Akut Karın Sendromu
AKUT ABDOMEN
AKUT ABDOMİNAL AĞRİ
Karın ağrısı yaşam boyunca mutlaka bir veya birkaç kez karşılaşabileceğimiz en sık yakınmalardan birisidir. Akut abdominal ağrı ;yada cerrahideki daha sık kullanımı ile “akut karın”ın tanımı travma dışındaki nedenlere bağlı olarak abdominal bölgede ağrı ile kendini gösteren ve medikal veya cerrahi girişim gerektirebilen patolojileri kapsar. Bu klinik tabloyu oluşturan nedenler hafiften oldukça ciddi patolojilere kadar geniş bir yelpazeyi içerirler.Hastaların tanısında ve tedavisinde görülebilen gecikmeler başarıyı önemli ölçüde etkilemektedirler. Teknolojik gelişmelerin sunduğu birçok yeni ve kapsamlı tanı metodları olmasına karşın akut karında ayrıntılı anamnez ve dikkatli fizik muayene ile hekimin verdiği ön karar halen önemini korumaktadır.. Akut karınlı hastaların tedavileri altında yatan nedene göre medikal veya cerrahi girişimi gerektirebilir.
Acil birimlere akut karın belirtileri ile başvuran hastaların dikkatle ve belirli basamaklara göre değerlendirilmeleri gerekmektedir. Bu titiz yaklaşım hastaları gereksiz cerrahi girişimlerden olduğu kadar ; cerrahi girişimde olabilecek gecikmelerden de koruyacaktır. Öykü ve fizik muayene bu nedenle büyük önem taşımaktadır. Acil departmanlarda kişiye bağlı olarak gelişebilecek hataları azaltmak için önceden hazırlanmış formların kullanılması hastanın değerlendirmesinde yardımcı olabilir. Hekim akut karınlı hastada bazı sorularla karşı karşıya kalmaktadır :
- Hastanede gözlem gereklimidir ?
- Ek testlere gereksinim varmıdır ?
- Acil cerrahi girişim gereklimidir ?
- Medikal yaklaşım hasta için daha mı uygun olacaktır ? gibi ; bu ve benzeri sorulara olabildiğince doğru olarak verilebilecek ilk yanıtlar hastanın iyileşmesinde en önemli prognostik unsurları oluştururlar.
AKUT KARINLI HASTAYA YAKLAŞIM:
Akut intra abdominal hastalıklar normal fizyolojide birçok değişime neden olmaktadır. Birçok hastada şiddetli abdominal ağrı nedeniyle kusma ortaya çıkabilir . Gastrointestinal sistemde sekresyonlarda ;emilimde ve motilitede belirgin değişiklikler oluşur .Altta yatan patolojinin ağırlığına bağlı olarak vücut sıvı kompartmanlarının dağılımında da önemli değişiklikler gelişir.Bu degişimler şok gelişimine kadar varabilen klinik tabloları ortaya çıkarabilir. Bu nedenle kliniğe gelen hastaların genel durumlarının öncelikle değerlendirilmesi gerekmektedir. Anamnez ve fizik muayenenin süresi ; hızlı resusitasyona gerek olup olmadığı ; ek testlerin öncelikli olanı ; süresi ; ve gerekliliği ile ; acil cerrahi girişim endikasyonları bu ilk değerlendirmede elde edilmeye çalışılır.
Karın içindeki akut patolojilerin en yaygın nedeni inflamasyondur. Bunu tıkanma ; kanama ve iskemi izlemektedir.Ancak bunlar patolojinin tipine göre birbirleri ile ilişkili de olabilirler. Örneğin bir strangulasyonda tıkanma ; iskemi ; ve inflamasyon sıkı fizyopatolojik bağlantı içerir. Akut inflamasyon saatler ile artan bir semptomatolojik gelişim gösterirken ; perforasyon ve iskemi dakikalarla ortaya çıkan akut semptomlar verirler.
ANAMNEZ
Kliniğe gelen hastalarda sosyo-kültürel; ekonomik ve yaş farklılıklarının yanında altta yatan hastalığın semptomatolojisinin etkileri gözönüne alınmalıdır. Bu ve buna benzer nedenlerle anamnezin doğru ve tanıya yol gösterici bir düzen içinde alınması gerçek bir hekimlik sanatıdır. Sakin ; güven verici bir yaklaşımın hasta üzerinde çok olumlu etkisi olacağı kuşkusuzdur. Akut karın patolojilerinde doğru bir anamnez ; dikkatli bir fizik muayene ile tamamlandığında çoğunlukla ( % 80 ) ; bazı patolojilerde de tam bir tanı olanağı sağlayabilir.
Anamnezde öğrenilebilecek olan sürekli ilaç kullanımı bilgisi ameliyat öncesi hazırlıkta önemli olduğu kadar bazı patolojilerin tanınmasına da ışık tutar. Antikoagulan kullanımı bazı hematomların tanınmasına ışık tutabileceği gibi; oral kontraseptifler mesenterik venöz tromboz veya hepatik adenoma ve bunun rüptürü sonucu gelişen belirtilerin tanınmasında yol gösterici olabilir. Kortikosteroid kullanımı önemli olabildiği gibi ; yüksek doz digoksin alınması da karın ağrısı ile birlikte kusmaya neden olabilir. İlaç kullanımı veya alışkanlığı olanlarda akut yokluk belirtileri ile birlikte karın ağrısı görülebilir.
Soy geçmişe bağlı bilgiler genellikle medikal girişim gerektiren akut karın tablolarında önemlidir. Hastanın daha önce geçirdiği ameliyatlar ( Ör: laparotomi - intraperitoneal adhezyonlar için ) anamnezde edinilmesi gereken bilgilerdir.
Daha önce yapılmış olan bir seyahat birçok enfeksiyöz patolojinin tanısında yardımcı olabilir.
KLİNİK TABLO
Akut karın tablosunda en önemli belirti karın ağrısıdır. Bu ağrının başlangıcı ve karakteristikleri çok önemlidir. Bunun yanında bulantı- kusma ; iştahsızlık ; gastrointestinal sistem pasajında değişiklikler ve birçok ek belirti klinik tabloya eşlik eder.
Ağrı
Akut karınlı hastanın kliniğe geliş yakınması karın ağrısı olduğuna göre öykünün başlangıcı da onunla olmalıdır. Ağrının lokalizasyonu ; başlangıcı ve gelişimi ile karakteristiği değerlendirilmelidir.
Karın ağrıları vücudun diğer bölgelerine göre farklı lokalizasyon özelliği gösterir. Abdominal bölgede visseral ve pariyetal olmak üzere iki farklı duyum özelliği vardır.
Visseral ağrı boş organların duvarları ve solid organların kapsüllerindeki myelinsiz C lifleri ile Splanknik sempatik sinirler tarafından iletilir. Visseral duyumda abdominal organların embriyolojik gelişimleri önemli rol oynamaktadır. Visseral ağrı spinal kordda bilateral olarak iletilir .Barsaklar ; karaciğer ; ve pankreasın embriyonun orta hat yapılarından oluşmaları nedeniyle de ağrı karnın orta hattında duyulur. Gastrointestinal kanalın segmental gelişimi ( vaskularizasyonları ile paralel ) ağrının lokalizasyonunda ikinci önemli özelliği oluşturur. Bu nedenle Foregut lezyonları epigastriumda ; Midgut umblikal bölgede ; ve Hindgut lezyonları hipogastrik bölgede ağrı duyumuna neden olurlar ( Şekil – 1 ) . Organ duvarında distansiyon ; kontraksiyon ; inflamasyon ; ve iskemi visseral ağrı duyumuna neden olur. Genellikle yavaş olarak artan ; künt ve iyi lokalize edilemiyen bir ağrı tipidir.
Visseral ağrı duyumu çok geniş duyum seviyesi gösterir ve Servikal 3 den sakral 4’e kadar hemen bütün pleksusları kullanır.
Paryetal ağrı ise parietal peritonu innerve eden somatik sinirler tarafından hem C ;hem de myelinli A lifleri tarafından daha hızlı olarak iletilir. Spinal kordda tek taraflı olarak iletilir ve kortikal algılama özelliği nedeniyle de daha iyi lokalize edilir. Daha belirgin ve çabuk oluşma özelliğine sahiptirler. Paryetal peritonun direkt olarak cerahat; safra ; idrar veya barsak içeriği tarafından irrite edilmesi ağrıyı ortaya çıkarabilir.Paryetal ağrı Torakal 6. ile Lomber 1. alanları arasında dağılım göstermektedir.
Akut karın ağrısının özellikleri:
Akut karınlı hastadaki karın ağrısının değişik karakterleri hastalığın tanınmasında önemli izler taşır.Bu özellikleri şu başlıklar altında toplayabiliriz.
1- Yansıma özelliği
2- Kayma veya yayılma
3- Başlangıç ve ilerleme özelliği
4- Şiddeti ; şekli ve periyodu
5- Pozisyon ile değişimi
1-Ağrı hastalıklı organdan daha uzak bir bölgeye yansıyabilir . Yansıma ağrısı spinal kordda posterior boynuzdaki afferent liflerin yaptığı geniş kavşak bağlantıları sonucunda oluşur. Bunun en tipik örneği ; subdiafragmatik alanda bulunan kan ; cerahat;kitle vs. nin veya supradiafragmatik plörezi ve bazal pnömoninin diafragmayı irrite etmesi ile ipsilateral omuzda ağrı ( Kehr belirtisi ) duyulmasıdır. Bu ileti Frenik sinir ( C4 ) ile gerçekleşir. Safra kesesi veya yollarının patolojilerinde sağ scapular bölgede ağrı duyulması da T9 yolu ile algılanan diğer bir yansıma ağrısıdır. Genitoüriner organlar ( böbrekler;üreterler;ve mesane ) diğer organlara göre farklı bir innervasyona sahiptirler. Çölyak pleksus ; torasik ve lomber splanknik sinirler ; intermesenterik pleksus ve superiyor hipogastrik pleksus böbrek ve üst ureterleri innerve ederler. Alt ureterler ; mesane ve testisler pelvik otonomik gangliyonlardan innerve olurlar. Bu nedenle lomber bölgede başlayan renal kolik inguinal bölgelere ; testis veya vulvalara yansıyabilir.Bazı patolojilerdeki ağrıların yansıma yerleri Şekil – 2’ de gösterilmektedir.
