Tiroid Hormon Hıposensitivite Sendromları
TIROID HORMON HIPOSENSITIVITE SENDROMLARI
Tiroid hormonuna karşı dokularda sensitivitenin azalması na TIROID HORMON HIPOSENSITIVITE SENDROMLARI adı verilir. Bu durum aslında 3 olaydan oluşur:
1. Tiroid hormon Rezistansı
2. Tiroid hormon membran trasporter defetleri (MCT8 gen mutasyonu)
3. Deiyodinaz enzim defektleri (SBP2 gen mutasyonu)
İlk defa 2004 yılında tiroid hormonunun hücreye transportunda defekt saptanmış ve bunun MCT8 genindeki (SLC16A2 geni) mutasyondan ileri geldiği gösterilmiştir. Bu hastalarda pskimotor bozukluk; serum T3 yüksekliği; düşük rT3 seviyeleri ; TSH’da 6 IU/L ye kadar yükseklik ve düşük veya normal T4 saptanmıştır. Bu hastalarda psikomotor bozukluklar vardır. Beyin MR da demyelinizasyon vardır. Son 3 yıldır 28 aileye mensup 100 den fazla hasta rapor edilmiştir. 2005 yılında ise 2 ailede deiyodinaz üreten selenocysteine insertion sequence-binding protein 2 gene (SECISBP2; kısaca SBP2 denir) mutasyonu saptandı. SBP2 geni bu konuda önemlidir. Bu da Tiroid Hormon Metabolizma defektidir. Selenoproteinlerde azalma sonuçta ortaya çıkar. Bu defekt erkekte infertiliteye neden olur. Yine bu hastalarda boy kısalığı ve kemik yaşında gecikme vardır. Laboratuvar olarak yüksek T4; düşük T3; yüksek rT3 ve hafif yüksek TSH düzeyleri vardır. T4’ un T3 e dönüşümünde defekt vardır.
Tiroid hormonunun etkili olması 6 önemli adımda gerçekleşir:
1.Sağlam yapıda Tiroid hormon mevcudiyeti
2.Tiroid hormonunun Hücre membranından transportu (Transporterler)
3.Hücre içi metabolizma ve hormon aktivasyonu (deiyodinasyon)
4.Sitozolik (plazma) ve nükleer proçes
5.Reseptörlerle birleşme
6.Co-regülatuvarlar ile etkileşim veya postreseptör etkiler
Bu basamaklardan ikincisi; üçünçüsü ve beşincisinde saptanan mutasyonlar ile Tiroid Hormon Hiposensitivitesi ortaya çıktığı gösterildi.
MEMBRAN TRANSPORTERLERI
Tiroid hormonları dolaşımdan hücre içine girmesi eskiden pasif difüzyon ile olduğu sanılırdı. Ancak yeni çalışmalar bu transportun 3 adet membran transporteri sayesinde olduğunu ortaya koydu. Bu transporterlerin isimleri OATP1C1; MCT8 ve MCT10’ dur. Organik Anyon Transporter polipeptid 1 C1 yani OATP1C1 beyinde bulunur. Monokarboksilaz Transporter 8 yani MCT8 ise beyin; hipotalamus; hipofiz; karaciğer ve plasentada bulunur. MCT10 ise bağırsaklar; karaciğer; böbrek ve plasentada bulunur. Hücre içindeki T3 seviyesine bu transporterin büyük etkisi vardır. T4 ve T3 bu transporterler sayesinde hücre içine alınmaktadır. MCT8 mutasyonlarının ileri psikomotor retardasyon ve yüksek serum T3 düzeylerine neden olduğu gösterilmiştir.
