Okul Çağı Çocuklarında Obezite Nedenleri
Okul Çağı Çocuklarında Obezite Nedenleri
Obezite birçok nedene bağlı bir hastalıktır ve gelişimi genler ve çevresel nedenlerin etkileşimi ile oluşur. Aslında yağ birikimi karmaşık bir olaydır ve bu olay birçok mekanizma ve faktörle regüle edilir.
Obezitenin nedenlere göre sınıflamasında karşımıza 3 ana başlık çıkmaktadır; Basit obezite (ekzojen obezite); metabolik ve hormonal bozukluklara sekonder obezite; genetik sendromlar ile birlikte olan obezite. Obez çocukların büyük kısmında altta yatan tıbbi bir problem yoktur ve bu grup basit veya ekzojen obezite olarak isimlendirilir.
a) Genetik Nedenler
Şişman ebeveynlerin çocukları şişman olmayanlarınkine nazaran daha fazla risk altındadırlar. Özellikle obez ebeveynlerin tek yumurta ikizleri obez olmayanlarınkine göre obez olmaya daha fazla yatkınlık gösterirler. Evlat edinilen çocukların VKI konusunda biyolojik ebeveynlerine daha fazla benzedikleri ortaya konmuştur. Kilo alma ile ilgili genler daha çok kilo almaya eğilimli ortamlara maruz kalan kişilerde kilo alma riskini arttırırlar; kendileri direk olarak kilo almaya sebep olmazlar.
Obezitenin genetik bağlantısı hakkında yapılan çalışmalarda obez fenotipi ile bağlantılı olabilecek bazı kromozomlar belirlenmiştir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar daha çok obezitenin gelişmesinde etken olabilecek tekil genler ve fonksiyonları üzerine yoğunlaşmıştır. Insanlarda olduğu gibi hayvanlarda da obeziteye neden olabilecek bazı tek gen defektleri bulunmuştur. Bu tek gen defektleri çocuklarda görülen ve bir sendroma eşlik etmeyen süper obezite durumlarını açıklayabilir.
Sendromlar ve diğer nedenler dışında tek gen defektleri son zamanlarda üzerinde en çok çalışılan konular olmuştur. Bu genlerden son dönemlerde popüler olanlar arasında Leptin üretiminde görev alan ob geni vardır. Bu gen 1994 yılında keşfedilmiştir. Leptin adipositler tarafından kana verilir; plazma konsantrasyonu vücutta bulunan yağ dokusu miktarı ile orantılıdır. Fakat henüz yağ kitlesinin mi yoksa yağ depolarındaki aktivitenin mi leptin sentez ve sekresyonunda etkili olduğu belirlenememiştir. Beyindeki leptin reseptörlerinin adipoz dokudan gelen bu sinyali yağ depolanmasına enerji harcanmasını arttırarak veya besin alımını azaltarak engel olan düzenleyici bazı süreçlere çevirdiği düşünülmektedir. Bu mekanizmalara göre leptine bağlı obezite gelişiminde leptin reseptörlerinde bir rezistans veya leptin üretiminde bir azalma söz konusu olmalıdır. Insanlarda konjenital leptin eksikliği
yakın zamanda gösterilmiştir. Yakın zamanda yapılan başka bir araştırmada leptin tarafından regüle edilen ve tokluk hissi yaratan bir protein tanımlanmıştır. Bu proteine kokain ve amfetamin ile regüle transkript (CART) denilmektedir. Rekombinan teknoloji ile oluşturulan CART proteininin farelerde intraserebroventriküler enjeksiyonu; hem normal ve hem de açlıkla uyarılmış beslenmeyi ve neuropeptide Y (NPY) beslenme ile uyarılmış beslenme tepkisini tamamen bloke etmiştir. Ileride yapılacak çalışmalar bu peptidin obezite tedavisinde kullanılmasını sağlayabilir. Leptin dışında prohormone convertase (PC1) geni; peroxisome-proliferator-activated receptor ã2 geni (PPARã2); ß3-adrenerjik reseptörü; uncoupling protein (UCP) genleri ve insülin reseptör sustrat- 1(IRS–1) geni gibi genler üzerinde çalışmalar
sürdürülmektedir. Ancak aile çalışmalarından elde edilen sonuçlar obezite fenotipinin en fazla %30–50 oranında kalıtımla geçebileceğini ve vücut yağ kitlesine etki eden majör faktörlerden enerji alımı ve enerji sarfiyatına genetik temellerin etki ettiğini ve diyet değişikliklerine verilen cevabın genetik faktörlerle belirlendiğini gösterse de genetik nedenlerin obezitede görülen prevalans artışını açıklamaları zordur. Çünkü dünyada var olan gen havuzu göreceli olarak sabit kalmıştır.
