Obez Çocuk ve Ergenlerin Tedavisinin Klinik Yönetimi
OBEZ ÇOCUK VE ERGENLERİN TEDAVİSİNİN KLİNİK YÖNETİMİ
Dünya genelinde çocuklarda görülen aşırı kilo; obez çok ciddi boyutlara ulaşmıştır. Dünya da çocukların %20-25’i aşırı kilolu ve obezdir. Kız çocuklarda ve adölesanlarda obezite görülme sıklığı erkeklere oranla daha fazladır. Amerika Birleşik Devletleri’nde 11 milyon çocuğun aşırı kilolu olmaya çok yakın olduğu bilinmektedir. Ayrıca; adölesan dönemdeki erkeklerin %23;7’si kızların %36;4’ü kendini fazla kilolu hissetmektedir.
Obez olan çocukların %50-70’inde obezitenin erişkinliklerinde de devam ettiği belirtilmektedir. Çocukluk çağı obezitesi oldukça önemlidir; çünkü obezite bu çocuklarda erişkin tip2 diyabet; hipertansiyon; dislipidomi ve nonalkolik steatohepotsit (NASH) gibi problemler için predispozisyon faktörüdür.
Gelişme çağında BKİ’ inde hızlı değişiklikler görülebilir. Bu değişiklikler yaşamın ilk yıllarında hızlıdır; daha sonra yavaşlar ve adölesan dönemde tekrar hızlanır. Çocuklar için genelde BKİ kullanılmaz. Çocuklar için BKİ hesapları yerine yaş ve cinsiyet farklılıkları göz önüne alınarak persentil değerlendirilmesi kullanılmaktadır. Erkek ve kız çocukları için ayrı ayrı persentil çizelgeleri vardır. Bu çizelgeler klinikte çocukların boy ve kilolarının sağlık sınırlar içinde olup olmadığının takibinde kullanılır. Çocukların 85 persentilin üzerinde olmaları fazla kiloluyu; 95 persentilin üzerinde olmaları ise obeziteyi beraberinde getirir.
Çocuklar İçin Persentil Değerlendirilmesi
Çocukluk çağı obezite gelişiminde anne - babanın beslenme tarzı; öğün sayısı; günlük aktivite şekli etkili olurken; okul çağı ve adölesan dönemde bireyin gününün büyük kısmını geçirdiği eğitim merkezlerinde kantin ve yemek hanelerinde sunulan besinlerin içerikleri ile eğitim sunulan programları; önerilen fiziksel aktivitenin yer etiyolojide etkili olmaktadır.
ÇOCUKLARA YÖNELİK BESİN MADDESİ REKLÂMLARI
Çocuk 2 yaşını geçtiği zaman; beslenme ile ilgili toplumsal mesajlar belirgin olarak değişir. Sağlık için uygun besin maddelerinin önemine dikkat çekilmezken; çocuklar sağlıksız besin maddeleri ile ilgili çok sayıda reklâmın hedefi haline gelirler. Çocuklar her yıl 10000 besin maddesi reklâmına maruz kalmaktadır. Bu besin maddelerinin %95i; fast food; şeker; kahvaltılık gevrek ve meşrubattır.(32)Okul öncesi çağa geldiğinde; çocuğun belli gıda ürünleri için tercihleri olmaya başlar ve McNeal’a göre ‘ baskıya bağlı tüketici’ haline gelir.
Reklâmcılar kahvaltılık gevrek kutularını çocuğun göz seviyesine göre yerleştirirler; çünkü küçük çocukların bunların markalarını tanıdıklarını ve el arabasında oturdukları yerden bunları isteyeceklerini bilirler.(34) Anne-Babalara Yönelik Gıda Ürünleri Reklâmlarında ise bir çocuğa şeker vermenin çocuğu daha tatlı yapacağı veya çocuğa ‘onu ne kadar çok sevdiğinizi ‘anlatacağı mesajını vermektedir.