2-Yayılma veya kayma ağrısı için verilebilecek en iyi örnek akut appandisit ağrısıdır. Önce epigastrium veya periumblikal bölgede visseral bir ağrı başlar . Bir süre sonra sağ fossa iliakaya kayarak daha kesin ve belirli olarak lokalize edilen parietal ağrı duyumuna neden olur.Duodenal ulser perforasyonunda epigastriumda keskin olarak başlayan ağrı ; gastrik içeriğin sağ parakolik boşluktan aşağıya doğru yayılması sonucunda sağ fossa iliakaya doğru yayılır.
3- Ağrının başlangıcı ve ilerlemesi altta yatan hastalığın özelliği ve ciddiyeti ile bağlantılıdır. Birkaç dakika içinde çok şiddetli olarak başlayan ağrı peptik ülser ;barsak ; anevrizma; ektopik gebelik veya bir abse rüptürü gibi katastrofik veya ağır bir intraabdominal patolojiye işaret eder.Birkaç saat içinde yüksek düzeye ulaşan ağrı için akut kolesistit; akut pankreatit ; barsak tıkanması veya mesenterik infarktus örnek olarak verilebilir.Yavaş olarak artan ağrı ise daha belirsiz klinik tablolara işaret eder. Organizmanın savunma mekanizmasının patolojinin sınırlı kalmasını sağlamaya çabaladığı durumları yansıtır. Başlangıçta yandaş gastrointestinal veya sistemik semptomlar görülmeyebilir. Plastron appandisit ; “walled-off” ( sınırlanmış ) perforasyon ve bazı jinekolojik patolojiler bu gurubda sayılabilir.
4-Ağrının şekli ;şiddeti ve periodu da hastalık için önemli izler taşır.
Sabit olarak artan ve sürekli ağrı en yaygın olarak görülenidir. Keskin ve belirli ağrı peritoneal irritasyonda ortaya çıkar. İnflamatuar ve iskemik patolojiler her iki ağrı tipinde de etkindirler.
Kolik ağrı tıkayıcı patolojiler sonucu ortaya çıkarlar. İnce barsak tıkanıklıkları buna iyi bir örnek teşkil ederler ; ancak volvulusta olaya inflamasyon da eklendiğinden ataklar arasında sabit ve hafif bir ağrı devam eder . Ureter tıkanmalarında ataklar arasındaki dönemler ağrısız seyreder.
Karın ağrısının tipi için bazı tanımlamalar kullanılabilir.“Künt rahatsızlık” genellikle peptik ülserde ; “bıçak batıcı - nefes kesici” akut pankreatit ; peptik ülser perforasyonu ve mesenter trombozunda ; “yakıcı- yırtıcı ” ağrı ise anevrizma rüptürü gibi patolojiler için kullanılabilen terimlerdir. Ağrı duyumu subjektif bir semptomdur ve kişiye göre değişiklik gösterir. Bu nedenle hastanın tanımlamasının yanında terleme ve taşikardi gibi eşlik eden bulgular ağrının şiddetinin değerlendirilmesi için yardımcı olabilirler .
5- Ağrı hastanın pozisyonu ile değişebilir. Karın ağrısı ile karşılaşan hastalar bu özelliği kısa süre içinde öğrenerek aldıkları pozisyon veya hareketlilik görüntüleri ile klinikte hekime oldukça yardımcı olabilecek olan izler sunabilirler.
Özellikle peritonitte yürüme ;nefes alma veya öksürme ile ağrıda artma ; hareketsiz yatma ile de azalma görülür. Bu bulgu “rebound” testi kadar önemlidir. Yatma ile omuzda ağrı duyulması diafragma altı irritasyonuna işaret eder. Pankreatitli hastada
Oturma ve öne eğilme ile ağrıda azalma olur. Renal koliği olanlar ise herhangi bir pozisyonla rahatlıyamıyan ve sürekli hareket eden bir hasta görünümdedirler.
Bulantı ve kusma
Akut karın patolojilerinde kusma genellikle iki nedenle oluşur ;
1- Periton ve mesenterik sinirlerin irritasyonu ( perforasyon ; gangrenö appandisit ; over kisti torsiyonu vs. )
2- Düz kas içeren kanalların tıkanması ( sistik kanal ; barsak ; ureter ; uterine kanal )
Uyarılan visseral afferent sinirler medüller kusma merkezini irrite ederler ve refleks kusma görülür. Mutlak bir gereklilik olmamasına rağmen bulantı kusmadan önce görülür. Cerrahi girişim gerektiren akut batın problemlerinde ağrı genellikle kusmadan önce ortaya çıkmaktadır. Aksine durumda ise genellikle medikal problemler sözkonusudur. “Boerhaave’s sendromu”; “Mallory-Weiss sendromu” ; akut gastrit ve akut pankreatitte kusma belirgin bir semptomdur. Akut pankreatitte görülen şiddetli kusma ;pankreasın yakın ilişkide olduğu çölyak pleksusu irrite etmesi nedeni ile ortaya çıkar . Kolik ağrıya neden olan tıkayıcı patoljilerde kusma ağrının en üst seviyeye ulaştığı zaman görülür.
Kusmanın sıklığı altta yatan patolojinin akutluğu ile ilgili olabildiği gibi bir çok ciddi abdominal patolojide nadiren veya hiç olmayabilir.
Kusma safralı; safrasız ; kanlı veya dışkımsı ( fekaloid ) içerikli olabilir. Safralı ; bol ve sık aralıklarla görülen kusma yüksek seviyeli barsak tıkanıklığına bağlı olabilir. Distal barsak tıkanıklıklarında kusma geç dönemde görülür ve öncesinde uzun süreli bir bulantı dönemi vardır.
İştahsızlık
Gençlerde kusma ile kendini gösteren patolojiler yaşlı hastalarda yalnızca iştahsızlık ve bulantı ile belirti verebilir. Nonspesifik karın ağrısında ve akut appandisitte kusma olabilir;ancak iştahsızlığın da eşlik etmesi genellikle akut appandisiti düşündürmelidir.
İştahsızlık nonspesifik bir bulgu olmasına rağmen birçok hastada ve özellikle çocuklarda gastrointestinal sistem patolojilerine sıklıkla eşlik eden bir belirtidir.
Gastrointestinal pasaj değişiklikleri
Splanknik sinirlerin efferent liflerinin visseral afferent lifler tarafından uyarılması barsak peristaltizmini azaltan “refleks ileusa” ve konstipasyona neden olabilir. Peritonitte görülen paralitik ileus buna örnek olarak verilebilir. Mekanik barsak tıkanmasının tanısında konstipasyon kendi başına çok önemli olmamasına rağmen ; obstipasyon-dışkı ve gaz çıkışının birlikte kesilmesi- özellikle distal tıkanıklıklarda tanı için değerli bir bulgudur.
Bol sulu diare gastroenterit veya diğer medikal akut karın patolojilerinin bulgusudur. Kanlı diare ülseratif kolit; Crohn hastalığı ; dizanteri ; iskemik kolit vs. gibi nedenlerle oluşabilir. Hipogastrik bölgede ağrı ile birlikte görülen diyarenin sonrasında hipogastrik hassasiyet ve konstipasyon ortaya çıkması pelvik inflamasyonu düşündürür .Parsiyel barsak tıkanıklığında da diyare olabilir ve buna kanama da eşlik edebilir ;ve hastaların anamnezinde dikkat edilmesi gereken bir bulgudur.
Sarılık
Akut karın belirtilerine eşlik edebilir. Hepatit sağ hipokondriumda künt ve sürekli bir ağrıya neden olabilir. Akut süpüratif kolanjitte yüksek ateş ve toksik tablo ile birlikte olabilir. Akut pankreatitte veya kronik pankreatitin akut atakları sırasında klinik tabloya eşlik edebilir.
Gastrointestinal kanama :
Hematemez ; melena veya rektal kanama herzaman akut abdominal ağrıyla birlikte olmayabilir. Ancak mezenter trombozu ve ileoçekal invaginasyonda rektal kanama görülebilir. İnflamatuar barsak hastalıkları ; ve bazı gastroenteritlerde de kanlı dışkılama önemli belirtilerini teşkil eder.
Diğer belirtiler
Hematüri ; vaginal akıntı veya kanama akut karın bulguları ile birlikte görülebilirler. Kendi özel patolojileri ve ayırıcı tanıları içinde değerlendirilirler. Tanıya gidişte gözden kaçırılmaması ve sorgulanması gerekir. Üriner semptomlar ; akut karın hastalıklarının ayırıcı tanısında ayrı bir önem taşır. Sık idrar yapma genellikle inflamatuar bir patolojiye ; akut anuri özellikle yaşlılarda idrar retansiyonuna işaret eder. Miksiyon sırasında belirginleşen karın ağrısı mesanenin peritoneal yüzeyinin irritasyonunu ; uretradaki sızlama tarzındaki ağrı ise üriner enfeksiyonu düşündürmektedir. İdrarın rengi ( kan ; pyü ; koyu renk vs ) ayırıcı tanıda önemlidir.
Bununla birlikte akut karınlı bir hastanın öyküsünde dikkat edilmesi gereken ve alttaki patoloji ile ilgili olan bazı bilgilerinde alınması gereklidir.Menstrüel durumun bilinmesi özellikle ektopik gebelik ; "Mittelschmerz"-over follikül rüptürü- ; ve endometriozis için en önemli sorgulamalardan biridir.
