Anne Kanından Bakılan Fetal Hücreler ile Amniosentez ve Tarama Testleri Tarih Oluyor
Anne kanından bakılan Fetal hücreler ile Amniosentez ve tarama testleri tarih oluyor
İkili veya Dörtlü Tarama Testleri riskli çıkan veya Ultrasonografide birtakım belirteçlerin gözlendiği gebelere gebelik haftasına göre Korion Villus Biopsisi veya Amniosentez önerilmektedir. Ancak bahsi geçen bu işlemler ailede genellikle anksiyete yaratmaktadır. Çünkü işlemler sırasında az bir olasılık da olsa belki de sağlıklı doğacak bir fetüsün yapılan bu işlem nedeniyle zarar görmesi söz konusu olabilmektedir. Bu nedenle uzun yıllardır daha basit ve güvenilir testler araştırılmıştır. Bugün gelinen noktada artık Down Sendromu; Trizomi 13 ve Trizomi 18 hastalıkları için sadece anne kanından örnek alarak bebeğe ait hücrelerin incelenmesi ile bu tanı mümkün hale gelmiştir. Kliniğimizde de uygulanmaya başlayan bu test Prenatal tanıda hem biz doktorlara hem de aileye büyük bir kolaylık sağlayacaktır.Prenatal Tanıda Kullanılan Testleri İnvaziv olanlar ve olmayanlar olarak sınıflarsak:
İnvaziv olmayan testler:
1)Fetal görüntüleme ( Ultrason; Ekho; MR)
2)Biyokimyasal Tarama testleri ( İKİLİ Test; Üçlü Test; Dörtlü Test)
3) Maternal (anne) kan örneğinde fetal hücrelerin kullanılmasıyla kromozom analizi
İnvaziv Testler: ( Anne karnından ince bir iğnenin rahme sokulması yoluyla yapılırlar)
1) Fetal göruntuleme (Fetoskopi; Embriyoskopi)
2) Fetal doku örnekleri kullanarak kromozom analizi veya molekuler
çalısmalar yapma ( Amniosentez; Koryon Villus Biopsisi; Kordosentez; Kas; karaciğer; böbrek biopsisi)
*Amniosentez: Bebeğin içinde bulunduğu amniyon kesesinden sıvıörneği alarak sıvıda bulunan amniyosit hücrelerinin incelenmesidir.
** Koryon villus doku orneklemesi: Ultrason esliğinde plasentanın bir parcası olan koryonik villuslardan biyopsi ile ornek alınıp bu dokuyu kullanarak test yapılması islemini icerir
***Kordosentez: Ultrason esliğinde gobek kordonundan fetusa ait kan orneğinin alınarak incelenmesidir.
Konuya günluk pratikten bir ornek verecek olursak hastaların tümüne ikili test olarak da bilinen 11–14 hafta taraması onerilmektedir. İkili test ile Down sendromu ve Trizomi 18 gibi kromozomal anomaliye sahip bebeklerin gebeliğin erken doneminde yakalanması hedeflenmektedir. Bu test anneden alınan kan orneğinde serbest beta-hCG ve gebeliğe öcgü plazma protein A (PAPP-A) düzeyinin belirlenmesi ve bebek ense kalınlığıölçülmesinden oluşmaktadır. Herkese önerilmesine rağmen; testin en önemli bileşeni olan fetalultrasonografi ile doğru bir şekilde ense plisinin ölçümü konusunda konuyla ilgili tüm hekimlerin yeterli eğitime sahip olduklarını söylemek mümkün olamamaktadır.11-14 hafta testi riskli bölgede çıkan hastalara daha ileri tetkik amacıyla CVC veya Amniosentez önerilmektedir.İleri anne veya baba yaşı (Kadınlarda 35 yas-sayısal kromozom hastalıkları riskartısı nedeniyle);Fetal USG’de anomali saptanması; Ebeveynlerde dengeli translokasyon taşıyıcılığıöyküsü bulunması;Ailenin daha önceki çocuklarında kromozom bozukluğu veya doğum anomalisi görülmesi; kötu obstetrik öykü; Ailede genetik geçişli hastalık öyküsü; bulunması; Ebeveynlerde bilinen tek gen hastalığı veya taşıyıcılığıöyküsü;Maternal anksiyete varlığı olarak sıralanabilir.
İnvaziv testler planlanırken; aileye verilecek genetik danışma sırasında yapılacak testin niteliği; kısıtlılıkları; hastalık risk hesapları ve alternatif yöntemler açıkca anlatılmalıdır. İnvaziv girisim yapılmadan önce uygun laboratuar testleri planlanmalıdır. Ozellikle aile oykusu nedeniyle yapılacak molekuler duzeydeki testler icin ailede hangi mutasyonun bulunduğunun önceden bilinmesi önemlidir bu nedenle aileden detaylıöykü alınmalı ve aile ağacıçizilmelidir. Eldeedilen test sonuçlarının klinisyen tarafından doğru ve yeterli değerlendirilmesi kritik öneme sahiptir. Hastaların bir kısmı düşük tehlikesi nedeniyle invaziv tanı testini kabul etmemektedir.