b)Çevresel Nedenler
Son yirmi yılda obezitenin prevalansındameydana gelen artış ancak çevresel faktörlerleaçıklanabilir. Çevresel faktörlerden kasıt en yakınçevre olan aile; arkadaş çevresi ve televizyondur.Insanlar çevresel faktörlere anne karnından itibarenmaruz kalmaya başlarlar. Bu nedenle obeziteyi etkileyen çevresel faktörleri de bu en erken dönemden itibaren incelemek doğru olacaktır. Prenatal dönem obezite gelişiminde kritik ve duyarlı bir dönemdir. Annenin diyabetik veya obez olması ve hamilelik sırasında aldığı kilo obezite riskini arttırmaktadır. Erken hamilelik döneminde malnütrisyona maruz kalan annelerin çocukları hayatın ilerleyen dönemlerinde daha fazla obez olma riskine sahiptirler. Benzer şekilde intrauterin dönemde hiperglisemiye maruz kalan çocuklar da çocukluk döneminde glukoz intoleransı geliştirirler ve obez olma riskleri artar. Bu değişikliklerin mekanizmalarıtam anlaşılmamıştır. Ancak hayvan deneyleri hamilelik sırasında ciddi aşırı beslenme veya ciddi az beslenmeye maruz kalmanın hipotalamik gelişim ve pankreatik beta-hücre gelişimini etkilediğini düşündürmektedir. Doğumdan sonra obeziteyi etkilediği düşünülen olgulardan biri katı gıdalara erken geçmedir. Ancak katı gıdalara erken geçmenin çocukluk veya adölesan dönemde obezite ile ilişkisi olduğugösterilememiştir. Anne sütünün obezitedenkoruduğu yolundaki görüşler ise doğrulanamamıştır.
Aile yaşantısı ve yemek tarzı çocukluk çağı obezitesinde etkin rol oynamaktadır ve çocukluk döneminde edinilmiş olan aktivite ve yeme alışkanlığı erişkin dönemde de devam etmektedir. Dahası sadece ebeveynler değil arkadaşlar; kardeşler ve akrabalar da bu tip alışkanlıkların edinilmesinde rol oynamaktadır. Annelerin şişman bebeklerin daha sağlıklı olduğuna; bebeklerinin az yemesi nedeni ile tavsiye edilenden daha erken yaşta katı gıdalara geçmenin daha iyi olduğuna ve yiyecek ile ödüllendirmenin iyi bir pekiştireç olduğuna inanmaları çocuklar için obezite riski yaratmaktadır. Ebeveynlerin obez olmaları durumunda çocuklarının da obez olma riski artmaktadır. Ayrıca ebeveynlerin her ikisinin obez olması durumunda obezite riski daha da fazla artmaktadır. Yeme isteğini arttırıcı reklamlar ve değişik şekillerde yeme modelleri ve mesajları veren programlar da çocukların yeme seçimleri üzerine etki etmektedir. Sosyoekonomik düzey ve obezite arasında değişken sonuçlar bulunmuştur. Bu sonuçların bazıları yüksek sosyoekonomik düzeyde ve bazıları da düşük sosyoekonomik düzeyde obezitenin prevalansının arttığı görüşündedir. Ancak gelişmekte olan ülkelerde yapılan obezite prevalans araştırmalarında gelişmekte olan 50 ülkeden 32 sinde obezite prevalansının %2;3’ün altında olduğu ve bu ülkeler için obezitenin bir sorun teşkil etmediği ifade edilmiştir. Ebeveynin eğitim durumu ve meslek sahibi olmaları ile obezite arasındaki ilişki için de farklı iddialar olsa da; zor yaşam şartlarında ve kötü ortamlarda büyüyen çocukların obezite riskleri daha yüksektir. Sedanter yaşam şekli çocukluk dönemi obezite riskini arttıran nedenlerden biridir. Sedanter yaşam obezitenin bir risk faktörü olabileceği gibi eşlik eden bir durum da olabilir. Sedanter yaşam tarzının çocuklarda yaygın olmasının sosyal; çevresel ve psikolojik nedenlerle açıklanabilir. Televizyon seyretme sedanter yaşam ve seyirle beraber yeme aktivitesi nedeni ile obezite riskini arttıran bir faktördür.
