Karaciğer Tümörleri; Görülme Sıklığı; Tanı ve Tedavi
Karaciğer Tümörleri
Karaciğer Tümörleri 5 başlıkta incelenebilir:
1. Karaciğer kistleri
2. Benign karaciğer tümörleri
3. Primer karaciğer malign tümörleri
4. Metastatik karaciğer tümörleri
5. Granülomlar
Karaciğer Kistleri
Basit kistler: Genellikle tesadüfen ultrasonla bulunur. Klinik önemi yoktur. Asemptomatiktir. Nadir olarak polikistik karaciğer görülebilir (tüm karaciğer kaplayan kistler); bunlar genellikle polikistik böbrek hastalığıyla birliktedir.
Hydatik kistler: Echinococcosis
Caroli hastalığı: Nadir görülür; otozomal resesif geçişlidir; intrahepatik safra yollarında segmental genişlemeler vardır. Bazen semptomatik olabilir; safra stazı; safra taşı ve enfeksiyonlar gelişebilir; kolanjiokarsinoma gelişebilir.
Gerçek kistik tümörler (kistadenoma; kistadenokarsinoma) ender
Karaciğer Kist hidatiği
Benign Tümörler
Sık görülür
Çoğu asemptomatiktir; bazen sağ üst kadran ağrısı; hepatomegali veya intraabdominal kanama görülebilir
KCFT genellikle N veya hafif bozulmuştur
Görüntüleme yöntemleriyle tanı konulabilir; bazen biyopsi gerekebilir.
Çok nadir durumlarda tedavi gerekebilir.
Benign Tümörler-Tipleri
Adenom (hepatosellüler adenom)
Fokal nodüler hiperplazi (FNH)
Hemanjiom
Diğer benign tümörler (lipom; fibrom)
Adenom
Genellikle kadınlarda ; doğurganlık çağında görülür.
Oral kontraseptif kullanımı ile ilişkilidir; muhtemel östrojen etkisiyle oluşur
Çoğunlukla asemptomatiktir; büyük olanlarda sağ üst kadran ağrısı olabilir
Çok ender olarak karın içine kanamaya yol açabilir; akut karın ve hemorajik şok görülebilir
Çok ender olarak karsinom gelişebilir
Tanı: ultrason ve BT ile tanı genellikle konulur; sintigrafiyle FNH den ayırılabilir; bazen biyopsi gerekebilir
Karaciğer adenomlarında asemptomatik de olsa cerrahi önerilir; çünkü premalign dir.
Fokal Nodüler Hiperplazi
Lokalize hemartomdur
Biyopside sirozdaki nodüllere benzer
BT veya MR la genellikle tanı konulur; nadiren biyopsi gerekir
Tedavi çok nadiren gerekir
Hemanjiomlar
Karaciğerin en sık görülen benign tümörüdür.
Kapiller hemanjiom ve kavernöz hemanjiom olarak iki alt türü bulunur
Küçük kapiller hemajiomlara ultrasonda tanı konulabilir
> 4 cm: dev hemanjiom
Kavernöz hemanjiomlarda BT ve MR görüntüsü spesifiktir.
Genellikle tedavi gerekmez. Çok büyük olduğunda; ağrı ve safra yollarına bası ya da tümör içi kanamaya yol açtığında eksizyon gerekebilir
Karın içi kanama (tümör ruptürü) çok nadirdir.
Primer Karaciğer Malign Tümörleri
Hepatosellüler kanser (HCC)
Kolanjiokarsinoma (KolanjioCa)
Hepatoblastoma
Anjiosarkoma
Hemanjioentotelioma
Hepatosellüler Karsinoma (HCC)
Yavaş gelişen; tanıda gecikmeler yaşanabilen; pek semptom vermeyen bir tümördür (halsizlik; siroz belirtileri; nadiren karın ağrısı; kanlı asit)
Genellikle sirozlu hastalarda ve hepatit B ve C li hastalarda gelişir.
