Gebelik ve Sindirim Sistemi Hastalıkları
GEBELİKTE KARACİĞER DIŞI GİS HASTALIKLARINDA ACİL YAKLAŞIM
Gebelik fizyolojik bir proçes olarak organizmada bazı değişikliklere sebep olur. Bu değişiklikler ile ilişkili olarak fizyolojik veya patolojik olaylarda gebe olmayanlara göre bazı farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Mekanik; hormonal ve kimyasal ana başlıkları altında toplayabileceğimiz bu değişiklikleri göz ardı etmemek gerekmektedir. Mekanik değişikler olarak tablo-18.1’de sunulan değişikliklere patolojik olayalrı değerlendirmede ilgili bölümler sunulrken yeniden değinilecektir. Bu değişiklliklerin aylara göre uterusun büyümesi ile ilişkili değişiklikler ise şekil 18.1 ‘de sunulmuştur.
Tablo-181: Gebelikte izlenen mekanik değişiklikler.
1. Çekumun yer değiştirmesi
2. Venöz basınçta rtış
3.Kolon ve rektum üzerine uterusun baskısı
4.Hiatus diyafragmatikusta genişleme
5.Hidronefrozis
Tablo-18.2’de ise hormonal değişiklikler özetlenmiştir. İlgili olan bu değişiklikler gebelik sırasında görülen bazı hastalıklar fizyopatolojisinin temelini oluşturmaktadırlar.
Tablo-18.2: Gebelikte izlenen hormonal değişiklikler.
A-) Östrojenin etkileri.
1.Artmış kolesterol satürasyonu
2.Safra tuzalrı havuzunda azalma
3.“Morning sicknes”-Sabah hastalığı
4.Meme ;serviks ve naginada morfolojik değişiklikler
B-) Progesteronun etkileri
1.Kardiyoözfagial sfinkter (KÖS) tonusunda azalma
2.Gastrik motilitede azalma
3.Kolesistokinine yanıtta azalma
4.Safra kesesi volumunda artma
5.Barsak motilitesinde azalma
Kimyasal olarak oluşan bazı değişiklikler ise (tablo-18.3) gebe olgunu laboratuvarı değerlendirilrken önemle göz önünde bulundurulması gereken değişikliklerdir. Bu kimyasal değişikler “ Gebelik ve Karaciğer hastalıkları “ bölümünde daha ayrıntılı olarak sunulmuştur.
Anamnez ve fizik muayenede bu fiziki ve kimyasal değişikliklerin doğuracağı sonuçlar gözöüne alınarak değerlendirilmelidir. Örneğin gastroözafagial reflü sıklığının artacağı; sabah hastalığının;hiperemesis garvidarumun ;konstipasyonun sıklıkla görülebileceği safra taşları olasılığının aratbileceği gibi özellikleri içöeren anamnez ve fizik mauyene yöntemlerine dikkat edilmelidiri.
Şekil 18.1 : Uterusun gebelik haftalarında büyüklüğü ile orantılı olarak karın içerisinde değişiminin gösterilmesi.
Tablo-18.3: Kimyasal değişiklikler .
Henaltolojik
Gebelik anemisi
Lökositozis (İnflamatuvar yanıtta sola kayma
Ayırımda önemli)
Sedimantasyonda ılımlı yükselme
İdrar analizi
Hematüri;bakteriüri( %10 sıklıkta) ve piyuri
Biyokimyasal
Alkalen fosfatazda yükselme
Albumin düzeyinde azalma
Gamaglobulinlerde azalma
Glukozda azalma
BUN ‘da azalma
Gebede bu hastalıkların yaratbileceği acil sorunlar prtaisyen ;iç hastalıklar uzmanı; genel cerrah;obstetrisyen;gastroenterolog gibi pek çok branş hekimin yakın olarak ilgilendirecektir.Bu nedenle konu “ Gebelik ve Karaciğer Dışı Acil GİS patolojileri” ile “ Gebelik ve Karaciğer Hastalıkları Acilleri ” başlıları altında anlatılması planlanmıştır.
Gebelikteki bu değişiklikleri özetledikten sonra gebeliğin oluşum devresi içerisinde hekimleri yakından ilgilendiren radyasyon konusunu irdeleyerek hastalıklara geçilmesi uygun olarak düşünülmüştür.
RADYASYON VE GEBELİK
Radyasyonun gebelikteki esas etkisi embriyonun gelişimi üzerine olan etkileri ile ilgilidir. Radyasyonun miktarı etkiyi belrileyen ana faktördür. Emnriyo üzerindeki klasik etkiler intrauterin ölüm; malformasyonlar; fetusun gelişim anormallikleri ve bir çok organ üzerindeki etkileri ile bu etkilerin uzaması sonucu ortaya çıktığı düşünülen çocukluk çağı kanserlerindeki arttırıcı etkileridir.
Embriyo; implantasyon öncesi devrede radyasyonun lethal etkisine en duyarlı olduğu devrededir. Bu nedenle emriyonun preimplaantasyon devresinde radyasyona maruz kalması ile teratojeniteden pek bahsedilememektedir. İnsanda organogenesis konsepsiyondan yaklaşık olarak 10 gün sonra başlar ve konsepsiyondan yaklaşık olarak 41 gün sonra sona erer. Bu periyotta radyasyona maruz kalma doğumsal malformasyonların orataya çıkma olasılığını arttıracaktır. Tüm canlı doğumlar gözönüne alındığında %4 oranında spontan gelişimli malformasyonlardan bahsedilebilir. Organogenesis sırasında 1 radlık radyasyona maruz kalan her 5000 kadından birinde radyasyonun sebep olduğu malformasyon ile karşılaşıldığı bildirilmektedir (1). Radyasyon tipleri şekil- 18.2’’de sunulmuştur..Bu konudaki örnekler olgu bildirimleri olarak oldukça sınırlıdır. Sıklıkla santral sinir sistemi(SSS) ile ilgili anormallikler söz konusu olmaktadır. SSS ‘nin gelişimi diğer organlara nazaran daha uzun bir süreci tutmaktadır. Radyasyon organogenesis sırasında genellikle lethal malformasyonlara yol açmaktadır. Radyasyon dozları ile ilgili bilgiler tablo 18.-4’de sunulmuştur.
