Gebelik ve Karaciğer Hastalıkları
GEBELİKTE KARACİĞER HASTALIKLARI
Gebeliğin seyri sırasında karaciğer hastalığı ile pek çok hekim nadiren karşılaşır. Böylesi bir patoloji ile karşılaşan hekimlerde ise bilgi birikimi yeterli olmadığı zaman doğru karar vermek zorlaşmaktadır. Hangi patolojilerin akut karaciğer yetmezliğinin öncüsü olduğu hangilerinin gebeliği etkilemeksizin seyredeceği anne kadar hekimi de bir hayli düşündürür.
Normal fizyolojik değişiklikler karaciğer hastalığını taklit edebilir. (tablo-18.11). Laboratuarda oluşabilecek bu değişiklikleri göz önünde bulundurarak olguların değerlendirilmeleri önem kazanacaktır. Normal kadında ortalama 4.2 g/dl olan
Tablo- 18.11 : Normal gestasyonda kan testleri.
Azalan Değişmeyen Artan
Hemoglobin Alanin amino lökosit
Kan üre nitrojeni transferaz Fibrinojen
Ürik asit Aspartat amino Alkalen fosfataz
Albumin transferaz lösin amino peptidaz
Total protein Bilirubin Trigliserid
GGTP Kolesterol
5-nükleotidaz
Protrombin
zamanı
albumin düzeyi gebede 3.1g/dl ‘e düşmektedir. Kolesterol ve trigliseridlerde artma izlenirken özellikle gebeliğin üçüncü trimestirinde plasental alkalen fosfataz üretimininde katkısı ile alkalen fosfataz düzeylerinde artış izlenir. Artış normalin üç katına kadar ulaşabilir. Bu alkalen fosfataz hem plasental hemde kemik izoenzim artışından kaynaklanmaktadır. Gebeliğin sonlanmasını izleyen 20 gün içinde ise normal düzeylerine iner. Karaciğer ve kemik alkalen fosfatazları ile kıyaslandığında plasental alkalen fosfataz ısıya daha dayanıklıdır. Aspartat aminotransferaz (AST/SGOT) ve alanin aminotransferaz (ALT/SGPT) normal düzeylerde olmakla beraber ortalama değerleri normal kadın popuplasyona oranla daha yüksektir. Bilirubin düzeyinde oluşabilecek değişiklikler hiçbir zaman için fizyolojik olarak kabul edilmemelidir.
Karaciğer ve dalak palpasyonu büyük uterus nedeni ile doğal olarak güçlük gösterecektir. Palmar eritem ve spider anjiomaya gebelik seyrinde sıklıkla karşılaşılır. Gebeliğin sonlanmasını takiben bu bulgular kaybolur. Ultrasonografide biliyer traktüste bir değişiklik gözlenmez iken açlık safra kesesi volümünde ve kontraksiyon sonrası rezidüel volümde artma izlenir.
Plazma volümü 6. ile 36. haftalar arasında %50 ‘ a kadar kırmızı hücre volümünde ise %20 ‘e kadar bir artış izlenir. Bu değişiklikler doğal olarak hemodilüsyon ile Hb ‘de düşüş izlenir. Gebeliğin sonlanmasını takiben bu değişiklikler süratle normale döner.
GEBELİĞE ÖZGÜ KARACİĞER HASTALIKLARI:
Gebeliğe özgü karaciğer hastalıkları olarak hiperemezis gravidarum; gebeliğin kolestazı; preeklempsideki karaciğer bozuklukları ve gebeliğin akut yağlı karaciğer hastalığı belirtilmektedir. Bu hastalıkların ayırıcı tanısında hastanın gestasyonel devresi ile semptom ve bulguların başladığı devre önem taşımaktadır. Hiperemesis gravidarum birinci trimestirin hastalığı iken ;gebelik kolestazı herhangi bir zamanda ortaya çıkmakla beraber özellikle ikinci trimestirin geç dönemleri ile üçüncü trimestirde görülmemektedir. Preeklempsi ikinci trimestirin ikinci yarısında görülür. HELLP (hemolitik anemi ;yükselmiş karaciğer enzimleri; düşük platelet sayısı) sendromu ise üçüncü trimestiri daha ilgilendirir. Preeklempsi ile ilişkili olan gebeliğin akut yağlı karaciğeri ise üçüncü trimestirde karşımıza çıkmaktadır.
