Travma Sonrası Stress Bozukluğu (Tssb; Ptsd)
TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU
A- TANIM ve GENEL BİLGİ
Travma sonrası stres bozukluğu (:TSSB: post travmatik stres disorder: PTSD); aşırı travmatik bir stresin ardından özgün bir takım belirtilerin gelişmesiyle giden bir bozukluktur. Kişinin söz konusu olaya tepkileri aşırı korku; çaresizlik ya da dehşete düşme şeklindedir. Ortaya çıkan özgün belirtiler; travmatik olayı çeşitli biçimlerde sürekli yeniden yaşama; travmaya eşlik etmiş uyaranlardan sürekli kaçınma; genel tepki düzeyinde azalma ve artmış uyarılmışlık belirtilerini içerir. Belirtilerin bir arada en az bir aydır bulunması ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal; mesleki alanlarda ya da işlevselliğin diğer önemli alanlarında bozulmaya neden olması gerekir.
B- EPİDEMİYOLOJİ
Travmatik olaylar genel kanının aksine toplumun yalnızca küçük bir bölümünü etkilemez. 1967 ile 1991 yılları arasında dünyanın çeşitli yerlerinde oluşan felaketler 7.000.000 kişiyi öldürmüş ve 3 milyar kişiyi de etkilemiştir. Bu süre içinde gelişmekte olan ülkelerde her yıl ortalama olarak 117 milyon; gelişmiş ülkelerde ise 700.000 kişi felaketlerden etkilenmiştir. Oran çok çarpıcıdır:166/1.
Savaş insan eliyle yapılmış şiddet olaylarının en etkilisidir. İkinci dünya savaşından bu yana 127 savaş olmuş ve bu savaşlara bağlı olarak resmi rakamlara göre 21.8 milyon; Kızıl Haç rakamlarına göre ise 40 milyon insan ölmüştür. Bu 127 savaşın sadece ikisi gelişmiş ülkelerde olmuştur. 1990 yılında sığınmacıların ve kendi ülkeleri içinde yerleri değiştirilenlerin sayısı 30 milyon iken 1993 yılında bu sayı 43 milyona çıkmıştır.
Araba kazaları; işkence; tecavüz; aile içi şiddet gibi insanların çoğunlukla tek başlarına ya da birkaç kişi ile birlikte maruz kaldıkları şiddet olayları genellikle gözden kaçar. Oysa bu tür olaylara maruz kalanların sayısı; felaketlerden etkilenenlerden daha fazladır.
Genel nüfus içinde yaşamın herhangi bir döneminde TSSB prevalansı genellikle %1-3 iken travmatize topluluklarda travmanın şiddetine göre bu oran artar. Araştırmalar; savaşa katılmış veya savaşta yaralanmış kişilerde %17.5-45; işkence görmüş gruplarda %23-54; tecavüz kurbanlarında % 25-50; doğal afet populasyonunda % 3-59; mültecilerde % 50-55 arasında TSSB’ye rastlandığını göstermektedir. ABD’de 8090 kişilik bir örneklem üzerinde yapılmış bir araştırmada erkeklerdeki TSSB’nin en yaygın nedenleri çarpışma; ağır yaralanma ya da ağır yaralanmaya veya ölüme tanıklık etme iken kadınlardaki en yaygın neden tecavüz ve cinsel taciz olarak bulunmuştur. Erkeklerin % 60.3’ü; kadınların % 50.3’ü yaşamları boyunca TSSB’nin A ölçütünü karşılayan en az bir travma geçirmişler. Kadınlarda; kaza geçirme % 13.8; tecavüze uğrama % 9.2 oranında görülürken erkeklerde bu oranlar sırasıyla % 25 ve % 0.7’dir. Kadınlarda TSSB gelişme riskinin erkeklere göre iki kat daha yüksek olduğu bildirilmektedir.
C- ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ
Bir travmanın ardından ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukları açıklamayı amaçlayan üç ana yaklaşım (biyolojik; bilişsel-davranışçı ve psikanalitik) aşağıda özetlenmiştir.
1.Biyolojik Yaklaşım
Travmatik stresin Merkezi Sinir Sistemin’de (MSS) meydana gelen değişikliklere bağlı olduğunu ileri sürer. Travma sonrasında MSS de meydana gelen değişiklikler şunlardır:(:Tablo1)
Tablo1: TSSB’da Biyolojik değişiklikler
TSSB’da PSİKOBİYOLOJIK DEĞİŞİKLİKLER
Psikofizyolojik etkiler
A.Travmayı anımsatan uyaranlara aşırı otonomik yanıtlar
B. Yüksek fakat nötral uyaranlara aşırı yanıt
Norohormonal etkiler
A.Noradrenalin ve adrenalin reseptörlerinde aşırı duyarlılık
B.Glukokortikoid düzeyinde ve stres yanıtında düşme
C. Serotonin düzeyinde düşme
D: Asetilkolin metabolizmasında artma
E:Prefrontal kortekste D2reseptörlerinin sayısında artma
F: GABA reseptörlerinde azalma
G: Strese opioid yanıtında artma
H: Noradrenalinin ve Vazopresinin travma sırasında artışı : travma anılarının belleğe sabitlenmesi
I:Oxitosin ve endojen opioitler: Amneziler
Noroanatomik Etkileri
Hipokampus hacminda azalma
Flashback’ler sırasında amigdala ve bağlantılı yapılarda aktivasyon
Flashback’ler sırasında Broca alanında belirgin aktivasyon azalması
Sağ hemisfer lateralizasyonu
FİZYOLOJİK ETKİLER
Çok sayıda araştırma; TSSB’lilerde; travmayı hatırlatan durumların; otonom sinir sistemini harekete geçirdiğini; hem kalp atışı ve kan basıncında artma gibi fizyolojik tepkilerin hem de travma anılarının canlanmasına neden olduğunu göstermiştir. Travmayı doğrudan anımsatmayan yüksek ses gibi çeşitli uyaranlar da hem otonomik uyarılmaya hem de travma anılarının canlanmasına neden olmaktadır.
KİMYASAL DEĞİŞİKLİKLER
Araştırmalara göre travmatik stres beyinde nörohormonlar ve transmiterler düzeyinde bir çok değişiklik oluşturmaktadır. Bunları şöyle özetleyebiliriz:
Noradrenalin ve adrenalin: Strese yanıt olarak beyinde noradrenalin sentez ve salınımı artmaktadır. Stres karşısında noradrenalin ve adrenalin salınımındaki artış bir savunma tepkisidir ve bedeni tehlikeye karşı uyarır. Ancak uzamış stres durumunda noradrenalin ve adrenalin tüketimine bağlı olarak bazal seviyeleri düşer ve noradrenalin ve adrenalin reseptörlerinin duyarlılığı artar. Düşük dozdaki adrenalin ve noradrenaline aşırı tepki verirler. Sempatik tonus; normal durumdaki düşük adrenalin ve noradrenalin seviyesi ile uyarılma durumlarındaki aşırı tepki arasında salınır.
Glukokortikoidler
Stres etmeni karşısında bedenin ilk yanıtı; hipotalamustan gelen uyarılarla hipofiz ön lobundan adrenokortikotropik hormon (ACTH) salınımının artmasıdır. ACTH salınımının artması kortizol ve adrenalin ile noradrenalin salgılanmasında artışa neden olur. Bu hormonların artışı ve otonom sinir sisteminin aşırı etkinliği; alarm reaksiyonu denilen sürecin başlamasını sağlar. Kronik bir biçimde strese maruz kalma hem akut hem de kronik uyumu etkiler: Akut stres glikokortikoid düzeylerini yüksletirken; uzun süreli stres durumlarında bazal glikokortikoid düzeyi düşer; birbiri ardına gelen streslere düşük yanıt verilir ve hipokampustaki glikokortikoid reseptörlerinin yoğunluğunda artış ortaya çıkar.