Organogenesis sonrası radyasyona maruz kalma daha az dramatik sonuçlara yol açar. Konvansiyonel radyolojik yöntemler ile 100-300 mrem gibi düşük dozlrda radyasyona maruz kalınmaktadır (tablo-18.5) .Birkaç yüz rem gibi yüksek dozlarda rayasyon intrauterin ölüme yol açar. 1000 miliremin 1 rem’e eşit olduğunu düşündüğümüzde konvansiyonle yöntemlerde fetus için büyük risk taşımayan
Şekil-18.2: Radyasyon tipleri.
Radyasyon
İonizan Non-ionizan
X-ray;Gamma-ray Radyo dalgalrı;mikrodalgalar Alfa ve beta ray Ultraviole;infrared;ışın
Neutronlar radyasyon söz konusu olacaktır. Ancak tomografide 1 rem; anjiografide ise 5 rem dozlarına ulaşılabilmerktedir. Gebelik sırasında herhangi bir zamanda radyasyona maruz kalma gelişmede retardasyona sebep olur.
Tablo- 18.4: Radyasyon dozu ile ilgili bilgiler.
1.Röntgen
Radyolog ve teknisyenlerce kullanılır
2.08X109 havanın her gramında saptanan iyon çifti
2. Rad (Roentgen absorbed dose)
Bilojistlerce kullanılır
Standart 70 kg bir kişide 1 röntgen doza maruz kalma
Deride yaklaşık olarak 0.9 radlık bir doz birikimine yol açar
3. REM (Roentgen Equivalent in Man )
Radyasyonun biolojik etkisini belirtir
Her X-ray ve γ-ray için 1 rad = 1 rem
Beta-ray için 1 rad =
Alfa ray için 1 rad = 10-20 rem
4.Etkili doz
;uniform olmayan radyasyona maruz kalmayı belirtir.
Radyasyona maruz kalma sonrası orataya çıkan mental retardasyon ile ilgili veriler özellikle Hiroshima ve Nagazaki’deki atom bombası faciası sonrası yapılan çalışmalar ile daha anlaşılabilir olmuştur. Özellikle gestasyonun 8-15. haftaları arasında radyasyona maruz kalma; süratli SSS gelişimi sürecini etkileyerek mental retardasyona sebep olmaktadır (2). Her rem başına 0;3 IQ retardasynu belirlenmiştir (3). Radyasyonun mental retardasyon yanısıra düşük kilolu bebek doğumlarına ve kafa çevresi ölçimlerinde azalmaya sebep olduğu bu çalışmalar ile belirlenmiştir.
Çocuk doğurma çağında veya gebe olan bir kadına baryum enema; üst GİS seriler ve komputarize tomografi gibi tetkikler uygulanmak istendiğinde (tablo-5) tıbbi yarar olarak tetkiklerden elde edilecek fayda önemli ise bu tetkiklerin fetusa getirecekleri zararın oldukça düşük olduğu bilinerek uygulama gerçekleştirilebilir. Bu tetkiklerin (10 rem ‘in altında radyasyon) uygulanması ile gelebilecek olan risk tüm doğumlar gözönüne alındığında karşılaşılabilecek olan %4 ‘lük malformasyon riskinden anlamlı olarak yüksek değildir. Diagnostik bir prosedür sırasında radyasyona maruz kalan gebede gebeliği sonlandırma gereksinimi çok nadiren ortaya çıkan bir durum olacaktır (4).
İLAÇLAR VE GEBELİK
“Radyasyon ve gebelik “ başlığı altında sunmaya çalıştığım bilgiler gebelik syerinde hekimlerin önemle üzerinde durdurkları bir nokta olması yanısıra kullanılan pek çok ilacın gebeşil seyrindeki hem anne hem de fetus yönünden taşıyabileceği olası riskler hekimleri yakından ilşgilendirmektedir.
Gebeliğin seyrini etkileyen eksojen faktörler arasında ilaç kullanımı ilk sırayı alan faktörler arasındadır. Gebelik sırasında tüm evrelerde ilaç alımı önem taşır iken özellikle birinci trimestir en yüksek risk taşıayn dönem olarak bilinir. Plasenta gebelik seyri sırasında normal gebe olunmayan devrelere oranla daha geçirgen çzellik gösterir. İlacın plasentadan geçişini moleküler ağırlığı; iyonizasyon durumu; ilacın pH’sı ve pKa ‘sı ve yağ-su dağılım koeffisienti gibi değerler etkilemektedir.
Tablo-18.5: Radyasyon miktarı.
1.Düşük doz radyasyona maruz kalma kaynakları
Doğal background radyasyonu (radon hariç)100 mrem/ yr
Doğal background radrasyon (radon dahil) 300 mrem/ yr
Diagnostik X-ray ‘e bağlı per capita dozu
2.Bireysel diagnostik görüntüleme sonucu yaklaşık tüm vücut dozu
a) Göğüs X-ray 10 mrem ●
b) Baryum lavmanı; üst GİS tetkiki; 100-300 mrem
İVP (intravenöz pyelografi);
c) Tomografi 1000 mrem
d) Anjiografi 5000 mrem
3.Ölçülebilir biyolojik etki için dozlar
Fetusa ait ölçülebilir etkiler 10-25 rem
Akut tüm vücut radyasyonu n
LD 50/60’ ı ●● 400 rem
(sağaltımsız)
Akut tüm vücut radyasyonun LD 50/60 ‘ı 700 rem
(sağaltımlı)
Radyasyon terapisi ( vücudun kısımları 3-5000 rem
İçin radyasyon)
●1000 mrem = 1 rem
●●Populasyonun %50 ‘sini 60 gün içinde öldüren doz
İlaçların anneden fetusa geçişinde plasentadan yüksek permiabilite olduğu bilinirken laktasyon döneminde süt aracılığı ile geçişin ise çok düşük seviyelerde olduğu belirlenmiştir (5). Bununla birlikte bu periyotta ilaç kullanımından olanaklı olduğu oranda kaçınılması gereklidir. İlaçların gebelik sırasında denenmeleri söz konusu olamıyacağı için teratojenite çalışmaları bu konuda bilgilenmemizde öenmli yer tutmaktadır. Bunun yanısıra yanlışlıkla kullanılan olgu bildirimleri ile deneyimler toplanmaya çalışılmaktadır. Bu nedenle FDA bu zaman değin gerek hayvan gerekse insan çalışmalarında elde edilen deneyimlere göre ilaçları taşıyabilecekleri teratojenite riski yönünden kategorize etmiştir. Tablo-18.6’’da bu aktegorilerin açıklamalrı yapılmıştır. İlaçlar sunulur iken ait oldukları kategorilerde belirtilecektir.