1997 de besin endüstrisi; reklâm için 7 milyar dolar harcadı: bu miktar; aynı yıl A.B.D Tarım Bakanlığının beslenme eğitimi için harcadığı 333 milyon doların 21 katıdır.
Şişmanlığın fazla yeme isteğinin ve beslenme biçiminin aile çevresinden edinilebilen bir alışkanlık olduğu ileri görülmektedir. Çocuklar için; yeme genellikle sosyal bir durumdur; aileyi diğer gençleri akrabaları içeren diğer insanları gözlemleyerek kendi davranışını ve tercihini oluşturur. Çocukların yiyecek tercihlerini ailelerinin yeme davranışlarından ve yiyecek seçim tercihleri ile şekillenir
.
A.B.D de her yıl piyasaya binlerce yeni ürün çıkmaktadır.1985 de piyasada 5.500; 1995 de yaklaşık 17.000 yeni ürün çıkarılmıştır. 1980’de lise öğrencilerinin % 50’si hergün sebze tükettiklerini ifade ederlerken;
2003’de bu durum % 30’a düşmüştür. 1977 -78 ve 2000–01 yılları arasında 6–11 yaş bireylerde süt tüketiminin % 39 düştüğü; buna karşın meyve suyu tüketiminin % 54; meyveli gazlı içecek tüketiminin ise % 69 arttığı; gazlı içecek tüketiminin ise % 137 arttığı belirlenmiştir.1970’de; toplam besin harcamalarının % 25’ini restoranlar alırken; 1995’de bu durum % 40’a çıkmıştır.1970–1980 arasında Amerika’da hazır besin tüketilen yerlerin sayısı 30.000’den 140.000’e çıkmıştır. 2001’ de ise bu sayının 222.000 olduğu belirtilmektedir.(26)Çocuklar dışarıda besin tükettiklerinde (770 kkal); evde tükettiklerine göre (420 kkal) yaklaşık iki kat daha fazla enerji almaktadırlar.
“Amerikan Pediatri Akademisi- Çocuk ve Adölesanlarda Şişmanlığının Önlenmesi; Değerlendirilmesi ve Tedavisinde Uzman Komite Önerileri 2007 raporuna göre haftada 0;5- 1 kg ağırlık kaybından daha fazlası kesinlikle hedeflenmemektedir. Böylelikle dinlenme metabolik hızı ve vücut proteinleri ile yağsız vücut kütlesindeki azalmanın en az düzeyde; buna karşılık vücut yağ yüzdesindeki kaybın daha fazla olduğu bildirilmektedir. Kısa sürede hızlı ağırlık kaybını sağlayan çok sınırlı enerji diyetleri; yağsız vücut kütlesi kaybına; geri ağırlık kazanımının hızlı ve fazla olmasına neden olmaktadır. Ayrıca bu tür yanlış uygulamalar büyüme- gelişme dönemindeki çocuk ve adölesanlarda uzun vadede sağlık sorunları ile büyüme-gelişme yetersizliklerine zemin hazırlamaktadır.
Obez çocukların beslenme programına hazırlarken özellikle okuldaki yemek menüleri; ev dışında yeme sıklığı; porsiyon büyüklüğü; günlük tüketilen meyve ve sebze miktarı; kahvaltı sıklığı ve kalitesi; fast –food tüketimi; abur; cubur tüketimi; besin seçiciliği; hastalık öyküsü; doğum ağırlığı; anne sütü alımı; ek besinlere başlama şekli; formül mama tüketimi ve başlama süresi; anne-babada obezite varlığı; diyet yapma öyküsü değerlendirildikten sonra çocuğun hoşuna gidecek sağlık beslenme programı hazırlanması gerekir.