Obezitenin oluş mekanizması belki de bütün bu nedenlerin sonucu olarak enerji alımı ve enerji sarfiyatı arasındaki dengenin bozulması ile oluşur. Çalışmalar obez ve non-obez çocukların enerji alım miktarlarının benzer olduklarını ve obezitenin enerji alma ve harcama dengelerindeki küçük aksamalardan dolayı uzun dönemlerde olabileceğini göstermiştir. Bazal metabolik hız veya besinlerin termik etkilerindeki küçük değişiklikler de obezite gelişiminde rol oynayabilir. Ayrıca bireysel olarak obezlerle non-obezler arasında enerji alımı açısından belirgin fark olmadığı gibi; bir de toplumsal olarak kişi başına tüketilen enerji giderek düşmektedir. Enerji alımındaki minimal fazlalık çocuklarda görülen obezite prevalansındaki artıştan sorumlu tutulamaz gibi görünmektedir. Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda diyetle alınan yağ miktarının arttığı ve obezitenin asıl nedeninin diyetin kompozisyonunda meydana gelen bu değişiklik olduğu ifade edilmektedir. Ayrıca obez çocuklar diyetlerinde yağlı yiyecekleri tercih etmektedirler. Yağlı bir diyet genellikle yağ depolanmasına ve obeziteye neden olmaktadır. Yağ; proteinler veya karbonhidratlar kadar doygunluk hissi vermemektedir. Son olarak yağ alımı karbonhidrat veya protein alımındaki kadar termogeneze neden olmadığı için daha yüksek enerji depolanmasına da yol açmaktadır. Enerji alımının ve diyetteki kompozisyon değişikliğinin yanı sıra harcanan enerjinin oranı da obeziteyi etkileyen bir faktördür. Son yıllarda yapılan çalışmalar çocukların toplam enerji tüketimlerinde %15 ile %25 arasında değişen belirgin bir azalma olduğunu göstermektedir .
Obezite birçok nedene bağlı bir hastalıktır ve gelişimi genler ve çevresel nedenlerin etkileşimi ile oluşur. Aslında yağ birikimi karmaşık bir olaydır ve bu olay birçok mekanizma ve faktörle regüle edilir.
Obezitenin nedenlere göre sınıflamasında karşımıza 3 ana başlık çıkmaktadır; Basit obezite (ekzojen obezite); metabolik ve hormonal bozukluklara sekonder obezite; genetik sendromlar ile birlikte olan obezite. Obez çocukların büyük kısmında altta yatan tıbbi bir problem yoktur ve bu grup basit veya ekzojen obezite olarak isimlendirilir.
a) Genetik Nedenler
Şişman ebeveynlerin çocukları şişman olmayanlarınkine nazaran daha fazla risk altındadırlar. Özellikle obez ebeveynlerin tek yumurta ikizleri obez olmayanlarınkine göre obez olmaya daha fazla yatkınlık gösterirler. Evlat edinilen çocukların VKI konusunda biyolojik ebeveynlerine daha fazla benzedikleri ortaya konmuştur. Kilo alma ile ilgili genler daha çok kilo almaya eğilimli ortamlara maruz kalan kişilerde kilo alma riskini arttırırlar; kendileri direk olarak kilo almaya sebep olmazlar.
Obezitenin genetik bağlantısı hakkında yapılan çalışmalarda obez fenotipi ile bağlantılı olabilecek bazı kromozomlar belirlenmiştir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar daha çok obezitenin gelişmesinde etken olabilecek tekil genler ve fonksiyonları üzerine yoğunlaşmıştır. Insanlarda olduğu gibi hayvanlarda da obeziteye neden olabilecek bazı tek gen defektleri bulunmuştur. Bu tek gen defektleri çocuklarda görülen ve bir sendroma eşlik etmeyen süper obezite durumlarını açıklayabilir.
