Depresyon Tedavisinde Manyetik Uyarım Tedavisi
Transkraniyel manyetik stimülasyon (TMS) 1985 te Barker isimli bir bilim adamı tarafından ilk kez insan beyninin dışarıdan manyetik uyarım ile uyarılması ile tıp dünyasına girmiştir. Başlanıçta kullanılan manyetik uyarıcılar tek uyarım verebiliyordu. Ancak ilerliyen yıllarda önce saniyede 5 sonraları 30 ; 50; 100 uyarım verebilen cihazlar geliştirildi. Bu cihazların geliştirilmesi ile beraber yüksek frekansla ardışık olarak uygulanan manyetik uyarımın ( buna İngilizce’de repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) denir) beyin dış kabuğunda bulunan sinir hücrelerinin aktivitelerini değiştirebildiği gösterildi. Eğer saniyede 5 uyarımın (5 Hz) üzerinde bir uygulama yapılırsa bunun nöronların aktivitelerinde bir artışa yol açtığı gösterildi. 5 Hz üzerinde uygulanan TMS’ ye yüksek frekanslı TMS denmektedir. Eğer uygulama saniyede 1 den daha az bir hızda verilirse; bunun nöronlardaki aktiviteyi azalttığı kanıtlandı. Bu tür uyarılara da düşük frekanslı TMS denmektedir. Bu yöntemlerin gelişmesi ile TMS hızla nöropsikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanıma girmiştir.
Depresyonda TMS tedavisi ile birlikte antidepresan ilaç kullanımı
Giderek artan bilgiler bize depresyonda TMS uygulamasının antidepresan uygulamasına ilave olarak yapıldığında antidepresan tedavinin etkinliğini artırdığı göstermektedir. Mirtazepin etken maddeli antidepresan ilaçla yapılmış bir açık etiketli TMS tedavi çalışması; mirtazepinin TMS tedavisinin tek başına kullanıldığı duruma göre TMS etkinliğini belirgin bir şekilde artırdığını göstermektedir.
Yüksek frekanslı TMS cihazları; içinde çok sayıda elektrik depolayabilen kapasitörlerin bulunduğu ve içinde biriken elektrik enerjisini koil adı verilen bobin sargılardan geçirerek; koilin merkezinde çok kısa süreli (50-100 msn) 1.5-2.5 Tesla gücünde manyetik alan oluşturabilen cihazlardır. Koil adı verilen sargı bobinler; yuvarlak; kelebek şeklinde; konik vb. şekillerde olabilir. Koilin şekli manyetik alanın geniş bir alana veya daha küçük bir alana uygulanmasını sağlar. Bu seçim TMS uygulayıcısı hekimin hasta ve hastalığa ilişkin verdiği kararla ve hedefleriyle değişir.
TMS ile tedavinin en çok yapıldığı; yapılmış bilimsel araştırmaların en çok olduğu alan depresyondur. Bu konuda yapılmış çalışmalar 100’ün üzerindedir. Pek çoğunda olumlu sonuçlardan sözedilmektedir. Ancak henüz yine de tedavi rehberlerinde ilk sıralarda olmasına yetecek oranda kanıt yoktur.
Uygulanan manyetik alan şiddeti
TMS uygulamasının beynin hangi bölgesine ne şiddette uygulanacağı çoğunlukla beyindeki motor ve duysal alanların mevcut haritaları üzerinde motor eşik denen kasları hareket ettirebilen en düşük manyetik lana şiddetine göre belirlenir. Son yıllarda MR rehberliğinde navigasyonlu teknikler geliştirilmektedir. TMS uygulama şiddeti yapılan tüm araştırmalar dikkate alındığında motor eşik denen hedef bir kasta kasılma yaratan en düşük manyetik alan şiddetinin %90-%120 si aralığında olması gerektiğini göstermektedir. Uygulanan manyetik alan şiddeti konusunda bizim tercihimizde bu aralıklarda yer alır; ancak biz genellikle motor eşiğin %10 üzerindeki değerleri (%110) kullanmaktayız.