Hiperemesis Gravidarum:
Hiperemesis gravidarum gebeliğin ilk trimestirinde şiddetli bulantı-kusma ile kimi zaman gebenin dehidratasyon ile ketozise gitmesine ve sonuçta hospitalizasyonuna sebep olan bir patolojik durumdur. Hiperemesis gravidarum obstetrisyenler tarafından gebeliğin erken döneminde sabah hastalığı olarak tanımlanan hafif bulantı; halsizlik; yorgunluk olarak tanımlanan durumun şiddetli bir formu olarak belirtilmektedir. Gebelerin %50’sinden fazlasında bulantı-kusma ile karşılaşılırken %1-1.5’unda hiperemesis ortaya çıkmaktadır (1;2).
Klinik bulgular gebeliğin 4. ile 10. haftaları arasında görülür. 20. haftada kaybolmuş olması bir kural olarak bilinmektedir. Multiparlara nazaran daha çok ilk gebeliklerde daha sık yaşanır. Sarılık nadirdir. Karaciğer tutulumu olduğunda ALT AST’ye oranla daha belirgin artarken nadiren 1000 U/L değerlerine ulaşır. Bilirubin yüksekliğide görülebilir. Laboratuar anormallikleri hastanın ağızdan beslenmesi kesilip ve İV. sıvı sağaltımına alındığında süratle normalleşir. Hiperemesis gravidarumlu gebelerin %66 dan daha fazla oranda geçici hipertiroidizm ile karşılaşılır. Hiperemesis garvidarum ile hipertiroidizm ilişkili görülmektedir.
Olgular istirahate alınarak sıvı-elektrolit dengesi sağlanarak rehidratasyona dikkat edlidiğinde süratle düzelme kaydedilmektedir. Diyette özellikle karbonhidratlardan zengin yağdan fakir beslenmeye dikkat edilmelidir. Sıvı sağaltımı ile birlikte antiemetiklerin kullanımı yararlıdır. Bazı refrakter olgularda kortikosteroid kullanımının yararlı olduğu belirtilmiştir (4). Parenteral nütrisyon veya enteral beslenme çok refrakter olgularda nadiren gerekli olmaktadır.
Patogenezi kesin olarak bilinmemekle beraber gebelik hormonlarının rolleri üzerinde durulmaktadır. Karaciğer ve tiroid tutulumun bir sebepten çok sonuç olduğu düşünülmektedir.
GEBELİĞİN İNTRAHEPATİK KOLESTAZI (GİK)
Patogenezi bilinmeyen benign karakterli bu hastalık sıklıkla ikinci veya üçüncü trimestirde ortaya çıkar. Gebeliğin 6. haftasında dahi ortaya çıktığı belirtilen olgular bulunmaktadır(6). Farklı coğrafi bölgelerde farklı rastlanma sıklıkları belirtilirken İskandinav ülkelerinde; Bolivya ve Çin ‘de (gebeliklerin %27 ‘e kadar) sık rastlandığı belirtilirken genelde Batı Avrupa ülkelerinde % 0;1-0;2 sıklıkta belirtilmektedir (7)
Olguların ¾ ‘ü üçüncü trimestirde iken geri kalanı ikinci trimestirde karşımıza çıkmaktadır. Sarılık ¼ olguda karşımıza çıkarken kaşıntı tüm olgularda mevcuttur ve dalgalanma gösterir. Sıklıkla önce kaşıntı ardından sarılık ortaya çıkar. Kaşıntıdan 3-5 hafta sonra sarılık ile karşılaşılır. Kaşıntı daha çok palmar bölge ile ayaklarda yer alabilir; hastayı gece uyutmayacak kadar şiddetli olabilir. Bulantı-kusma; iştahsızlık; ateş; karın ağrısı ve ensefalopatiye rastlanmaması ayırıcı tanı açısından önemlidir. Kaşıntı doğuma kadar sürebilirken doğumu takiben saatler içerisinde süratle kaybolabileceği gibi birkaç (1-2 hafta) hafta sürebilir. Aile öyküsü olanlarda daha sıklıkla GİK ‘a rastlanılmaktadır. Otozomal dominant olduğuna dair görüşler bulunmaktadır.