Hem çocukluk hem de erişkin çağı obezitesin de fiziksel aktivite eksikliğinin önemi büyüktür. Özellikle aşırı televizyon izleme ve karşısında atıştırma ve kalorisi yüksek sıvı gıdaları tüketme çocuk ve adölesanlar da kilo artışının en önemli nedenlerinden biridir. Obezite sıklığı dört saatten daha fazla televizyon izleyen çocuklar da bir ya da bir saatten daha az televizyon izleyen çocuklara göre daha yüksek olarak saptanmıştır
Çocukların günlük fiziksel aktivite durumlarının değerlendirildikten sonra her gün fiziksel aktivite yapılmaya çalışılmalıOlabildiğince fazla enerji yakabileceği şekilde bir egzersiz programı ayarlanmalıdır. Fiziksel olarak aktif olmayan obez çocuk/ergen aktiviteye yavaş başlatılmalı ve dereceli olarak artırılmalıdır.Örneğin10 -15 dk yürüme ile başlatılmalı(1-2gün/hf).30 dk yürüme ile ilerletilmeli(3gün/hf).45 dk süreye çıkarılmalı ( >5 gün/hf).Aktiviteler çocukların hoşlandığı ve hemen vazgeçmeyeceği çeşitten seçilmelidir.
Çocuğa beslenme eğitimi; fiziksel aktivite alışkanlıkları ve bilişsel davranış tedavileri uygulanmazsa diyet yapma eylemi biter bitmez çocuk ağırlığını kontrol etme becerisini elinde tutmaktan mahrum kalır. Bilinçsizce uygulanan katı diyetlerin esaretinde sokulan aç kalmaktan ölesiye korkarlar. Bu nedenle ilk buldukları fırsatları açlıklarını doyasıya giderecekleri fırsatları kollarlar. Bu fırsatlar genellikle anneanne; babaanne veya bakıcı olabilir. Sürekli diyet yapan ve kendi sağlıklarıyla aşırı ilgili olan ebeveynler bilinçli veya farkında olmaksızın çocuklarının yemek yemelerini kısıtlama eğilimi gösterirler. Kısıtlamanın sonunda er ya da geç yaşanacak tıkınırcasına yeme patlamaları olacaktır. Yani çocukların kısıtlı diyetlere sokulması zayıflamak yerine şişmanlatmayı teşvik eder.Bu sebepten ötürü çocuklara diyet değil sağlıklı beslenme alışkanlığı kazandırılmalıdır.
Dünya genelinde çocuklarda görülen aşırı kilo; obez çok ciddi boyutlara ulaşmıştır. Dünya da çocukların %20-25’i aşırı kilolu ve obezdir. Kız çocuklarda ve adölesanlarda obezite görülme sıklığı erkeklere oranla daha fazladır. Amerika Birleşik Devletleri’nde 11 milyon çocuğun aşırı kilolu olmaya çok yakın olduğu bilinmektedir. Ayrıca; adölesan dönemdeki erkeklerin %23;7’si kızların %36;4’ü kendini fazla kilolu hissetmektedir.
Obez olan çocukların %50-70’inde obezitenin erişkinliklerinde de devam ettiği belirtilmektedir. Çocukluk çağı obezitesi oldukça önemlidir; çünkü obezite bu çocuklarda erişkin tip2 diyabet; hipertansiyon; dislipidomi ve nonalkolik steatohepotsit (NASH) gibi problemler için predispozisyon faktörüdür.
Gelişme çağında BKİ’ inde hızlı değişiklikler görülebilir. Bu değişiklikler yaşamın ilk yıllarında hızlıdır; daha sonra yavaşlar ve adölesan dönemde tekrar hızlanır. Çocuklar için genelde BKİ kullanılmaz. Çocuklar için BKİ hesapları yerine yaş ve cinsiyet farklılıkları göz önüne alınarak persentil değerlendirilmesi kullanılmaktadır. Erkek ve kız çocukları için ayrı ayrı persentil çizelgeleri vardır. Bu çizelgeler klinikte çocukların boy ve kilolarının sağlık sınırlar içinde olup olmadığının takibinde kullanılır. Çocukların 85 persentilin üzerinde olmaları fazla kiloluyu; 95 persentilin üzerinde olmaları ise obeziteyi beraberinde getirir.
