bunlar dışında kazein; yumurta ve balık alerjenleri ısı ve sindirime dirençlidir. Ayrıca pişirme sırasında yeni alerjenler ortaya çıkabilir.
Gıdalarla bazı inhalan alerjenler arasındaki çapraz reaktivite de klinik olarak önem arz der. Örneğin; huş ağacı veya Betulaceae (fındık gibi) ailesi polenlerine alerjik kişilerde fındık; elma; havuç veya patates yeme ile semptomlar olabilir. Benzer bir şekilde; pelin otu alerjisi olanlarda kereviz yeme sonucu; Ragweed (amerikan nezle otu) alerjisi olanlarda muz veya kavun yeme sonucu semptomlar oluşabilir. Lateks ile muz; kestane ve kiwi arasında da çapraz reaktif alerjenler saptanmıştır.
Bir başka önemli alerjen latekstir. Lateks doğal kavuçuk sütü proteinidir. Lateks alerjisi ilk defa 1927’ de Stern tarafından tanımlanmıştır. Nutter ve arkadaşları (73) da 1979’ da lateks eldiven ile oluşan kontak ürtiker vakası tanımlamışlardır. Bu tarihten sonra lateks alerjisi oldukça dikkat çeken bir konu olmuştur. Lastik oldukça önemli bir endüstriyel üründür. Bu endüstride çalışanlar; tıp camiası üyeleri bu madde ile sıkça karşılaştıkları için bunlarda lateks alerjisi görülme sıklığı artmıştır. Bunun yanında sipina bifidalı çocuklarda da sık ameliyat geçirme ve üriner kateterizasyon (ki bu ürünlerin çoğu lateksten imal edilmiştir) nedeni ile lateks alerjisi sık görülür. Lateks ile IgE aracılı reaksiyon sonucunda AR oluşabilir; bu vakaların nazal mukozalarında eozinofilik bir inflamasyon gözlenir (74). Bunun dışında kahve çekirdeği; bitki ve çiçekler; proteolitik enzimler diğer mesleksel alerjen kaynaklarıdır. Ağaç tozu ve un da mesleksel AR’ ye yol açabilir.
Ozon; sülfür dioksit; nitrik dioksit; 10 mikro-m ve 2.5 mikro-m’ den küçük partiküller; gazlaşan organik bileşikler ve formaldehit ile otomobil egzos gazları da AR ile ilgili hava kirletici maddelerdir.
Tüm bunlar dışında aspirin ve diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar rinit ve astmanın nedeni olan önemli ilaçlardır (75).
Kaynaklar:
1- Bousquet J; Khaltaev N; Cruz AA; Denburg J; Fokkens WJ; Togias A; Zuberbier T; Baena-Cagnani CE; Canonica GW; van Weel C; Agache I; Aït-Khaled N; Bachert C; Blaiss MS; Bonini S; Boulet LP; Bousquet PJ; Camargos P; Carlsen KH; Chen Y; Custovic A; Dahl R; Demoly P; Douagui H; Durham SR; van Wijk RG; Kalayci O; Kaliner MA; Kim YY; Kowalski ML; Kuna P; Le LT; Lemiere C; Li J; Lockey RF; Mavale-Manuel S; Meltzer EO; Mohammad Y; Mullol J; Naclerio R; O'Hehir RE; Ohta K; Ouedraogo S; Palkonen S; Papadopoulos N; Passalacqua G; Pawankar R; Popov TA; Rabe KF; Rosado-Pinto J; Scadding GK; Simons FE; Toskala E; Valovirta E; van Cauwenberge P; Wang DY; Wickman M; Yawn BP; Yorgancioglu A; Yusuf OM; Zar H; Annesi-Maesano I; Bateman ED; Ben Kheder A; Boakye DA; Bouchard J; Burney P; Busse WW; Chan-Yeung M; Chavannes NH; Chuchalin A; Dolen WK; Emuzyte R; Grouse L; Humbert M; Jackson C; Johnston SL; Keith PK; Kemp JP; Klossek JM; Larenas-Linnemann D; Lipworth B; Malo JL; Marshall GD; Naspitz C; Nekam K; Niggemann B; Nizankowska-Mogilnicka E; Okamoto Y; Orru MP; Potter P; Price D; Stoloff SW; Vandenplas O; Viegi G; Williams D; World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen.. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy 2008;63(Suppl 86):S8-S160.
2- Hansel F. Clinical and histopathologic studies of the nose and sinuses in allergy. J Allergy 1929;1:43–70.
3- Jones NS; Carney AS; Davis A. The prevalence of allergic rhinosinusitis: a review. J Laryngol Otol; 1998 Nov;112(11):1019-30.
4- Kalyoncu AF; Karakoca Y; Demir AU; Alpar R; Shehu V; Cöplü L; Sahin AA; Baris YI. Prevalance of asthma and allergic disease in Turkish university students in Ankara . Allergol Immunopathol (Madr); 1996 Jul-Aug;24(4):152-7.
5- Kalyoncu AF; Demir AU; Özçaka