TİROİD HORMONLARININ LOKAL REGÜLASYONU
Tiroid hormonları dolaşımdan hücre içine girmesi eskiden pasif difüzyon ile olduğu sanılırdı. Ancak yeni çalışmalar bu transportun 3 adet membran transporterleri sayesinde olduğunu ortaya koydu. Bu transporterlerin isimleri OATP1C1; MCT8 ve MCT10’ dur. Organik Anyon Transporter polipeptid 1 C1 yani OATP1C1 beyinde bulunur. Monokarboksilaz Transporter 8 yani MCT8 ise beyin; hipotalamus; hipofiz; karaciğer ve plasentada bulunur. MCT10 ise bağırsaklar; karaciğer; böbrek ve plasentada bulunur. Hücre içindeki T3 seviyesine bu transporterin büyük etkisi vardır. T4 ve T3 bu transporterler sayesinde hücre içine alınmaktadır. Yakın gelecekte daha başka transpoerterlerın da keşfedileceği beklenmektedir.
Hücre içindeki D2 (deiyodinaz) ile T4 T3’e dönüşür. Dolaşımdaki serbest T4 ; T3 den 5 kat fazladır. Bu fazlalık hücre içi T3 düzeyini etkilemektedir. Dokularda T4 den T3 e dönüşüm farklı olabilmektedir. Beyinde bu oran % 80 iken diğer dokularda % 13 olabilmektedir.
Gelişim durumuna ve ihtiyaca göre hücreler dolaşımdaki serum tiroid hormon düzeyine bağlı kalmaksızın hücre içi tiroid hormon düzeyini ayarlama yapabilmektedir. Yani bir otoregülasyon vardır ve serum tiroid hormon değişikliklerinden kendini korumaktadır. Bu nedenle her bir dokudaki tiroid hormonu serum tiroid hormon düzeyi ile paralellik göstermez ve her kişide farkılılıklar gösterir. Bu nedenle tiroid hormon tedavisi kişiye özel olmalıdır.
Yapılan yeni genetik çalışmalar D2 enzimini kodlayan DIO2 geni ile D3 enzimini kodlayan DIO3 genlerinde kişisel varyasyonlar olduğunu göstermiştir. Bazal tirod hormon seviyesi ve TSH düzeyinin % 65 kadarının genetik olarak ayarlandığı saptanmıştır. DIO1 genindeki varyasyonlar- mutasyonlar ile kanda T3 yüksek; T4 düşük; rT3 düşük tür ancak TSH düzeyinde değişiklik yoktur. Yani Hipofiz bu değişikliği nötr olarak algılamaktadır. Fosfodiesteraz 8B genindeki varyasyonlar da TSH düzeyini etkilemektedir. Bu gen varyasyonları olanlarda TSH 0;13-0;26 IU daha fazladır. Bu nedenle sık görülen genetik varyasyonlar dokulardaki tiroid hormon düzeylerini ve tedaviden farklı etkileşimi ayarlamaktadır.
Tiroid Hormon Metabolizması Ve Deiyodinazlar
Tiroid bezinden T4 ve T3 salınımı yaklaşık 17/1 oranında olur. T4’ ün etkili olması için aktif hormon olan T3’ e periferde dönüşmesi gerekir. Hücrede aktif olan hormon T3’ tür. Hücreye girmeden önce T4; T3’e dönüşür. Hücre içine giren T3 nukleusda bulunan tiroid hormon reseptörlerine bağlanarak etkisini gösterir. Dört adet tiroid hormon reseptörü (THR) vardır. Bunlar THRa1; THRa2; THRb1; THRb2’ ve Beta3 dir. Esas fonksiyone olan beta reseptörleridir. T4 ün T3’ dönüşümü 5¢ deiyodinaz enzimleri ile olur. Deiyodinaz enzimi tiroksinden veya diğer iyodotironinlerden iyodu ayırır. Deiyodinaz enzimleri selenyum içerir. Bu nedenle selenoenzimler olarak da adlandırılır. Bu nedenle selenyum tiroid hormon metabolizmasında çok önemli bir rol oynar. T4’den T3’e dönüşüm çoğunlukla karaciğerde olur. Daha az olarak böbrek ve iskelet kaslarında bu dönüşüm olur.
Üç tip 5¢ deiyodinaz vardır. Bunlara D1; D2 ve D3 adları verilir.