Manyetik uyarı frekansı ve train ve trainler arası zaman
TMS uygulamasında tek uyarımların belli bir frekansta belli sayıda paketçikler halinde uygulanması türkçeye dizi olarak çevrilebilecek train kelimesi ile ifade edilir. Bir train içindeki uyarı sayısı hasta güvenliği düşünülerek doktor tarafından belirlenir. Bizim tercihimiz 50-100 uyarımdır. Frekans yükseldikçe train içindeki uyarı sayısını düşürmek ve trainler arası boşluğu uzatmak gerekir (epileptik nöbet riski yönünden).
Depresyonda TMS için önerilen tedavi süresi
TMS’nin depresyonda tedavi için kullanıma girmesi ile ilk başlarda hastalara haftada 5 gün olmak üzere 2 hafta yani 10 kür tavsiye edilmekteydi. Ancak son çalışmalar bu sürenin daha uzun tutulmasının daha doğru olduğu yönündedir. Son yapılan araştırmalarda sürenin 4-6 hafta olmasının daha etkin sonuçlar verdiği gösterilmiştir.
TMS’nin depresyonda beyin üzerinde uygulama bölgesi
TMS uygulaması için hedef alanlar beynin sol veya sağ yarıküresidir (dorsolateral prefrontal korteks). Çalışmalar büyük oranda sol dorsolateral prefrontal bölge üzerine yüksek frekans uygulamanın en başarılı sonuçları verdiği yolundadır. Ancak daha az sayıda çalışma sağ dorsolateral prefrontal korteks üzerine düşük frekans uygulamanın da etkin olabileceğini göstermektedir. Ancak önce sağ DLPFK üzerine düşük sonra sol DLPFK üzerine yüksek frekans uygulama gibi alternatif yöntemleri deneyenler olmuş ve etkin olduğunu bildirmişlerdir. Benim bu konudaki tercihim sol DLPFK üzerine yüksek frekans uygulama yapma ve ilk 1 haftalık kürde olumlu sonuç varsa bu tedaviyi aynı şekilde 4 haftaya uzatmaktır. Eğer 1 haftalık uygulamada sonuç etkin değilse bu kez 1 hafta süreyle sağ DLPFK üzerine düşük frekans uygulamadır.
TMS’nin akut depresyon üzerine etki mekanizması
TMS; Kanada’da 2002 ; Amerika Birleşik Devletlerinde 2008 yılından beri depresyon tedavisinde; en az 1 antidepresan ilacın tedavide başarız olduğu durumda kullanımı için resmi onaya sahiptir.
Depresyon hastalarında PET; fonksiyonel MR çalışmaları gibi çalışmalarda sol ön beyin bölgelerinde metabolik aktivitede ve kan dolaşımında bozukluk olduğu gösterilmiştir. TMS nin bu bölgede kan dolaşımı; metabolik aktivitede ve bazı nörotransmitter düzeylerini değiştirerek etkin olduğu düşünülmektedir (Bakınız (http://www.tavsiyeediyorum.com/makale_4907.htm)).
Depresyonda TMS için uygun hasta tipleri
Komplike olmayan depresyonlar; Parkinson hastalığı; inme sonrası depresyon; şiddetli ağrıların olduğu depresyon hastalarında TMS nin etkinliği gösterilmiştir. Psikotik bulguları olan depresyon hastalarında başarı görece daha düşüktür. Ayrıca TMS uygulaması için hastanın en az 1 antidepresan ilaç ile iyi sonuç almamış olması gereklidir. Ayrıca hastanın depresyon tanısının bir pskiyatri uzmanınca doğrulanmış olmasını öneririm.
TMS’nin yan etkileri
Genel olarak TMS güvenli; iyi tolere edilen bir tedavi olarak kabul edilir. Ancak uygulamanın hemen sonrasında geçici olmak üzere hafif bir başağrısı; kulakta uğultusu görülebilir. Kulak uğultusunu önlemek için kulak içine tıpaç uygulanabilir. Ancak çoğu kez gerekli bir uygulama değildir. TMs uygulaması sonrası hastalarda bilinç ve beyin işleyiş fonksiyonlarında; hafızada bir bozulma görülmez. Aksine hafıza fonksiyonlarını iyileştirdiğine dair veriler vardır. Dikkati artırdığına dair veriler güçlenmektedir. Hatta dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda kullanımı tartışılan bir konudur.