Sendromlar ve diğer nedenler dışında tek gen defektleri son zamanlarda üzerinde en çok çalışılan konular olmuştur. Bu genlerden son dönemlerde popüler olanlar arasında Leptin üretiminde görev alan ob geni vardır. Bu gen 1994 yılında keşfedilmiştir. Leptin adipositler tarafından kana verilir; plazma konsantrasyonu vücutta bulunan yağ dokusu miktarı ile orantılıdır. Fakat henüz yağ kitlesinin mi yoksa yağ depolarındaki aktivitenin mi leptin sentez ve sekresyonunda etkili olduğu belirlenememiştir. Beyindeki leptin reseptörlerinin adipoz dokudan gelen bu sinyali yağ depolanmasına enerji harcanmasını arttırarak veya besin alımını azaltarak engel olan düzenleyici bazı süreçlere çevirdiği düşünülmektedir. Bu mekanizmalara göre leptine bağlı obezite gelişiminde leptin reseptörlerinde bir rezistans veya leptin üretiminde bir azalma söz konusu olmalıdır. Insanlarda konjenital leptin eksikliği
yakın zamanda gösterilmiştir. Yakın zamanda yapılan başka bir araştırmada leptin tarafından regüle edilen ve tokluk hissi yaratan bir protein tanımlanmıştır. Bu proteine kokain ve amfetamin ile regüle transkript (CART) denilmektedir. Rekombinan teknoloji ile oluşturulan CART proteininin farelerde intraserebroventriküler enjeksiyonu; hem normal ve hem de açlıkla uyarılmış beslenmeyi ve neuropeptide Y (NPY) beslenme ile uyarılmış beslenme tepkisini tamamen bloke etmiştir. Ileride yapılacak çalışmalar bu peptidin obezite tedavisinde kullanılmasını sağlayabilir. Leptin dışında prohormone convertase (PC1) geni; peroxisome-proliferator-activated receptor ã2 geni (PPARã2); ß3-adrenerjik reseptörü; uncoupling protein (UCP) genleri ve insülin reseptör sustrat- 1(IRS–1) geni gibi genler üzerinde çalışmalar
sürdürülmektedir. Ancak aile çalışmalarından elde edilen sonuçlar obezite fenotipinin en fazla %30–50 oranında kalıtımla geçebileceğini ve vücut yağ kitlesine etki eden majör faktörlerden enerji alımı ve enerji sarfiyatına genetik temellerin etki ettiğini ve diyet değişikliklerine verilen cevabın genetik faktörlerle belirlendiğini gösterse de genetik nedenlerin obezitede görülen prevalans artışını açıklamaları zordur. Çünkü dünyada var olan gen havuzu göreceli olarak sabit kalmıştır.
b)Çevresel Nedenler
Son yirmi yılda obezitenin prevalansındameydana gelen artış ancak çevresel faktörlerleaçıklanabilir. Çevresel faktörlerden kasıt en yakınçevre olan aile; arkadaş çevresi ve televizyondur.Insanlar çevresel faktörlere anne karnından itibarenmaruz kalmaya başlarlar. Bu nedenle obeziteyi etkileyen çevresel faktörleri de bu en erken dönemden itibaren incelemek doğru olacaktır. Prenatal dönem obezite gelişiminde kritik ve duyarlı bir dönemdir. Annenin diyabetik veya obez olması ve hamilelik sırasında aldığı kilo obezite riskini arttırmaktadır. Erken hamilelik döneminde malnütrisyona maruz kalan annelerin çocukları hayatın ilerleyen dönemlerinde daha fazla obez olma riskine sahiptirler. Benzer şekilde intrauterin dönemde hiperglisemiye maruz kalan çocuklar da çocukluk döneminde glukoz intoleransı geliştirirler ve obez olma riskleri artar. Bu değişikliklerin mekanizmalarıtam anlaşılmamıştır. Ancak hayvan deneyleri hamilelik sırasında ciddi aşırı beslenme veya ciddi az beslenmeye maruz kalmanın hipotalamik gelişim ve pankreatik beta-hücre gelişimini etkilediğini düşündürmektedir. Doğumdan sonra obeziteyi etkilediği düşünülen olgulardan biri katı gıdalara erken geçmedir. Ancak katı gıdalara erken geçmenin çocukluk veya adölesan dönemde obezite ile ilişkisi olduğugösterilememiştir. Anne sütünün obezitedenkoruduğu yolundaki görüşler ise doğrulanamamıştır.