FİZİK MUAYENE
Akut karınlı hastalar için sistematik ve tam bir fizik muayene gereklidir. Karnın muayenesinde yanlış algılamadan kaçınmak için belirli basamaklar izlenmelidir (Tablo- 9.1). Ayırıcı tanı için özel belirtilerin ortaya çıkartılması ve gerekli manevraların yapılması da fizik muayenenin önemli bir bölümünü kapsar .
GENEL MUAYENE
Hastanın değerlendirilmesi için öncelikle karnın normal anatomisi ; özellikle de yüzeyel anatomisi hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Kişiye göre birçok değişiklikler göstermesinin yanında yaş; duruş biçimi ; solunum tipi ; mevcut hastalık ve önceden geçirilmiş cerrahi girişimlere bağlı olarak da normal anatomide farklılıklar bulunabilir.
Karın yüzeyi anatomik olarak 9 bölgeye ayrılır . Ancak fizik muayene bulgularının pratik tanımlamasında genellikle 6 bölge kullanılır.Her iki tarafta 9. kaburganın ucundan ( arkus kostaya bağlandığı nokta ) geçen longitudinal hat ve göbekten geçen transvers hat ile bu bölgeler belirlenir ( Şekil - 3 ) . 9 bölgenin elde edilmesi için yukarda bahsedilen longitudinal hatlar ile üstte her iki arkus kostanın alt kenarlarını birleştiren ve altta ise her iki krista iliakayı birleştiren transvers hatlar kullanılır .
Hastanın genel görünümü hastalığın ciddiyeti ve tipi hakkında bilgi verebilir. Sürekli hareket halinde olanlar genellikle kolik ağrı yakınması ( ureter ; barsak tıkanması ) olan hastalardır. Akut appandisit ; peritonit gibi patolojiler sonucunda paryetal ağrısı olan hastalar hareketsiz durmayı tercih ederler .Bununla birlikte lokal veya genel olarak bulunan kas rijiditesi özel yürüyüş görüntüleri oluşturabilir.
Genel muayenede gözlemlenen sistemik belirtilerin ilerlemiş veya hızlı ilerleyen patolojilere işaret etmesi yönünden önemi vardır. Hastanın ilgisi ; davranışı ; ajitasyonu ; gözlerinin bakışı ; cilt rengi ; yüz görüntüsü önemlidir.Çökük yüz ( yanaklar); içeriye çökmüş gözler ; ve torakal solunum Hipokrat tarafından peritonitli hastalar için tanımlanmıştır. Solukluk ; taşikardi ; takipne ; terleme ve hipotansiyonla birlikte görülen akut karın tablosunda intraperitoneal kanamadan ( ör : ektopik gebelik veya anevrizma rüptürü ) şüphelenilmesi gerekmektedir. Siyanoz abdominal bulgularla birlikte olduğunda ciddi patolojilere işaret eder. Hastanın bu ilk görüş sırasındaki genel tablosu uygulanacak olan sonraki basamakların hızı ve seçimi yönünden önemlidir.
Vücut ısısının izlenmesi de önemli bilgiler sağlamaktadır. Çocuklardaki ateş yükselmesi aldatıcı olabilir ; yetişkinlerde ise vücut ısısı daha belirgin özellikler taşıyabilir. Divertikülit ; akut kolesistit ve appandisit gibi durumlarda ateş yükselmesi değişken olurken ; genç kadınlardaki akut salpengitiste ve pelvik inflamatuar hastalıkta yüksek ateş tespit edilir.Peritonit ; akut kolanjitis veya pyelonefritte de yüksek ateş ve septik şok tablosu birlikte görülebilir.
Baş ve boyun muayenesinde ağız içi lezyonları ; skleraların rengi ; adenopati ; ve juguler venlerin dolgunluğuna dikkat edilir.
Solunum sayının hızı da genel gözlem açısından önem taşır. Solunum sisteminin muayenesi tam olarak yapılmalıdır.Özellikle bazal pnömoni ve plevral enfeksiyonlar akut karın bulgularına neden olabilirler .
KARIN MUAYENESİ
Akut karınlı hastalarda muayene belirli aşamalar düzeninde yapılmalıdır. Fizik muayeneye yanlış bir başlangıç durumunda hastadan alınacak orjinal bulgularda ( barsak sesi ; ağrılı bölge vs. ) değişiklikler olabilir. Bu nedenle ilk basamak alışıldığı şekilde inspeksiyonla başlar ancak oskültasyonla devam eder.
1- İnspeksiyon :
Distansiyon ( genel veya asimetrik ) ; eski insizyon nedbesi ; "skafoid- çökük karın”(peritonit; ülser perforasyonu ) ; abdominal kitle (pulsasyona dikkat edilmeli); fıtıklar ;peristaltik hareketlerin karın duvarında görülmesi (ilerlemiş barsak tıkanıklığı); karın duvarı venlerinin belirginliği gibi birçok bulgu inspeksiyonla değerlendirilir. Karnın solunuma katılması gözlem ile değerlendirilmesi gereken önemli bulgulardandır ve özellikle yaygın peritonitte abdominal solunumun ortadan kalktığı görülür .
2- Oskultasyon :
Palpasyondan önce yapılmalıdır. Barsak sesleri ve aortik üfürüm dinlenilir. Tınlama tipinde ve artmış sesler barsak tıkanmasının bulgusu olabilir.Bunun yanında sadece sayısal artış gastroenteritte bulunabilir. Adinamik ( paralitik ) ileusta sessiz karın olabildiği gibi kısa süreli ve seyrek barsak sesi alınabilir. Peritonitte sessiz karın önemli bulgulardandır. Üfürüm vaskuler patolojileri destekler .
3- Perküsyon :
Birçok yazar karnın palpasyonundan önce hassas noktanın tespiti için öksürük testini yapmayı tercih eder. Palpasyon ; sonraki bulguları etkileyebileceğinden test bundan önce yapılmalıdır. Bu testi takiben yapılacak hafif perküsyon ( bir veya iki parmak ) ile hassas alan daha iyi belirlenir.Ancak burada perküsyona ; öksürük testi ile belirlenen alana en uzak alandan başlamak gereklidir . Perküsyonla asit veya serbest perforasyonda karaciğer matitesinin kaybolduğu tespit edilebilir. Perküsyon ve öksürük testi ile hassas alanın belirlenmesinin “rebound” testi ile eşdeğer oldukları düşünülmektedir.
4-Palpasyon ; özel manevralar ve bulgular :
Pariyetal peritonu etkileyen peritonitin varlığının belirlenmesi sonucunda verilecek olan cerrahi girişim kararına ışık tutacak 4 önemli muayene bulgusu vardır ;
1- Hassas karın veya kadran
2- İstemli kasılma -“guarding”
3- İstemsiz kasılma -“kas rijiditesi” veya “muskuler defans”
4- “Rebound tenderness” – geri gelme hassasiyeti
Palpasyon ile karın kaslarının tonusu algılanır. İstemsiz kasılma muayene sırasında dikkatle değerlendirilmelidir ; çünkü peritonitin en önemli bulgularından birisidir ve cerrrahi akut karına işaret eder .Tamamiyle rijid bir karın ( kas direnci (muskuler defans) – istemsiz ) ; yaygın periton irritasyonunda görülür ve “tahta karın” olarak da isimlendirilebilir ; yaygın peritonit için önemli bir bulgudur. Bunun yanında istemli bir korunma kasılması -“guarding”- bulunabilir ;ve hasta ile kurulacak diyalog sonrasında rahat soluk alıp verme önerisi ile değiştirilerek ortadan kaldırılabilir ve derin palpasyon olanağı yakalanabilir.Bu tip kas kasılması bulgusunda da altta cerrahi tedavi gerektiren erken dönem bir patoloji bulunabilir. Kas direncinin olmaması genel olarak cerrahi girişim gereği düşüncesini zayıflatır. Organomegaliler ; fıtıklar ; karın derisinin sıcaklığı ; ve pulsasyon palpasyonla değerlendirilir . “Rebound tenderness”- geri hassasiyet – palpasyon sırasında elin aniden çekilmesi ile ağrının artması prensibine dayanan ve pariyetal peritonun hastalığa katılıp katılmadığının değerlendirilmesinde önemli olarak nitelenen diğer bir bulgudur. Ancak doğru olarak yapılmadığında yanlış pozitif değerlendirmelere neden olabilir.Bu test yapılırken hasta ile konuşmak ve dikkatini palpasyondan uzaklaştırmak gerekir. Hafif perküsyon periton irritasyonunun tespitinde daha önemli bulgular sağlayabilir.
Hassasiyet karın duvarındaki ( ör : rectus hematomu ) bir patolojiye bağlı olabilir. Bu durumda hastanın başını herhangi bir destek almadan kaldırması istenir ( Fothergill testi ). Böylece kasılan karın kasları muayenede karın içi ile olan bağlantıyı ortadan kaldırır ve hassasiyetin devamı halinde karın duvarına ait olduğu söylenebilir. Aynı test bir kitlenin karın duvarına veya içine ait olup olmadığının anlaşılmasında da kullanılır .
Murphy bulgusu ise sağ hipokondriumda derin nefes alma ile bulunan hassasiyettir ; ve genellikle akut kolesistitte tespit edilir. Retroperitoneal inflamasyonlar
( ileopsoas absesi ; perinefritik abse ; retroçekal appandisit vs ) için “ileopsoas testi” ; pelvik inflamasyonlar ( Ör: Pelvik appandisit ) için “obturator testi” kullanılabilir. “Kostovertebral açı” hassasiyeti akut pyelonefrit için önemli bir bulgudur.
İnguinal ve femoral kanal bölgelerinin fıtık açısından muayeneleri unutulmamalıdır. Özellikle şişman kişilerde küçük bir kasık fıtığının boğulması muayene sırasında gözden kaçabilir ; ve tedavide gecikmeye neden olur .