Biliurubin yükseliği %6 mg/dl’i nadiren geçmektedir. Karaciğer fonksiyon testlerinden ALT yüksekliği daha önemlidir. Akut hepatiti taklit edebilecek 1000 U/L değerlerine ulaşabilir. Serolojik göstergeler ayrımda yarar sağlar. Safra asitlerinde ve alkalen fosfataz düzeylerinde 4-5 kat yükselme gösterir. Ultrasonografi ayırıcı tanı açısından önem taşır.
Patofizyoloji bilinmemekle beraber genetik hormonal ve çevresel faktörlerin etkili olduğu konusunda görüşler mevcuttur. Aile bireylerinde sık olarak görülmesi genetik faktörlerin önemini öne çıkarmıştır. Kromozom 18 ‘de lokus 1 ‘de mutasyonun kolestazın ortaya çıkması ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (8). Östrojenin rolü konusunda belirgin veriler elde edilmiş iken ikiz gebeliklerde daha sık karşılaşıldığı bilinmektedir (9). Östrojenin genetik olarak hepatik reseptörlerinde veya metabolizmasında anormallikler olduğu ileri sürülmektedir (10;11). Progesteronun da intrahepatik kolestazda rolünün olabileceği ve daha önceki gebeliklerinde GİK izlenen olgularda kullanılmaması gerektiği belirtilmiştir. Genetik olarak predispoze olan ve daha önceki gebeliğinde kolestaz gösteren multipar gebelerin %60-70’inde diğer gebeliklerinde de kolestaz yineleyebilir olduğu izlenmiştir (12) Çevresel faktörlerin incelenmesinde belirgin bir faktör bulunmamakla beraber İsveç‘ te mevsimsel özelliklerin etkili olabileceği belirtilmiştir.
Karaciğer biyopsisi ayırıcı tanı yönünden gerekli olabilir. Yapıldığında safra yolları normal veya hafif genişlemiş izlenir. Hepatosellüler nekroz veya inflamasyon yok veya minimal olup ; bu durum GİK ‘ın diğer hastalıklardan ayrımına yardımcıdır. Resim 18.1 ‘de karaciğer biyopsisinde safra pigmentlerinin saptandığı bir karaciğer biyopsisi sunulmuştur.
Anne için GİK ‘ı risk taşımamaktadır (13). Sonraki takip eden gebeliklerde de ortaya çıkma olasılığı olmakla beraber anne doğum sonrasında oral kontrasepsiyon için ilaç kullanabilir. Olasılık düşük olsada oral kontraseptif kullanımında yineleyen kolestaz ile karşılaşılabilir. Fetus için ise ayrı riskler söz konusudur. Özellikle prematüritede artış belirlenmiştir. (14 ). Multipar gebelik arttıkça GİK’da prematürite olasılığınında arttığı belirtilmektedir (15). Diğer bir komplikasyon olarak son gebelik ayından önceki
Resim 18.1: İntrahepatik kolestazda safra pigmentlerinin birikimi.
dönemde ani bebek ölümü %1-2 oranında bildirilmiştir. Mekonyum aspirasyonu riski nedeni ile gebelerin yakın izlemde tutulmaları gerekliliği ileri sürülmüştür (16). Ursodeoksikolik asit kullanımı konusunda deneyimler giderek artmaktadır (17). Hem karaciğer testlerinde düzelmeyi sağlamakta hem de kaşıntıyı azaltmaktadır. Anne ve bebek için güvenli olduğu bilinmekle birlikte bu konuda yeterli veriler bulunmaması nedeni ile ilacı daha çok şiddetli GİK ‘lı olgularda kullanılması önerilebilir.