Çocuklar İçin Persentil Değerlendirilmesi
AĞIRLIK DURUMU
%
Az Kilolu
< 5
Sağlıklı kilolu
5 - 85
Fazla kilolu olma sınırı
85 – 95
Kilolu
> 95
Çocukluk çağı obezite gelişiminde anne - babanın beslenme tarzı; öğün sayısı; günlük aktivite şekli etkili olurken; okul çağı ve adölesan dönemde bireyin gününün büyük kısmını geçirdiği eğitim merkezlerinde kantin ve yemek hanelerinde sunulan besinlerin içerikleri ile eğitim sunulan programları; önerilen fiziksel aktivitenin yer etiyolojide etkili olmaktadır.
ÇOCUKLARA YÖNELİK BESİN MADDESİ REKLÂMLARI
Çocuk 2 yaşını geçtiği zaman; beslenme ile ilgili toplumsal mesajlar belirgin olarak değişir. Sağlık için uygun besin maddelerinin önemine dikkat çekilmezken; çocuklar sağlıksız besin maddeleri ile ilgili çok sayıda reklâmın hedefi haline gelirler. Çocuklar her yıl 10000 besin maddesi reklâmına maruz kalmaktadır. Bu besin maddelerinin %95i; fast food; şeker; kahvaltılık gevrek ve meşrubattır.(32)Okul öncesi çağa geldiğinde; çocuğun belli gıda ürünleri için tercihleri olmaya başlar ve McNeal’a göre ‘ baskıya bağlı tüketici’ haline gelir.
Reklâmcılar kahvaltılık gevrek kutularını çocuğun göz seviyesine göre yerleştirirler; çünkü küçük çocukların bunların markalarını tanıdıklarını ve el arabasında oturdukları yerden bunları isteyeceklerini bilirler.(34) Anne-Babalara Yönelik Gıda Ürünleri Reklâmlarında ise bir çocuğa şeker vermenin çocuğu daha tatlı yapacağı veya çocuğa ‘onu ne kadar çok sevdiğinizi ‘anlatacağı mesajını vermektedir.
1997 de besin endüstrisi; reklâm için 7 milyar dolar harcadı: bu miktar; aynı yıl A.B.D Tarım Bakanlığının beslenme eğitimi için harcadığı 333 milyon doların 21 katıdır.
Şişmanlığın fazla yeme isteğinin ve beslenme biçiminin aile çevresinden edinilebilen bir alışkanlık olduğu ileri görülmektedir. Çocuklar için; yeme genellikle sosyal bir durumdur; aileyi diğer gençleri akrabaları içeren diğer insanları gözlemleyerek kendi davranışını ve tercihini oluşturur. Çocukların yiyecek tercihlerini ailelerinin yeme davranışlarından ve yiyecek seçim tercihleri ile şekillenir
.
A.B.D de her yıl piyasaya binlerce yeni ürün çıkmaktadır.1985 de piyasada 5.500; 1995 de yaklaşık 17.000 yeni ürün çıkarılmıştır. 1980’de lise öğrencilerinin % 50’si hergün sebze tükettiklerini ifade ederlerken;
2003’de bu durum % 30’a düşmüştür. 1977 -78 ve 2000–01 yılları arasında 6–11 yaş bireylerde süt tüketiminin % 39 düştüğü; buna karşın meyve suyu tüketiminin % 54; meyveli gazlı içecek tüketiminin ise % 69 arttığı; gazlı içecek tüketiminin ise % 137 arttığı belirlenmiştir.1970’de; toplam besin harcamalarının % 25’ini restoranlar alırken; 1995’de bu durum % 40’a çıkmıştır.1970–1980 arasında Amerika’da hazır besin tüketilen yerlerin sayısı 30.000’den 140.000’e çıkmıştır. 2001’ de ise bu sayının 222.000 olduğu belirtilmektedir.(26)Çocuklar dışarıda besin tükettiklerinde (770 kkal); evde tükettiklerine göre (420 kkal) yaklaşık iki kat daha fazla enerji almaktadırlar.