Serotonin: Akut streste beyin serotonin metabolizmasının arttığı; başa çıkılamayan şiddetli streste ise serotonin miktarının azaldığı kabul edilir. Çeşitli araştırmalar; beyin serotonin düzeyindeki düşmelerin agresyona; uyku düzeninin bozulmasına; beslenme alışkanlıklarının ve ağrıya duyarlılığın değişmesine yol açtığını göstermiştir.
Asetilkolin: Stresörler beyinde asetilkolin yapım ve yıkımını arttırmakta; beyinde artan asetilkolin de ACTH salınmasına ve sempatik uyarıya neden olmaktadır.
Dopamin: Stres uygulanan sıçanlarda medial prefrontal korteksteki dopamin2 reseptörlerinin arttığı gösterilmiştir. Bu; stresin psikozların başlangıcına zemin hazırlayabileceğini düşündürmektedir.
GABA: Stres oluşturulan hayvanlarda; en fazla serebral kortekste olmak üzere beynin çeşitli bölgelerinde düşük afiniteli GABA reseptörlerinin ve GABA reseptörlerine bağlı Cl– iyon transportunun azaldığı bulunmuştur.
Opiatlar: Stresin hem deney hayvanlarında hem de insanlarda ağrı eşiğini yükselttiği gösterilmiştir. Stresle ortaya çıkan analjeziden daha çok endojen opiat salgılanması sorumludur. Savaş filmi seyrettirilen eski muhariplerden TSSB’si olanlarda koşullanmış stres analjezisi görülürken; olmayanlarda analjezi görülmemektedir.
Oksitosin ve vazopresin Noradrenalin ve vazopresin salınımı travmatik anıların bellekte aşırı bir biçiminde sabitlenmesine neden olurken opiotler ve oksitosin belleğin kayıt yapmasını bozmakta ve TSSB’de görülen amnezilere neden olmaktadır. Keza; olayın flashback’ler veya kabuslar yoluyla tekrarlanması da stres hormonlarının yeniden salgılanmasına ve bu da anı izinin daha fazla güçlenmesine neden olabilir.
NÖROANATOMİK ETKİLER : TRAVMA VE BELLEK
TSSB’li hastalarda beyin görüntüleme teknikleri ile yapılan araştırmalar 1) hipokampal hacmin azaldığını 2) travmalarının anımsatıldığı durumlarda amigdala ve amigdalaya bağlı yapılarda etkinlik artışı olduğunu 3); bu artışın özellikle sağ hemisferde belirgin olduğunu 4) aynı zamanda flashback’ler sırasında sağ vizüel kortekste etkinliğin arttığını; ve 5) kişisel deneyimleri iletişimsel dile çevirmekle sorumlu; sol hemisfer bölgesi Broca alanının tamamen kapatıldığını göstermektedir. Bu bulgular TSSB’li hastaların kendi duygularını ve yaşadıkları anksiyeteyi dile dökmekteki güçlüklerinin ve bunları daha çok fizyolojik tepkiler ve dile dökülemeyen anksiyete olarak yaşamalarının biyolojik karşılıkları gibi görünmektedir.
Psikanalitik Yaklaşım
Freud’a göre; kişi travmayla karşılaştığında aşırı anksiyetenin bir sonucu olarak doğal uyum yeteneği bozulur ve zorlantılı yineleme (repetitif kompülsiyon) gibi daha ilkel savunmalara gerileme gösterir. Travma anında hareket edebilmenin engellenmesi ve travmaya karşı bir şey yapılamamış olması ruhsal bir bozukluk olasılığını arttırır. Sonradan olayın rüyalarda ve belirtilerde yinelenmesi; egemen olunmamış uyaranlara gecikmiş bir egemenlik kurma ve olay sırasındaki edilgenliği etkin olarak aşma çabasıdır.
Travmanın etkilerini belirleyen en önemli etmen daha önceki bastırmalardır. Kontrol yeteneğini tamamen eski bastırmaların sürdürülmesine ayırmış bireyler; travmalara karşı “zayıf”tırlar
Egonun gelecek olayları önceden yaşama ve böylece geleceği hazırlama yeteneği; beklenmedik olaylar karşısında iyi çalışmadığından ani; umulmadık ve karşı konulamaz olaylar; egemen olunamayacak miktarda heyecana ve uyaran fazlalığına yol açar. Bu heyecanlar çok ıstırap verici gerilim duyguları yaratırlar ve alışılmış yoldan zaptedilemeyen şeye egemen olabilmek için marazi ve ilkel düzenekleri harekete geçirirler.
Yararlanılabilir tüm ruhsal enerjinin tek bir işe; aşırı uyaran saldırısına egemen olabilmek için karşıt enerji yapımına yoğunlaştırılması; bazı işlevlerin; özellikle algılama ve anlama işlevlerinin engellenmesine neden olur. Nesnel olarak kontrol edilemeyen uyaranlarla kaplanma durumu; öznel olarak anksiyete şeklinde hissedilir.
Bu şekilde uyarana boğulmuş kişi uyuyamaz. Travmanın rüyalarda etkin olarak yinelenmesi hasta için gerçek bir işkence olduğu halde; ekonomik yönden bir rahatlama aracıdır.
Bir travma; bastırmayı güdüleyen anksiyetenin artmasıyla ya da bastırma için gerekli enerjinin azalmasıyla gizil nevrotik yatkınlıkları da harekete geçirebilir.
Bilişsel–Davranışsal Yaklaşım
Bilişsel davranışsal yaklaşıma göre travmanın etkileri şu 3 temel özelliğe bağlıdır.
1. İnsanın Kavrayışının Dışında Oluşu. Travmatik olaylar; bireyin kavrayışının üstündedir ve bunları var olan algı şemalarına katmak güçtür. Kendini değerli ve güvende hissetme; dünyayı anlamlı ve kabul edilebilir görme; diğer insanlara güvenebilme duygu ve düşünceleri sarsılır. Sindirilemeyen travmatik yaşantı inkar edilir; karabasan ve flashback’ler; davranışsal yeniden eyleme dökme; somatik belirtiler; panik ve öfke şeklinde zorlantılı bir biçimde tekrar edilir.
2. Bağlantının Kopması. Bir travma veya tehlike karşısında; başka insanlara tutunarak kurulacak kararlı bağlarla uyaranın kuşatıcı etkisi azaltılabilir. Bağlar yaşantının gerçek kılınmasına ve olup bitenlerden anlam çıkarmaya yardım ederler.
Travma sonrasında görülen; başka insanlara yönelme yetisinin kaybı; kişinin başa çıkma yetisindeki bir kaybın sonucudur. Travma sonrası işlev bozukluğunun derecesi; bağların ve kişiler arası desteklerin kaybıyla ilişkili bulunmuştur Bağların bu kopuşu; fizyolojik uyarılmışlık düzeyini arttırır.
Kişinin devleti hakkındaki bilinçli düşünce ve tutumlarından bağımsız olarak; devlet; insanların zihninde; ümit veren; koruyucu; güven verici bir ebeveyin şeklinde tasarlanır. Devletin bu beklentileri karşılamaması ya da tatmin edici düzeyde gerçekleştirmemesi durumunda kişiler kedilerini terk edilmiş ve tehlikede hissedebilirler ki bu da travmanın etkisini daha da artırır.
III. Kaçışın Olmayışı. Öngörülemeyen ve kaçınılamaz niteliteki travmalar kişiye güvenliğini sağlayabilceği bir kurtuluş olanağı vermezler. Bu ister doğal bir afette doğanın gücü karşısında; isterse işkence sırasında ele geçirenlerin gücü karşısında hissedilsin; kaderini denetleyemeyen kurbanda öğrenilmiş çaresizlik gelişir.