1-Tip 1 5¢ deiyodinaz: (D1) karaciğer; dalak; böbrek ve tiroid
2-Tip 2 5¢ deiyodinaz (D2): hipofizde; beyin; kahverengi yağ dokusunda bulunur.
3-Tip 3 5¢ deiyodinaz (D3) : beyinde; plasenta; fötusda bulunur.
T4 den T3’e dönüşüm daha çok D1 ve D2 ile olur. T4 den rT3’e dönüşüm D3 ile olur. Yine D3 T3 den T2 oluşumunu sağlar. Kanda T4 ve T3 dengesi D1 sayesinde sağlanmaktadır.
T4’ün dış ring (halka) deiyodinayonu ile T3 oluşurken ; iç ring (halka) deiyodinasyonu ile rT3 oluşmaktadır. Normalde T4’ün 1/3 T3’e; 1/3’ ü rT3 ‘e dönüşür. Geri kalan T4 sulfasyon ve grukuronidasyon ile metabolize olur. T3 ise çoğunlukla iç halka deiyodinasyonu ile rT3 ise dış halka deiyodisyonu ile T2 oluşturur. Bu nedenle dış halka deiyodinasyonu aktivasyona; iç halha deiyodisyonu deaktivasyona neden olur.
T4 ‘den T3 ve rT3 (reverse T3) oluşabilir. Normal şartlarda T4’ den T3’ e dönüşüm vardır.
Nontiroidal hastalıklarda (akut infeksiyon; myokard infarktüsü; karaciğer ve böbrek hastalığı v.s) T4 ‘den rT3 oluşumu artar. r T3’ ün % 95’i T4’ ün periferik deiyodinasyonu ile oluşur.
T3 ve rT3; daha sonra T2’ ye dönüşürler. Gebelikte T2 sülfat düzeyinde artma olmaktadır. T2 sülfat (T2S) için RIA yöntemi geliştirilmiştir.
T4’ den TETRAC (tetraiyototiroasetoasetik asit) ve TRIAC (triiyototiroasetik asit) oluşabilir. Bunların periferik tiromimetik (tiroid hormonu benzeri etki) etkisi yoktur; ancak TSH salınımını inhibe ederler.
T4’den T3’e dönüşümün azaldığı durumlar şunlardır:
·Fötal hayat
·Kalori kısıtlaması
·Karaciğer hastalıkları
·İlaçlar: propiltiourasil; glukokortikoidler; propranolol; radyokontrast maddeler; amiadaron
·Selenyum yetmezliği
Tiroid hormonları sulfasyon ve glukuronidasyona uğrayarak safra ve idrarla atılır.
KAYNAKLAR
1. Prof Dr Metin Özata; GUATR-TIROID REHBERİ; Gürer Yayınları; Baskıda
2. Prof Dr Metin Özata (Editör) TIROID TANI VE TEDAVİ; İstanbul Tıp Kitaevbi; 2010 Baskıda
3.http://www.guatrcenter.com
4.http://www.tiroidcenter.com
5.http://www.tiroid.cc
6.http://www.guatr.cc
Tiroid hormonuna karşı dokularda sensitivitenin azalması na TIROID HORMON HIPOSENSITIVITE SENDROMLARI adı verilir. Bu durum aslında 3 olaydan oluşur:
1. Tiroid hormon Rezistansı
2. Tiroid hormon membran trasporter defetleri (MCT8 gen mutasyonu)
3. Deiyodinaz enzim defektleri (SBP2 gen mutasyonu)
İlk defa 2004 yılında tiroid hormonunun hücreye transportunda defekt saptanmış ve bunun MCT8 genindeki (SLC16A2 geni) mutasyondan ileri geldiği gösterilmiştir. Bu hastalarda pskimotor bozukluk; serum T3 yüksekliği; düşük rT3 seviyeleri ; TSH’da 6 IU/L ye kadar yükseklik ve düşük veya normal T4 saptanmıştır. Bu hastalarda psikomotor bozukluklar vardır. Beyin MR da demyelinizasyon vardır. Son 3 yıldır 28 aileye mensup 100 den fazla hasta rapor edilmiştir. 2005 yılında ise 2 ailede deiyodinaz üreten selenocysteine insertion sequence-binding protein 2 gene (SECISBP2; kısaca SBP2 denir) mutasyonu saptandı. SBP2 geni bu konuda önemlidir. Bu da Tiroid Hormon Metabolizma defektidir. Selenoproteinlerde azalma sonuçta ortaya çıkar. Bu defekt erkekte infertiliteye neden olur. Yine bu hastalarda boy kısalığı ve kemik yaşında gecikme vardır. Laboratuvar olarak yüksek T4; düşük T3; yüksek rT3 ve hafif yüksek TSH düzeyleri vardır. T4’ un T3 e dönüşümünde defekt vardır.