Prenatal tarama ve tanı testlerinden soz ederken; bu testlerin butun hastalıklar icin bilgi verici olmadığı; kısıtlılıkları göz önüne alınmalıdır. Bir başka deyisle; trizomi taraması icin yapılan bir testin orneğin Dandy Walker (Resim 9) sendromu ya da holoprozensefali gibi oldukca ağır seyirli hastalıklar acısından bilgi vermediği bilinmeli ve hasta bu konuda ayrıntılı sekilde bilgilendirilmelidir.
Prenatal Tanıda Gelisim Surecini şöyle bir gözden geçirecek olursak son yıllarda prenatal genetik tanı ile ilgili çok fazla ilerleme kaydedildiği görülecektir.1950 lerde henüz genetik tanının mümkün olmadığı yıllarda genetik danışmanlık verilerek aileler sadece hastalığın tekrarlama riski ile ilgili bilgilendiriliyordu; bu hastalığın varlığını veya yokluğunu gösteren hiçbir test yoktu.
1968 de amniosentez ile ane karnında iken fetüse tanı koymanın mümkün hale gelmesi ile çok büyük bir değişim yaşandı.1982-84 yıllarında ise a Korion Villus Biopsisi (CVS) ile bu tanı daha erken dönemde yapılabilir oldu. Fakat gerek CVS ve gerekse Amniosentezin invaziv ( anne karnından iğne uygulaması ile)girişimler olması nedeniyle arayışlar hep devam etti. 1972 yılına kadar bu islem anne rahmine karından körlemesine girilerek gerceklestirilmekte idi. Jens Bang ve Allen Northeved (1972) çok daha güvenilir bir yöntem olan ultrasonografi kılavuzluğunda amniyosentez işlemini tarif ettiler.Ultrason eşliğinde yapılan amniosentez işlemin riskini oldukça azalttı. Önceden yapılan AS uygulamalarında enjektöre sıvı gelmemesi durumunda iğne yerinden çıkarılıp başka bir yerden tekrar batırılmakta; yani bir işlemde çok sayıda giriş yapma durumunda kalınmaktaydı. Çok sayıda giriş hem bebeğin işleme bağlı ölme riskini artıran hem de enfeksiyonu kolaylaştıran bir durumdu.
Bebeğin işleme bağlı yaralanma riski ultrason yardımıyla yapılan AS lerde oldukça azaldı. Ultrasonsuz dönemlerde bebeğin her türlü organında iğne batması sonucu yaralanmalar oluşabilmekteyken; bunlar da önemli ölçüde azaldı.
İşleme bağlı olarak annenin dolaşımına değişen miktarlarda kan hücresi geçişi olmakta bu da anne adayıyla baba adayı arasında Rh uygunsuzluğu olduğu durumlarda bebeğin kan grubu da pozitifse problem yaratabilir. Bu durumda daha önceden Rh pozitif bir kan hücresiyle karşılaşmamış olan anne adayı savunma sistemi bu hücrelere karşı antikor üretmeye başlar; yani sensitize olur (duyarlılaşır).. Bu yüzden işlem sonrası anne adayına bir doz Rh immunglobulin (Rhogam) uygulanır. (Kan uyuşmazlığı)
Yine çok nadiren olası bir komplikasyon da: Amnios sıvısı embolisidir. (amnios sıvısının kana geçmesi ve akciğer ana atardamarını tıkamasıyla meydana gelen çok ciddi bir durum) Amniosentezde plesanta yerlesimi de olası komplikasyonlar acısından en
onemli risk faktorlerinden biridir.
Bilim adamlarının prenatal tanıda invaziv olmayan yöntemler üzerinde yaptıkları
çalışmalarda (1997) anne plazmasında serbest fetal nukleik asitleri (fetal DNA ve RNA) saptamayı başarmaları yeni çalışmaları gündeme getirmiştir. Bu çalısmaların temeli 1893 yılında Alman Patolog Schmorl’un eklampsi nedeniyle kaybedilen gebe hastaların dolasımında ve serumunda serbest fetus DNA’sını gostermeyi basarmaları anne plazma serumundaki fetusDNA’sının analizi yapılmış;anne kanında fetuse ait hucreler ile trizomi 18; trizomi 21 tanılarına varmak olanaklı hale gelmistir. Bugün gelinen noktada sadece anneden az miktarda kan alınarak fetusdaki bu hastalıkların tanısı mümkün hale gelmiştir.Testin saptama oranı Trizomi 21 için % 99; Trizomi 13 ve 18 için % 97 ; yanlış pozitiflik oranı % 0.1 dir.