“Amerikan Pediatri Akademisi- Çocuk ve Adölesanlarda Şişmanlığının Önlenmesi; Değerlendirilmesi ve Tedavisinde Uzman Komite Önerileri 2007 raporuna göre haftada 0;5- 1 kg ağırlık kaybından daha fazlası kesinlikle hedeflenmemektedir. Böylelikle dinlenme metabolik hızı ve vücut proteinleri ile yağsız vücut kütlesindeki azalmanın en az düzeyde; buna karşılık vücut yağ yüzdesindeki kaybın daha fazla olduğu bildirilmektedir. Kısa sürede hızlı ağırlık kaybını sağlayan çok sınırlı enerji diyetleri; yağsız vücut kütlesi kaybına; geri ağırlık kazanımının hızlı ve fazla olmasına neden olmaktadır. Ayrıca bu tür yanlış uygulamalar büyüme- gelişme dönemindeki çocuk ve adölesanlarda uzun vadede sağlık sorunları ile büyüme-gelişme yetersizliklerine zemin hazırlamaktadır.
Obez çocukların beslenme programına hazırlarken özellikle okuldaki yemek menüleri; ev dışında yeme sıklığı; porsiyon büyüklüğü; günlük tüketilen meyve ve sebze miktarı; kahvaltı sıklığı ve kalitesi; fast –food tüketimi; abur; cubur tüketimi; besin seçiciliği; hastalık öyküsü; doğum ağırlığı; anne sütü alımı; ek besinlere başlama şekli; formül mama tüketimi ve başlama süresi; anne-babada obezite varlığı; diyet yapma öyküsü değerlendirildikten sonra çocuğun hoşuna gidecek sağlık beslenme programı hazırlanması gerekir.
Hem çocukluk hem de erişkin çağı obezitesin de fiziksel aktivite eksikliğinin önemi büyüktür. Özellikle aşırı televizyon izleme ve karşısında atıştırma ve kalorisi yüksek sıvı gıdaları tüketme çocuk ve adölesanlar da kilo artışının en önemli nedenlerinden biridir. Obezite sıklığı dört saatten daha fazla televizyon izleyen çocuklar da bir ya da bir saatten daha az televizyon izleyen çocuklara göre daha yüksek olarak saptanmıştır
Çocukların günlük fiziksel aktivite durumlarının değerlendirildikten sonra her gün fiziksel aktivite yapılmaya çalışılmalıOlabildiğince fazla enerji yakabileceği şekilde bir egzersiz programı ayarlanmalıdır. Fiziksel olarak aktif olmayan obez çocuk/ergen aktiviteye yavaş başlatılmalı ve dereceli olarak artırılmalıdır.Örneğin10 -15 dk yürüme ile başlatılmalı(1-2gün/hf).30 dk yürüme ile ilerletilmeli(3gün/hf).45 dk süreye çıkarılmalı ( >5 gün/hf).Aktiviteler çocukların hoşlandığı ve hemen vazgeçmeyeceği çeşitten seçilmelidir.
Çocuğa beslenme eğitimi; fiziksel aktivite alışkanlıkları ve bilişsel davranış tedavileri uygulanmazsa diyet yapma eylemi biter bitmez çocuk ağırlığını kontrol etme becerisini elinde tutmaktan mahrum kalır. Bilinçsizce uygulanan katı diyetlerin esaretinde sokulan aç kalmaktan ölesiye korkarlar. Bu nedenle ilk buldukları fırsatları açlıklarını doyasıya giderecekleri fırsatları kollarlar. Bu fırsatlar genellikle anneanne; babaanne veya bakıcı olabilir. Sürekli diyet yapan ve kendi sağlıklarıyla aşırı ilgili olan ebeveynler bilinçli veya farkında olmaksızın çocuklarının yemek yemelerini kısıtlama eğilimi gösterirler. Kısıtlamanın sonunda er ya da geç yaşanacak tıkınırcasına yeme patlamaları olacaktır. Yani çocukların kısıtlı diyetlere sokulması zayıflamak yerine şişmanlatmayı teşvik eder.Bu sebepten ötürü çocuklara diyet değil sağlıklı beslenme alışkanlığı kazandırılmalıdır.