D- KOMORBİDİTE
Vietnam gazileri üzerinde yapılan bir araştırmada TSSB vakalarının %98.8’i yaşamlarının bir döneminde en az bir başka psikiyatrik bozukluk öyküsü göstermekteydi. En sık rastlanan komorbid hastalıklar erkeklerde; alkol kötüye kullanımı; depresyon ve yaygın anksiyete bozukluğu (YAB); kadınlardaysa depresyon; YAB; alkol kötüye kullanımı ve panik bozukluktu. Diğer araştırmalarda saptanan komorbit psikiyatrik bozukluklar obsessif–kompulsif bozukluk; distimi ve manik–depresif bozukluktur.
Ne kadar çok TSSB belirtisi varsa ek bir psikiyatrik bozukluk riski o kadar artıyor görünmektedir. Sendromun tam olarak bulunduğu kişilerde %80 oranında ek tanıya rastlanabilmektedir. Ek psikiyatrik tanı yaşam boyu değerlendirildiğinde ise bu oran %98.8’e ulaşmaktadır. Birçok araştırmada TSSB’li hastaların ailelerinde de yaklaşık %60 oranında psikopatoloji öyküsü saptanmıştır
E- TANI VE KLİNİK ÖZELLİKLER
.
Tablo 2. DSM-IV TSSB TANI ÖLÇÜTLERİ
DSM-IV TSSB TANI ÖLÇÜTLERI
A. Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır
1) kişi; gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi; ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkasının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış; böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir
2)kişinin tepkileri arasında aşırı korku; çaresizlik ya da dehşete düşme vardır
B. TravmatIk olay aşağıdakilerden biri ya da daha fazlası yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır
1) olayın; elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı veren anıları; bunların arasında düşlemler; düşünceler ya da algılar vardır
2) olayı sık sık sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme
3) travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile; o yaşantıyı yeniden yaşıyor olma duygusunu; illüzyonları; hallüsinasyonları ve dissosiyatIf “flashback” epizodlarını kapsar).
4)travmatik olayın bIr yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma
5)travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki verme
C.Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli; travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepkI gösterme düzeyinde azalma ( travmadan önce olmayan)
1) travmaya eşlik etmiş olan düşünce; duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabaları
2)travmayla ilgili anıları uyandıran etkinlikler; yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları
3) travmanın önemli bir bölümünü anımsayamama
4)önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması
5)insanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları
6) duygulanımda kısıtlılık ( ör. sevme duygusunu yaşayamama)
7) bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma ( örneğin bIr mesleği; evlilİği; çocukları ya da olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olmama)
D.Aşağıdakilerden ikisi ya da daha fazlasının bulunması ile belirli; artmış uyarılmışlık belirtilerinin sürekli olması
1)uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmekte zorluk
2)irritabiIite ya da öfke patlamaları
3)düşüncelerini belli bIr konu üzerinde yoğunlaştırmakta zorluk çekme
4) hipervijilans
5) aşırı irkilme tepkisi gösterme
E. Bu bozukluk (B;C;D tanı ölçütlerindeki belirtiler) bir aydan daha uzun sürer
F. Bu bozukluk; klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal; mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur
Akut. Belirtiler 3 aydan daha kısa sürerse
Kronik. Belirtiler üç ay ya da daha uzun sürerse
Gecikmeli Başlangıçlı. Belirtiler stress etkeninden en az 6 ay sonra başlamışsa
TSSB; A tanı ölçütünde (Tablo 2) belirtilen ; biri nesnel olarak gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi; ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkasının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayı veya böyle bir olaya tanık olma ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelme; digeri öznel olarak aşırı korku; çaresizlik ya da dehşete düşme şeklinde tepkiye yol açma özelliklerini gösteren bir travmayı takiben ortaya çıkar. Bu travma; insan eliyle oluşturulmuş olabileceği gibi doğal bir afet de olabilir. Sonuçlarının şiddeti ve yaygınlığı açısından insan eliyle oluşturulmuş travmaların başında savaşlar ve çatışmalar gelir. Özellikle demokrasi açısından sorunlu ülkelerde işkence ve zorla göç ettirme yaygın bir sorundur. Kazalar ve aile içi çocuklara ve kadınlara yönelik şiddet de gene yaygın travma nedenleri arasındadır.
B tanı ölçütlerinde belirtildiği gibi hasta çeşitli biçimlerde olayı tekrar tekrar yaşar. Tekrarlanan yaşantılar hastayı bazan yaşadığı andan tamamen uzaklaştırabilir. Bir hatırlatıcı kişinin aniden travmanın duygusal ortamına girip dissosiye olmasına yol açabilir ya da kısa süreli geçici anımsamalar ya da yaşantıların canlanması olabilir. Bu anımsamalar sırasında bedensel tepkiler verebilir veya kendilerini korumaya çalışabilirler. Ancak bu denli ağır dissosiyasyonlar nadir görülür.
C tanı ölçütlerinde belirtildiği gibi hastalar travmadan ve eşlik eden uyaranlardan kaçınma gösterirler. Travmayı veya eşlik eden anıları anımsatacak etkinliklerden uzak durmaya çalışırlar. Olaylarla ilgili haberleri okumaktan; konuşmaktan kaçınmak isteyebilirler. Ayrıca genel olarak ilgileri azalabilir; duygularını genel olarak bastırabilirler ve insanlarla ilişkiden uzak durabilirler.
D tanı ölçütlerinde belirtildiği gibi genel bir uyarılmışlık hali vardır. Uyku bazan kabuslarla bozulur; bazan hiç tepki vermedikleri halde; bazan çabuk öfkelenebilir ve kendilerine veya etrafa zarar verebilirler; hep tetikte hissederler (örneğin bir işkence kurbanı genellikle herkesi görebilecegi yerlere oturmayı tercih eder; ya da bir depremzede; depremde daha güvenli olacağını düşündüğü ortamları seçebilir); her an kötü bir şey olacak ya da travma tekrarlayacak endişesi vardır; küçük seslerden ve ilgisiz uyaranlardan irkilebilirler.
TSSB tanısı koymak için B; C; D tanı kriterlerinin bir arada en az bir aydır bulunuyor olması ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal; mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olması gerekir
Belirtiler 3 aydan daha kısa sürerse akut; üç ay ya da daha uzun sürerse kronik; stres etkeninden en az 6 ay sonra başlamışsa gecikmeli başlangıçlı olarak adlandırılır.
TSSB’li kişiler çoğunlukla önde gelen bir veya iki belirti ile başvururlar. Bu bazan uykusuzluk; bazan isteksizlik bazan da duygusal küntleşme olabilir. Hastalar bazı belirtileri önemsemediklerinden veya doğal kabul ettiklerinden sorulmadan aktarmayabilirler. Örneğin işkence görmüş biri polis arabaları ya da benzer bir hatırlatıcı karşısında intruzif yaşantılarının olmasını veya bedensel tepki vermesini doğal karşıladığından hekime söylemeyebilir. Dolayısıyla; tanı belirtilerden biri veya bir kaçı görüldüğünde; diğer belirtilerin sorulmasıyla mümkün olabilir.
F- AYIRICI TANI
Aşırı bir stres etkeniyle karşılaşan bireylerde ortaya çıkan bütün psikopatolojilerin TSSB’ye bağlanmaması gerekir. Bir travmadan sonra TSSB ile birlikte veya TSSB olmaksızın başka psikiyatrik bozukluklar da ortaya çıkabilir. TSSB’nin ayırıcı tanısında dikkate alınması gereken psikiyatrik bozukluklar şunlardır.