Antiülser İlaçlar:;
Antasidler
Gebeleiğin özellikle 2. Ve 3. tirmestiri döneminde gebelerin yaklaşık %60-80 kadarında pirozis nedeni ile sıklıkla antasid kullanımı gözlenir. Antasidlerin güvenli olduğu görüşü geçerli olduğu belirtilirken hem anne hem de fetus için potansiyel olarak toksik olabileceklerini gözardı etmemek gerekir. Sık olarak antasid kullanan gebelerde toksisite gözlendiği belirtilmiştir (6). Toksisite konundaki bilgiler çoğunlukla hayvan denemelrine aittir (7).Kalsiyum;magnezyum ve aluminyum içeren antasdilerin terapötük dozları belirgin bir risk taşımaz iken sodyum bikarbonat içeren antasidlerin aşırı dozlarda kullanımı su retansiyonu ile metabolik asidoza sebep olur. Laktsyon sırasında ise antasid kullanımı güvenlidir FDA risk skorlamasına göre antasdilerin dağılımı tablo-18. 7’ de gösterilmiştir.
Tablo-18.6: FDA tarafından belirlenen ilaçalrın genel risk faktörleri.
Kategori A: Gebelerde kontrollu çalışmalarda ilk trimestirde fetus için risk
saptanmamıştır( diğer trimestirler de risk kanıtı yoktur)
Kategori B: Hayvan reprodüksiyon çalışmalarında fetal risk gösterilmez iken hem
Gebe insanda hem de hayvan reprodüksiyon kontrollü çalımlarında birinci trimestir için risk gösterilmemiştir. (sonraki trimestirler için bir risk saptanmamıştır.)
Kategori C: Hayvan çalışmalarında risk (teratojenik; embriyosidal ve diğerleri)
Belirlenmiştir. kontrollu İnsan ve hayvan çalışmaları mevcut değildir.
Potansiyel yarar değerlendirilerek fetus potansiyel riske alınmalıdır.
Kategori D :Fetus için olası risk vardır fakat yaşamı tehdit edici ciddi bir hastalık
sçz konus iken daha güvenli ilaçlar gerekli yararı sağlayamıyacak ise
bu grup ilaç kullanılabilir.
Kategori X: Hem hayvan hem insan çalışmalarında fetal risk kanıtları vardır.
Tertojenite kseindir. Kesinlikle gebede kullanılmalalıdır.
Sükralfat (B):
Sükralfat sülfatlanmış disakkardidin bir aluminyum tuzudur. Ülserin eksidası üzerine yapışan bir kompleks oluşturması hidrojen iyonunun diffüzyonu için bir bariyer oluşturması ve pepsin aktivitesini inhibe edici etkisi ile tanınır. Safra tuzlarını absorbe edici özelliğe sahiptir. Gastrointestinal sistemden az miktarda emilir ve idrar ile ekskrte edilir.
Tablo-18.7: Antasidlerin FDA kategorilerine göre dizilimleri
Aluminyum karbonat C
Aluminyum hidroxid C
Aluminyum fosfat C
Kalsiyum karbonat C
Dihidroxialuminyum sodyum karbonat C
Hidroximagnesyum aluminat C
Magnesyum hidroksit C
Magnesyum oxide C
Sodyum bikarbonat C
Her 1 gr lık sükralfat tableti 207 mg aluminyum içerir. Hayvan denemelerinde alumnyum birikimi gösterilmiş iken normal insan çalışmalarında birikim saptanmamıştır. 229.101 gebede kullanımda normal populasyona oranla farklı bir oranda anormalliğe raslanmamıştır. Bu nedenle kullanımda böbrek yetmezliği dışında bir noktaya dikkat edilmesi gerekli değildir. Laktasyondada sükralfatın süte geçtiğini gösteren herhangi bir kanıt ile karşılaşılmamıştır.
Famotidin (B):
Gebelik sıarsında kullanımı ile laktasyon da kullanımında herhangi bir risk eya yan etkiye rastlanmamıştır. Ranitidin ve simetidine nazaran daha güvenli olduğu oek çok otör tarafından ileri sürülmektedir
Ranitidin (B).
Hayvan ve insan denemelerinde gebelik sırasında kullanım için kontrendikasyon saptanmamıştır. Antiandrojenik yan etki söz konusu depildir. Laktasyonda süte geçtiği saptanmakla beraber bu konuda çalışma bulunmamaktadır. Kontrendikasyon laktasyonda da geçerli olmayıp laktasyonda kullanımı uygundur.
Nizatidin (C)
Oral kullanımda abortus oranını arttırmakla beraber fetilite veya teratojenşte üzerinde etkisi bulunmaz iken parenteral kullanımında kardiyak büyüme; aort koarktasyonu; deride ödem; spina bifida ve hidrosefali saptandığı belirtilmiştir. İnsan çalışmaları bulunmamakla beraber gebede kullanımı önerilmemektedir. Laktasyonda süte çok az oranda geçtiği görülmekle beraber yeterli çalışmaların olmaması nedeni ile kullanımı önerilmemektedir.
Omeprazol ( C )
Omeprazol H+/ K+ ATP az inhibitörü olarak H2 reseptçr antagonistlerinden çok daha kuvvetli asit sekresyonu inhibitörüdür. Hayvan ve insan çalışmalarında herhangi bir teratojenite tanımlanmamıştır. Süte geçişi ile ilgili yeterli veri yoktur. Laktasyonda kullanımında dikkatli olunması gerekir.
Misoprositol (X):
Misoprrostol NSAİİ ‘ların sebep olduğu gastrik mukoza hasarının engellenmesi amacı ile kullanılan sentetik bir prostaglandin E1 analoğudur. Gebelik sırasında kullanımında uterus kanamasına ve abortus ile sonuçlanan kontraksiyonlara sebep olmaktadır. Hayvan çalışmalarında fetotoksisite veya teratojenite bildirilmemiştir. Brezilya ‘dan (8) bidldirilen bir çalışmada intrauterin kafatası anormalliği bildirilmiştir. Bu bulguyu destekler başka bir bidiri ile literatürde karşılaşılmamıştır.
Laktasyonda ise süte geçmemekle beraber annede diyareye sebep olması nedeni ile bu devrede de kullanımı önerilmemektedir.
Metoklopramid (B).
Antiemetik etki nedeni ile sıklıkla kullanılan metkclopramidin erken gebelik döneminde kullanımında yeni doğanda bir problem ile karşılaşılmadığı belirtilmiştir (9). Bazı yazarlar tarafından ilk trimestirde kullanım sonrası fetal anormallikler görüldüğü bildirilmekle beraber bu verileri destekler çalışmalar olmamıştır. Gebeliğin erken dönemindeki hiperemesis gravidarumun engellenmesii veya doğum öncesi Mendelson sendromunun önlenmesi için kullanımda yararlı olduğu ve sakıncalı olmadığı belirtilmektedir.