TMS tedavisinin uygulanmaması gereken durumlar
Epilepsi varlığı. Ancak uygun yöntemlerle TMS epilepsi tedavisinde de kullanılmaktadır. Kafa içinde ferromanyetik materyal bulunması (anverizma klipi gibi). Kardiyak pacemaker; beyinde pil uygulaması yapılmış hastalarda TMS uygulaması yapılmaz. Artmış kafa içi basıncı durumlarında da uygulama yapılmaz.
Depresyonda TMS tedavisi ile birlikte antidepresan ilaç kullanımı
Giderek artan bilgiler bize depresyonda TMS uygulamasının antidepresan uygulamasına ilave olarak yapıldığında antidepresan tedavinin etkinliğini artırdığı göstermektedir. Mirtazepin etken maddeli antidepresan ilaçla yapılmış bir açık etiketli TMS tedavi çalışması; mirtazepinin TMS tedavisinin tek başına kullanıldığı duruma göre TMS etkinliğini belirgin bir şekilde artırdığını göstermektedir.
Yüksek frekanslı TMS cihazları; içinde çok sayıda elektrik depolayabilen kapasitörlerin bulunduğu ve içinde biriken elektrik enerjisini koil adı verilen bobin sargılardan geçirerek; koilin merkezinde çok kısa süreli (50-100 msn) 1.5-2.5 Tesla gücünde manyetik alan oluşturabilen cihazlardır. Koil adı verilen sargı bobinler; yuvarlak; kelebek şeklinde; konik vb. şekillerde olabilir. Koilin şekli manyetik alanın geniş bir alana veya daha küçük bir alana uygulanmasını sağlar. Bu seçim TMS uygulayıcısı hekimin hasta ve hastalığa ilişkin verdiği kararla ve hedefleriyle değişir.
TMS ile tedavinin en çok yapıldığı; yapılmış bilimsel araştırmaların en çok olduğu alan depresyondur. Bu konuda yapılmış çalışmalar 100’ün üzerindedir. Pek çoğunda olumlu sonuçlardan sözedilmektedir. Ancak henüz yine de tedavi rehberlerinde ilk sıralarda olmasına yetecek oranda kanıt yoktur.
Uygulanan manyetik alan şiddeti
TMS uygulamasının beynin hangi bölgesine ne şiddette uygulanacağı çoğunlukla beyindeki motor ve duysal alanların mevcut haritaları üzerinde motor eşik denen kasları hareket ettirebilen en düşük manyetik lana şiddetine göre belirlenir. Son yıllarda MR rehberliğinde navigasyonlu teknikler geliştirilmektedir. TMS uygulama şiddeti yapılan tüm araştırmalar dikkate alındığında motor eşik denen hedef bir kasta kasılma yaratan en düşük manyetik alan şiddetinin %90-%120 si aralığında olması gerektiğini göstermektedir. Uygulanan manyetik alan şiddeti konusunda bizim tercihimizde bu aralıklarda yer alır; ancak biz genellikle motor eşiğin %10 üzerindeki değerleri (%110) kullanmaktayız.
Manyetik uyarı frekansı ve train ve trainler arası zaman
TMS uygulamasında tek uyarımların belli bir frekansta belli sayıda paketçikler halinde uygulanması türkçeye dizi olarak çevrilebilecek train kelimesi ile ifade edilir. Bir train içindeki uyarı sayısı hasta güvenliği düşünülerek doktor tarafından belirlenir. Bizim tercihimiz 50-100 uyarımdır. Frekans yükseldikçe train içindeki uyarı sayısını düşürmek ve trainler arası boşluğu uzatmak gerekir (epileptik nöbet riski yönünden).