Uyum Bozukluğu. Uyum bozukluğunda stres etkeni TSSB’deki kadar şiddetli değildir ve herhangi bir derecede olabilir. Aşırı stres etkenine gösterilen tepki TSSB’nin (ya da başka bir özgün mental bozukluğun) tanı ölçütlerini karşılamadığı zamanlarda ve aşırı olmayan bir stres etkenine (eşin terketmesi; işinden çıkarılma gibi) bir tepki olarak TSSB belirti örüntüsünün ortaya çıktığı durumlarda uyum bozukluğu tanısı konması daha uygundur.
Akut Stres Bozukluğu. TSSB’den farklı olarak belirti örüntüsü stres etkeninden sonraki ilk 4 hafta içinde ortaya çıkar ve 4 haftalık bir dönem içinde yatışır. Belirtiler bir aydan uzun sürerse ve TSSB ölçütlerini karşılarsa tanı TSSB olarak değiştirilir. Akut stres bozukluğunun tanı ölçütleri Tablo 3’de gösterilmiştir.
Tablo 3. Akut Stres Bozukluğu Tanı Ölçütleri.
A.Aşağıdakilerin her ikisnin de bulunduğu bir biçmide kişi travmatikbir olayla karşılaşmıştır.
1)kişi; gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi; ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış; böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir.
2)kişinin tepkileri arasında aşırı korku;çaresizlik ya da dehşete düşme vardır.
B.Sıkıntı doğuran olayı yaşarken ya da bu olayı yaşadıktan sonra kişide aşağıdaki dissosiyatif belirtilerden üçü ya da daha fazlası bulunur.
1)öznel uyuşukluk; daygınlık duyumları ya da duygusal tepkisizlik
2)çevrede olup bitenlerin farkına varma düzeyinde azalma
3)derealizasyon
4)depersonalizasyon
5)dissosiatif amnezi ( yani travmanın önemli biryanını anımsayamama)
C. Travmatik olay şunlardan en az biri yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır. Göz önüne tekrar tekrar gelen görünüler;rekküran düşünceler; rüyalar; illüzyonlür; “flashback” epizodları; o yaşantıyı yeniden yaşar gibi olma ya da travmatik olayı anımsatan şeylerle karşılaşınaca sıkıntı duyma
D. Travma ile ilgili anıları uyandıran uyaranlardan belirgin kaçınma (örneğin düşünceler;duygular; konuşmalar; etkinlekler; yerler; insanlar)
E.Belirgin anksiyete ya da artmış uyarılmışlık belirtilerı (örn. Uyumaktaz orluk çekme; irritabilite; düşüncelerini yoğunlaştıramama; hipervijilans; aşırı irkilm tepkisi gösterme; motor bozukluklar)
F. Bu bozukluk kilinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal ; messleki alanlarda ya da diğer önemli alanlarda işlevselliğin bozulmasına neden olur ya da bireyin travmatik yaşantısı aile bireylerine anlatarak kişisel desteklerini harekete geçirmek ya da yardım almak gibi gerekeni yapmasının peşinde koşma yetisini bozar.
G. Bu bozukluk tarvmatik olaydan sonraki 4 haftaiçinde ortaya çıkar ve en az iki gün; en fazla 4 hafta sürer.
F. Bu bozukluk bir maddenin ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir.Kısa psikotik bozukluk olarak açıklanamaz ve daha önceden varolan bir Eksen I ya da Eksen II bozukluğunun sadece bir alevlenmesi değildir
Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB). OKB’de de istenmeden gelen yineleyici düşünceler vardır; ancak bunlar yaşanmış bir travmaya bağlı değildir ve yaşanmış bir şeyle değil yaşanmasından korkulan bir şeylerle ilgilidir.
Psikozlar. Bir psikoz travmayı takiben başlayabilir ancakşizofrenide ve diğer psikotik bozukluklarda; ortaya çıkan algı bozuklukları; illüzyonlar ve hallüsinasyonlar “flashback”lerden ayırdedilmelidir. Bu tür algılar yaşanmış bir travmanın tekrarı değildir çoğunlukla gerçek dışı nitelik arzederler.
Kısa Psikotik Bozukluk. TSSB’ye de yol açabilecek bir stres etkeninin ardından; hezeyanlar; hallüsinasyonlar; dezorganize konuşma ya da ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış gibi psikotik belirtilerden en az birinin bulunması ve en az bir gün en uzun bir ay süren bir tablodur. Psikotik belirtilerin bulunması ile TSSB’den ayrılır.
Dissosyatif Amnezi. Genellikle travmatik olan ya da stres doğuran önemli kişisel bilgileri; sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak bir biçimde birden anımsayamama epizod ya da epizodlarıyla seyreder. Bozukluk sadece TSSB sırasında ortaya çıkıyorsa dissosiatif amnezi tanısı konmamalıdır.
Dissosyatif Füg. Kişinin; kısmen ya da bütünüyle yeni bir kimliğe bürünerek ve geçmişini anımsamayarak birden; beklenmedik bir biçimde; evinden ya da alışageldiği işyerinden ayrılıp gitmesidir. Bu bozukluk TSSB sırasında dahi ortaya çıksa ayrıca dissosiyatif füg tanısı konmalıdır.
Dissosyatif Kimlik Bozukluğu. İki ya da daha fazla kimliğin ya da kişilik durumunun varlığı ve bunlardan en az ikisinin kişinin davranışlarını zaman zaman denetim altında tutmasıyla giden bir bozukluktur. TSSB tanısı karşılanıyorsa iki tanı birlikte konulmalıdır.
Depersonalizasyon Bozukluğu Kişinin mental süreçlerinden ya da bedeninden ayrıldığı ya da mental süreçlerine/bedenine dışarıdan baktığı hissi ya da isteği dışında kendiliğinden davranma ya da rüyadaymış gibi olma duygularıyla seyreden bozukluk. Bu bozukluk eğer TSSB sırasında ortaya çıkıyorsa ayrıca bu tanı konmamalıdır.
Uykuda Korku Bozukluğu. Majör uyku döneminin ilk üçte biri sırasında yersiz korkuya kapılıp çığlık atmayla başlayan uykudan tekrar tekrar ani uyanma epizodları biçiminde seyreder. Bu bozukluk TSSB ile birlikte bulunduğunda ayrıca uykuda korku bozukluğu tanısı da konmalıdır. Uykuda korku bozukluğu; belirtileri ile başvuran bir hasta TSSB açısından da değerlendirilmelidir.
Somatizasyon Bozukluğu. Birkaç yıllık bir dönem halinda ortaya çıkan; tedavi arayışlarıyla ya da toplumsal; mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulma ile sonuçlanan ve 30 yaşından önce başlayan çok sayıda fizik yakınma öyküsünün bulunması. Bu bozukluğun ağır travmalara ve uzun süreli erken çocukluk çağı suistimallerine bağlı olabileceğine dair çalışmalar mevcuttur. Bazan somatizasyon bozukluğu ve TSSB birlikte bulunabilir bazan da somatizasyon bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamayan somatik yakınmalar TSSB’ye eşlik edebilir.
Konversiyon Bozukluğu. Psikolojik etkenlerin varlığında istemli motor ya da duyu işlevlerini etkileyen; nörolojik ya da diğer bir genel tıbbi durumu düşündüren belirti(ler)in bulunması ile seyreden bir bozukluktur. Konversiyon bozukluğunu düşündüren belirtiler eğer TSSB ile daha iyi açıklanabiliyorsa ayrıca konversiyon bozukluğu tanısı konmamalıdır.
Başka Türlü Adlandırılamayan Aşırı Stres Bozukluğu (Disorders of extreme stress not otherwise specified; DESNOS) Uzun süreli ya da tekrarlayan; ensest; tekrarlayıcı çocukluk çağı veye eş suistimailleri; işkence ve esaret gibi ağır travma kurbanlarında TSSB tablosunu aşan bir tablo bulunabilmektedir. Bu tablo bazı yazarlarca DESNOS olarak adlandırılır.