Anterior pituiter glanddan prolaktin salınımını stimüle etmesi nedeni ile metoklopramid laktasyonu stimüle eder. İlacın süte geçtiği ve konsantre olduğu belirtilirken henhangi bir major yan etki tanımlanmamıştır. Birkaç yeni doğanda intestinal yan etki belirtilmiştir.
Prometazin ( C ):
Eskiden daha sıklıklta kullanımda olan bu antiemetiğin termde kullanımında diğer ilaçlar ileetkileşerek respiratuvar depresyon;kardiyovasküler anormallikler ; EEG değişiklikleri;platelet agregasyon bozuklukları olduğu daha çok obstetrisyenler ve pediatrisyenler tarafından bildirilmiştir. Bununla beraber ilacın gebelikte veya travayda kullanımını engelleyen kesin kanıtların mevcut olmadığı bilinmektedir. Laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri bulunmamaktadır.
Meklizin (B) Siklizin (B) ve Dimenhidrinat (B):
Meklizin ve siklizinin hayvan denemelerinde teratojenik iken insanda olmadığına inanılmaktadır. Dimenhidrinat için ise hem hayvan hem de insanda teratojenite tanımlanmamıştır. Üç ilacında özellikle gebeliğin son 2 haftasında kullanımına prematür infantlarda retrolental fibroplaziye sebep olabilecekleri belirtilmiştir. Laktasyonda kullanımları ile ilgili veriler yeterli değildir.
Trimetobenzamid (C) ve Ondansentron (C) :
Belirli bir risk tanımlanmamkla beraber hem gebelik hemde laktasyon döneminde kullanımları önerilmemektedir.
LAKSATİFLER.
Magnesyum Hidroksit / Magensyum sülfat (B) / Magnesyum sitrat :
Magnesyum tuzları toksemide antikonvülssan olarak prematür travayda; antasidlerin içinde aluminyum tuzları ile birlikte kombine olarak ve laksatiflerin içinde sıklıkla kullanılırlar. Laksatif olarak kullanılan magnesyum tuzları ile bilidrilen konjenital malformasyon mevcut değildir.
İntravenöz kullanılan magnesyum sonrasında bir kaç olguda depresyon ve raşitik değişiklikler ile hipokalsemi bildirilmiştir. Magnesyum kullanımı ile gentamisin ve nifedipin kullanımı arasında interaksiyon bildirilmiştir. Laksatif kullanımında ise yeni doğan için bir risk tanımlanmamıştır. Süte belirli oranda geçtiği bilinmekle beraber yeni doğanın laktasyon döneminde barsak alışkanlığında bir değişikliğe sebep olmamaıştır.
Laktuloz (B):
Laktuloz bir disakkarid olup kalın barsak bakterileri tarafından metabolize edilir; çok minimal bir kısmı emilir. Gebede ve laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri mevcut olmamakla beraber sakıncalı olmadığı düşünülmektedir.
Mineral yağ (C)
Emilmeyen bir emülsiyon olup gebelikte veya laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri yoktur.
Kaskara Sagrada (C ):
Kaskara Sgrada bir antrakinon purgatiftir. Gebelikte kullanımında bir risk ile ilgili veri çıkmamıştır. Gebeliğin herhangi bir dönemimde ilacı kullanan annelerin yeni doğan bebeklerinde benign tümörlerin görülme sıklığında artış bidirilmiş isede kesin olarak bu veriler doğrulanmamıştır.Laktasyonda kullanımı ile ilgili bir kontrendikasyon ise tanımlanmaıştır.
Kasantranol (C ) bir Kaskara türevi olup kaskara gibi gebelik ve laktasyonda kullanımında bir risk tanımlanmamıştır.
Senna (Senokot) ( C ):
Senna doğal bitkisel bir derivedir. Pürifiye formu bir laksatif olarak kullanılır. Sennosid A ve sennosid B glikozidlerinden oluşur. Auerbach plexusunu peristalsismi arttırmak üzere stimüle eder. Hayvan ve insan çalışmalarında teratojenik olmadığı gösterilmiştir. Laktasyonda kullanımı konusunda bir yan etki saptanmamıştır. Güvenle kullanılabilir.
Fenolftalein (C) :
Barsakların peristaltik aktivitesini arttıran stimülan bir laksatiftir. Fenolftalein içeren
laksatiflerde ek laksatiflerde mevcuttur. Gebelik veya laktasyon döneminde kullanıma dair bir kontrendikasyon tanımlanmamıştır.
Dokusat sodyum;kalsiyum ve potasyum ( C ):
Dokusat sodyum bir feçes yumuşatucudur. Kullanımında major doğumsal defektler tanımlanmıştır (%3;9). Uzun süreli kullanımında hipomagnesemiye yol açmaktadır. Laktasyonda kullanımı konusunda kontrendikasyon belirtilmemiştir.
Psyllium hidrofilik musilium ( Metamusil):
Gebelik ve laktsayonda kullanılan laksatifler içerisinde en güvenilir olan forme edici laksatiftir.
ANTİDİAREİK İLAÇLAR:
Difenoksilat (Lomotil) ( C ):
Difenoksilat antiperistaltik bir ajan olup kimyasal olarak narkotik meperidin ile ilişkilidir. Hayvan denemelerinde insana uygulanan dozun 50 misli kullanıldığında fertilite bozukluğu ile karşılaşılmış iken insan denemelrinde böyle bir problem kaydedilmemiştir. Teratojenite saptanmamıştır. Difenoksilik asit metabolitinin süte geçtiği bilinmektedir. Sıklıkla atropin ile kombine olarak bulunduğundan laktasyonda difenoksilatın dikkatli kullanılması önerilmektedir.
Loperamid ( İmodium ) (B):
Sentetik bir antidiareik ajan olarak motiliteyi azaltıcı etkisi vardır. İlk trimestirde kullanımında kardiyovasküler doğumsal anormallikler ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu kuşkular nedeni ile ilk trimestirde kullanımı yönünden risk olduğu düşünülmektedir. Laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri mevcut değildir.