Doğumun ne zaman yaptırılması konusunda obstetrisyen ile ilişkide olmak gereklidir. Akciğer maturasyonun 36. haftada tamamlandığı düşünülürse şiddetli olgularda gebeliğin sonlandırılmasına obstetrisyen karar verebilir.
PREEKLEMPSİ
Preeklempsi etiyopatogenezi tam anlamı ile belirlenmemekle birlikte trofoblastın anormal implantasyonu ile plasentanın sınırlı prefüzyonuna bağlı olarak geliştiği düşünülen gebeliğin ikinci yarısında daha çok genç primiparlarda karşılaşılan bir patolojik proçestir. Hipertansiyon; proteinüri ve ödem triadı ile hastalık tanınır. Tüm gebelikler göz önüne alındığında %5-10 oranında görülür. Nöbet ve koma eklenirse eklempsiden bahsedilir (18). Eklempsi ve preeklempsi için risk faktörleri gebenin gebe kalma yaşının alt veya üst ekstremlerde yer alması (20 yaş altı veya 40 yaş üzeri) ilk gebelik olması; gebelik öncesi hipertansiyonun bulunması; diabetes mellitus veya aile öyküsünün bulunmasıdır. Hidrops fetalis; mol hidatiform gebelik ve polihidroamniozisin preeklempsi / eklempsi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Lupus antikoagülanı pozitif olan gebelerde daha sık karşılaşıldığı ileri sürülmüştür (19). Normalde gebelerde görülen sistemik vasküler rezistansta düşüş preeklempside görülmemektedir. Vazopressine karşı duyarlığın arttığı bilinmektedir. Bu artış bir çok organ yanısıra karaciğerde yetersiz perfüzyona bağlı değişikliklere sebep olur. Thrombomodulin ile endotelinin etiyopatogenezde rol oynadığına ve prostasiklinin azalmasının önemli olduğuna dair görüşler bulunmakta ise de kesinlik kazanmamıştır. Nitrik oksitin rolü konusunda yapılan çalışmalarda bu mediyatörün etkisi belirlenmemiştir (20).
Preeklempsi ve eklempside bir çok organ yanısıra karaciğer tutulumu söz konusudur. Karaciğer komplikasyonları arasında HELLP sendromu ( hemoliz; yüksek karaciğer enzimleri; düşük platelet sayısı) ; hepatik rüptür ve hepatik infarktüs sayılabilir.
Preeklmepsi / eklempsi 20. hafta gibi gebeliğin çok erken evrelerinde karşımıza çıkabileceği gibi esas olarak 3. trimestirde görülür. Preeklempsi ve eklempsi semptomları postpartum dönemde de devam edebilir. Hipertansiyon; proteinüri ve ödem semptomları içerisinde ödem mutlaka aranan semptom değildir. Karaciğer boyutunda artma izlenir. Bu bulgu gebeliğin akut yağlı karaciğerindeki küçük karaciğerin tersine olarak izlenir. Hepatik; renal; hematolojik; santral sinir sistemini ilgilendiren bulgular izlenir. Şiddetli olgularda sağ üst kadran veya epigastrik ağrı; baş ağrısı ; görme kaybı; konjestif kalp yetmezliği; respiratuar distres ve oligüri ile karşılaşılabilir.
Preeklempside yüksek karaciğer enzimleri saptanır. Bu yükselme normal değerlerin 5-100 misline kadar olabilir. AST değerleri eklempsi olgularının %84’ünde; şiddetli preeklempsi olgularının %50’sinde ; hafif preeklempsililerin ise%24’ünde yükselmiş olarak saptanır. ALT değerleri ise sırasıyla %90; %24 ve %20 oranında yükselme izlenir. Bilirubin düzeyleri genellikle normal iken %5 mg ‘a kadar yükselen hatta %19 mg/dl düzeylerinde olan olgular bildirilmiştir (21). Trombositopeni; DİC; mikroanjiopatik hemolitik anemi gelişebilir.
