Doğum Sonu Kanamaları ve Hiposgastrik Arter Ligasyonu
Doğum sonu dönemde atoni kanaması(AK) obstetri pratiğinde en sık karşılaşılan durumlardan birisi olması neden ile alternatif prosedurler arasında yer alan Hipogastrik Arter Ligasyonun (HAL) enerjik bir şekilde sıralamada öne alınmasının klinik sonuçlarını anlatmak istiyorum. Kliniğimizde 2002-2010 yılları arasında vaginal ve sezeryan olmak üzere toplam 6000 adet doğum yaptırdık. Bu süreyi iki döneme ayırdık. 2002-2006 yılları arasındaki klasik bilgi ve yönerge ile hastalarımıza intra partum ve post partum dönemde AK prosedurleri uyguladık. Bu dönemde 150 hastamızda AK gelişti. İntraveniz sıvı takviyesi; oksitosin uygulaması; uterin masaj ve dirençli olan bir vakada peripartum Histerektomi diğer bir hastada intrapartum sezeryan histerektomi yapıldı. Sonraki dönemde 2006-2010 yılları arasında takip protokolümüzü modifiye ettik. Sezeryan olacak tüm hastalarda pre op 5 dakika içinde rektal 800 mcg misoprostol uyguladık. Bebeğin doğumdan sonra plasenta spontan ve kordon traksiyonu ile çıkartıldı el ile halas yapılmadı. Erken AK için 10. dakika içerisinde medikal tedavi oksitosin ve uterin masaja cevap alınmaz ise HAL işlemine geçildi. Uygulanan protokol ile 90 hastada atoni kanaması gelişti bunların 48 tanesine HAL yapıldı. İşlem süresi ortalam sezeryan süresini ortalama 12 dakika uzattı. HAL e bağlı komplikasyon gözlenmedi. Hiçbir hastada ilave histerektomi yapılmadı
HİPOGASTRİK ARTER LİGASYONU
Sezeryan sırası veya sonrasında atoni kanaması medikal tedbirler ile düzelmiyor ise hızlı bir şekilde Hipogastrik arter ligasyonu kararını uygulamay geçirdik. Retroperitoneal alan obstetrisyenler için çoğu zaman uzak ; karanlık ve bilinmeyen bir yer olmuşur. İçeriği hakkında pek pratiğimiz yoktur. Multidisipliner çalışmalar ile elde ettiğimiz bilgi ve deneyimleri diğer alanlarda kullanmak bize avantaj sağlayacağı düşüncesi ile Retroperitoneal alan anatomisi hakkındaki teorik bilgimizi yeniden gözden geçirdik. Onkolojik vakalarda lenf nodu diseksiyonunda bölge anatomisi hakkında pratik becerimizi artırdık. Devamında obstetrik vakalarımızda bu deneyimlerimizi hayata geçirdik.
Per-Op hazırlık: Cerrahi aletler olarak ikiş adety derin batın ekartörü ve 35-40 cm boyunda 90 derece açılı iki adet Right Angle Klamp ve Sıfır numara ipek dikiş materyali operasyon için hazırlandı. Ameliyat ekibine bir asistan daha dahil edildi
Per Op uygulama:Önce operatör bulunduğu tarafın doku diseksiyonu ile başladı sonra karşı tarafa geçti. Uterus önce yukarı ve karşı tarafa traksiyon uygulanarak operasyon alanından uzaklaştırıldı. Periton viseral yaprağı ligamantum rotundum ile ligamantum ovari propriyum arasından insize edildi. İnsizyon el ile künt olarak genişletilerek retroperitoneal alan girildi. Derin batın ekartörlerinin ilki medialde kalacak şekilde yerleştirildi bu sırada medial periton yaprağı üzerinde olması gereken üreter mutlaka görüldü ve ekartör arkasına alınarak operasyon alanından uzaklaştırılrıldı. İkinci ekartör lateral duvara yerleştirildi. Retroperiton damar yapısı aort bifurkasyonu bulunarak aşağı doğru takip edildi. Ana iliak arter iç ve dış ayrımı bulundu bifurkasyon dan sonra medial tarafa yönlenen damar iliak interna olarak idantifiye edildi; üzerindeki adventisia ve bağ doku örtüsü kaldırıldı . Right angle ile medialden başlanıp lateral doğru iliak arterin altından geçildi. Medial alanda iliak vena olması nedeni ile diseksiyon sırasında dikkatli hareket edildi. İpek sütür serbest bağlama şeklinde bifurkasyonda 1-2 cm distalde bağlandı. İşlem alanına ilk 10 vakada kanama kontrolü amacı ile kollajen sünger (Spongostan ) uygulandı. Sonraki vakalarda uygulanmadı . Operasyon alanında ilave kanama görülmedi. Periton açık bırakılarak ameliyat sonlandırıldı
Sonuç: Postpartum ve İntrapartum AK yönetiminde HAL uygulaması operasyon odasına daha çok girmeli. Daha çok operatör tarafından uygulanmaya başlanması ile peripartum histerektomi oranlarında belirgin azalma ve peripartum transfuzyon gerekliliğinin ortadan kaldırılması sağlanabilir.