Paregorik (B):
İçinde opüum;kamfor;gliserin etanol benzoik asid ve amise yağı içerir. Gebelikte ve laktasyonda kullanımında bir risk tanımlanmamıştır. Opium içermesi nedeni ile lakstasyonda yeni doğan için potansiyel risk olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Kaolin/pektin (C):<
Gebelik fizyolojik bir proçes olarak organizmada bazı değişikliklere sebep olur. Bu değişiklikler ile ilişkili olarak fizyolojik veya patolojik olaylarda gebe olmayanlara göre bazı farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Mekanik; hormonal ve kimyasal ana başlıkları altında toplayabileceğimiz bu değişiklikleri göz ardı etmemek gerekmektedir. Mekanik değişikler olarak tablo-18.1’de sunulan değişikliklere patolojik olayalrı değerlendirmede ilgili bölümler sunulrken yeniden değinilecektir. Bu değişiklliklerin aylara göre uterusun büyümesi ile ilişkili değişiklikler ise şekil 18.1 ‘de sunulmuştur.
Tablo-181: Gebelikte izlenen mekanik değişiklikler.
1. Çekumun yer değiştirmesi
2. Venöz basınçta rtış
3.Kolon ve rektum üzerine uterusun baskısı
4.Hiatus diyafragmatikusta genişleme
5.Hidronefrozis
Tablo-18.2’de ise hormonal değişiklikler özetlenmiştir. İlgili olan bu değişiklikler gebelik sırasında görülen bazı hastalıklar fizyopatolojisinin temelini oluşturmaktadırlar.
Tablo-18.2: Gebelikte izlenen hormonal değişiklikler.
A-) Östrojenin etkileri.
1.Artmış kolesterol satürasyonu
2.Safra tuzalrı havuzunda azalma
3.“Morning sicknes”-Sabah hastalığı
4.Meme ;serviks ve naginada morfolojik değişiklikler
B-) Progesteronun etkileri
1.Kardiyoözfagial sfinkter (KÖS) tonusunda azalma
2.Gastrik motilitede azalma
3.Kolesistokinine yanıtta azalma
4.Safra kesesi volumunda artma
5.Barsak motilitesinde azalma
Kimyasal olarak oluşan bazı değişiklikler ise (tablo-18.3) gebe olgunu laboratuvarı değerlendirilrken önemle göz önünde bulundurulması gereken değişikliklerdir. Bu kimyasal değişikler “ Gebelik ve Karaciğer hastalıkları “ bölümünde daha ayrıntılı olarak sunulmuştur.
Anamnez ve fizik muayenede bu fiziki ve kimyasal değişikliklerin doğuracağı sonuçlar gözöüne alınarak değerlendirilmelidir. Örneğin gastroözafagial reflü sıklığının artacağı; sabah hastalığının;hiperemesis garvidarumun ;konstipasyonun sıklıkla görülebileceği safra taşları olasılığının aratbileceği gibi özellikleri içöeren anamnez ve fizik mauyene yöntemlerine dikkat edilmelidiri.
Şekil 18.1 : Uterusun gebelik haftalarında büyüklüğü ile orantılı olarak karın içerisinde değişiminin gösterilmesi.
Tablo-18.3: Kimyasal değişiklikler .
Henaltolojik
Gebelik anemisi
Lökositozis (İnflamatuvar yanıtta sola kayma
Ayırımda önemli)
Sedimantasyonda ılımlı yükselme
İdrar analizi
Hematüri;bakteriüri( %10 sıklıkta) ve piyuri
Biyokimyasal
Alkalen fosfatazda yükselme
Albumin düzeyinde azalma
Gamaglobulinlerde azalma
Glukozda azalma
BUN ‘da azalma
Gebede bu hastalıkların yaratbileceği acil sorunlar prtaisyen ;iç hastalıklar uzmanı; genel cerrah;obstetrisyen;gastroenterolog gibi pek çok branş hekimin yakın olarak ilgilendirecektir.Bu nedenle konu “ Gebelik ve Karaciğer Dışı Acil GİS patolojileri” ile “ Gebelik ve Karaciğer Hastalıkları Acilleri ” başlıları altında anlatılması planlanmıştır.
Gebelikteki bu değişiklikleri özetledikten sonra gebeliğin oluşum devresi içerisinde hekimleri yakından ilgilendiren radyasyon konusunu irdeleyerek hastalıklara geçilmesi uygun olarak düşünülmüştür.
RADYASYON VE GEBELİK
Radyasyonun gebelikteki esas etkisi embriyonun gelişimi üzerine olan etkileri ile ilgilidir. Radyasyonun miktarı etkiyi belrileyen ana faktördür. Emnriyo üzerindeki klasik etkiler intrauterin ölüm; malformasyonlar; fetusun gelişim anormallikleri ve bir çok organ üzerindeki etkileri ile bu etkilerin uzaması sonucu ortaya çıktığı düşünülen çocukluk çağı kanserlerindeki arttırıcı etkileridir.
Embriyo; implantasyon öncesi devrede radyasyonun lethal etkisine en duyarlı olduğu devrededir. Bu nedenle emriyonun preimplaantasyon devresinde radyasyona maruz kalması ile teratojeniteden pek bahsedilememektedir. İnsanda organogenesis konsepsiyondan yaklaşık olarak 10 gün sonra başlar ve konsepsiyondan yaklaşık olarak 41 gün sonra sona erer. Bu periyotta radyasyona maruz kalma doğumsal malformasyonların orataya çıkma olasılığını arttıracaktır. Tüm canlı doğumlar gözönüne alındığında %4 oranında spontan gelişimli malformasyonlardan bahsedilebilir. Organogenesis sırasında 1 radlık radyasyona maruz kalan her 5000 kadından birinde radyasyonun sebep olduğu malformasyon ile karşılaşıldığı bildirilmektedir (1). Radyasyon tipleri şekil- 18.2’’de sunulmuştur..Bu konudaki örnekler olgu bildirimleri olarak oldukça sınırlıdır. Sıklıkla santral sinir sistemi(SSS) ile ilgili anormallikler söz konusu olmaktadır. SSS ‘nin gelişimi diğer organlara nazaran daha uzun bir süreci tutmaktadır. Radyasyon organogenesis sırasında genellikle lethal malformasyonlara yol açmaktadır. Radyasyon dozları ile ilgili bilgiler tablo 18.-4’de sunulmuştur.
Organogenesis sonrası radyasyona maruz kalma daha az dramatik sonuçlara yol açar. Konvansiyonel radyolojik yöntemler ile 100-300 mrem gibi düşük dozlrda radyasyona maruz kalınmaktadır (tablo-18.5) .Birkaç yüz rem gibi yüksek dozlarda rayasyon intrauterin ölüme yol açar. 1000 miliremin 1 rem’e eşit olduğunu düşündüğümüzde konvansiyonle yöntemlerde fetus için büyük risk taşımayan
Şekil-18.2: Radyasyon tipleri.
