Gaz-Gaita Kaçırmada (Tutamama) Etkin Tedavi Seçenekleri Nelerdir?
Tanım ve epidemiyoloji (sıklık)
Son bir ay içerisinde iki defadan fazla olmak kaydıyla uygunsuz yer ve zamanda istem dışı gaita çıkarılması şeklinde tanımlanır. Genellikle üriner inkontinens (idrar kaçırma) ile birliktedir. Yaşlılarda % 1-10; huzurevlerinde kalanlarda % 10-60 a varan oranlar bildirilmiştir. Minor anal/fekal inkontinens; gaz ya da şekilsiz gaita kaçırılması anlamındadır ve daha kolay tedavi edilebilen bir tablodur.Major inkontinenste ise şekilli gaitanın tutulamaması söz konusudur ve pelvik taban kaslarında ciddi anatomik ve/veya innervasyon (sinir) defektinin sonucudur.
Etioloji ve patofizyoloji (oluş mekanizmaları).
Anal inkontinens etyolojisinde yer alan unsurlar; idiopatik; travmatik; nörolojik ve kongenital gruplar olarak irdelenir.
İdiopatik inkontinens; pudendal ve sakral sinirlerde oluşan gerilme tipi hasar sonucu pelvik taban kaslarının denervasyonu sonucu gelişir.Uzamış vaginal doğumlar; anismus ve kronik konstipasyon (kabızlık)da pudendal sinirin % 20 ye varan oranda gerilip uzadığı bilinmektedir. Dolayısıyla; bu hasta grubunda pudendal sinirdeki fonksiyonel hasar sonucu fekal inkontinens gelişebilir. Kadınlarda daha sık rastlanır; ancak ileri yaş erkeklerde de fekal inkontinensten birinci sırada sorumlu mekanizmadır. Tanısal çalışmalarda; anal ultrasound da sfinkter kasları anatomik olarak normal görünümdedir. Anorektal fizyolojik çalışmalarda; anal dinlenme basıncı ve özellikle sıkma basıncı azalmıştır. PNMTL tipik olarak uzamış bulunur. Anorektal duyuda da anormal değerler olabilir.
Travmatik inkontinens; pelvik taban kaslarına aksidental ya da iatrojenik travmalara bağlıdır ve kadınlarda en sık raslanan tiptir. Özellikle forseps kullanılan zor doğumlarda ya da yanlış uzatılan epizyotomiler sonucu anal kanal ön duvarında EAS ve iAS de anatomik defektler gelişebilir. İatrojenik travmalar dahilinde; manuel anal dilatasyon; anal fissürün cerrahi tedavisinde uygulanan sfinkterotomi veya hemoroidektominin yanlış teknikle yapılması; ve kompleks anorektal fistül cerrahisinde oluşabilen sfinkter defektleri sayılabilir. Rektum içi yabancı cisimler ve anormal cinsel eylemler de etiolojide bildirilmiştir. Örneğin; bebeklerde görülebilen imperforate anus mevcudiyetinde perineal yaklaşımla oluşturulan yapay anus; doğal sfinkter mekanizmasından yoksundur ve zamanla kısmi bir adaptasyona karşın hastalar genellikle inkontinenttirler.
Nörolojik (sinirsel nedenlere bağlı) inkontinens(ya da nörolojik nedenlere ikincil fekal inkontinens); lokal; spinal (omurilik) veya serebral (beyinsel) düzeyde nörolojik nedenlere bağlı olabilir.
Diabetli hasta(şeker hastaları) grubunda; otonom nöropati ve İAS basıncının düşüklüğü nedeniyle inkontinens görülebilir. Genellikle yaşlılarda hareketsizlik; sağlıksız diet alışkanlıkları ve yetersiz hidrasyon gibi nedenlerle gelişebilen fecal impaction; rektal distansiyon ile sürekli bir İAS gevşemesine ve inkontinense sebep olabilir.
Tedavi.
Etiolojisi ne olursa olsun; minor inkontinens vakalarında ilk planda konservatif yöntemlerin denenmesi gerekir. Hastalara düzenli bir diet ve defekasyon alışkanlığı kazandırılmaya çalışılır. Lomotil ve kodein gibi preparatlar ile kolon geçiş süresinin uzatılması ve su absorbsiyonunun artırılması faydalı olabilir. Her düzeyde nörolojik komponentlere ait defektlere ikincil minor inkontinens hastalarında "biofeedback" tedavisi faydalı olabilir. Bu yöntemde anorektal fizyolojik çalışma düzeneği kurulur ve kasılmalar görsel olarak ve sesle hastaya bildirilerek hastanın pelvik taban kaslarını eğitmesi sağlanır. Yine hastalara pelvik taban egzersizleri öğretilip yaptırılabilir (Kegel egzersizleri). Daha yeni yöntemler olarak sakral veya posterior tibial sinir uyarımları; anal kanalın silikon injeksiyonları ile dolgulanması gibi yöntemler sayılabilir.