4- Rektal muayene :
Cerrahideki kullanılan ismi ile “Rektal tuşe” veya dijital rektal muayene yapılmadan akut batın muayenesi tamamlanmış sayılmaz . Rektal muayenenin yapılmamış olması bahane kabul etmiyecek bir hatadır.Rektal tuşe yapılmaması ile ilgili olarak “ancak iki durum bunu haklı gösterebilir ki ; bunlar muayeneyi yapanın parmaklarının olmaması veya hastanın anüsünün olmamasıdır” sözcüğü kullanılabilir . Rektal muayenede sfinkter tonüsü belirlenir ve pelvik kolleksiyon ; kitle ; hassasiyet bulunabilir. Parmağa bulaşan dışkının gözlenmesi ile renk ; kan vs. hakkında da bilgi alınabilir.
5- Genital muayene :
Özellikle çocuk doğurma çağındaki kadınlarda ve anamnezin uygunluğu durumlarında önemli bulgular elde edilebilir. Genç kadınlarda jinekolojik patolojiler sıklıkla görülür ve negatif laparotomilere neden olabilir. Gebeliğe dikkat edilmelidir.
Erkeklerde testislerin muayenesi de gereklidir. Epididimit ve orşit hipogastrik ağrı oluşturabilir. Akut gelişen varikosel retroperitoneal bir patolojiye bağlı olabilir.
TANI İNCELEMELERİ :
Öykü ve fizik muayene akut karınlı hastaların 2/3 ünden fazlasında tanıyı sağlar. Laboratuar testleri ve radyolojik incelemeler tanıyı desteklemek ; cerrahi girişime gerek göstermeyecek herhangi bir medikal sebebin ekarte edilmesi ; preoperatif hazırlığa yardımcı olması ; ve bir kısmında da şüpheli tabloların aydınlatılması için kullanılır.
İnvaziv incelemeler ; riskleri ; ve maliyeti iyi değerlendirilerek kullanılmalıdır. Gereksiz veya uzun süre alan incelemeler hastanın tedavisinde oluşturacağı gecikmeler açısından iyi değerlendirilerek seçilmeli ve uygulanmalıdır .
Laboratuar incelemeleri :
Tam kan sayımı öncelikle yapılması gereken testtir . Düşük hematokrit ve hemoglobin değerleri klinik tablo ile birlikte olduğunda intraperitoneal bir kanamayı düşündürebilir.Lökosit sayısının 10.000/mm3 üzerine çıkması ve sola kayma görülmesi enfeksiyona işaret edebilir.Ciddi enfektif patolojilerde 20.000/mm3 düzeylerinde olabilir. Ancak yaşlılarda ve düşkün hastalarda ciddi enfeksiyona rağmen artış görülmeyebilir. Mesenterik adenit ; gastroenterit veya nonspesifik karın ağrısında normal veya bunun altında sayılar görülebilir . Orta derecedeki bir lökosit artımı medikal sebeplerde de görülebilir.
Koagulasyon testleri ( öncelikle kanama ve pıhtılaşma zamanı ) yapılmalıdır. Kan elektrolitleri ; üre ; kan şekeri ve kreatinin özellikle şok ; diyare ; kusma ;ve ileus tablosunda önem kazanır. Serum amilaz düzeyleri pankreatit için önemlidir. Ancak yüksek amilaz düzeylerine mesenter trombozu ; volvulus; ve ülser perforasyonu gibi patolojilerde de rastlanabilir. Hepatobiliyer patoloji düşünülen hastalarda karaciğer fonksiyon testleri ( SGOT;SGPT ) ; bilirubin ; ve alkali fosfataz medikal ve cerrahi nedenlerin ayırıcı tanısında kullanılabilir.
İdrarın rengi bazı patolojilerde ayırıcı olabilir. Bilirubin ( çay rengi ) ; ve koyu renk ( dehidratasyon ; porfiri vs ) makroskopik olarak gözlemlenebilir.Tam idrar analizi ve sedimentin ( hematüri ; piyüri ) mikroskopik incelemesi ayrımda değerli bilgiler sağlar.
Dışkı incelemesi özellikle medikal patolojilerde yardımcı olabilir. Direkt mikroskopi paraziter enfeksiyonlar veya gastroenterit açısından yardımcı olur. Gizli kan testinin rutin yapılmasını öneren yazılar da bulunmaktadır.Ancak akut karında bu testin rutin olarak yapılması herzaman mümkün olmayabilir .
Görüntülü yöntemler :
Direkt karın grafisi :
Akut karın tablosu ile kliniğe gelen hastalarda özellikle vazgeçilmemesi gereken bir inceleme yöntemidir. Hasta için bir engel olmadığı taktirde ayakta çekilmesi tercih edilir. Bunun yanında lateral dekubitus grafilerde alınabilir. Gebelerde ; genel durumu stabil olmayan ve grafinin dışındaki verilerle laparotomiye karar verilebilenlerde ve hafif nonspesifik yakınması olanlarda gerekli değildir.
Direkt karın grafisinde ; diafragma altında serbest hava ; barsak anslarında hava-sıvı seviyeleri;kalkül;solid organların hatları ; anormal bir kitle görüntüsü ; ve preperitoneal yağ hatları ( peritonitte kaybolur ) gibi görüntüler dikkatle değerlendirilmelidir.
Anormal gaz dağılımı ile birlikte sıvı seviyesi görüntüsü barsak tıkanması yönünde değerlendirilir. Kolonik veya ince barsak tipi gaz distansiyonu bu görüntüde ayırt edilmeye çalışılır. Hava-sıvı görüntüsünün yaygın veya lokalize olması paralitik veya mekanik bir tıkanıklığın ayrımında kullanılır.
Diafragma altında serbest hava görüntüsü önemlidir ve ince - “yarım ay”- şeklinde olduğunda genellikle duodenal ülser perforasyonu lehine bulgu olarak değerlendirilir. Massif serbest hava görünümünde ise kolon perforasyonundan şüphelenilir.
Akciğer grafisi
Cerrahi tedavi düşünülen hastanın değerlendirilmesi kadar ;akut abdomen tablosuna neden olan supradiafragmatik patolojilerin ( bazal pnömoni ; plöritis ) tanınmasında yardımcı olabilir. Plevral effüzyon ve diafragma yüksekliği supdiafragmatik bir absenin belirtisi olabilir. Diafragma fitıkları da özel görüntüleri ile tanınabilir.Mediasten gölgesindeki bulgular akut batın açısından özellikle özofagus patolojilerinde önem taşır .
Radyoopak incelemeler
Gastrointestinal sistemin radyoopak incelemeleri akut batında rutin olarak gerekli değildir. Ancak özel bazı durumlarda uygulanır . Özellikle şüpheli özofagus ; daha az olarak mide veya duodenum perforasyonlarında “gastrografin” gibi suda eriyen bir opak madde ile yapılabilir. Barsak perforasyonu riski yoksa kolon tıkanmasının tanısında lavman opakla kolon tetkiki yapılabilir. Erken dönemdeki ileoçekal invajinasyon için bu yöntem tedavi edici de olabilir.
Kısmi ince barsak tıkanıklıklarında tanının kesinleştirilmesi ve seviyenin belirlenmesi için ince barsak pasaj grafisi yapılabilir. Günümüzde ise çoğunlukla bu amaçla çift kontrast inceleme olanağı sağlayan “enteroklizis” yöntemi kullanılmaktadır.
İntravenöz pyelografi nontravmatik nedenlerle görülen hematüri için nadir olarak gerekli olmaktadır. İntravenöz kolanjiyografi ise günümüzde yerini ultrasonografi ve HIDA ( imino diasetik asit ) incelemesine bırakmış gibi görünmektedir.
Ultrasonografi
Ultrasonografi günümüzde akut kolesistit ; akut appandisit ; pelvik inflamatuar enfeksiyon ; ve birçok akut karın patolojisinin ayrımında güvenle kullanılan bir yöntemdir. Gebelikte ayrıca tercih edilmesi gereken bir incelemedir. Solid organların incelemesinde karaciğer ; pankreas veya retroperitoneal organların incelenmesinde yardımcı olmaktadır.
Tomografi ve Manyetik Rezonans :
Tomografi ultrasonografi ile birlikte veya tek başına önemli tanı olanağı sağlar .Kitle ; abse ; intraperitoneal patolojilerdeki özel görüntüleri ile birçok organ patolojisinin ayırıcı tanısında güvenle kullanılabilir . Manyetik rezonans ( MR ); bulunan şüpheli görüntülerin ayrımında ve kitlelerin daha ayrıntılı incelemesinde tercih edilebilir. Kontrastlı kolanjiografik MR ; safra yolları patolojilerinin tanısında uygulanabilir. Ancak hastanın bu incelemeler için klinik tablosunun uygun olmasına dikkat edilmelidir.
Anjiyografi
Selektif visseral anjiyografi ; intraperitoneal kanama ;intestinal iskemi veya GİS kanaması durumunda kullanılan bir yöntemdir. Gastrointestinal pasaj için radyoopak madde ile bir inceleme ( oral veya rektal yol ) yapılması düşünülüyorsa - tıkanma ve perforasyon tipi klinik tablosu olan patolojiler gibi - anjiyografi önce yapılmalıdır. Ancak ciddi şok veya sepsis durumunda ve intraperitoneal kanama açısından diğer bulgularla laparotomi veya laparoskopiye karar verildiğinde gereksizdir. Mesenter trombozu için hem tanı hemde tedavi amacıyla kullanılır. Klinik olarak stabil hastalarda rüptüre olmuş bir karaciğer adenomu ; karsinom veya splenik arter anevrizmasının tanısında yardımcı olur. Alt GİS kanamasında özellikle önemli tanı araçlarından birisidir.
Sintigrafik incelemeler
Karaciğer ve dalak sintigrafisi ; ve HIDA kullanılabilir.Galyum sintigrafisi lokalize intraabdominal abselerin tanısında yardımcı olur. Tc - sülfür kolloid sintigrafisi intestinal kanama odağının bulunmasında kullanılabilir.