Radyasyon
İonizan Non-ionizan
X-ray;Gamma-ray Radyo dalgalrı;mikrodalgalar Alfa ve beta ray Ultraviole;infrared;ışın
Neutronlar radyasyon söz konusu olacaktır. Ancak tomografide 1 rem; anjiografide ise 5 rem dozlarına ulaşılabilmerktedir. Gebelik sırasında herhangi bir zamanda radyasyona maruz kalma gelişmede retardasyona sebep olur.
Tablo- 18.4: Radyasyon dozu ile ilgili bilgiler.
1.Röntgen
Radyolog ve teknisyenlerce kullanılır
2.08X109 havanın her gramında saptanan iyon çifti
2. Rad (Roentgen absorbed dose)
Bilojistlerce kullanılır
Standart 70 kg bir kişide 1 röntgen doza maruz kalma
Deride yaklaşık olarak 0.9 radlık bir doz birikimine yol açar
3. REM (Roentgen Equivalent in Man )
Radyasyonun biolojik etkisini belirtir
Her X-ray ve γ-ray için 1 rad = 1 rem
Beta-ray için 1 rad =
Alfa ray için 1 rad = 10-20 rem
4.Etkili doz
;uniform olmayan radyasyona maruz kalmayı belirtir.
Radyasyona maruz kalma sonrası orataya çıkan mental retardasyon ile ilgili veriler özellikle Hiroshima ve Nagazaki’deki atom bombası faciası sonrası yapılan çalışmalar ile daha anlaşılabilir olmuştur. Özellikle gestasyonun 8-15. haftaları arasında radyasyona maruz kalma; süratli SSS gelişimi sürecini etkileyerek mental retardasyona sebep olmaktadır (2). Her rem başına 0;3 IQ retardasynu belirlenmiştir (3). Radyasyonun mental retardasyon yanısıra düşük kilolu bebek doğumlarına ve kafa çevresi ölçimlerinde azalmaya sebep olduğu bu çalışmalar ile belirlenmiştir.
Çocuk doğurma çağında veya gebe olan bir kadına baryum enema; üst GİS seriler ve komputarize tomografi gibi tetkikler uygulanmak istendiğinde (tablo-5) tıbbi yarar olarak tetkiklerden elde edilecek fayda önemli ise bu tetkiklerin fetusa getirecekleri zararın oldukça düşük olduğu bilinerek uygulama gerçekleştirilebilir. Bu tetkiklerin (10 rem ‘in altında radyasyon) uygulanması ile gelebilecek olan risk tüm doğumlar gözönüne alındığında karşılaşılabilecek olan %4 ‘lük malformasyon riskinden anlamlı olarak yüksek değildir. Diagnostik bir prosedür sırasında radyasyona maruz kalan gebede gebeliği sonlandırma gereksinimi çok nadiren ortaya çıkan bir durum olacaktır (4).
İLAÇLAR VE GEBELİK
“Radyasyon ve gebelik “ başlığı altında sunmaya çalıştığım bilgiler gebelik syerinde hekimlerin önemle üzerinde durdurkları bir nokta olması yanısıra kullanılan pek çok ilacın gebeşil seyrindeki hem anne hem de fetus yönünden taşıyabileceği olası riskler hekimleri yakından ilşgilendirmektedir.
Gebeliğin seyrini etkileyen eksojen faktörler arasında ilaç kullanımı ilk sırayı alan faktörler arasındadır. Gebelik sırasında tüm evrelerde ilaç alımı önem taşır iken özellikle birinci trimestir en yüksek risk taşıayn dönem olarak bilinir. Plasenta gebelik seyri sırasında normal gebe olunmayan devrelere oranla daha geçirgen çzellik gösterir. İlacın plasentadan geçişini moleküler ağırlığı; iyonizasyon durumu; ilacın pH’sı ve pKa ‘sı ve yağ-su dağılım koeffisienti gibi değerler etkilemektedir.
Tablo-18.5: Radyasyon miktarı.
1.Düşük doz radyasyona maruz kalma kaynakları
Doğal background radyasyonu (radon hariç)100 mrem/ yr
Doğal background radrasyon (radon dahil) 300 mrem/ yr
Diagnostik X-ray ‘e bağlı per capita dozu
2.Bireysel diagnostik görüntüleme sonucu yaklaşık tüm vücut dozu
a) Göğüs X-ray 10 mrem ●
b) Baryum lavmanı; üst GİS tetkiki; 100-300 mrem
İVP (intravenöz pyelografi);
c) Tomografi 1000 mrem
d) Anjiografi 5000 mrem
3.Ölçülebilir biyolojik etki için dozlar
Fetusa ait ölçülebilir etkiler 10-25 rem
Akut tüm vücut radyasyonu n
LD 50/60’ ı ●● 400 rem
(sağaltımsız)
Akut tüm vücut radyasyonun LD 50/60 ‘ı 700 rem
(sağaltımlı)
Radyasyon terapisi ( vücudun kısımları 3-5000 rem
İçin radyasyon)
●1000 mrem = 1 rem
●●Populasyonun %50 ‘sini 60 gün içinde öldüren doz
İlaçların anneden fetusa geçişinde plasentadan yüksek permiabilite olduğu bilinirken laktasyon döneminde süt aracılığı ile geçişin ise çok düşük seviyelerde olduğu belirlenmiştir (5). Bununla birlikte bu periyotta ilaç kullanımından olanaklı olduğu oranda kaçınılması gereklidir. İlaçların gebelik sırasında denenmeleri söz konusu olamıyacağı için teratojenite çalışmaları bu konuda bilgilenmemizde öenmli yer tutmaktadır. Bunun yanısıra yanlışlıkla kullanılan olgu bildirimleri ile deneyimler toplanmaya çalışılmaktadır. Bu nedenle FDA bu zaman değin gerek hayvan gerekse insan çalışmalarında elde edilen deneyimlere göre ilaçları taşıyabilecekleri teratojenite riski yönünden kategorize etmiştir. Tablo-18.6’’da bu aktegorilerin açıklamalrı yapılmıştır. İlaçlar sunulur iken ait oldukları kategorilerde belirtilecektir.