Anne ve bebeiğin mortalitesi ve morbiditesinde hastalığın şidddeti önemli rol oynar. Prematür doğum sıklığında artış olabilir. Annenin mortalitesinden daha çok santral sinir sistemi tutulumu sorumludur. Hepatik rüptür; infarktüs ve fulminant karaciğer yetmezliği gibi komplikasyonlarda diğer mortalite sebeplerini oluştururlar. Diğer risk faktörleri olarak kardiyovasküler; respiratuar ve renal yetmezlik sayılabilir. Fetus için ise prematür doğum; ablasyo plasenta; düşük doğum ağırlığı ve gelişme retardasyonu önem taşımaktadır.
Preeklempsi / eklempsinin gebeliğin akut yağlı karaciğerinden klinik ve laboratuar bulguları ile ayrılmasında oldukça zorluk çekilir. Çeşitli testler ve görüntüleme yöntemleri bu iki hastalığı biribirinden ayrımında oldukça yetersizdir. Karaciğer biyopsisi ise hem bu iki hastalığın hem de diğer karaciğer hastalıklarının ayırıcı tanısında önem taşımaktadır. Fetusun akciğer maturasyonunu tamamladığı 36. haftaya kadar preeklempsi şiddetli değilse doğum için beklenebilir. Bulgular şiddetli ise anne yaşamı gözönüne alınarak doğumun gerçekleştirilmesi durumunda anne kurtulur. Eklempside nöbet ve koma durumunda magnezyum sülfat kullanımı reflekslerin; solunumun ve idrar çıkışının kontrolu ile yapılabilir.
HELLP SENDROMU
HELLP sendromu (hemolitik anemi ;yükselmiş karaciğer enzimleri; düşük platelet sayısı) tüm gebelikler arasında %0.2-0.6 sıklıkta görülür. HELLP sendromu şiddetli preeklempsi olgularının %4-12 ‘sinde görülür. HELLP sendromu şiddetli preeklempsinin bir komplikasyonu olarak düşünülür. HELLP sendromu genellikle 32. haftada izlenirken 25. haftada izlenen olgular bildirilmiştir. Olguların 1/3 kadarında ise postpartum dönemde HELLP sendromuna rastlanır. İzleyen gebeliklerde ise %4-25 oranında HELLP sendromu ile karşılaşıdığı belirtilmektedir (22).
Şiddetli preeklempsi olgularında epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı; bulantı; kusma; halsizlik; kiloda artma ve ödem ile karşılaşıldığında HELLP sendromundan kuşkulanılmalıdır. Laboratuar bulgularında transaminazlar orta derecede yükselme gösterir iken bazı olgularda 4000 U/L değerlerine kadar ulaşabilirler. Trombosit sayısı 100.000 ve daha aşağı seviyelere inebilir. Protrombin ve parsiyel tromboplastin düzeylerinde akut yağlı karaciğerden farklı olarak normal değerler ile karşılaşılır. Tablo-18.12 ‘de HELLP sendromunda rastlanılan klinik bulgular ile laboratuar anormallikleri rastlanma oranlarına göre belirtilmiştir.
HELLP sendromunda anneye ait mortalite yüksek değildir. Mortalite %1 civarında belirtilmektedir (23;24).. Mortalitede özellikle fulminant karaciğer yetmezliği rol oynar (25). Geçici olarak ortaya çıkan diabetes insipitusun mortalitede önemi yoktur (26). Bebek için ise prematürite risk olarak karşımıza çıkar. Trombositopeni veya karaciğer hastalığı bebek için herhangi bir risk faktörü oluşturmazlar.