HİPOGASTRİK ARTER LİGASYONU
Sezeryan sırası veya sonrasında atoni kanaması medikal tedbirler ile düzelmiyor ise hızlı bir şekilde Hipogastrik arter ligasyonu kararını uygulamay geçirdik. Retroperitoneal alan obstetrisyenler için çoğu zaman uzak ; karanlık ve bilinmeyen bir yer olmuşur. İçeriği hakkında pek pratiğimiz yoktur. Multidisipliner çalışmalar ile elde ettiğimiz bilgi ve deneyimleri diğer alanlarda kullanmak bize avantaj sağlayacağı düşüncesi ile Retroperitoneal alan anatomisi hakkındaki teorik bilgimizi yeniden gözden geçirdik. Onkolojik vakalarda lenf nodu diseksiyonunda bölge anatomisi hakkında pratik becerimizi artırdık. Devamında obstetrik vakalarımızda bu deneyimlerimizi hayata geçirdik.
Per-Op hazırlık: Cerrahi aletler olarak ikiş adety derin batın ekartörü ve 35-40 cm boyunda 90 derece açılı iki adet Right Angle Klamp ve Sıfır numara ipek dikiş materyali operasyon için hazırlandı. Ameliyat ekibine bir asistan daha dahil edildi
Per Op uygulama:Önce operatör bulunduğu tarafın doku diseksiyonu ile başladı sonra karşı tarafa geçti. Uterus önce yukarı ve karşı tarafa traksiyon uygulanarak operasyon alanından uzaklaştırıldı. Periton viseral yaprağı ligamantum rotundum ile ligamantum ovari propriyum arasından insize edildi. İnsizyon el ile künt olarak genişletilerek retroperitoneal alan girildi. Derin batın ekartörlerinin ilki medialde kalacak şekilde yerleştirildi bu sırada medial periton yaprağı üzerinde olması gereken üreter mutlaka görüldü ve ekartör arkasına alınarak operasyon alanından uzaklaştırılrıldı. İkinci ekartör lateral duvara yerleştirildi. Retroperiton damar yapısı aort bifurkasyonu bulunarak aşağı doğru takip edildi. Ana iliak arter iç ve dış ayrımı bulundu bifurkasyon dan sonra medial tarafa yönlenen damar iliak interna olarak idantifiye edildi; üzerindeki adventisia ve bağ doku örtüsü kaldırıldı . Right angle ile medialden başlanıp lateral doğru iliak arterin altından geçildi. Medial alanda iliak vena olması nedeni ile diseksiyon sırasında dikkatli hareket edildi. İpek sütür serbest bağlama şeklinde bifurkasyonda 1-2 cm distalde bağlandı. İşlem alanına ilk 10 vakada kanama kontrolü amacı ile kollajen sünger (Spongostan ) uygulandı. Sonraki vakalarda uygulanmadı . Operasyon alanında ilave kanama görülmedi. Periton açık bırakılarak ameliyat sonlandırıldı
Sonuç: Postpartum ve İntrapartum AK yönetiminde HAL uygulaması operasyon odasına daha çok girmeli. Daha çok operatör tarafından uygulanmaya başlanması ile peripartum histerektomi oranlarında belirgin azalma ve peripartum transfuzyon gerekliliğinin ortadan kaldırılması sağlanabilir.