Son bir ay içerisinde iki defadan fazla olmak kaydıyla uygunsuz yer ve zamanda istem dışı gaita çıkarılması şeklinde tanımlanır. Genellikle üriner inkontinens (idrar kaçırma) ile birliktedir. Yaşlılarda % 1-10; huzurevlerinde kalanlarda % 10-60 a varan oranlar bildirilmiştir. Minor anal/fekal inkontinens; gaz ya da şekilsiz gaita kaçırılması anlamındadır ve daha kolay tedavi edilebilen bir tablodur.Major inkontinenste ise şekilli gaitanın tutulamaması söz konusudur ve pelvik taban kaslarında ciddi anatomik ve/veya innervasyon (sinir) defektinin sonucudur.
Etioloji ve patofizyoloji (oluş mekanizmaları).
Anal inkontinens etyolojisinde yer alan unsurlar; idiopatik; travmatik; nörolojik ve kongenital gruplar olarak irdelenir.
İdiopatik inkontinens; pudendal ve sakral sinirlerde oluşan gerilme tipi hasar sonucu pelvik taban kaslarının denervasyonu sonucu gelişir.Uzamış vaginal doğumlar; anismus ve kronik konstipasyon (kabızlık)da pudendal sinirin % 20 ye varan oranda gerilip uzadığı bilinmektedir. Dolayısıyla; bu hasta grubunda pudendal sinirdeki fonksiyonel hasar sonucu fekal inkontinens gelişebilir. Kadınlarda daha sık rastlanır; ancak ileri yaş erkeklerde de fekal inkontinensten birinci sırada sorumlu mekanizmadır. Tanısal çalışmalarda; anal ultrasound da sfinkter kasları anatomik olarak normal görünümdedir. Anorektal fizyolojik çalışmalarda; anal dinlenme basıncı ve özellikle sıkma basıncı azalmıştır. PNMTL tipik olarak uzamış bulunur. Anorektal duyuda da anormal değerler olabilir.
Travmatik inkontinens; pelvik taban kaslarına aksidental ya da iatrojenik travmalara bağlıdır ve kadınlarda en sık raslanan tiptir. Özellikle forseps kullanılan zor doğumlarda ya da yanlış uzatılan epizyotomiler sonucu anal kanal ön duvarında EAS ve iAS de anatomik defektler gelişebilir. İatrojenik travmalar dahilinde; manuel anal dilatasyon; anal fissürün cerrahi tedavisinde uygulanan sfinkterotomi veya hemoroidektominin yanlış teknikle yapılması; ve kompleks anorektal fistül cerrahisinde oluşabilen sfinkter defektleri sayılabilir. Rektum içi yabancı cisimler ve anormal cinsel eylemler de etiolojide bildirilmiştir. Örneğin; bebeklerde görülebilen imperforate anus mevcudiyetinde perineal yaklaşımla oluşturulan yapay anus; doğal sfinkter mekanizmasından yoksundur ve zamanla kısmi bir adaptasyona karşın hastalar genellikle inkontinenttirler.
Nörolojik (sinirsel nedenlere bağlı) inkontinens(ya da nörolojik nedenlere ikincil fekal inkontinens); lokal; spinal (omurilik) veya serebral (beyinsel) düzeyde nörolojik nedenlere bağlı olabilir.
Diabetli hasta(şeker hastaları) grubunda; otonom nöropati ve İAS basıncının düşüklüğü nedeniyle inkontinens görülebilir. Genellikle yaşlılarda hareketsizlik; sağlıksız diet alışkanlıkları ve yetersiz hidrasyon gibi nedenlerle gelişebilen fecal impaction; rektal distansiyon ile sürekli bir İAS gevşemesine ve inkontinense sebep olabilir.
Tedavi.
Etiolojisi ne olursa olsun; minor inkontinens vakalarında ilk planda konservatif yöntemlerin denenmesi gerekir. Hastalara düzenli bir diet ve defekasyon alışkanlığı kazandırılmaya çalışılır. Lomotil ve kodein gibi preparatlar ile kolon geçiş süresinin uzatılması ve su absorbsiyonunun artırılması faydalı olabilir. Her düzeyde nörolojik komponentlere ait defektlere ikincil minor inkontinens hastalarında "biofeedback" tedavisi faydalı olabilir. Bu yöntemde anorektal fizyolojik çalışma düzeneği kurulur ve kasılmalar görsel olarak ve sesle hastaya bildirilerek hastanın pelvik taban kaslarını eğitmesi sağlanır. Yine hastalara pelvik taban egzersizleri öğretilip yaptırılabilir (Kegel egzersizleri). Daha yeni yöntemler olarak sakral veya posterior tibial sinir uyarımları; anal kanalın silikon injeksiyonları ile dolgulanması gibi yöntemler sayılabilir.