Tiroid hormonunun etkili olması 6 önemli adımda gerçekleşir:
1.Sağlam yapıda Tiroid hormon mevcudiyeti
2.Tiroid hormonunun Hücre membranından transportu (Transporterler)
3.Hücre içi metabolizma ve hormon aktivasyonu (deiyodinasyon)
4.Sitozolik (plazma) ve nükleer proçes
5.Reseptörlerle birleşme
6.Co-regülatuvarlar ile etkileşim veya postreseptör etkiler
Bu basamaklardan ikincisi; üçünçüsü ve beşincisinde saptanan mutasyonlar ile Tiroid Hormon Hiposensitivitesi ortaya çıktığı gösterildi.
MEMBRAN TRANSPORTERLERI
Tiroid hormonları dolaşımdan hücre içine girmesi eskiden pasif difüzyon ile olduğu sanılırdı. Ancak yeni çalışmalar bu transportun 3 adet membran transporteri sayesinde olduğunu ortaya koydu. Bu transporterlerin isimleri OATP1C1; MCT8 ve MCT10’ dur. Organik Anyon Transporter polipeptid 1 C1 yani OATP1C1 beyinde bulunur. Monokarboksilaz Transporter 8 yani MCT8 ise beyin; hipotalamus; hipofiz; karaciğer ve plasentada bulunur. MCT10 ise bağırsaklar; karaciğer; böbrek ve plasentada bulunur. Hücre içindeki T3 seviyesine bu transporterin büyük etkisi vardır. T4 ve T3 bu transporterler sayesinde hücre içine alınmaktadır. MCT8 mutasyonlarının ileri psikomotor retardasyon ve yüksek serum T3 düzeylerine neden olduğu gösterilmiştir.
TİROİD HORMONLARININ LOKAL REGÜLASYONU
Tiroid hormonları dolaşımdan hücre içine girmesi eskiden pasif difüzyon ile olduğu sanılırdı. Ancak yeni çalışmalar bu transportun 3 adet membran transporterleri sayesinde olduğunu ortaya koydu. Bu transporterlerin isimleri OATP1C1; MCT8 ve MCT10’ dur. Organik Anyon Transporter polipeptid 1 C1 yani OATP1C1 beyinde bulunur. Monokarboksilaz Transporter 8 yani MCT8 ise beyin; hipotalamus; hipofiz; karaciğer ve plasentada bulunur. MCT10 ise bağırsaklar; karaciğer; böbrek ve plasentada bulunur. Hücre içindeki T3 seviyesine bu transporterin büyük etkisi vardır. T4 ve T3 bu transporterler sayesinde hücre içine alınmaktadır. Yakın gelecekte daha başka transpoerterlerın da keşfedileceği beklenmektedir.
Hücre içindeki D2 (deiyodinaz) ile T4 T3’e dönüşür. Dolaşımdaki serbest T4 ; T3 den 5 kat fazladır. Bu fazlalık hücre içi T3 düzeyini etkilemektedir. Dokularda T4 den T3 e dönüşüm farklı olabilmektedir. Beyinde bu oran % 80 iken diğer dokularda % 13 olabilmektedir.