Olgunun değerlendirilmesi ve hastanede gözlem altına alınmasında dikkat edilecek en önemli hususlardan biri yoğun bakım koşularının tümünün sağlanabildiği bir merkez olması gerekliliğidir. Solunum desteği ve gereğinde diyaliz uygulanabilmelidir. Vital fonksiyonların izlenmesi ve destek sağaltımı yanısıra şiddetli olgularda plasmapheresis uygulama ile kortikosteroid kullanımının yararlı olduğu konusunda görüşler bulunmaktadır (27). Kortikosteroid kullanımında özellikle 2x1 İM beclametzone kullanımının karaciğer fonksiyon testlerinde önemli değişikliklere sebep olduğu belirtilmektedir (28). Ayrıca ülkemizden yapılan bir yayında ise 30 mg gibi yüksek doz deksametazon kullanımının postpartum dönemde kullanımının yararları belirtilmiştir (29).
Tablo-18.12: HELLP sendromunda klinik ve laboratuar bulgular. (% olarak verilmiştir.
Semptomlar % etkilenim
Karın ağrısı % 65
Bulantı-kusma % 36
Baş ağrısı % 31
Sarılık % 5
Başlangıç zamanı %
Doğum öncesi % 70
< 27. hafta % 11
27.-36. hafta % 71
> 37 hafta % 38
Doğum sonrası % 30
Laboratuvar bulguları Ortalama değerler
Trombosit 57.000
AST (U/L) 249
Bilirubin 1.5
Anneye ait komplikasyonlar % etkilenim
DİC % 21
Akut böbrek yetmezliği % 8
Şiddetli asit % 8
Subkapsüler karaciğer % 1
hematomu
(Sibai BM; Ramadan MK; Usta I ve arkadaşlarından . Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis; elevated liver enzymes; and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000–1006. )
Hepatik infarktüs ve hepatik rüptür:
Hepatik rüptür HELLP sendromun nadir rastlanan bir akut veya ilerleyici preeklempsinin tehlikeli bir komplikasyonudur. Ortaya çıktığında multidisipliner ve acil bir yaklaşım ile değerlendirilmeye gereksinim gösterir. İngiltere‘den bildirilen bir çalışmada 10 yıllık bir periyotta karaciğer disfonksiyonu gösteren 46 kadın olgunun 7‘sinde HELLP sendromu saptanmış; 1 olguda prreeklempsiye bağlı karaciğer rüptürü ve karaciğer transplantasyonu bildirilmiş iken 32 AFLP olgusunun 12 ‘sinde intrabdominal kanama nedeni ile laparotomiye gereksinim duyulduğu belirtilmiştir (30). Resim18.2 ‘de HELLP sendromlu bir olgunun hepatik rüptürüne bağlı tomografi
bulgusu sunulmuştur.
Karaciğerde Hematom ve rüptür
Resim 18.2: HELLP sendromunda karaciğer rüptürü ve hemtom oluşumu.
Literatürün gözden geçirilmesinde yurdumuzdan yapılan tek olgu bildirisi ile karşılaşılmıştır(31). Subkapsüler yerleşim gösteren hematomun rüptüründe sağ hipokondriyumda ağrı ve laboratuar tetkiklerinde genellikle orta derecede bazen ise 4000 lerin üzerine çıkan aminotranferaz yüksekliği ile karşılaşılır. En önemli belirti olan sağ hipokondriyum ağrısı görüldüğünde koagülasyon durumu; transaminaz değerleri; trombosit; lökosit ve kırmızı kan hücrelerine bakılmalıdır. DİC gelişimi yönünden dikkatli olunmalıdır. Ultrasonografide batın içinde sıvı görülmesi durumunda hepatik rüptürden kuşkulanılarak ponksiyon sonrası laparotomiye gidilebilir (32). Tomografi ve MRI ultrasonografiye oranla daha hassastır. Karaciğer transplantasyonu yapılan olgular bildirilmiştir. HELLP sendromlu olguların sıklıkla multipar olan ve önceki gebeliğinde preeklempsi-eklempsisi olan olgular olduğu izlenmiştir. Daha önceki gebelikte HELLP sendromu olanların sonraki gebeliklerinde rüptür olma olasılıkları yüksek olarak bildirilmiştir (31).