Hepatit B de HCC oluşma riski diğer popülasyona göre 100 kat fazladır
Diğer siroz tiplerinde de görülür
hepatit C
alkolik siroz
hemokromatozis
diğer sirozlar
Çevresel karsinojenler: Aflatoksin HCC riskini artırır
HCC tanı
AFP (Alfa fetoprotein): Normalden yüksek; %40-65 hastada yüksektir (> 400 μg/L). Dediferansiyasyonu belirtir.
Görüntüleme yöntemleri: US; BT; MR
AFP yüksekse
Hepatit-siroz varsa
BT/MR spesifikse tanı konlabilir; biyopsi gerekmez ve yapılmaması gerekir!
AFP yüksek değilse; hepatit ya da siroz yoksa; görüntüleme spesifik değilse biyopsi gerekebilir.
HCC- evreleme
Akciğer BT
Kemik sintigrafisi
Abdomen BT/MR/anjiografide portal ven; Lenf nodu ve diğer hepatik hilus oluşumlarının tutulup tutulmadığı
Tarama: Siroz hastalarına 6 ayda birUSve AFP
Uzun süreli hepatitlerde >15 yıl; AFP veUSkontrol
HCC tedavi
Siroz varlığına ve tümörlerin sayı ve büyüklüğüne göre tedavi değişir
Siroz yoksa rezeksiyon yapılabilir
Siroz mevcutsa tedavi transplantasyondur
Transplant endikasyonları:
Tek tümör <5 cmveya
≤3 tumor ≤3 cm
bu iki kriterden biri varsa; transplantasyonda diğer nedenlerle yapılan nakillerle aynı sonuçlar
Tümör çapı ve sayısı arttıkça; portal ven; LAP tutulumunda prognoz kötüleşir; transplantasyonla bile rekürrens sıktır.
Ablatif tedaviler
Lezyonun cerrahi dışı çeşitli yöntemlerle yok edilmesi/etkisizleştirilmesi
Hepatik arteriyel kemoembolizasyon
Radyofrekans ablasyon
İntratümöral etanol enjeksiyonu
Cryoablasyon
Genellikle tamamen ortadan kaldırmaz; rekürrens oranı yüksektir. Transplantasyona kadar zaman kazandırır
Kemo-radyoterapi
Yeni gelişen bazı kemoterapötikler denenmekte
Radyoterapi etkisiz
Fibrolamellar Karsinom
HCC nin alt tipi; son zamanlarda ayrı bir tümör olarakkabulediliyor
Prognoz iyi
Gençlerde daha sık
Hepatit ve siroz olmayanlarda daha sık
AFP düzeyi nadiren yüksektir
HCC-önleme
Hepatit B aşısı
Kolanjiokarsinoma
Biliyer epitel kaynaklı
Uzak doğuda daha yaygın
Diğer bölgelerde HCC ye göre nadir
Primer sklerozan kolanjit ve Caroli hastalığında sıklık artar
Yerleşimi ve görüntüleme yöntemleriyle genellikle HCC den ayırd edilebilir; bazen biyopsi gerekir
Sağ ve sol ana safra kanallarının birleşim yerine tutan kolanjioCa lara Klatskin tümörü adı verilir.
Tedavi: Cerrahi
Hepatoblastoma
Çocukluk çağında (infantlarda) en sık görülen karaciğer tümörlerindendir.
Daha büyük çocuklarda da görülebilir
Metastatik Karaciğer Kanserleri
Karaciğerin en sık görülen tümörü metastazdır.
Birçok kanserde karaciğer metastazı yaygındır. En sık görülenler:
GI traktus
Meme
Akciğer
Pankreas
Semptom
Bazen ilk semptom metastazla ortaya çıkar (primer tümör daha tanı konulamamıştır)
Senkron metastaz (primer tümörle birlikte)
Metakron metastaz (primer tümörden bir süre sonra ortaya çıkan)
Semptomlar:
Halsizlik; iştahsızlık; kilo kaybı
Sağ üst kadran ağrısı
Erken doyma
Sarılık
Ateş
Fizik inceleme-Lab-Görüntüleme
Fizik incelemede karaciğer büyümüş; hassas olarak ele gelebilir. Masif hepatomegali ve palpabl nodüller ileri evreyi gösterir.