DESNOS; TSSB tablosunun yanı
A- TANIM ve GENEL BİLGİ
Travma sonrası stres bozukluğu (:TSSB: post travmatik stres disorder: PTSD); aşırı travmatik bir stresin ardından özgün bir takım belirtilerin gelişmesiyle giden bir bozukluktur. Kişinin söz konusu olaya tepkileri aşırı korku; çaresizlik ya da dehşete düşme şeklindedir. Ortaya çıkan özgün belirtiler; travmatik olayı çeşitli biçimlerde sürekli yeniden yaşama; travmaya eşlik etmiş uyaranlardan sürekli kaçınma; genel tepki düzeyinde azalma ve artmış uyarılmışlık belirtilerini içerir. Belirtilerin bir arada en az bir aydır bulunması ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal; mesleki alanlarda ya da işlevselliğin diğer önemli alanlarında bozulmaya neden olması gerekir.
B- EPİDEMİYOLOJİ
Travmatik olaylar genel kanının aksine toplumun yalnızca küçük bir bölümünü etkilemez. 1967 ile 1991 yılları arasında dünyanın çeşitli yerlerinde oluşan felaketler 7.000.000 kişiyi öldürmüş ve 3 milyar kişiyi de etkilemiştir. Bu süre içinde gelişmekte olan ülkelerde her yıl ortalama olarak 117 milyon; gelişmiş ülkelerde ise 700.000 kişi felaketlerden etkilenmiştir. Oran çok çarpıcıdır:166/1.
Savaş insan eliyle yapılmış şiddet olaylarının en etkilisidir. İkinci dünya savaşından bu yana 127 savaş olmuş ve bu savaşlara bağlı olarak resmi rakamlara göre 21.8 milyon; Kızıl Haç rakamlarına göre ise 40 milyon insan ölmüştür. Bu 127 savaşın sadece ikisi gelişmiş ülkelerde olmuştur. 1990 yılında sığınmacıların ve kendi ülkeleri içinde yerleri değiştirilenlerin sayısı 30 milyon iken 1993 yılında bu sayı 43 milyona çıkmıştır.
Araba kazaları; işkence; tecavüz; aile içi şiddet gibi insanların çoğunlukla tek başlarına ya da birkaç kişi ile birlikte maruz kaldıkları şiddet olayları genellikle gözden kaçar. Oysa bu tür olaylara maruz kalanların sayısı; felaketlerden etkilenenlerden daha fazladır.
Genel nüfus içinde yaşamın herhangi bir döneminde TSSB prevalansı genellikle %1-3 iken travmatize topluluklarda travmanın şiddetine göre bu oran artar. Araştırmalar; savaşa katılmış veya savaşta yaralanmış kişilerde %17.5-45; işkence görmüş gruplarda %23-54; tecavüz kurbanlarında % 25-50; doğal afet populasyonunda % 3-59; mültecilerde % 50-55 arasında TSSB’ye rastlandığını göstermektedir. ABD’de 8090 kişilik bir örneklem üzerinde yapılmış bir araştırmada erkeklerdeki TSSB’nin en yaygın nedenleri çarpışma; ağır yaralanma ya da ağır yaralanmaya veya ölüme tanıklık etme iken kadınlardaki en yaygın neden tecavüz ve cinsel taciz olarak bulunmuştur. Erkeklerin % 60.3’ü; kadınların % 50.3’ü yaşamları boyunca TSSB’nin A ölçütünü karşılayan en az bir travma geçirmişler. Kadınlarda; kaza geçirme % 13.8; tecavüze uğrama % 9.2 oranında görülürken erkeklerde bu oranlar sırasıyla % 25 ve % 0.7’dir. Kadınlarda TSSB gelişme riskinin erkeklere göre iki kat daha yüksek olduğu bildirilmektedir.
C- ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ
Bir travmanın ardından ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukları açıklamayı amaçlayan üç ana yaklaşım (biyolojik; bilişsel-davranışçı ve psikanalitik) aşağıda özetlenmiştir.
1.Biyolojik Yaklaşım
Travmatik stresin Merkezi Sinir Sistemin’de (MSS) meydana gelen değişikliklere bağlı olduğunu ileri sürer. Travma sonrasında MSS de meydana gelen değişiklikler şunlardır:(:Tablo1)
Tablo1: TSSB’da Biyolojik değişiklikler
TSSB’da PSİKOBİYOLOJIK DEĞİŞİKLİKLER
Psikofizyolojik etkiler
A.Travmayı anımsatan uyaranlara aşırı otonomik yanıtlar
B. Yüksek fakat nötral uyaranlara aşırı yanıt
Norohormonal etkiler
A.Noradrenalin ve adrenalin reseptörlerinde aşırı duyarlılık
B.Glukokortikoid düzeyinde ve stres yanıtında düşme
C. Serotonin düzeyinde düşme
D: Asetilkolin metabolizmasında artma
E:Prefrontal kortekste D2reseptörlerinin sayısında artma
F: GABA reseptörlerinde azalma
G: Strese opioid yanıtında artma
H: Noradrenalinin ve Vazopresinin travma sırasında artışı : travma anılarının belleğe sabitlenmesi
I:Oxitosin ve endojen opioitler: Amneziler
Noroanatomik Etkileri
Hipokampus hacminda azalma
Flashback’ler sırasında amigdala ve bağlantılı yapılarda aktivasyon
Flashback’ler sırasında Broca alanında belirgin aktivasyon azalması
Sağ hemisfer lateralizasyonu
FİZYOLOJİK ETKİLER
Çok sayıda araştırma; TSSB’lilerde; travmayı hatırlatan durumların; otonom sinir sistemini harekete geçirdiğini; hem kalp atışı ve kan basıncında artma gibi fizyolojik tepkilerin hem de travma anılarının canlanmasına neden olduğunu göstermiştir. Travmayı doğrudan anımsatmayan yüksek ses gibi çeşitli uyaranlar da hem otonomik uyarılmaya hem de travma anılarının canlanmasına neden olmaktadır.
KİMYASAL DEĞİŞİKLİKLER
Araştırmalara göre travmatik stres beyinde nörohormonlar ve transmiterler düzeyinde bir çok değişiklik oluşturmaktadır. Bunları şöyle özetleyebiliriz:
Noradrenalin ve adrenalin: Strese yanıt olarak beyinde noradrenalin sentez ve salınımı artmaktadır. Stres karşısında noradrenalin ve adrenalin salınımındaki artış bir savunma tepkisidir ve bedeni tehlikeye karşı uyarır. Ancak uzamış stres durumunda noradrenalin ve adrenalin tüketimine bağlı olarak bazal seviyeleri düşer ve noradrenalin ve adrenalin reseptörlerinin duyarlılığı artar. Düşük dozdaki adrenalin ve noradrenaline aşırı tepki verirler. Sempatik tonus; normal durumdaki düşük adrenalin ve noradrenalin seviyesi ile uyarılma durumlarındaki aşırı tepki arasında salınır.
Glukokortikoidler
Stres etmeni karşısında bedenin ilk yanıtı; hipotalamustan gelen uyarılarla hipofiz ön lobundan adrenokortikotropik hormon (ACTH) salınımının artmasıdır. ACTH salınımının artması kortizol ve adrenalin ile noradrenalin salgılanmasında artışa neden olur. Bu hormonların artışı ve otonom sinir sisteminin aşırı etkinliği; alarm reaksiyonu denilen sürecin başlamasını sağlar. Kronik bir biçimde strese maruz kalma hem akut hem de kronik uyumu etkiler: Akut stres glikokortikoid düzeylerini yüksletirken; uzun süreli stres durumlarında bazal glikokortikoid düzeyi düşer; birbiri ardına gelen streslere düşük yanıt verilir ve hipokampustaki glikokortikoid reseptörlerinin yoğunluğunda artış ortaya çıkar.