Endoskopi
Rektoskopi; rektosigmoidoskopi ve kolonoskopi genellikle rektal kanama durumunda kullanılır. Kolonoskopi ; sigmoid volvuluslu bir hastada tedavi amacıyla da ku
AKUT ABDOMİNAL AĞRİ
Karın ağrısı yaşam boyunca mutlaka bir veya birkaç kez karşılaşabileceğimiz en sık yakınmalardan birisidir. Akut abdominal ağrı ;yada cerrahideki daha sık kullanımı ile “akut karın”ın tanımı travma dışındaki nedenlere bağlı olarak abdominal bölgede ağrı ile kendini gösteren ve medikal veya cerrahi girişim gerektirebilen patolojileri kapsar. Bu klinik tabloyu oluşturan nedenler hafiften oldukça ciddi patolojilere kadar geniş bir yelpazeyi içerirler.Hastaların tanısında ve tedavisinde görülebilen gecikmeler başarıyı önemli ölçüde etkilemektedirler. Teknolojik gelişmelerin sunduğu birçok yeni ve kapsamlı tanı metodları olmasına karşın akut karında ayrıntılı anamnez ve dikkatli fizik muayene ile hekimin verdiği ön karar halen önemini korumaktadır.. Akut karınlı hastaların tedavileri altında yatan nedene göre medikal veya cerrahi girişimi gerektirebilir.
Acil birimlere akut karın belirtileri ile başvuran hastaların dikkatle ve belirli basamaklara göre değerlendirilmeleri gerekmektedir. Bu titiz yaklaşım hastaları gereksiz cerrahi girişimlerden olduğu kadar ; cerrahi girişimde olabilecek gecikmelerden de koruyacaktır. Öykü ve fizik muayene bu nedenle büyük önem taşımaktadır. Acil departmanlarda kişiye bağlı olarak gelişebilecek hataları azaltmak için önceden hazırlanmış formların kullanılması hastanın değerlendirmesinde yardımcı olabilir. Hekim akut karınlı hastada bazı sorularla karşı karşıya kalmaktadır :
- Hastanede gözlem gereklimidir ?
- Ek testlere gereksinim varmıdır ?
- Acil cerrahi girişim gereklimidir ?
- Medikal yaklaşım hasta için daha mı uygun olacaktır ? gibi ; bu ve benzeri sorulara olabildiğince doğru olarak verilebilecek ilk yanıtlar hastanın iyileşmesinde en önemli prognostik unsurları oluştururlar.
AKUT KARINLI HASTAYA YAKLAŞIM:
Akut intra abdominal hastalıklar normal fizyolojide birçok değişime neden olmaktadır. Birçok hastada şiddetli abdominal ağrı nedeniyle kusma ortaya çıkabilir . Gastrointestinal sistemde sekresyonlarda ;emilimde ve motilitede belirgin değişiklikler oluşur .Altta yatan patolojinin ağırlığına bağlı olarak vücut sıvı kompartmanlarının dağılımında da önemli değişiklikler gelişir.Bu degişimler şok gelişimine kadar varabilen klinik tabloları ortaya çıkarabilir. Bu nedenle kliniğe gelen hastaların genel durumlarının öncelikle değerlendirilmesi gerekmektedir. Anamnez ve fizik muayenenin süresi ; hızlı resusitasyona gerek olup olmadığı ; ek testlerin öncelikli olanı ; süresi ; ve gerekliliği ile ; acil cerrahi girişim endikasyonları bu ilk değerlendirmede elde edilmeye çalışılır.
Karın içindeki akut patolojilerin en yaygın nedeni inflamasyondur. Bunu tıkanma ; kanama ve iskemi izlemektedir.Ancak bunlar patolojinin tipine göre birbirleri ile ilişkili de olabilirler. Örneğin bir strangulasyonda tıkanma ; iskemi ; ve inflamasyon sıkı fizyopatolojik bağlantı içerir. Akut inflamasyon saatler ile artan bir semptomatolojik gelişim gösterirken ; perforasyon ve iskemi dakikalarla ortaya çıkan akut semptomlar verirler.
ANAMNEZ
Kliniğe gelen hastalarda sosyo-kültürel; ekonomik ve yaş farklılıklarının yanında altta yatan hastalığın semptomatolojisinin etkileri gözönüne alınmalıdır. Bu ve buna benzer nedenlerle anamnezin doğru ve tanıya yol gösterici bir düzen içinde alınması gerçek bir hekimlik sanatıdır. Sakin ; güven verici bir yaklaşımın hasta üzerinde çok olumlu etkisi olacağı kuşkusuzdur. Akut karın patolojilerinde doğru bir anamnez ; dikkatli bir fizik muayene ile tamamlandığında çoğunlukla ( % 80 ) ; bazı patolojilerde de tam bir tanı olanağı sağlayabilir.
Anamnezde öğrenilebilecek olan sürekli ilaç kullanımı bilgisi ameliyat öncesi hazırlıkta önemli olduğu kadar bazı patolojilerin tanınmasına da ışık tutar. Antikoagulan kullanımı bazı hematomların tanınmasına ışık tutabileceği gibi; oral kontraseptifler mesenterik venöz tromboz veya hepatik adenoma ve bunun rüptürü sonucu gelişen belirtilerin tanınmasında yol gösterici olabilir. Kortikosteroid kullanımı önemli olabildiği gibi ; yüksek doz digoksin alınması da karın ağrısı ile birlikte kusmaya neden olabilir. İlaç kullanımı veya alışkanlığı olanlarda akut yokluk belirtileri ile birlikte karın ağrısı görülebilir.
Soy geçmişe bağlı bilgiler genellikle medikal girişim gerektiren akut karın tablolarında önemlidir. Hastanın daha önce geçirdiği ameliyatlar ( Ör: laparotomi - intraperitoneal adhezyonlar için ) anamnezde edinilmesi gereken bilgilerdir.
Daha önce yapılmış olan bir seyahat birçok enfeksiyöz patolojinin tanısında yardımcı olabilir.
KLİNİK TABLO
Akut karın tablosunda en önemli belirti karın ağrısıdır. Bu ağrının başlangıcı ve karakteristikleri çok önemlidir. Bunun yanında bulantı- kusma ; iştahsızlık ; gastrointestinal sistem pasajında değişiklikler ve birçok ek belirti klinik tabloya eşlik eder.
Ağrı
Akut karınlı hastanın kliniğe geliş yakınması karın ağrısı olduğuna göre öykünün başlangıcı da onunla olmalıdır. Ağrının lokalizasyonu ; başlangıcı ve gelişimi ile karakteristiği değerlendirilmelidir.
Karın ağrıları vücudun diğer bölgelerine göre farklı lokalizasyon özelliği gösterir. Abdominal bölgede visseral ve pariyetal olmak üzere iki farklı duyum özelliği vardır.
Visseral ağrı boş organların duvarları ve solid organların kapsüllerindeki myelinsiz C lifleri ile Splanknik sempatik sinirler tarafından iletilir. Visseral duyumda abdominal organların embriyolojik gelişimleri önemli rol oynamaktadır. Visseral ağrı spinal kordda bilateral olarak iletilir .Barsaklar ; karaciğer ; ve pankreasın embriyonun orta hat yapılarından oluşmaları nedeniyle de ağrı karnın orta hattında duyulur. Gastrointestinal kanalın segmental gelişimi ( vaskularizasyonları ile paralel ) ağrının lokalizasyonunda ikinci önemli özelliği oluşturur. Bu nedenle Foregut lezyonları epigastriumda ; Midgut umblikal bölgede ; ve Hindgut lezyonları hipogastrik bölgede ağrı duyumuna neden olurlar ( Şekil – 1 ) . Organ duvarında distansiyon ; kontraksiyon ; inflamasyon ; ve iskemi visseral ağrı duyumuna neden olur. Genellikle yavaş olarak artan ; künt ve iyi lokalize edilemiyen bir ağrı tipidir.
Visseral ağrı duyumu çok geniş duyum seviyesi gösterir ve Servikal 3 den sakral 4’e kadar hemen bütün pleksusları kullanır.
Paryetal ağrı ise parietal peritonu innerve eden somatik sinirler tarafından hem C ;hem de myelinli A lifleri tarafından daha hızlı olarak iletilir. Spinal kordda tek taraflı olarak iletilir ve kortikal algılama özelliği nedeniyle de daha iyi lokalize edilir. Daha belirgin ve çabuk oluşma özelliğine sahiptirler. Paryetal peritonun direkt olarak cerahat; safra ; idrar veya barsak içeriği tarafından irrite edilmesi ağrıyı ortaya çıkarabilir.Paryetal ağrı Torakal 6. ile Lomber 1. alanları arasında dağılım göstermektedir.
Akut karın ağrısının özellikleri:
Akut karınlı hastadaki karın ağrısının değişik karakterleri hastalığın tanınmasında önemli izler taşır.Bu özellikleri şu başlıklar altında toplayabiliriz.
1- Yansıma özelliği
2- Kayma veya yayılma
3- Başlangıç ve ilerleme özelliği
4- Şiddeti ; şekli ve periyodu
5- Pozisyon ile değişimi
1-Ağrı hastalıklı organdan daha uzak bir bölgeye yansıyabilir . Yansıma ağrısı spinal kordda posterior boynuzdaki afferent liflerin yaptığı geniş kavşak bağlantıları sonucunda oluşur. Bunun en tipik örneği ; subdiafragmatik alanda bulunan kan ; cerahat;kitle vs. nin veya supradiafragmatik plörezi ve bazal pnömoninin diafragmayı irrite etmesi ile ipsilateral omuzda ağrı ( Kehr belirtisi ) duyulmasıdır. Bu ileti Frenik sinir ( C4 ) ile gerçekleşir. Safra kesesi veya yollarının patolojilerinde sağ scapular bölgede ağrı duyulması da T9 yolu ile algılanan diğer bir yansıma ağrısıdır. Genitoüriner organlar ( böbrekler;üreterler;ve mesane ) diğer organlara göre farklı bir innervasyona sahiptirler. Çölyak pleksus ; torasik ve lomber splanknik sinirler ; intermesenterik pleksus ve superiyor hipogastrik pleksus böbrek ve üst ureterleri innerve ederler. Alt ureterler ; mesane ve testisler pelvik otonomik gangliyonlardan innerve olurlar. Bu nedenle lomber bölgede başlayan renal kolik inguinal bölgelere ; testis veya vulvalara yansıyabilir.Bazı patolojilerdeki ağrıların yansıma yerleri Şekil – 2’ de gösterilmektedir.