Assit oluşabilir (peritoneal tümör yayılımıyla)
İlerleyen sarılık; hepatik ensefalopati
KCFT ve bilirübin yükselir; LDH; hemoglobin düşer (anemi)
Tümör markerları (CEA;CA19-9; primer tümörün spesifik markerı)
Görüntüleme ile tanı konulur: US; BT/MR
Bazen biyopsi gerekebilir
Metastatik Tümörlerde Tedavi
Tümörün çapı ve sayısıyla
Primer tümörün cinsiyle
Başka yerde metastaz olup olmamasıyla
Hastanın genel durumu ile ilgili olarak değişir.
Kolorektal kanser metastazları
Karaciğer metastazlarında cerrahi tedavi en etkin olan tümör
Kolorektal tümörlerde tanı konulduğunda %15-25 hastada karaciğer metastazı vardır (senkron tm)
% 25 hastada da 3 yıl içinde karaciğer metastazı gelişir (metakron tm)
Karaciğer metastatik tümörlerinin %80 e yakını kolorektal tümör metastazıdır
Kolorektal tümör karaciğer metastazında rezeksiyon ile 5 yıllık sağkalım % 33 (ortalama)
Tek; soliter tümör ile; rezeksiyon sınırlarında tümör olmaması ve extrahepatik metastaz olmaması ile sağkalım artar
Nonkolorektal metastazlarda cerrahi
Nöroendokrin tümörlerde kür olabilir (karaciğer dışı metastaz yoksa)
Böbrek tümörü ve Wilms tümörlerinde kür olabilir
Bunların dışında tüm tümörlerde hasta tek tek değerlendirilmeli
Cerrahi tedavi Ne zaman; hangi ölçütlerle
Primer tümörün rezeksiyonu?
Karaciğerdeki tümörlerin tümünün çıkartılıp çıkartılamayacağı (rezeksiyon) (geride kalan karaciğer volümünün ve fonksiyonunun hesaplanması)
Kemoterapiden yarar görüp görmeyeceği (tümörü küçültmek ya da ortadan kaldırmak üzere)
Bazı karaciğer metastazlarında tümörün tamamı çıkartılamasa da; küçültülmesi sağkalımı uzatır (sitoredüktif cerrahi; debulking): Nöroendokrin tm; ovarian tm; melanomlar
Tümör küçültücü kemoterapi ve cerrahi
Hematolojik Maligniteler ve Karaciğer
Lösemi; lenfoma ve diğer hematolojik tümörlerde karaciğer tutulumu görülebilir
Bazen biyopsi gerekebilir
Tedavi primer hastalığa yöneliktir
Granülomlar
Tanım: Kronik inflammatuar hücrelerden oluşan tümör benzeri lezyon
Etioloji
İlaç (allopürinol); infeksiyon (tbc; şistozomiazis); siroz; sistemik hastalıklar (sarkoidoz; amiloidoz)
Tanı (diğer tümörlerle aynı)
Tedavi
Nedene yönelik
Bazen cerrahi tedavi gerekebilir (tıkanma sarılığı)
Karaciğer Tümör Cerrahisinin Tarihçesi
Karaciğer tümörü için A.B.D. de ilk başarılı karaciğer rezeksiyonu 1890 da Tiffany tarafından yapılmış
1897 de Elliot bir makalesinde
Karaciğer hemen parçalanır (friable); kanar; damarlarla doludur; dikiş koymak hemen hemen imkansızdır
Coinaud 1954 te hepatobiliyer anatomiyi ortaya koyar
Segmental anatomi (I-VIII)
Cerrahi teknik Ekipman (CUSA-Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator)
Sağlıklı günler dilerim
Prof. Dr. Gülüm Altaca
Karaciğer Tümörleri 5 başlıkta incelenebilir:
1. Karaciğer kistleri
2. Benign karaciğer tümörleri
3. Primer karaciğer malign tümörleri
4. Metastatik karaciğer tümörleri
5. Granülomlar
Karaciğer Kistleri
Basit kistler: Genellikle tesadüfen ultrasonla bulunur. Klinik önemi yoktur. Asemptomatiktir. Nadir olarak polikistik karaciğer görülebilir (tüm karaciğer kaplayan kistler); bunlar genellikle polikistik böbrek hastalığıyla birliktedir.