Serotonin: Akut streste beyin serotonin metabolizmasının arttığı; başa çıkılamayan şiddetli streste ise serotonin miktarının azaldığı kabul edilir. Çeşitli araştırmalar; beyin serotonin düzeyindeki düşmelerin agresyona; uyku düzeninin bozulmasına; beslenme alışkanlıklarının ve ağrıya duyarlılığın değişmesine yol açtığını göstermiştir.
Asetilkolin: Stresörler beyinde asetilkolin yapım ve yıkımını arttırmakta; beyinde artan asetilkolin de ACTH salınmasına ve sempatik uyarıya neden olmaktadır.
Dopamin: Stres uygulanan sıçanlarda medial prefrontal korteksteki dopamin2 reseptörlerinin arttığı gösterilmiştir. Bu; stresin psikozların başlangıcına zemin hazırlayabileceğini düşündürmektedir.
GABA: Stres oluşturulan hayvanlarda; en fazla serebral kortekste olmak üzere beynin çeşitli bölgelerinde düşük afiniteli GABA reseptörlerinin ve GABA reseptörlerine bağlı Cl– iyon transportunun azaldığı bulunmuştur.
Opiatlar: Stresin hem deney hayvanlarında hem de insanlarda ağrı eşiğini yükselttiği gösterilmiştir. Stresle ortaya çıkan analjeziden daha çok endojen opiat salgılanması sorumludur. Savaş filmi seyrettirilen eski muhariplerden TSSB’si olanlarda koşullanmış stres analjezisi görülürken; olmayanlarda analjezi görülmemektedir.
Oksitosin ve vazopresin Noradrenalin ve vazopresin salınımı travmatik anıların bellekte aşırı bir biçiminde sabitlenmesine neden olurken opiotler ve oksitosin belleğin kayıt yapmasını bozmakta ve TSSB’de görülen amnezilere neden olmaktadır. Keza; olayın flashback’ler veya kabuslar yoluyla tekrarlanması da stres hormonlarının yeniden salgılanmasına ve bu da anı izinin daha fazla güçlenmesine neden olabilir.
NÖROANATOMİK ETKİLER : TRAVMA VE BELLEK
TSSB’li hastalarda beyin görüntüleme teknikleri ile yapılan araştırmalar 1) hipokampal hacmin azaldığını 2) travmalarının anımsatıldığı durumlarda amigdala ve amigdalaya bağlı yapılarda etkinlik artışı olduğunu 3); bu artışın özellikle sağ hemisferde belirgin olduğunu 4) aynı zamanda flashback’ler sırasında sağ vizüel kortekste etkinliğin arttığını; ve 5) kişisel deneyimleri iletişimsel dile çevirmekle sorumlu; sol hemisfer bölgesi Broca alanının tamamen kapatıldığını göstermektedir. Bu bulgular TSSB’li hastaların kendi duygularını ve yaşadıkları anksiyeteyi dile dökmekteki güçlüklerinin ve bunları daha çok fizyolojik tepkiler ve dile dökülemeyen anksiyete olarak yaşamalarının biyolojik karşılıkları gibi görünmektedir.
Psikanalitik Yaklaşım
Freud’a göre; kişi travmayla karşılaştığında aşırı anksiyetenin bir sonucu olarak doğal uyum yeteneği bozulur ve zorlantılı yineleme (repetitif kompülsiyon) gibi daha ilkel savunmalara gerileme gösterir. Travma anında hareket edebilmenin engellenmesi ve travmaya karşı bir şey yapılamamış olması ruhsal bir bozukluk olasılığını arttırır. Sonradan olayın rüyalarda ve belirtilerde yinelenmesi; egemen olunmamış uyaranlara gecikmiş bir egemenlik kurma ve olay sırasındaki edilgenliği etkin olarak aşma çabasıdır.
Travmanın etkilerini belirleyen en önemli etmen daha önceki bastırmalardır. Kontrol yeteneğini tamamen eski bastırmaların sürdürülmesine ayırmış bireyler; travmalara karşı “zayıf”tırlar
Egonun gelecek olayları önceden yaşama ve böylece geleceği hazırlama yeteneği; beklenmedik olaylar karşısında iyi çalışmadığından ani; umulmadık ve karşı konulamaz olaylar; egemen olunamayacak miktarda heyecana ve uyaran fazlalığına yol açar. Bu heyecanlar çok ıstırap verici gerilim duyguları yaratırlar ve alışılmış yoldan zaptedilemeyen şeye egemen olabilmek için marazi ve ilkel düzenekleri harekete geçirirler.
Yararlanılabilir tüm ruhsal enerjinin tek bir işe; aşırı uyaran saldırısına egemen olabilmek için karşıt enerji yapımına yoğunlaştırılması; bazı işlevlerin; özellikle algılama ve anlama işlevlerinin engellenmesine neden olur. Nesnel olarak kontrol edilemeyen uyaranlarla kaplanma durumu; öznel olarak anksiyete şeklinde hissedilir.
Bu şekilde uyarana boğulmuş kişi uyuyamaz. Travmanın rüyalarda etkin olarak yinelenmesi hasta için gerçek bir işkence olduğu halde; ekonomik yönden bir rahatlama aracıdır.
Bir travma; bastırmayı güdüleyen anksiyetenin artmasıyla ya da bastırma için gerekli enerjinin azalmasıyla gizil nevrotik yatkınlıkları da harekete geçirebilir.
Bilişsel–Davranışsal Yaklaşım
Bilişsel davranışsal yaklaşıma göre travmanın etkileri şu 3 temel özelliğe bağlıdır.
1. İnsanın Kavrayışının Dışında Oluşu. Travmatik olaylar; bireyin kavrayışının üstündedir ve bunları var olan algı şemalarına katmak güçtür. Kendini değerli ve güvende hissetme; dünyayı anlamlı ve kabul edilebilir görme; diğer insanlara güvenebilme duygu ve düşünceleri sarsılır. Sindirilemeyen travmatik yaşantı inkar edilir; karabasan ve flashback’ler; davranışsal yeniden eyleme dökme; somatik belirtiler; panik ve öfke şeklinde zorlantılı bir biçimde tekrar edilir.
2. Bağlantının Kopması. Bir travma veya tehlike karşısında; başka insanlara tutunarak kurulacak kararlı bağlarla uyaranın kuşatıcı etkisi azaltılabilir. Bağlar yaşantının gerçek kılınmasına ve olup bitenlerden anlam çıkarmaya yardım ederler.
Travma sonrasında görülen; başka insanlara yönelme yetisinin kaybı; kişinin başa çıkma yetisindeki bir kaybın sonucudur. Travma sonrası işlev bozukluğunun derecesi; bağların ve kişiler arası desteklerin kaybıyla ilişkili bulunmuştur Bağların bu kopuşu; fizyolojik uyarılmışlık düzeyini arttırır.
Kişinin devleti hakkındaki bilinçli düşünce ve tutumlarından bağımsız olarak; devlet; insanların zihninde; ümit veren; koruyucu; güven verici bir ebeveyin şeklinde tasarlanır. Devletin bu beklentileri karşılamaması ya da tatmin edici düzeyde gerçekleştirmemesi durumunda kişiler kedilerini terk edilmiş ve tehlikede hissedebilirler ki bu da travmanın etkisini daha da artırır.
III. Kaçışın Olmayışı. Öngörülemeyen ve kaçınılamaz niteliteki travmalar kişiye güvenliğini sağlayabilceği bir kurtuluş olanağı vermezler. Bu ister doğal bir afette doğanın gücü karşısında; isterse işkence sırasında ele geçirenlerin gücü karşısında hissedilsin; kaderini denetleyemeyen kurbanda öğrenilmiş çaresizlik gelişir.