HELLP sendromunda nadir olarak ateşle birlikte 1000-2000 değerlerine ulaşan transaminaz değerleri ile birlikte hepatik infarktüs ile karşılaşılır. Tomografi görüntülemede değerlidir. Aspirasyon biyopsisi nekrotik materyal gösterir. Prognozu oldukça iyi olup izlem önerilir. Antifosfolipid antikoru varlığı ile hepatik infarktüs ilişkilendirilmeye çalışılmıştır (33).
GEBELİĞİN AKUT YAĞLI KARACİĞERİ (Acute fatty liver of pregnancy-AFLP)
Gebeliğin özellikle 35. haftasından sonra orataya çıkan 13.000 doğumda bir izlenen bu patoloji anne içinde bebek için yüksek mortaliteye sebep olur. Erken tanınması ile bu mortalite oranlarında belirgin düşüşler sağlanabilir. ( 34).
Hastalığın kesin tansısı karaciğer biyopsisi ile konulur. Resim18.3’de akut yağlı karaciğerde makroskopik resim 18.4’de mikroskopik görünüm verilmiştir. İnvaziv yöntem olması nedeni ile biyopsi atipik olgular için saklanmalıdır. Mikroveziküler yağ depolanmasının görülmesi tanı açısından yardımcıdır. Ayırıcı tanıda önem taşır.
Resim 18.3: Gebeliğin akut yağlı karaciğerinde makroskopik görünüm.
Gebeliğin akut yağlı karaciğeri
Resim 18.4 ‘de gebeliğin akut yağlı karaciğerinde mikroveziküler yağlanma biçimi.
AFLP sıklıkla gebeliğin üçüncü trimestirinde ortaya çıkarken herhangi bir devrede de görülebilir; fakat doğum sonrasında başlamaz; ancak doğum sonrasında fark edilebilir (35). İkiz gebelikte daha sık rastlandığı belirtilmektedir.
Başlangıç semptomları spesifik değildir. Halsizlik; yorgunluk; baş ağrısı; bulantı-kusma semptomlarına rastlanır. Karın ağrısı sık olarak rastlanır fakat değişmez bir bulgu değildir. Ağrı sağ hipokondriyumda lokalize olabileceği gibi diffüz karakterde olabilir; epigastriumda da izlenebilir. Gebelerde sık olarak karşımıza reflü semptomlarını taklit edebilecek karakterde olabilir.
Gebe olgunun; gebe kalmadan önceki tansiyon arteriyel ölçümü seviyelerinin gebelik sırasında diyastolikte 15 mm Hg; sistolde 30 mm Hg’dan daha fazla yükselmesi veya gebelik sırasındaki ilk ölçümünün 140/95 mm Hg ‘dan yüksek saptanması durumuna hipertandü olduğunu söyleyebiliriz. AFLP ‘li olguların yarısında hipertansiyon; proterinüri ve bazen de periferal ödem ile karşılaşırız . Bazı olgularda ise bu bulguların hiçbirine rastlanmayabilir. Asteriksis ve ensefalopati bulgularına koma var iken veya koma olmaksızında rastlanabilir. Asit kısmen portal hipertansiyona bağlı olarak ortaya çıkabilir. Koagülasyon bozukluklarına bağlı olarak sıklıkla genital kanamalar ortaya çıkabilir. %5 kadar olguda ise geçici diabetes insipitus tanımlanmıştır (36). Hiperürisemi ile karşılaşılabilir. Tablo’.18.13 ‘de AFLP bulguları özetlenmiştir.