Hydatik kistler: Echinococcosis
Caroli hastalığı: Nadir görülür; otozomal resesif geçişlidir; intrahepatik safra yollarında segmental genişlemeler vardır. Bazen semptomatik olabilir; safra stazı; safra taşı ve enfeksiyonlar gelişebilir; kolanjiokarsinoma gelişebilir.
Gerçek kistik tümörler (kistadenoma; kistadenokarsinoma) ender
Karaciğer Kist hidatiği
Benign Tümörler
Sık görülür
Çoğu asemptomatiktir; bazen sağ üst kadran ağrısı; hepatomegali veya intraabdominal kanama görülebilir
KCFT genellikle N veya hafif bozulmuştur
Görüntüleme yöntemleriyle tanı konulabilir; bazen biyopsi gerekebilir.
Çok nadir durumlarda tedavi gerekebilir.
Benign Tümörler-Tipleri
Adenom (hepatosellüler adenom)
Fokal nodüler hiperplazi (FNH)
Hemanjiom
Diğer benign tümörler (lipom; fibrom)
Adenom
Genellikle kadınlarda ; doğurganlık çağında görülür.
Oral kontraseptif kullanımı ile ilişkilidir; muhtemel östrojen etkisiyle oluşur
Çoğunlukla asemptomatiktir; büyük olanlarda sağ üst kadran ağrısı olabilir
Çok ender olarak karın içine kanamaya yol açabilir; akut karın ve hemorajik şok görülebilir
Çok ender olarak karsinom gelişebilir
Tanı: ultrason ve BT ile tanı genellikle konulur; sintigrafiyle FNH den ayırılabilir; bazen biyopsi gerekebilir
Karaciğer adenomlarında asemptomatik de olsa cerrahi önerilir; çünkü premalign dir.
Fokal Nodüler Hiperplazi
Lokalize hemartomdur
Biyopside sirozdaki nodüllere benzer
BT veya MR la genellikle tanı konulur; nadiren biyopsi gerekir
Tedavi çok nadiren gerekir
Hemanjiomlar
Karaciğerin en sık görülen benign tümörüdür.
Kapiller hemanjiom ve kavernöz hemanjiom olarak iki alt türü bulunur
Küçük kapiller hemajiomlara ultrasonda tanı konulabilir
> 4 cm: dev hemanjiom
Kavernöz hemanjiomlarda BT ve MR görüntüsü spesifiktir.
Genellikle tedavi gerekmez. Çok büyük olduğunda; ağrı ve safra yollarına bası ya da tümör içi kanamaya yol açtığında eksizyon gerekebilir
Karın içi kanama (tümör ruptürü) çok nadirdir.
Primer Karaciğer Malign Tümörleri
Hepatosellüler kanser (HCC)
Kolanjiokarsinoma (KolanjioCa)
Hepatoblastoma
Anjiosarkoma
Hemanjioentotelioma
Hepatosellüler Karsinoma (HCC)
Yavaş gelişen; tanıda gecikmeler yaşanabilen; pek semptom vermeyen bir tümördür (halsizlik; siroz belirtileri; nadiren karın ağrısı; kanlı asit)
Genellikle sirozlu hastalarda ve hepatit B ve C li hastalarda gelişir.