Depresyonda TMS için önerilen tedavi süresi
TMS’nin depresyonda tedavi için kullanıma girmesi ile ilk başlarda hastalara haftada 5 gün olmak üzere 2 hafta yani 10 kür tavsiye edilmekteydi. Ancak son çalışmalar bu sürenin daha uzun tutulmasının daha doğru olduğu yönündedir. Son yapılan araştırmalarda sürenin 4-6 hafta olmasının daha etkin sonuçlar verdiği gösterilmiştir.
TMS’nin depresyonda beyin üzerinde uygulama bölgesi
TMS uygulaması için hedef alanlar beynin sol veya sağ yarıküresidir (dorsolateral prefrontal korteks). Çalışmalar büyük oranda sol dorsolateral prefrontal bölge üzerine yüksek frekans uygulamanın en başarılı sonuçları verdiği yolundadır. Ancak daha az sayıda çalışma sağ dorsolateral prefrontal korteks üzerine düşük frekans uygulamanın da etkin olabileceğini göstermektedir. Ancak önce sağ DLPFK üzerine düşük sonra sol DLPFK üzerine yüksek frekans uygulama gibi alternatif yöntemleri deneyenler olmuş ve etkin olduğunu bildirmişlerdir. Benim bu konudaki tercihim sol DLPFK üzerine yüksek frekans uygulama yapma ve ilk 1 haftalık kürde olumlu sonuç varsa bu tedaviyi aynı şekilde 4 haftaya uzatmaktır. Eğer 1 haftalık uygulamada sonuç etkin değilse bu kez 1 hafta süreyle sağ DLPFK üzerine düşük frekans uygulamadır.
TMS’nin akut depresyon üzerine etki mekanizması
TMS; Kanada’da 2002 ; Amerika Birleşik Devletlerinde 2008 yılından beri depresyon tedavisinde; en az 1 antidepresan ilacın tedavide başarız olduğu durumda kullanımı için resmi onaya sahiptir.
Depresyon hastalarında PET; fonksiyonel MR çalışmaları gibi çalışmalarda sol ön beyin bölgelerinde metabolik aktivitede ve kan dolaşımında bozukluk olduğu gösterilmiştir. TMS nin bu bölgede kan dolaşımı; metabolik aktivitede ve bazı nörotransmitter düzeylerini değiştirerek etkin olduğu düşünülmektedir (Bakınız (http://www.tavsiyeediyorum.com/makale_4907.htm)).
Depresyonda TMS için uygun hasta tipleri
Komplike olmayan depresyonlar; Parkinson hastalığı; inme sonrası depresyon; şiddetli ağrıların olduğu depresyon hastalarında TMS nin etkinliği gösterilmiştir. Psikotik bulguları olan depresyon hastalarında başarı görece daha düşüktür. Ayrıca TMS uygulaması için hastanın en az 1 antidepresan ilaç ile iyi sonuç almamış olması gereklidir. Ayrıca hastanın depresyon tanısının bir pskiyatri uzmanınca doğrulanmış olmasını öneririm.
TMS’nin yan etkileri
Genel olarak TMS güvenli; iyi tolere edilen bir tedavi olarak kabul edilir. Ancak uygulamanın hemen sonrasında geçici olmak üzere hafif bir başağrısı; kulakta uğultusu görülebilir. Kulak uğultusunu önlemek için kulak içine tıpaç uygulanabilir. Ancak çoğu kez gerekli bir uygulama değildir. TMs uygulaması sonrası hastalarda bilinç ve beyin işleyiş fonksiyonlarında; hafızada bir bozulma görülmez. Aksine hafıza fonksiyonlarını iyileştirdiğine dair veriler vardır. Dikkati artırdığına dair veriler güçlenmektedir. Hatta dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda kullanımı tartışılan bir konudur.
TMS tedavisinin uygulanmaması gereken durumlar
Epilepsi varlığı. Ancak uygun yöntemlerle TMS epilepsi tedavisinde de kullanılmaktadır. Kafa içinde ferromanyetik materyal bulunması (anverizma klipi gibi). Kardiyak pacemaker; beyinde pil uygulaması yapılmış hastalarda TMS uygulaması yapılmaz. Artmış kafa içi basıncı durumlarında da uygulama yapılmaz.