Antiülser İlaçlar:;
Antasidler
Gebeleiğin özellikle 2. Ve 3. tirmestiri döneminde gebelerin yaklaşık %60-80 kadarında pirozis nedeni ile sıklıkla antasid kullanımı gözlenir. Antasidlerin güvenli olduğu görüşü geçerli olduğu belirtilirken hem anne hem de fetus için potansiyel olarak toksik olabileceklerini gözardı etmemek gerekir. Sık olarak antasid kullanan gebelerde toksisite gözlendiği belirtilmiştir (6). Toksisite konundaki bilgiler çoğunlukla hayvan denemelrine aittir (7).Kalsiyum;magnezyum ve aluminyum içeren antasdilerin terapötük dozları belirgin bir risk taşımaz iken sodyum bikarbonat içeren antasidlerin aşırı dozlarda kullanımı su retansiyonu ile metabolik asidoza sebep olur. Laktsyon sırasında ise antasid kullanımı güvenlidir FDA risk skorlamasına göre antasdilerin dağılımı tablo-18. 7’ de gösterilmiştir.
Tablo-18.6: FDA tarafından belirlenen ilaçalrın genel risk faktörleri.
Kategori A: Gebelerde kontrollu çalışmalarda ilk trimestirde fetus için risk
saptanmamıştır( diğer trimestirler de risk kanıtı yoktur)
Kategori B: Hayvan reprodüksiyon çalışmalarında fetal risk gösterilmez iken hem
Gebe insanda hem de hayvan reprodüksiyon kontrollü çalımlarında birinci trimestir için risk gösterilmemiştir. (sonraki trimestirler için bir risk saptanmamıştır.)
Kategori C: Hayvan çalışmalarında risk (teratojenik; embriyosidal ve diğerleri)
Belirlenmiştir. kontrollu İnsan ve hayvan çalışmaları mevcut değildir.
Potansiyel yarar değerlendirilerek fetus potansiyel riske alınmalıdır.
Kategori D :Fetus için olası risk vardır fakat yaşamı tehdit edici ciddi bir hastalık
sçz konus iken daha güvenli ilaçlar gerekli yararı sağlayamıyacak ise
bu grup ilaç kullanılabilir.
Kategori X: Hem hayvan hem insan çalışmalarında fetal risk kanıtları vardır.
Tertojenite kseindir. Kesinlikle gebede kullanılmalalıdır.
Sükralfat (B):
Sükralfat sülfatlanmış disakkardidin bir aluminyum tuzudur. Ülserin eksidası üzerine yapışan bir kompleks oluşturması hidrojen iyonunun diffüzyonu için bir bariyer oluşturması ve pepsin aktivitesini inhibe edici etkisi ile tanınır. Safra tuzlarını absorbe edici özelliğe sahiptir. Gastrointestinal sistemden az miktarda emilir ve idrar ile ekskrte edilir.
Tablo-18.7: Antasidlerin FDA kategorilerine göre dizilimleri
Aluminyum karbonat C
Aluminyum hidroxid C
Aluminyum fosfat C
Kalsiyum karbonat C
Dihidroxialuminyum sodyum karbonat C
Hidroximagnesyum aluminat C
Magnesyum hidroksit C
Magnesyum oxide C
Sodyum bikarbonat C
Her 1 gr lık sükralfat tableti 207 mg aluminyum içerir. Hayvan denemelerinde alumnyum birikimi gösterilmiş iken normal insan çalışmalarında birikim saptanmamıştır. 229.101 gebede kullanımda normal populasyona oranla farklı bir oranda anormalliğe raslanmamıştır. Bu nedenle kullanımda böbrek yetmezliği dışında bir noktaya dikkat edilmesi gerekli değildir. Laktasyondada sükralfatın süte geçtiğini gösteren herhangi bir kanıt ile karşılaşılmamıştır.
Famotidin (B):
Gebelik sıarsında kullanımı ile laktasyon da kullanımında herhangi bir risk eya yan etkiye rastlanmamıştır. Ranitidin ve simetidine nazaran daha güvenli olduğu oek çok otör tarafından ileri sürülmektedir
Ranitidin (B).
Hayvan ve insan denemelerinde gebelik sırasında kullanım için kontrendikasyon saptanmamıştır. Antiandrojenik yan etki söz konusu depildir. Laktasyonda süte geçtiği saptanmakla beraber bu konuda çalışma bulunmamaktadır. Kontrendikasyon laktasyonda da geçerli olmayıp laktasyonda kullanımı uygundur.
Nizatidin (C)
Oral kullanımda abortus oranını arttırmakla beraber fetilite veya teratojenşte üzerinde etkisi bulunmaz iken parenteral kullanımında kardiyak büyüme; aort koarktasyonu; deride ödem; spina bifida ve hidrosefali saptandığı belirtilmiştir. İnsan çalışmaları bulunmamakla beraber gebede kullanımı önerilmemektedir. Laktasyonda süte çok az oranda geçtiği görülmekle beraber yeterli çalışmaların olmaması nedeni ile kullanımı önerilmemektedir.
Omeprazol ( C )
Omeprazol H+/ K+ ATP az inhibitörü olarak H2 reseptçr antagonistlerinden çok daha kuvvetli asit sekresyonu inhibitörüdür. Hayvan ve insan çalışmalarında herhangi bir teratojenite tanımlanmamıştır. Süte geçişi ile ilgili yeterli veri yoktur. Laktasyonda kullanımında dikkatli olunması gerekir.
Misoprositol (X):
Misoprrostol NSAİİ ‘ların sebep olduğu gastrik mukoza hasarının engellenmesi amacı ile kullanılan sentetik bir prostaglandin E1 analoğudur. Gebelik sırasında kullanımında uterus kanamasına ve abortus ile sonuçlanan kontraksiyonlara sebep olmaktadır. Hayvan çalışmalarında fetotoksisite veya teratojenite bildirilmemiştir. Brezilya ‘dan (8) bidldirilen bir çalışmada intrauterin kafatası anormalliği bildirilmiştir. Bu bulguyu destekler başka bir bidiri ile literatürde karşılaşılmamıştır.
Laktasyonda ise süte geçmemekle beraber annede diyareye sebep olması nedeni ile bu devrede de kullanımı önerilmemektedir.
Metoklopramid (B).
Antiemetik etki nedeni ile sıklıkla kullanılan metkclopramidin erken gebelik döneminde kullanımında yeni doğanda bir problem ile karşılaşılmadığı belirtilmiştir (9). Bazı yazarlar tarafından ilk trimestirde kullanım sonrası fetal anormallikler görüldüğü bildirilmekle beraber bu verileri destekler çalışmalar olmamıştır. Gebeliğin erken dönemindeki hiperemesis gravidarumun engellenmesii veya doğum öncesi Mendelson sendromunun önlenmesi için kullanımda yararlı olduğu ve sakıncalı olmadığı belirtilmektedir.