Hepatit B de HCC oluşma riski diğer popülasyona göre 100 kat fazladır
Diğer siroz tiplerinde de görülür
hepatit C
alkolik siroz
hemokromatozis
diğer sirozlar
Çevresel karsinojenler: Aflatoksin HCC riskini artırır
HCC tanı
AFP (Alfa fetoprotein): Normalden yüksek; %40-65 hastada yüksektir (> 400 μg/L). Dediferansiyasyonu belirtir.
Görüntüleme yöntemleri: US; BT; MR
AFP yüksekse
Hepatit-siroz varsa
BT/MR spesifikse tanı konlabilir; biyopsi gerekmez ve yapılmaması gerekir!
AFP yüksek değilse; hepatit ya da siroz yoksa; görüntüleme spesifik değilse biyopsi gerekebilir.
HCC- evreleme
Akciğer BT
Kemik sintigrafisi
Abdomen BT/MR/anjiografide portal ven; Lenf nodu ve diğer hepatik hilus oluşumlarının tutulup tutulmadığı
Tarama: Siroz hastalarına 6 ayda birUSve AFP
Uzun süreli hepatitlerde >15 yıl; AFP veUSkontrol
HCC tedavi
Siroz varlığına ve tümörlerin sayı ve büyüklüğüne göre tedavi değişir
Siroz yoksa rezeksiyon yapılabilir
Siroz mevcutsa tedavi transplantasyondur
Transplant endikasyonları:
Tek tümör <5 cmveya
≤3 tumor ≤3 cm
bu iki kriterden biri varsa; transplantasyonda diğer nedenlerle yapılan nakillerle aynı sonuçlar
Tümör çapı ve sayısı arttıkça; portal ven; LAP tutulumunda prognoz kötüleşir; transplantasyonla bile rekürrens sıktır.
Ablatif tedaviler
Lezyonun cerrahi dışı çeşitli yöntemlerle yok edilmesi/etkisizleştirilmesi
Hepatik arteriyel kemoembolizasyon
Radyofrekans ablasyon
İntratümöral etanol enjeksiyonu
Cryoablasyon
Genellikle tamamen ortadan kaldırmaz; rekürrens oranı yüksektir. Transplantasyona kadar zaman kazandırır
Kemo-radyoterapi
Yeni gelişen bazı kemoterapötikler denenmekte
Radyoterapi etkisiz
Fibrolamellar Karsinom
HCC nin alt tipi; son zamanlarda ayrı bir tümör olarakkabulediliyor
Prognoz iyi
Gençlerde daha sık
Hepatit ve siroz olmayanlarda daha sık
AFP düzeyi nadiren yüksektir
HCC-önleme
Hepatit B aşısı
Kolanjiokarsinoma
Biliyer epitel kaynaklı
Uzak doğuda daha yaygın
Diğer bölgelerde HCC ye göre nadir
Primer sklerozan kolanjit ve Caroli hastalığında sıklık artar
Yerleşimi ve görüntüleme yöntemleriyle genellikle HCC den ayırd edilebilir; bazen biyopsi gerekir
Sağ ve sol ana safra kanallarının birleşim yerine tutan kolanjioCa lara Klatskin tümörü adı verilir.
Tedavi: Cerrahi
Hepatoblastoma
Çocukluk çağında (infantlarda) en sık görülen karaciğer tümörlerindendir.
Daha büyük çocuklarda da görülebilir
Metastatik Karaciğer Kanserleri
Karaciğerin en sık görülen tümörü metastazdır.
Birçok kanserde karaciğer metastazı yaygındır. En sık görülenler:
GI traktus
Meme
Akciğer
Pankreas
Semptom
Bazen ilk semptom metastazla ortaya çıkar (primer tümör daha tanı konulamamıştır)
Senkron metastaz (primer tümörle birlikte)
Metakron metastaz (primer tümörden bir süre sonra ortaya çıkan)
Semptomlar:
Halsizlik; iştahsızlık; kilo kaybı
Sağ üst kadran ağrısı
Erken doyma
Sarılık
Ateş
Fizik inceleme-Lab-Görüntüleme
Fizik incelemede karaciğer büyümüş; hassas olarak ele gelebilir. Masif hepatomegali ve palpabl nodüller ileri evreyi gösterir.