2-Yayılma veya kayma ağrısı için verilebilecek en iyi örnek akut appandisit ağrısıdır. Önce epigastrium veya periumblikal bölgede visseral bir ağrı başlar . Bir süre sonra sağ fossa iliakaya kayarak daha kesin ve belirli olarak lokalize edilen parietal ağrı duyumuna neden olur.Duodenal ulser perforasyonunda epigastriumda keskin olarak başlayan ağrı ; gastrik içeriğin sağ parakolik boşluktan aşağıya doğru yayılması sonucunda sağ fossa iliakaya doğru yayılır.
3- Ağrının başlangıcı ve ilerlemesi altta yatan hastalığın özelliği ve ciddiyeti ile bağlantılıdır. Birkaç dakika içinde çok şiddetli olarak başlayan ağrı peptik ülser ;barsak ; anevrizma; ektopik gebelik veya bir abse rüptürü gibi katastrofik veya ağır bir intraabdominal patolojiye işaret eder.Birkaç saat içinde yüksek düzeye ulaşan ağrı için akut kolesistit; akut pankreatit ; barsak tıkanması veya mesenterik infarktus örnek olarak verilebilir.Yavaş olarak artan ağrı ise daha belirsiz klinik tablolara işaret eder. Organizmanın savunma mekanizmasının patolojinin sınırlı kalmasını sağlamaya çabaladığı durumları yansıtır. Başlangıçta yandaş gastrointestinal veya sistemik semptomlar görülmeyebilir. Plastron appandisit ; “walled-off” ( sınırlanmış ) perforasyon ve bazı jinekolojik patolojiler bu gurubda sayılabilir.
4-Ağrının şekli ;şiddeti ve periodu da hastalık için önemli izler taşır.
Sabit olarak artan ve sürekli ağrı en yaygın olarak görülenidir. Keskin ve belirli ağrı peritoneal irritasyonda ortaya çıkar. İnflamatuar ve iskemik patolojiler her iki ağrı tipinde de etkindirler.
Kolik ağrı tıkayıcı patolojiler sonucu ortaya çıkarlar. İnce barsak tıkanıklıkları buna iyi bir örnek teşkil ederler ; ancak volvulusta olaya inflamasyon da eklendiğinden ataklar arasında sabit ve hafif bir ağrı devam eder . Ureter tıkanmalarında ataklar arasındaki dönemler ağrısız seyreder.
Karın ağrısının tipi için bazı tanımlamalar kullanılabilir.“Künt rahatsızlık” genellikle peptik ülserde ; “bıçak batıcı - nefes kesici” akut pankreatit ; peptik ülser perforasyonu ve mesenter trombozunda ; “yakıcı- yırtıcı ” ağrı ise anevrizma rüptürü gibi patolojiler için kullanılabilen terimlerdir. Ağrı duyumu subjektif bir semptomdur ve kişiye göre değişiklik gösterir. Bu nedenle hastanın tanımlamasının yanında terleme ve taşikardi gibi eşlik eden bulgular ağrının şiddetinin değerlendirilmesi için yardımcı olabilirler .
5- Ağrı hastanın pozisyonu ile değişebilir. Karın ağrısı ile karşılaşan hastalar bu özelliği kısa süre içinde öğrenerek aldıkları pozisyon veya hareketlilik görüntüleri ile klinikte hekime oldukça yardımcı olabilecek olan izler sunabilirler.
Özellikle peritonitte yürüme ;nefes alma veya öksürme ile ağrıda artma ; hareketsiz yatma ile de azalma görülür. Bu bulgu “rebound” testi kadar önemlidir. Yatma ile omuzda ağrı duyulması diafragma altı irritasyonuna işaret eder. Pankreatitli hastada
Oturma ve öne eğilme ile ağrıda azalma olur. Renal koliği olanlar ise herhangi bir pozisyonla rahatlıyamıyan ve sürekli hareket eden bir hasta görünümdedirler.
Bulantı ve kusma
Akut karın patolojilerinde kusma genellikle iki nedenle oluşur ;
1- Periton ve mesenterik sinirlerin irritasyonu ( perforasyon ; gangrenö appandisit ; over kisti torsiyonu vs. )
2- Düz kas içeren kanalların tıkanması ( sistik kanal ; barsak ; ureter ; uterine kanal )
Uyarılan visseral afferent sinirler medüller kusma merkezini irrite ederler ve refleks kusma görülür. Mutlak bir gereklilik olmamasına rağmen bulantı kusmadan önce görülür. Cerrahi girişim gerektiren akut batın problemlerinde ağrı genellikle kusmadan önce ortaya çıkmaktadır. Aksine durumda ise genellikle medikal problemler sözkonusudur. “Boerhaave’s sendromu”; “Mallory-Weiss sendromu” ; akut gastrit ve akut pankreatitte kusma belirgin bir semptomdur. Akut pankreatitte görülen şiddetli kusma ;pankreasın yakın ilişkide olduğu çölyak pleksusu irrite etmesi nedeni ile ortaya çıkar . Kolik ağrıya neden olan tıkayıcı patoljilerde kusma ağrının en üst seviyeye ulaştığı zaman görülür.
Kusmanın sıklığı altta yatan patolojinin akutluğu ile ilgili olabildiği gibi bir çok ciddi abdominal patolojide nadiren veya hiç olmayabilir.
Kusma safralı; safrasız ; kanlı veya dışkımsı ( fekaloid ) içerikli olabilir. Safralı ; bol ve sık aralıklarla görülen kusma yüksek seviyeli barsak tıkanıklığına bağlı olabilir. Distal barsak tıkanıklıklarında kusma geç dönemde görülür ve öncesinde uzun süreli bir bulantı dönemi vardır.
İştahsızlık
Gençlerde kusma ile kendini gösteren patolojiler yaşlı hastalarda yalnızca iştahsızlık ve bulantı ile belirti verebilir. Nonspesifik karın ağrısında ve akut appandisitte kusma olabilir;ancak iştahsızlığın da eşlik etmesi genellikle akut appandisiti düşündürmelidir.
İştahsızlık nonspesifik bir bulgu olmasına rağmen birçok hastada ve özellikle çocuklarda gastrointestinal sistem patolojilerine sıklıkla eşlik eden bir belirtidir.
Gastrointestinal pasaj değişiklikleri
Splanknik sinirlerin efferent liflerinin visseral afferent lifler tarafından uyarılması barsak peristaltizmini azaltan “refleks ileusa” ve konstipasyona neden olabilir. Peritonitte görülen paralitik ileus buna örnek olarak verilebilir. Mekanik barsak tıkanmasının tanısında konstipasyon kendi başına çok önemli olmamasına rağmen ; obstipasyon-dışkı ve gaz çıkışının birlikte kesilmesi- özellikle distal tıkanıklıklarda tanı için değerli bir bulgudur.
Bol sulu diare gastroenterit veya diğer medikal akut karın patolojilerinin bulgusudur. Kanlı diare ülseratif kolit; Crohn hastalığı ; dizanteri ; iskemik kolit vs. gibi nedenlerle oluşabilir. Hipogastrik bölgede ağrı ile birlikte görülen diyarenin sonrasında hipogastrik hassasiyet ve konstipasyon ortaya çıkması pelvik inflamasyonu düşündürür .Parsiyel barsak tıkanıklığında da diyare olabilir ve buna kanama da eşlik edebilir ;ve hastaların anamnezinde dikkat edilmesi gereken bir bulgudur.
Sarılık
Akut karın belirtilerine eşlik edebilir. Hepatit sağ hipokondriumda künt ve sürekli bir ağrıya neden olabilir. Akut süpüratif kolanjitte yüksek ateş ve toksik tablo ile birlikte olabilir. Akut pankreatitte veya kronik pankreatitin akut atakları sırasında klinik tabloya eşlik edebilir.
Gastrointestinal kanama :
Hematemez ; melena veya rektal kanama herzaman akut abdominal ağrıyla birlikte olmayabilir. Ancak mezenter trombozu ve ileoçekal invaginasyonda rektal kanama görülebilir. İnflamatuar barsak hastalıkları ; ve bazı gastroenteritlerde de kanlı dışkılama önemli belirtilerini teşkil eder.
Diğer belirtiler
Hematüri ; vaginal akıntı veya kanama akut karın bulguları ile birlikte görülebilirler. Kendi özel patolojileri ve ayırıcı tanıları içinde değerlendirilirler. Tanıya gidişte gözden kaçırılmaması ve sorgulanması gerekir. Üriner semptomlar ; akut karın hastalıklarının ayırıcı tanısında ayrı bir önem taşır. Sık idrar yapma genellikle inflamatuar bir patolojiye ; akut anuri özellikle yaşlılarda idrar retansiyonuna işaret eder. Miksiyon sırasında belirginleşen karın ağrısı mesanenin peritoneal yüzeyinin irritasyonunu ; uretradaki sızlama tarzındaki ağrı ise üriner enfeksiyonu düşündürmektedir. İdrarın rengi ( kan ; pyü ; koyu renk vs ) ayırıcı tanıda önemlidir.
Bununla birlikte akut karınlı bir hastanın öyküsünde dikkat edilmesi gereken ve alttaki patoloji ile ilgili olan bazı bilgilerinde alınması gereklidir.Menstrüel durumun bilinmesi özellikle ektopik gebelik ; "Mittelschmerz"-over follikül rüptürü- ; ve endometriozis için en önemli sorgulamalardan biridir.