Anterior pituiter glanddan prolaktin salınımını stimüle etmesi nedeni ile metoklopramid laktasyonu stimüle eder. İlacın süte geçtiği ve konsantre olduğu belirtilirken henhangi bir major yan etki tanımlanmamıştır. Birkaç yeni doğanda intestinal yan etki belirtilmiştir.
Prometazin ( C ):
Eskiden daha sıklıklta kullanımda olan bu antiemetiğin termde kullanımında diğer ilaçlar ileetkileşerek respiratuvar depresyon;kardiyovasküler anormallikler ; EEG değişiklikleri;platelet agregasyon bozuklukları olduğu daha çok obstetrisyenler ve pediatrisyenler tarafından bildirilmiştir. Bununla beraber ilacın gebelikte veya travayda kullanımını engelleyen kesin kanıtların mevcut olmadığı bilinmektedir. Laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri bulunmamaktadır.
Meklizin (B) Siklizin (B) ve Dimenhidrinat (B):
Meklizin ve siklizinin hayvan denemelerinde teratojenik iken insanda olmadığına inanılmaktadır. Dimenhidrinat için ise hem hayvan hem de insanda teratojenite tanımlanmamıştır. Üç ilacında özellikle gebeliğin son 2 haftasında kullanımına prematür infantlarda retrolental fibroplaziye sebep olabilecekleri belirtilmiştir. Laktasyonda kullanımları ile ilgili veriler yeterli değildir.
Trimetobenzamid (C) ve Ondansentron (C) :
Belirli bir risk tanımlanmamkla beraber hem gebelik hemde laktasyon döneminde kullanımları önerilmemektedir.
LAKSATİFLER.
Magnesyum Hidroksit / Magensyum sülfat (B) / Magnesyum sitrat :
Magnesyum tuzları toksemide antikonvülssan olarak prematür travayda; antasidlerin içinde aluminyum tuzları ile birlikte kombine olarak ve laksatiflerin içinde sıklıkla kullanılırlar. Laksatif olarak kullanılan magnesyum tuzları ile bilidrilen konjenital malformasyon mevcut değildir.
İntravenöz kullanılan magnesyum sonrasında bir kaç olguda depresyon ve raşitik değişiklikler ile hipokalsemi bildirilmiştir. Magnesyum kullanımı ile gentamisin ve nifedipin kullanımı arasında interaksiyon bildirilmiştir. Laksatif kullanımında ise yeni doğan için bir risk tanımlanmamıştır. Süte belirli oranda geçtiği bilinmekle beraber yeni doğanın laktasyon döneminde barsak alışkanlığında bir değişikliğe sebep olmamaıştır.
Laktuloz (B):
Laktuloz bir disakkarid olup kalın barsak bakterileri tarafından metabolize edilir; çok minimal bir kısmı emilir. Gebede ve laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri mevcut olmamakla beraber sakıncalı olmadığı düşünülmektedir.
Mineral yağ (C)
Emilmeyen bir emülsiyon olup gebelikte veya laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri yoktur.
Kaskara Sagrada (C ):
Kaskara Sgrada bir antrakinon purgatiftir. Gebelikte kullanımında bir risk ile ilgili veri çıkmamıştır. Gebeliğin herhangi bir dönemimde ilacı kullanan annelerin yeni doğan bebeklerinde benign tümörlerin görülme sıklığında artış bidirilmiş isede kesin olarak bu veriler doğrulanmamıştır.Laktasyonda kullanımı ile ilgili bir kontrendikasyon ise tanımlanmaıştır.
Kasantranol (C ) bir Kaskara türevi olup kaskara gibi gebelik ve laktasyonda kullanımında bir risk tanımlanmamıştır.
Senna (Senokot) ( C ):
Senna doğal bitkisel bir derivedir. Pürifiye formu bir laksatif olarak kullanılır. Sennosid A ve sennosid B glikozidlerinden oluşur. Auerbach plexusunu peristalsismi arttırmak üzere stimüle eder. Hayvan ve insan çalışmalarında teratojenik olmadığı gösterilmiştir. Laktasyonda kullanımı konusunda bir yan etki saptanmamıştır. Güvenle kullanılabilir.
Fenolftalein (C) :
Barsakların peristaltik aktivitesini arttıran stimülan bir laksatiftir. Fenolftalein içeren
laksatiflerde ek laksatiflerde mevcuttur. Gebelik veya laktasyon döneminde kullanıma dair bir kontrendikasyon tanımlanmamıştır.
Dokusat sodyum;kalsiyum ve potasyum ( C ):
Dokusat sodyum bir feçes yumuşatucudur. Kullanımında major doğumsal defektler tanımlanmıştır (%3;9). Uzun süreli kullanımında hipomagnesemiye yol açmaktadır. Laktasyonda kullanımı konusunda kontrendikasyon belirtilmemiştir.
Psyllium hidrofilik musilium ( Metamusil):
Gebelik ve laktsayonda kullanılan laksatifler içerisinde en güvenilir olan forme edici laksatiftir.
ANTİDİAREİK İLAÇLAR:
Difenoksilat (Lomotil) ( C ):
Difenoksilat antiperistaltik bir ajan olup kimyasal olarak narkotik meperidin ile ilişkilidir. Hayvan denemelerinde insana uygulanan dozun 50 misli kullanıldığında fertilite bozukluğu ile karşılaşılmış iken insan denemelrinde böyle bir problem kaydedilmemiştir. Teratojenite saptanmamıştır. Difenoksilik asit metabolitinin süte geçtiği bilinmektedir. Sıklıkla atropin ile kombine olarak bulunduğundan laktasyonda difenoksilatın dikkatli kullanılması önerilmektedir.
Loperamid ( İmodium ) (B):
Sentetik bir antidiareik ajan olarak motiliteyi azaltıcı etkisi vardır. İlk trimestirde kullanımında kardiyovasküler doğumsal anormallikler ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu kuşkular nedeni ile ilk trimestirde kullanımı yönünden risk olduğu düşünülmektedir. Laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri mevcut değildir.
Paregorik (B):
İçinde opüum;kamfor;gliserin etanol benzoik asid ve amise yağı içerir. Gebelikte ve laktasyonda kullanımında bir risk tanımlanmamıştır. Opium içermesi nedeni ile lakstasyonda yeni doğan için potansiyel risk olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Kaolin/pektin (C):<