Laboratuvar tetkiklerinde serum transaminaz yükseklikleri saptanırken genellikle akut hepatit düzeylerine yükselmeyen değerler ile karşılaşılır. Bilirubin yükselmiştir (37). Hipoglisemi ile karşılaşıldığı bildirilmiştir. Kaogülasyon bozukluklarından protrombin zamanında uzama fibrinojen düzeyinde azalmanın karaciğer yetmezliğine veya DİC‘a bağlı olarak orataya çıktığı düşünülmektedir. Trombosit sayısında azalma sıklıkla karşılaşılan bulgudur. Renal yetmezlik mortaliteyi belirleyen önemli etkenlerden biridir (34).
Tablo-18.13.: AFLP ‘de bulgular.
Değişmez
Üçüncü trimestirde başlangıç
Genellikle var olan (Olguların %75’inden fazlasında)
Bulantı-kusma Sarılık
Hepatik ensefalopati Trombosit sayısında azalma
Protorombin zamanında uzama ALT ve AST yüksekliği
Hiponatremi Hiperürisemi
Hiperkreatininemi
Sık olanlar (olguların %50 ‘sinden fazlasında olanlar.)
Sağ üst kadran veya epigastrik ağrı
Hipertansiyon ± proteinüri
Varlığında AFLP’ lehine değerlendirilebilenler
Hipoglisemi
US veya BT ‘de yağ görünümü
Varlığı ile diğer bir tanıya yönlendirenler
Akut viral hepatit serolojisi
US ‘de safra kanal dilatasyonu
Karaciğer biyopsisinde yağ bulunmaması
Doğum sonrası klinik düzelmenin olması
Karaciğer biyopsisi atipik olgular için uygulanabilir. Miroveziküler yağlanmanın görülmesi ve klinik ile laboratuvar bulgularının birarada değerlendirilmesi durumunda tanı konulabilir. AFLP ile HELLP sendromunun ayırıcı tanısında önemli noktalar tablo18.14 ‘de sunulmuştur.
Ultrasonogarfi ve tomografi tanı koymada spesifik buguları gösteremez. Yalancı negatif sonuçlar ile yüksek oranda karşılaşılır. MRI görüntülemenin yararı olmadığı belirlenmiştir (38).
Maternal mortalite %10 değerlerine kadar indirilmiştir. Doğumu takiben klinik tablonun süratle düzelmesi nedeni ile olguların yakın izlenmesi ve doğumlarının gerçekleştirilmesi sağlanmalıdır. AFLP ‘li olguların diğer gebeliklerinde genellikle hastalık yinelemez iken bazı yineleyen olgularda bildirilmiştir (39). Bu nedenle AFLP‘li olguların diğer gebeliklerinde de yakın izlemleri önerilmektedir. Fetal mortalitede erken doğum kararı verilerek azaltılabilmiştir. İntramitokondriyal yağ asitlerinin beta-oksidasyonu ile ilgili enzim defekti infantta mevcut ise daha yakın izlem gereklidir.
Hepatosit mitokondriyal fonksiyonlarının anormal olduğu Reye sendromu; sodyum valproat ve tetrasiklin toksisitesi ; Jameyka kusma hastalığı gibi hastalıkarda olduğu gibi AFLP’nin sebebi bilinmemektedir. Tüm bu hastalıklarda karaciğerde mikroveziküler yağlanmanın görülmesi yanısıra ilaçların sebep olduğu toksik durumlar viral karaciğer hastalıklarında mikroveziküler yağlanma ile karşılaşılabilmektedir.
Tablo:18.14 : HELLP sendromu ve gebeliğin akut yağlı karaciğeri-acute fatty liver of pregnancy AFLP) arasındaki ayrım.
AFLP HELLP
Hematolojik
Trombosit sayısı Düşük veya normal Düşük
Fibrinojen Düşük Normal veya artmış
Protrombin zamanı Uzamış Normal
Parsiyel tromboplastin Uzamış Normal
zamanı
Biyokimyasal değerler
Glukoz Düşük Normal
Ürik asit Yüksek Yüksek
Kreatinin Yüksek Yüksek