FİZİK MUAYENE
Akut karınlı hastalar için sistematik ve tam bir fizik muayene gereklidir. Karnın muayenesinde yanlış algılamadan kaçınmak için belirli basamaklar izlenmelidir (Tablo- 9.1). Ayırıcı tanı için özel belirtilerin ortaya çıkartılması ve gerekli manevraların yapılması da fizik muayenenin önemli bir bölümünü kapsar .
GENEL MUAYENE
Hastanın değerlendirilmesi için öncelikle karnın normal anatomisi ; özellikle de yüzeyel anatomisi hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Kişiye göre birçok değişiklikler göstermesinin yanında yaş; duruş biçimi ; solunum tipi ; mevcut hastalık ve önceden geçirilmiş cerrahi girişimlere bağlı olarak da normal anatomide farklılıklar bulunabilir.
Karın yüzeyi anatomik olarak 9 bölgeye ayrılır . Ancak fizik muayene bulgularının pratik tanımlamasında genellikle 6 bölge kullanılır.Her iki tarafta 9. kaburganın ucundan ( arkus kostaya bağlandığı nokta ) geçen longitudinal hat ve göbekten geçen transvers hat ile bu bölgeler belirlenir ( Şekil - 3 ) . 9 bölgenin elde edilmesi için yukarda bahsedilen longitudinal hatlar ile üstte her iki arkus kostanın alt kenarlarını birleştiren ve altta ise her iki krista iliakayı birleştiren transvers hatlar kullanılır .
Hastanın genel görünümü hastalığın ciddiyeti ve tipi hakkında bilgi verebilir. Sürekli hareket halinde olanlar genellikle kolik ağrı yakınması ( ureter ; barsak tıkanması ) olan hastalardır. Akut appandisit ; peritonit gibi patolojiler sonucunda paryetal ağrısı olan hastalar hareketsiz durmayı tercih ederler .Bununla birlikte lokal veya genel olarak bulunan kas rijiditesi özel yürüyüş görüntüleri oluşturabilir.
Genel muayenede gözlemlenen sistemik belirtilerin ilerlemiş veya hızlı ilerleyen patolojilere işaret etmesi yönünden önemi vardır. Hastanın ilgisi ; davranışı ; ajitasyonu ; gözlerinin bakışı ; cilt rengi ; yüz görüntüsü önemlidir.Çökük yüz ( yanaklar); içeriye çökmüş gözler ; ve torakal solunum Hipokrat tarafından peritonitli hastalar için tanımlanmıştır. Solukluk ; taşikardi ; takipne ; terleme ve hipotansiyonla birlikte görülen akut karın tablosunda intraperitoneal kanamadan ( ör : ektopik gebelik veya anevrizma rüptürü ) şüphelenilmesi gerekmektedir. Siyanoz abdominal bulgularla birlikte olduğunda ciddi patolojilere işaret eder. Hastanın bu ilk görüş sırasındaki genel tablosu uygulanacak olan sonraki basamakların hızı ve seçimi yönünden önemlidir.
Vücut ısısının izlenmesi de önemli bilgiler sağlamaktadır. Çocuklardaki ateş yükselmesi aldatıcı olabilir ; yetişkinlerde ise vücut ısısı daha belirgin özellikler taşıyabilir. Divertikülit ; akut kolesistit ve appandisit gibi durumlarda ateş yükselmesi değişken olurken ; genç kadınlardaki akut salpengitiste ve pelvik inflamatuar hastalıkta yüksek ateş tespit edilir.Peritonit ; akut kolanjitis veya pyelonefritte de yüksek ateş ve septik şok tablosu birlikte görülebilir.
Baş ve boyun muayenesinde ağız içi lezyonları ; skleraların rengi ; adenopati ; ve juguler venlerin dolgunluğuna dikkat edilir.
Solunum sayının hızı da genel gözlem açısından önem taşır. Solunum sisteminin muayenesi tam olarak yapılmalıdır.Özellikle bazal pnömoni ve plevral enfeksiyonlar akut karın bulgularına neden olabilirler .
KARIN MUAYENESİ
Akut karınlı hastalarda muayene belirli aşamalar düzeninde yapılmalıdır. Fizik muayeneye yanlış bir başlangıç durumunda hastadan alınacak orjinal bulgularda ( barsak sesi ; ağrılı bölge vs. ) değişiklikler olabilir. Bu nedenle ilk basamak alışıldığı şekilde inspeksiyonla başlar ancak oskültasyonla devam eder.
1- İnspeksiyon :
Distansiyon ( genel veya asimetrik ) ; eski insizyon nedbesi ; "skafoid- çökük karın”(peritonit; ülser perforasyonu ) ; abdominal kitle (pulsasyona dikkat edilmeli); fıtıklar ;peristaltik hareketlerin karın duvarında görülmesi (ilerlemiş barsak tıkanıklığı); karın duvarı venlerinin belirginliği gibi birçok bulgu inspeksiyonla değerlendirilir. Karnın solunuma katılması gözlem ile değerlendirilmesi gereken önemli bulgulardandır ve özellikle yaygın peritonitte abdominal solunumun ortadan kalktığı görülür .
2- Oskultasyon :
Palpasyondan önce yapılmalıdır. Barsak sesleri ve aortik üfürüm dinlenilir. Tınlama tipinde ve artmış sesler barsak tıkanmasının bulgusu olabilir.Bunun yanında sadece sayısal artış gastroenteritte bulunabilir. Adinamik ( paralitik ) ileusta sessiz karın olabildiği gibi kısa süreli ve seyrek barsak sesi alınabilir. Peritonitte sessiz karın önemli bulgulardandır. Üfürüm vaskuler patolojileri destekler .
3- Perküsyon :
Birçok yazar karnın palpasyonundan önce hassas noktanın tespiti için öksürük testini yapmayı tercih eder. Palpasyon ; sonraki bulguları etkileyebileceğinden test bundan önce yapılmalıdır. Bu testi takiben yapılacak hafif perküsyon ( bir veya iki parmak ) ile hassas alan daha iyi belirlenir.Ancak burada perküsyona ; öksürük testi ile belirlenen alana en uzak alandan başlamak gereklidir . Perküsyonla asit veya serbest perforasyonda karaciğer matitesinin kaybolduğu tespit edilebilir. Perküsyon ve öksürük testi ile hassas alanın belirlenmesinin “rebound” testi ile eşdeğer oldukları düşünülmektedir.
4-Palpasyon ; özel manevralar ve bulgular :
Pariyetal peritonu etkileyen peritonitin varlığının belirlenmesi sonucunda verilecek olan cerrahi girişim kararına ışık tutacak 4 önemli muayene bulgusu vardır ;
1- Hassas karın veya kadran
2- İstemli kasılma -“guarding”
3- İstemsiz kasılma -“kas rijiditesi” veya “muskuler defans”
4- “Rebound tenderness” – geri gelme hassasiyeti
Palpasyon ile karın kaslarının tonusu algılanır. İstemsiz kasılma muayene sırasında dikkatle değerlendirilmelidir ; çünkü peritonitin en önemli bulgularından birisidir ve cerrrahi akut karına işaret eder .Tamamiyle rijid bir karın ( kas direnci (muskuler defans) – istemsiz ) ; yaygın periton irritasyonunda görülür ve “tahta karın” olarak da isimlendirilebilir ; yaygın peritonit için önemli bir bulgudur. Bunun yanında istemli bir korunma kasılması -“guarding”- bulunabilir ;ve hasta ile kurulacak diyalog sonrasında rahat soluk alıp verme önerisi ile değiştirilerek ortadan kaldırılabilir ve derin palpasyon olanağı yakalanabilir.Bu tip kas kasılması bulgusunda da altta cerrahi tedavi gerektiren erken dönem bir patoloji bulunabilir. Kas direncinin olmaması genel olarak cerrahi girişim gereği düşüncesini zayıflatır. Organomegaliler ; fıtıklar ; karın derisinin sıcaklığı ; ve pulsasyon palpasyonla değerlendirilir . “Rebound tenderness”- geri hassasiyet – palpasyon sırasında elin aniden çekilmesi ile ağrının artması prensibine dayanan ve pariyetal peritonun hastalığa katılıp katılmadığının değerlendirilmesinde önemli olarak nitelenen diğer bir bulgudur. Ancak doğru olarak yapılmadığında yanlış pozitif değerlendirmelere neden olabilir.Bu test yapılırken hasta ile konuşmak ve dikkatini palpasyondan uzaklaştırmak gerekir. Hafif perküsyon periton irritasyonunun tespitinde daha önemli bulgular sağlayabilir.
Hassasiyet karın duvarındaki ( ör : rectus hematomu ) bir patolojiye bağlı olabilir. Bu durumda hastanın başını herhangi bir destek almadan kaldırması istenir ( Fothergill testi ). Böylece kasılan karın kasları muayenede karın içi ile olan bağlantıyı ortadan kaldırır ve hassasiyetin devamı halinde karın duvarına ait olduğu söylenebilir. Aynı test bir kitlenin karın duvarına veya içine ait olup olmadığının anlaşılmasında da kullanılır .
Murphy bulgusu ise sağ hipokondriumda derin nefes alma ile bulunan hassasiyettir ; ve genellikle akut kolesistitte tespit edilir. Retroperitoneal inflamasyonlar
( ileopsoas absesi ; perinefritik abse ; retroçekal appandisit vs ) için “ileopsoas testi” ; pelvik inflamasyonlar ( Ör: Pelvik appandisit ) için “obturator testi” kullanılabilir. “Kostovertebral açı” hassasiyeti akut pyelonefrit için önemli bir bulgudur.
İnguinal ve femoral kanal bölgelerinin fıtık açısından muayeneleri unutulmamalıdır. Özellikle şişman kişilerde küçük bir kasık fıtığının boğulması muayene sırasında gözden kaçabilir ; ve tedavide gecikmeye neden olur .