Assit oluşabilir (peritoneal tümör yayılımıyla)
İlerleyen sarılık; hepatik ensefalopati
KCFT ve bilirübin yükselir; LDH; hemoglobin düşer (anemi)
Tümör markerları (CEA;CA19-9; primer tümörün spesifik markerı)
Görüntüleme ile tanı konulur: US; BT/MR
Bazen biyopsi gerekebilir
Metastatik Tümörlerde Tedavi
Tümörün çapı ve sayısıyla
Primer tümörün cinsiyle
Başka yerde metastaz olup olmamasıyla
Hastanın genel durumu ile ilgili olarak değişir.
Kolorektal kanser metastazları
Karaciğer metastazlarında cerrahi tedavi en etkin olan tümör
Kolorektal tümörlerde tanı konulduğunda %15-25 hastada karaciğer metastazı vardır (senkron tm)
% 25 hastada da 3 yıl içinde karaciğer metastazı gelişir (metakron tm)
Karaciğer metastatik tümörlerinin %80 e yakını kolorektal tümör metastazıdır
Kolorektal tümör karaciğer metastazında rezeksiyon ile 5 yıllık sağkalım % 33 (ortalama)
Tek; soliter tümör ile; rezeksiyon sınırlarında tümör olmaması ve extrahepatik metastaz olmaması ile sağkalım artar
Nonkolorektal metastazlarda cerrahi
Nöroendokrin tümörlerde kür olabilir (karaciğer dışı metastaz yoksa)
Böbrek tümörü ve Wilms tümörlerinde kür olabilir
Bunların dışında tüm tümörlerde hasta tek tek değerlendirilmeli
Cerrahi tedavi Ne zaman; hangi ölçütlerle
Primer tümörün rezeksiyonu?
Karaciğerdeki tümörlerin tümünün çıkartılıp çıkartılamayacağı (rezeksiyon) (geride kalan karaciğer volümünün ve fonksiyonunun hesaplanması)
Kemoterapiden yarar görüp görmeyeceği (tümörü küçültmek ya da ortadan kaldırmak üzere)
Bazı karaciğer metastazlarında tümörün tamamı çıkartılamasa da; küçültülmesi sağkalımı uzatır (sitoredüktif cerrahi; debulking): Nöroendokrin tm; ovarian tm; melanomlar
Tümör küçültücü kemoterapi ve cerrahi
Hematolojik Maligniteler ve Karaciğer
Lösemi; lenfoma ve diğer hematolojik tümörlerde karaciğer tutulumu görülebilir
Bazen biyopsi gerekebilir
Tedavi primer hastalığa yöneliktir
Granülomlar
Tanım: Kronik inflammatuar hücrelerden oluşan tümör benzeri lezyon
Etioloji
İlaç (allopürinol); infeksiyon (tbc; şistozomiazis); siroz; sistemik hastalıklar (sarkoidoz; amiloidoz)
Tanı (diğer tümörlerle aynı)
Tedavi
Nedene yönelik
Bazen cerrahi tedavi gerekebilir (tıkanma sarılığı)
Karaciğer Tümör Cerrahisinin Tarihçesi
Karaciğer tümörü için A.B.D. de ilk başarılı karaciğer rezeksiyonu 1890 da Tiffany tarafından yapılmış
1897 de Elliot bir makalesinde
Karaciğer hemen parçalanır (friable); kanar; damarlarla doludur; dikiş koymak hemen hemen imkansızdır
Coinaud 1954 te hepatobiliyer anatomiyi ortaya koyar
Segmental anatomi (I-VIII)
Cerrahi teknik Ekipman (CUSA-Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator)
Sağlıklı günler dilerim
Prof. Dr. Gülüm Altaca