İkili veya Dörtlü Tarama Testleri riskli çıkan veya Ultrasonografide birtakım belirteçlerin gözlendiği gebelere gebelik haftasına göre Korion Villus Biopsisi veya Amniosentez önerilmektedir. Ancak bahsi geçen bu işlemler ailede genellikle anksiyete yaratmaktadır. Çünkü işlemler sırasında az bir olasılık da olsa belki de sağlıklı doğacak bir fetüsün yapılan bu işlem nedeniyle zarar görmesi söz konusu olabilmektedir. Bu nedenle uzun yıllardır daha basit ve güvenilir testler araştırılmıştır. Bugün gelinen noktada artık Down Sendromu; Trizomi 13 ve Trizomi 18 hastalıkları için sadece anne kanından örnek alarak bebeğe ait hücrelerin incelenmesi ile bu tanı mümkün hale gelmiştir. Kliniğimizde de uygulanmaya başlayan bu test Prenatal tanıda hem biz doktorlara hem de aileye büyük bir kolaylık sağlayacaktır.Prenatal Tanıda Kullanılan Testleri İnvaziv olanlar ve olmayanlar olarak sınıflarsak:
İnvaziv olmayan testler:
1)Fetal görüntüleme ( Ultrason; Ekho; MR)
2)Biyokimyasal Tarama testleri ( İKİLİ Test; Üçlü Test; Dörtlü Test)
3) Maternal (anne) kan örneğinde fetal hücrelerin kullanılmasıyla kromozom analizi
İnvaziv Testler: ( Anne karnından ince bir iğnenin rahme sokulması yoluyla yapılırlar)
1) Fetal göruntuleme (Fetoskopi; Embriyoskopi)
2) Fetal doku örnekleri kullanarak kromozom analizi veya molekuler
çalısmalar yapma ( Amniosentez; Koryon Villus Biopsisi; Kordosentez; Kas; karaciğer; böbrek biopsisi)
*Amniosentez: Bebeğin içinde bulunduğu amniyon kesesinden sıvıörneği alarak sıvıda bulunan amniyosit hücrelerinin incelenmesidir.
** Koryon villus doku orneklemesi: Ultrason esliğinde plasentanın bir parcası olan koryonik villuslardan biyopsi ile ornek alınıp bu dokuyu kullanarak test yapılması islemini icerir
***Kordosentez: Ultrason esliğinde gobek kordonundan fetusa ait kan orneğinin alınarak incelenmesidir.
Konuya günluk pratikten bir ornek verecek olursak hastaların tümüne ikili test olarak da bilinen 11–14 hafta taraması onerilmektedir. İkili test ile Down sendromu ve Trizomi 18 gibi kromozomal anomaliye sahip bebeklerin gebeliğin erken doneminde yakalanması hedeflenmektedir. Bu test anneden alınan kan orneğinde serbest beta-hCG ve gebeliğe öcgü plazma protein A (PAPP-A) düzeyinin belirlenmesi ve bebek ense kalınlığıölçülmesinden oluşmaktadır. Herkese önerilmesine rağmen; testin en önemli bileşeni olan fetalultrasonografi ile doğru bir şekilde ense plisinin ölçümü konusunda konuyla ilgili tüm hekimlerin yeterli eğitime sahip olduklarını söylemek mümkün olamamaktadır.11-14 hafta testi riskli bölgede çıkan hastalara daha ileri tetkik amacıyla CVC veya Amniosentez önerilmektedir.İleri anne veya baba yaşı (Kadınlarda 35 yas-sayısal kromozom hastalıkları riskartısı nedeniyle);Fetal USG’de anomali saptanması; Ebeveynlerde dengeli translokasyon taşıyıcılığıöyküsü bulunması;Ailenin daha önceki çocuklarında kromozom bozukluğu veya doğum anomalisi görülmesi; kötu obstetrik öykü; Ailede genetik geçişli hastalık öyküsü; bulunması; Ebeveynlerde bilinen tek gen hastalığı veya taşıyıcılığıöyküsü;Maternal anksiyete varlığı olarak sıralanabilir.
İnvaziv testler planlanırken; aileye verilecek genetik danışma sırasında yapılacak testin niteliği; kısıtlılıkları; hastalık risk hesapları ve alternatif yöntemler açıkca anlatılmalıdır. İnvaziv girisim yapılmadan önce uygun laboratuar testleri planlanmalıdır. Ozellikle aile oykusu nedeniyle yapılacak molekuler duzeydeki testler icin ailede hangi mutasyonun bulunduğunun önceden bilinmesi önemlidir bu nedenle aileden detaylıöykü alınmalı ve aile ağacıçizilmelidir. Eldeedilen test sonuçlarının klinisyen tarafından doğru ve yeterli değerlendirilmesi kritik öneme sahiptir. Hastaların bir kısmı düşük tehlikesi nedeniyle invaziv tanı testini kabul etmemektedir.