D- KOMORBİDİTE
Vietnam gazileri üzerinde yapılan bir araştırmada TSSB vakalarının %98.8’i yaşamlarının bir döneminde en az bir başka psikiyatrik bozukluk öyküsü göstermekteydi. En sık rastlanan komorbid hastalıklar erkeklerde; alkol kötüye kullanımı; depresyon ve yaygın anksiyete bozukluğu (YAB); kadınlardaysa depresyon; YAB; alkol kötüye kullanımı ve panik bozukluktu. Diğer araştırmalarda saptanan komorbit psikiyatrik bozukluklar obsessif–kompulsif bozukluk; distimi ve manik–depresif bozukluktur.
Ne kadar çok TSSB belirtisi varsa ek bir psikiyatrik bozukluk riski o kadar artıyor görünmektedir. Sendromun tam olarak bulunduğu kişilerde %80 oranında ek tanıya rastlanabilmektedir. Ek psikiyatrik tanı yaşam boyu değerlendirildiğinde ise bu oran %98.8’e ulaşmaktadır. Birçok araştırmada TSSB’li hastaların ailelerinde de yaklaşık %60 oranında psikopatoloji öyküsü saptanmıştır
E- TANI VE KLİNİK ÖZELLİKLER
.
Tablo 2. DSM-IV TSSB TANI ÖLÇÜTLERİ
DSM-IV TSSB TANI ÖLÇÜTLERI
A. Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır
1) kişi; gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi; ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkasının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış; böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir
2)kişinin tepkileri arasında aşırı korku; çaresizlik ya da dehşete düşme vardır
B. TravmatIk olay aşağıdakilerden biri ya da daha fazlası yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır
1) olayın; elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı veren anıları; bunların arasında düşlemler; düşünceler ya da algılar vardır
2) olayı sık sık sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme
3) travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile; o yaşantıyı yeniden yaşıyor olma duygusunu; illüzyonları; hallüsinasyonları ve dissosiyatIf “flashback” epizodlarını kapsar).
4)travmatik olayın bIr yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma
5)travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki verme
C.Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli; travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepkI gösterme düzeyinde azalma ( travmadan önce olmayan)
1) travmaya eşlik etmiş olan düşünce; duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabaları
2)travmayla ilgili anıları uyandıran etkinlikler; yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları
3) travmanın önemli bir bölümünü anımsayamama
4)önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması
5)insanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları
6) duygulanımda kısıtlılık ( ör. sevme duygusunu yaşayamama)
7) bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma ( örneğin bIr mesleği; evlilİği; çocukları ya da olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olmama)
D.Aşağıdakilerden ikisi ya da daha fazlasının bulunması ile belirli; artmış uyarılmışlık belirtilerinin sürekli olması
1)uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmekte zorluk
2)irritabiIite ya da öfke patlamaları
3)düşüncelerini belli bIr konu üzerinde yoğunlaştırmakta zorluk çekme
4) hipervijilans
5) aşırı irkilme tepkisi gösterme
E. Bu bozukluk (B;C;D tanı ölçütlerindeki belirtiler) bir aydan daha uzun sürer
F. Bu bozukluk; klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal; mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur
Akut. Belirtiler 3 aydan daha kısa sürerse
Kronik. Belirtiler üç ay ya da daha uzun sürerse
Gecikmeli Başlangıçlı. Belirtiler stress etkeninden en az 6 ay sonra başlamışsa
TSSB; A tanı ölçütünde (Tablo 2) belirtilen ; biri nesnel olarak gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi; ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkasının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayı veya böyle bir olaya tanık olma ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelme; digeri öznel olarak aşırı korku; çaresizlik ya da dehşete düşme şeklinde tepkiye yol açma özelliklerini gösteren bir travmayı takiben ortaya çıkar. Bu travma; insan eliyle oluşturulmuş olabileceği gibi doğal bir afet de olabilir. Sonuçlarının şiddeti ve yaygınlığı açısından insan eliyle oluşturulmuş travmaların başında savaşlar ve çatışmalar gelir. Özellikle demokrasi açısından sorunlu ülkelerde işkence ve zorla göç ettirme yaygın bir sorundur. Kazalar ve aile içi çocuklara ve kadınlara yönelik şiddet de gene yaygın travma nedenleri arasındadır.
B tanı ölçütlerinde belirtildiği gibi hasta çeşitli biçimlerde olayı tekrar tekrar yaşar. Tekrarlanan yaşantılar hastayı bazan yaşadığı andan tamamen uzaklaştırabilir. Bir hatırlatıcı kişinin aniden travmanın duygusal ortamına girip dissosiye olmasına yol açabilir ya da kısa süreli geçici anımsamalar ya da yaşantıların canlanması olabilir. Bu anımsamalar sırasında bedensel tepkiler verebilir veya kendilerini korumaya çalışabilirler. Ancak bu denli ağır dissosiyasyonlar nadir görülür.
C tanı ölçütlerinde belirtildiği gibi hastalar travmadan ve eşlik eden uyaranlardan kaçınma gösterirler. Travmayı veya eşlik eden anıları anımsatacak etkinliklerden uzak durmaya çalışırlar. Olaylarla ilgili haberleri okumaktan; konuşmaktan kaçınmak isteyebilirler. Ayrıca genel olarak ilgileri azalabilir; duygularını genel olarak bastırabilirler ve insanlarla ilişkiden uzak durabilirler.
D tanı ölçütlerinde belirtildiği gibi genel bir uyarılmışlık hali vardır. Uyku bazan kabuslarla bozulur; bazan hiç tepki vermedikleri halde; bazan çabuk öfkelenebilir ve kendilerine veya etrafa zarar verebilirler; hep tetikte hissederler (örneğin bir işkence kurbanı genellikle herkesi görebilecegi yerlere oturmayı tercih eder; ya da bir depremzede; depremde daha güvenli olacağını düşündüğü ortamları seçebilir); her an kötü bir şey olacak ya da travma tekrarlayacak endişesi vardır; küçük seslerden ve ilgisiz uyaranlardan irkilebilirler.
TSSB tanısı koymak için B; C; D tanı kriterlerinin bir arada en az bir aydır bulunuyor olması ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal; mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olması gerekir
Belirtiler 3 aydan daha kısa sürerse akut; üç ay ya da daha uzun sürerse kronik; stres etkeninden en az 6 ay sonra başlamışsa gecikmeli başlangıçlı olarak adlandırılır.
TSSB’li kişiler çoğunlukla önde gelen bir veya iki belirti ile başvururlar. Bu bazan uykusuzluk; bazan isteksizlik bazan da duygusal küntleşme olabilir. Hastalar bazı belirtileri önemsemediklerinden veya doğal kabul ettiklerinden sorulmadan aktarmayabilirler. Örneğin işkence görmüş biri polis arabaları ya da benzer bir hatırlatıcı karşısında intruzif yaşantılarının olmasını veya bedensel tepki vermesini doğal karşıladığından hekime söylemeyebilir. Dolayısıyla; tanı belirtilerden biri veya bir kaçı görüldüğünde; diğer belirtilerin sorulmasıyla mümkün olabilir.
F- AYIRICI TANI
Aşırı bir stres etkeniyle karşılaşan bireylerde ortaya çıkan bütün psikopatolojilerin TSSB’ye bağlanmaması gerekir. Bir travmadan sonra TSSB ile birlikte veya TSSB olmaksızın başka psikiyatrik bozukluklar da ortaya çıkabilir. TSSB’nin ayırıcı tanısında dikkate alınması gereken psikiyatrik bozukluklar şunlardır.