4- Rektal muayene :
Cerrahideki kullanılan ismi ile “Rektal tuşe” veya dijital rektal muayene yapılmadan akut batın muayenesi tamamlanmış sayılmaz . Rektal muayenenin yapılmamış olması bahane kabul etmiyecek bir hatadır.Rektal tuşe yapılmaması ile ilgili olarak “ancak iki durum bunu haklı gösterebilir ki ; bunlar muayeneyi yapanın parmaklarının olmaması veya hastanın anüsünün olmamasıdır” sözcüğü kullanılabilir . Rektal muayenede sfinkter tonüsü belirlenir ve pelvik kolleksiyon ; kitle ; hassasiyet bulunabilir. Parmağa bulaşan dışkının gözlenmesi ile renk ; kan vs. hakkında da bilgi alınabilir.
5- Genital muayene :
Özellikle çocuk doğurma çağındaki kadınlarda ve anamnezin uygunluğu durumlarında önemli bulgular elde edilebilir. Genç kadınlarda jinekolojik patolojiler sıklıkla görülür ve negatif laparotomilere neden olabilir. Gebeliğe dikkat edilmelidir.
Erkeklerde testislerin muayenesi de gereklidir. Epididimit ve orşit hipogastrik ağrı oluşturabilir. Akut gelişen varikosel retroperitoneal bir patolojiye bağlı olabilir.
TANI İNCELEMELERİ :
Öykü ve fizik muayene akut karınlı hastaların 2/3 ünden fazlasında tanıyı sağlar. Laboratuar testleri ve radyolojik incelemeler tanıyı desteklemek ; cerrahi girişime gerek göstermeyecek herhangi bir medikal sebebin ekarte edilmesi ; preoperatif hazırlığa yardımcı olması ; ve bir kısmında da şüpheli tabloların aydınlatılması için kullanılır.
İnvaziv incelemeler ; riskleri ; ve maliyeti iyi değerlendirilerek kullanılmalıdır. Gereksiz veya uzun süre alan incelemeler hastanın tedavisinde oluşturacağı gecikmeler açısından iyi değerlendirilerek seçilmeli ve uygulanmalıdır .
Laboratuar incelemeleri :
Tam kan sayımı öncelikle yapılması gereken testtir . Düşük hematokrit ve hemoglobin değerleri klinik tablo ile birlikte olduğunda intraperitoneal bir kanamayı düşündürebilir.Lökosit sayısının 10.000/mm3 üzerine çıkması ve sola kayma görülmesi enfeksiyona işaret edebilir.Ciddi enfektif patolojilerde 20.000/mm3 düzeylerinde olabilir. Ancak yaşlılarda ve düşkün hastalarda ciddi enfeksiyona rağmen artış görülmeyebilir. Mesenterik adenit ; gastroenterit veya nonspesifik karın ağrısında normal veya bunun altında sayılar görülebilir . Orta derecedeki bir lökosit artımı medikal sebeplerde de görülebilir.
Koagulasyon testleri ( öncelikle kanama ve pıhtılaşma zamanı ) yapılmalıdır. Kan elektrolitleri ; üre ; kan şekeri ve kreatinin özellikle şok ; diyare ; kusma ;ve ileus tablosunda önem kazanır. Serum amilaz düzeyleri pankreatit için önemlidir. Ancak yüksek amilaz düzeylerine mesenter trombozu ; volvulus; ve ülser perforasyonu gibi patolojilerde de rastlanabilir. Hepatobiliyer patoloji düşünülen hastalarda karaciğer fonksiyon testleri ( SGOT;SGPT ) ; bilirubin ; ve alkali fosfataz medikal ve cerrahi nedenlerin ayırıcı tanısında kullanılabilir.
İdrarın rengi bazı patolojilerde ayırıcı olabilir. Bilirubin ( çay rengi ) ; ve koyu renk ( dehidratasyon ; porfiri vs ) makroskopik olarak gözlemlenebilir.Tam idrar analizi ve sedimentin ( hematüri ; piyüri ) mikroskopik incelemesi ayrımda değerli bilgiler sağlar.
Dışkı incelemesi özellikle medikal patolojilerde yardımcı olabilir. Direkt mikroskopi paraziter enfeksiyonlar veya gastroenterit açısından yardımcı olur. Gizli kan testinin rutin yapılmasını öneren yazılar da bulunmaktadır.Ancak akut karında bu testin rutin olarak yapılması herzaman mümkün olmayabilir .
Görüntülü yöntemler :
Direkt karın grafisi :
Akut karın tablosu ile kliniğe gelen hastalarda özellikle vazgeçilmemesi gereken bir inceleme yöntemidir. Hasta için bir engel olmadığı taktirde ayakta çekilmesi tercih edilir. Bunun yanında lateral dekubitus grafilerde alınabilir. Gebelerde ; genel durumu stabil olmayan ve grafinin dışındaki verilerle laparotomiye karar verilebilenlerde ve hafif nonspesifik yakınması olanlarda gerekli değildir.
Direkt karın grafisinde ; diafragma altında serbest hava ; barsak anslarında hava-sıvı seviyeleri;kalkül;solid organların hatları ; anormal bir kitle görüntüsü ; ve preperitoneal yağ hatları ( peritonitte kaybolur ) gibi görüntüler dikkatle değerlendirilmelidir.
Anormal gaz dağılımı ile birlikte sıvı seviyesi görüntüsü barsak tıkanması yönünde değerlendirilir. Kolonik veya ince barsak tipi gaz distansiyonu bu görüntüde ayırt edilmeye çalışılır. Hava-sıvı görüntüsünün yaygın veya lokalize olması paralitik veya mekanik bir tıkanıklığın ayrımında kullanılır.
Diafragma altında serbest hava görüntüsü önemlidir ve ince - “yarım ay”- şeklinde olduğunda genellikle duodenal ülser perforasyonu lehine bulgu olarak değerlendirilir. Massif serbest hava görünümünde ise kolon perforasyonundan şüphelenilir.
Akciğer grafisi
Cerrahi tedavi düşünülen hastanın değerlendirilmesi kadar ;akut abdomen tablosuna neden olan supradiafragmatik patolojilerin ( bazal pnömoni ; plöritis ) tanınmasında yardımcı olabilir. Plevral effüzyon ve diafragma yüksekliği supdiafragmatik bir absenin belirtisi olabilir. Diafragma fitıkları da özel görüntüleri ile tanınabilir.Mediasten gölgesindeki bulgular akut batın açısından özellikle özofagus patolojilerinde önem taşır .
Radyoopak incelemeler
Gastrointestinal sistemin radyoopak incelemeleri akut batında rutin olarak gerekli değildir. Ancak özel bazı durumlarda uygulanır . Özellikle şüpheli özofagus ; daha az olarak mide veya duodenum perforasyonlarında “gastrografin” gibi suda eriyen bir opak madde ile yapılabilir. Barsak perforasyonu riski yoksa kolon tıkanmasının tanısında lavman opakla kolon tetkiki yapılabilir. Erken dönemdeki ileoçekal invajinasyon için bu yöntem tedavi edici de olabilir.
Kısmi ince barsak tıkanıklıklarında tanının kesinleştirilmesi ve seviyenin belirlenmesi için ince barsak pasaj grafisi yapılabilir. Günümüzde ise çoğunlukla bu amaçla çift kontrast inceleme olanağı sağlayan “enteroklizis” yöntemi kullanılmaktadır.
İntravenöz pyelografi nontravmatik nedenlerle görülen hematüri için nadir olarak gerekli olmaktadır. İntravenöz kolanjiyografi ise günümüzde yerini ultrasonografi ve HIDA ( imino diasetik asit ) incelemesine bırakmış gibi görünmektedir.
Ultrasonografi
Ultrasonografi günümüzde akut kolesistit ; akut appandisit ; pelvik inflamatuar enfeksiyon ; ve birçok akut karın patolojisinin ayrımında güvenle kullanılan bir yöntemdir. Gebelikte ayrıca tercih edilmesi gereken bir incelemedir. Solid organların incelemesinde karaciğer ; pankreas veya retroperitoneal organların incelenmesinde yardımcı olmaktadır.
Tomografi ve Manyetik Rezonans :
Tomografi ultrasonografi ile birlikte veya tek başına önemli tanı olanağı sağlar .Kitle ; abse ; intraperitoneal patolojilerdeki özel görüntüleri ile birçok organ patolojisinin ayırıcı tanısında güvenle kullanılabilir . Manyetik rezonans ( MR ); bulunan şüpheli görüntülerin ayrımında ve kitlelerin daha ayrıntılı incelemesinde tercih edilebilir. Kontrastlı kolanjiografik MR ; safra yolları patolojilerinin tanısında uygulanabilir. Ancak hastanın bu incelemeler için klinik tablosunun uygun olmasına dikkat edilmelidir.
Anjiyografi
Selektif visseral anjiyografi ; intraperitoneal kanama ;intestinal iskemi veya GİS kanaması durumunda kullanılan bir yöntemdir. Gastrointestinal pasaj için radyoopak madde ile bir inceleme ( oral veya rektal yol ) yapılması düşünülüyorsa - tıkanma ve perforasyon tipi klinik tablosu olan patolojiler gibi - anjiyografi önce yapılmalıdır. Ancak ciddi şok veya sepsis durumunda ve intraperitoneal kanama açısından diğer bulgularla laparotomi veya laparoskopiye karar verildiğinde gereksizdir. Mesenter trombozu için hem tanı hemde tedavi amacıyla kullanılır. Klinik olarak stabil hastalarda rüptüre olmuş bir karaciğer adenomu ; karsinom veya splenik arter anevrizmasının tanısında yardımcı olur. Alt GİS kanamasında özellikle önemli tanı araçlarından birisidir.
Sintigrafik incelemeler
Karaciğer ve dalak sintigrafisi ; ve HIDA kullanılabilir.Galyum sintigrafisi lokalize intraabdominal abselerin tanısında yardımcı olur. Tc - sülfür kolloid sintigrafisi intestinal kanama odağının bulunmasında kullanılabilir.
Endoskopi
Rektoskopi; rektosigmoidoskopi ve kolonoskopi genellikle rektal kanama durumunda kullanılır. Kolonoskopi ; sigmoid volvuluslu bir hastada tedavi amacıyla da ku