Prenatal tarama ve tanı testlerinden soz ederken; bu testlerin butun hastalıklar icin bilgi verici olmadığı; kısıtlılıkları göz önüne alınmalıdır. Bir başka deyisle; trizomi taraması icin yapılan bir testin orneğin Dandy Walker (Resim 9) sendromu ya da holoprozensefali gibi oldukca ağır seyirli hastalıklar acısından bilgi vermediği bilinmeli ve hasta bu konuda ayrıntılı sekilde bilgilendirilmelidir.
Prenatal Tanıda Gelisim Surecini şöyle bir gözden geçirecek olursak son yıllarda prenatal genetik tanı ile ilgili çok fazla ilerleme kaydedildiği görülecektir.1950 lerde henüz genetik tanının mümkün olmadığı yıllarda genetik danışmanlık verilerek aileler sadece hastalığın tekrarlama riski ile ilgili bilgilendiriliyordu; bu hastalığın varlığını veya yokluğunu gösteren hiçbir test yoktu.
1968 de amniosentez ile ane karnında iken fetüse tanı koymanın mümkün hale gelmesi ile çok büyük bir değişim yaşandı.1982-84 yıllarında ise a Korion Villus Biopsisi (CVS) ile bu tanı daha erken dönemde yapılabilir oldu. Fakat gerek CVS ve gerekse Amniosentezin invaziv ( anne karnından iğne uygulaması ile)girişimler olması nedeniyle arayışlar hep devam etti. 1972 yılına kadar bu islem anne rahmine karından körlemesine girilerek gerceklestirilmekte idi. Jens Bang ve Allen Northeved (1972) çok daha güvenilir bir yöntem olan ultrasonografi kılavuzluğunda amniyosentez işlemini tarif ettiler.Ultrason eşliğinde yapılan amniosentez işlemin riskini oldukça azalttı. Önceden yapılan AS uygulamalarında enjektöre sıvı gelmemesi durumunda iğne yerinden çıkarılıp başka bir yerden tekrar batırılmakta; yani bir işlemde çok sayıda giriş yapma durumunda kalınmaktaydı. Çok sayıda giriş hem bebeğin işleme bağlı ölme riskini artıran hem de enfeksiyonu kolaylaştıran bir durumdu.
Bebeğin işleme bağlı yaralanma riski ultrason yardımıyla yapılan AS lerde oldukça azaldı. Ultrasonsuz dönemlerde bebeğin her türlü organında iğne batması sonucu yaralanmalar oluşabilmekteyken; bunlar da önemli ölçüde azaldı.
İşleme bağlı olarak annenin dolaşımına değişen miktarlarda kan hücresi geçişi olmakta bu da anne adayıyla baba adayı arasında Rh uygunsuzluğu olduğu durumlarda bebeğin kan grubu da pozitifse problem yaratabilir. Bu durumda daha önceden Rh pozitif bir kan hücresiyle karşılaşmamış olan anne adayı savunma sistemi bu hücrelere karşı antikor üretmeye başlar; yani sensitize olur (duyarlılaşır).. Bu yüzden işlem sonrası anne adayına bir doz Rh immunglobulin (Rhogam) uygulanır. (Kan uyuşmazlığı)
Yine çok nadiren olası bir komplikasyon da: Amnios sıvısı embolisidir. (amnios sıvısının kana geçmesi ve akciğer ana atardamarını tıkamasıyla meydana gelen çok ciddi bir durum) Amniosentezde plesanta yerlesimi de olası komplikasyonlar acısından en
onemli risk faktorlerinden biridir.
Bilim adamlarının prenatal tanıda invaziv olmayan yöntemler üzerinde yaptıkları
çalışmalarda (1997) anne plazmasında serbest fetal nukleik asitleri (fetal DNA ve RNA) saptamayı başarmaları yeni çalışmaları gündeme getirmiştir. Bu çalısmaların temeli 1893 yılında Alman Patolog Schmorl’un eklampsi nedeniyle kaybedilen gebe hastaların dolasımında ve serumunda serbest fetus DNA’sını gostermeyi basarmaları anne plazma serumundaki fetusDNA’sının analizi yapılmış;anne kanında fetuse ait hucreler ile trizomi 18; trizomi 21 tanılarına varmak olanaklı hale gelmistir. Bugün gelinen noktada sadece anneden az miktarda kan alınarak fetusdaki bu hastalıkların tanısı mümkün hale gelmiştir.Testin saptama oranı Trizomi 21 için % 99; Trizomi 13 ve 18 için % 97 ; yanlış pozitiflik oranı % 0.1 dir.