Uyum Bozukluğu. Uyum bozukluğunda stres etkeni TSSB’deki kadar şiddetli değildir ve herhangi bir derecede olabilir. Aşırı stres etkenine gösterilen tepki TSSB’nin (ya da başka bir özgün mental bozukluğun) tanı ölçütlerini karşılamadığı zamanlarda ve aşırı olmayan bir stres etkenine (eşin terketmesi; işinden çıkarılma gibi) bir tepki olarak TSSB belirti örüntüsünün ortaya çıktığı durumlarda uyum bozukluğu tanısı konması daha uygundur.
Akut Stres Bozukluğu. TSSB’den farklı olarak belirti örüntüsü stres etkeninden sonraki ilk 4 hafta içinde ortaya çıkar ve 4 haftalık bir dönem içinde yatışır. Belirtiler bir aydan uzun sürerse ve TSSB ölçütlerini karşılarsa tanı TSSB olarak değiştirilir. Akut stres bozukluğunun tanı ölçütleri Tablo 3’de gösterilmiştir.
Tablo 3. Akut Stres Bozukluğu Tanı Ölçütleri.
A.Aşağıdakilerin her ikisnin de bulunduğu bir biçmide kişi travmatikbir olayla karşılaşmıştır.
1)kişi; gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi; ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış; böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir.
2)kişinin tepkileri arasında aşırı korku;çaresizlik ya da dehşete düşme vardır.
B.Sıkıntı doğuran olayı yaşarken ya da bu olayı yaşadıktan sonra kişide aşağıdaki dissosiyatif belirtilerden üçü ya da daha fazlası bulunur.
1)öznel uyuşukluk; daygınlık duyumları ya da duygusal tepkisizlik
2)çevrede olup bitenlerin farkına varma düzeyinde azalma
3)derealizasyon
4)depersonalizasyon
5)dissosiatif amnezi ( yani travmanın önemli biryanını anımsayamama)
C. Travmatik olay şunlardan en az biri yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır. Göz önüne tekrar tekrar gelen görünüler;rekküran düşünceler; rüyalar; illüzyonlür; “flashback” epizodları; o yaşantıyı yeniden yaşar gibi olma ya da travmatik olayı anımsatan şeylerle karşılaşınaca sıkıntı duyma
D. Travma ile ilgili anıları uyandıran uyaranlardan belirgin kaçınma (örneğin düşünceler;duygular; konuşmalar; etkinlekler; yerler; insanlar)
E.Belirgin anksiyete ya da artmış uyarılmışlık belirtilerı (örn. Uyumaktaz orluk çekme; irritabilite; düşüncelerini yoğunlaştıramama; hipervijilans; aşırı irkilm tepkisi gösterme; motor bozukluklar)
F. Bu bozukluk kilinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal ; messleki alanlarda ya da diğer önemli alanlarda işlevselliğin bozulmasına neden olur ya da bireyin travmatik yaşantısı aile bireylerine anlatarak kişisel desteklerini harekete geçirmek ya da yardım almak gibi gerekeni yapmasının peşinde koşma yetisini bozar.
G. Bu bozukluk tarvmatik olaydan sonraki 4 haftaiçinde ortaya çıkar ve en az iki gün; en fazla 4 hafta sürer.
F. Bu bozukluk bir maddenin ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir.Kısa psikotik bozukluk olarak açıklanamaz ve daha önceden varolan bir Eksen I ya da Eksen II bozukluğunun sadece bir alevlenmesi değildir
Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB). OKB’de de istenmeden gelen yineleyici düşünceler vardır; ancak bunlar yaşanmış bir travmaya bağlı değildir ve yaşanmış bir şeyle değil yaşanmasından korkulan bir şeylerle ilgilidir.
Psikozlar. Bir psikoz travmayı takiben başlayabilir ancakşizofrenide ve diğer psikotik bozukluklarda; ortaya çıkan algı bozuklukları; illüzyonlar ve hallüsinasyonlar “flashback”lerden ayırdedilmelidir. Bu tür algılar yaşanmış bir travmanın tekrarı değildir çoğunlukla gerçek dışı nitelik arzederler.
Kısa Psikotik Bozukluk. TSSB’ye de yol açabilecek bir stres etkeninin ardından; hezeyanlar; hallüsinasyonlar; dezorganize konuşma ya da ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış gibi psikotik belirtilerden en az birinin bulunması ve en az bir gün en uzun bir ay süren bir tablodur. Psikotik belirtilerin bulunması ile TSSB’den ayrılır.
Dissosyatif Amnezi. Genellikle travmatik olan ya da stres doğuran önemli kişisel bilgileri; sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak bir biçimde birden anımsayamama epizod ya da epizodlarıyla seyreder. Bozukluk sadece TSSB sırasında ortaya çıkıyorsa dissosiatif amnezi tanısı konmamalıdır.
Dissosyatif Füg. Kişinin; kısmen ya da bütünüyle yeni bir kimliğe bürünerek ve geçmişini anımsamayarak birden; beklenmedik bir biçimde; evinden ya da alışageldiği işyerinden ayrılıp gitmesidir. Bu bozukluk TSSB sırasında dahi ortaya çıksa ayrıca dissosiyatif füg tanısı konmalıdır.
Dissosyatif Kimlik Bozukluğu. İki ya da daha fazla kimliğin ya da kişilik durumunun varlığı ve bunlardan en az ikisinin kişinin davranışlarını zaman zaman denetim altında tutmasıyla giden bir bozukluktur. TSSB tanısı karşılanıyorsa iki tanı birlikte konulmalıdır.
Depersonalizasyon Bozukluğu Kişinin mental süreçlerinden ya da bedeninden ayrıldığı ya da mental süreçlerine/bedenine dışarıdan baktığı hissi ya da isteği dışında kendiliğinden davranma ya da rüyadaymış gibi olma duygularıyla seyreden bozukluk. Bu bozukluk eğer TSSB sırasında ortaya çıkıyorsa ayrıca bu tanı konmamalıdır.
Uykuda Korku Bozukluğu. Majör uyku döneminin ilk üçte biri sırasında yersiz korkuya kapılıp çığlık atmayla başlayan uykudan tekrar tekrar ani uyanma epizodları biçiminde seyreder. Bu bozukluk TSSB ile birlikte bulunduğunda ayrıca uykuda korku bozukluğu tanısı da konmalıdır. Uykuda korku bozukluğu; belirtileri ile başvuran bir hasta TSSB açısından da değerlendirilmelidir.
Somatizasyon Bozukluğu. Birkaç yıllık bir dönem halinda ortaya çıkan; tedavi arayışlarıyla ya da toplumsal; mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulma ile sonuçlanan ve 30 yaşından önce başlayan çok sayıda fizik yakınma öyküsünün bulunması. Bu bozukluğun ağır travmalara ve uzun süreli erken çocukluk çağı suistimallerine bağlı olabileceğine dair çalışmalar mevcuttur. Bazan somatizasyon bozukluğu ve TSSB birlikte bulunabilir bazan da somatizasyon bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamayan somatik yakınmalar TSSB’ye eşlik edebilir.
Konversiyon Bozukluğu. Psikolojik etkenlerin varlığında istemli motor ya da duyu işlevlerini etkileyen; nörolojik ya da diğer bir genel tıbbi durumu düşündüren belirti(ler)in bulunması ile seyreden bir bozukluktur. Konversiyon bozukluğunu düşündüren belirtiler eğer TSSB ile daha iyi açıklanabiliyorsa ayrıca konversiyon bozukluğu tanısı konmamalıdır.
Başka Türlü Adlandırılamayan Aşırı Stres Bozukluğu (Disorders of extreme stress not otherwise specified; DESNOS) Uzun süreli ya da tekrarlayan; ensest; tekrarlayıcı çocukluk çağı veye eş suistimailleri; işkence ve esaret gibi ağır travma kurbanlarında TSSB tablosunu aşan bir tablo bulunabilmektedir. Bu tablo bazı yazarlarca DESNOS olarak adlandırılır.
DESNOS; TSSB tablosunun yanı