Aile yaşantısı ve yemek tarzı çocukluk çağı obezitesinde etkin rol oynamaktadır ve çocukluk döneminde edinilmiş olan aktivite ve yeme alışkanlığı erişkin dönemde de devam etmektedir. Dahası sadece ebeveynler değil arkadaşlar; kardeşler ve akrabalar da bu tip alışkanlıkların edinilmesinde rol oynamaktadır. Annelerin şişman bebeklerin daha sağlıklı olduğuna; bebeklerinin az yemesi nedeni ile tavsiye edilenden daha erken yaşta katı gıdalara geçmenin daha iyi olduğuna ve yiyecek ile ödüllendirmenin iyi bir pekiştireç olduğuna inanmaları çocuklar için obezite riski yaratmaktadır. Ebeveynlerin obez olmaları durumunda çocuklarının da obez olma riski artmaktadır. Ayrıca ebeveynlerin her ikisinin obez olması durumunda obezite riski daha da fazla artmaktadır. Yeme isteğini arttırıcı reklamlar ve değişik şekillerde yeme modelleri ve mesajları veren programlar da çocukların yeme seçimleri üzerine etki etmektedir. Sosyoekonomik düzey ve obezite arasında değişken sonuçlar bulunmuştur. Bu sonuçların bazıları yüksek sosyoekonomik düzeyde ve bazıları da düşük sosyoekonomik düzeyde obezitenin prevalansının arttığı görüşündedir. Ancak gelişmekte olan ülkelerde yapılan obezite prevalans araştırmalarında gelişmekte olan 50 ülkeden 32 sinde obezite prevalansının %2;3’ün altında olduğu ve bu ülkeler için obezitenin bir sorun teşkil etmediği ifade edilmiştir. Ebeveynin eğitim durumu ve meslek sahibi olmaları ile obezite arasındaki ilişki için de farklı iddialar olsa da; zor yaşam şartlarında ve kötü ortamlarda büyüyen çocukların obezite riskleri daha yüksektir. Sedanter yaşam şekli çocukluk dönemi obezite riskini arttıran nedenlerden biridir. Sedanter yaşam obezitenin bir risk faktörü olabileceği gibi eşlik eden bir durum da olabilir. Sedanter yaşam tarzının çocuklarda yaygın olmasının sosyal; çevresel ve psikolojik nedenlerle açıklanabilir. Televizyon seyretme sedanter yaşam ve seyirle beraber yeme aktivitesi nedeni ile obezite riskini arttıran bir faktördür.
Obezitenin oluş mekanizması belki de bütün bu nedenlerin sonucu olarak enerji alımı ve enerji sarfiyatı arasındaki dengenin bozulması ile oluşur. Çalışmalar obez ve non-obez çocukların enerji alım miktarlarının benzer olduklarını ve obezitenin enerji alma ve harcama dengelerindeki küçük aksamalardan dolayı uzun dönemlerde olabileceğini göstermiştir. Bazal metabolik hız veya besinlerin termik etkilerindeki küçük değişiklikler de obezite gelişiminde rol oynayabilir. Ayrıca bireysel olarak obezlerle non-obezler arasında enerji alımı açısından belirgin fark olmadığı gibi; bir de toplumsal olarak kişi başına tüketilen enerji giderek düşmektedir. Enerji alımındaki minimal fazlalık çocuklarda görülen obezite prevalansındaki artıştan sorumlu tutulamaz gibi görünmektedir. Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda diyetle alınan yağ miktarının arttığı ve obezitenin asıl nedeninin diyetin kompozisyonunda meydana gelen bu değişiklik olduğu ifade edilmektedir. Ayrıca obez çocuklar diyetlerinde yağlı yiyecekleri tercih etmektedirler. Yağlı bir diyet genellikle yağ depolanmasına ve obeziteye neden olmaktadır. Yağ; proteinler veya karbonhidratlar kadar doygunluk hissi vermemektedir. Son olarak yağ alımı karbonhidrat veya protein alımındaki kadar termogeneze neden olmadığı için daha yüksek enerji depolanmasına da yol açmaktadır. Enerji alımının ve diyetteki kompozisyon değişikliğinin yanı sıra harcanan enerjinin oranı da obeziteyi etkileyen bir faktördür. Son yıllarda yapılan çalışmalar çocukların toplam enerji tüketimlerinde %15 ile %25 arasında değişen belirgin bir azalma olduğunu göstermektedir .