Gelişim durumuna ve ihtiyaca göre hücreler dolaşımdaki serum tiroid hormon düzeyine bağlı kalmaksızın hücre içi tiroid hormon düzeyini ayarlama yapabilmektedir. Yani bir otoregülasyon vardır ve serum tiroid hormon değişikliklerinden kendini korumaktadır. Bu nedenle her bir dokudaki tiroid hormonu serum tiroid hormon düzeyi ile paralellik göstermez ve her kişide farkılılıklar gösterir. Bu nedenle tiroid hormon tedavisi kişiye özel olmalıdır.
Yapılan yeni genetik çalışmalar D2 enzimini kodlayan DIO2 geni ile D3 enzimini kodlayan DIO3 genlerinde kişisel varyasyonlar olduğunu göstermiştir. Bazal tirod hormon seviyesi ve TSH düzeyinin % 65 kadarının genetik olarak ayarlandığı saptanmıştır. DIO1 genindeki varyasyonlar- mutasyonlar ile kanda T3 yüksek; T4 düşük; rT3 düşük tür ancak TSH düzeyinde değişiklik yoktur. Yani Hipofiz bu değişikliği nötr olarak algılamaktadır. Fosfodiesteraz 8B genindeki varyasyonlar da TSH düzeyini etkilemektedir. Bu gen varyasyonları olanlarda TSH 0;13-0;26 IU daha fazladır. Bu nedenle sık görülen genetik varyasyonlar dokulardaki tiroid hormon düzeylerini ve tedaviden farklı etkileşimi ayarlamaktadır.
Tiroid Hormon Metabolizması Ve Deiyodinazlar
Tiroid bezinden T4 ve T3 salınımı yaklaşık 17/1 oranında olur. T4’ ün etkili olması için aktif hormon olan T3’ e periferde dönüşmesi gerekir. Hücrede aktif olan hormon T3’ tür. Hücreye girmeden önce T4; T3’e dönüşür. Hücre içine giren T3 nukleusda bulunan tiroid hormon reseptörlerine bağlanarak etkisini gösterir. Dört adet tiroid hormon reseptörü (THR) vardır. Bunlar THRa1; THRa2; THRb1; THRb2’ ve Beta3 dir. Esas fonksiyone olan beta reseptörleridir. T4 ün T3’ dönüşümü 5¢ deiyodinaz enzimleri ile olur. Deiyodinaz enzimi tiroksinden veya diğer iyodotironinlerden iyodu ayırır. Deiyodinaz enzimleri selenyum içerir. Bu nedenle selenoenzimler olarak da adlandırılır. Bu nedenle selenyum tiroid hormon metabolizmasında çok önemli bir rol oynar. T4’den T3’e dönüşüm çoğunlukla karaciğerde olur. Daha az olarak böbrek ve iskelet kaslarında bu dönüşüm olur.
Üç tip 5¢ deiyodinaz vardır. Bunlara D1; D2 ve D3 adları verilir.
1-Tip 1 5¢ deiyodinaz: (D1) karaciğer; dalak; böbrek ve tiroid
2-Tip 2 5¢ deiyodinaz (D2): hipofizde; beyin; kahverengi yağ dokusunda bulunur.
3-Tip 3 5¢ deiyodinaz (D3) : beyinde; plasenta; fötusda bulunur.
- T4 --dış halka deiyodinasyonu T3 (3; 3¢; 5; T3)
- T4 --iç halka deiyodinasyonu r T3(3; 3¢;5¢; T3)
T4 den T3’e dönüşüm daha çok D1 ve D2 ile olur. T4 den rT3’e dönüşüm D3 ile olur. Yine D3 T3 den T2 oluşumunu sağlar. Kanda T4 ve T3 dengesi D1 sayesinde sağlanmaktadır.
T4’ün dış ring (halka) deiyodinayonu ile T3 oluşurken ; iç ring (halka) deiyodinasyonu ile rT3 oluşmaktadır. Normalde T4’ün 1/3 T3’e; 1/3’ ü rT3 ‘e dönüşür. Geri kalan T4 sulfasyon ve grukuronidasyon ile metabolize olur. T3 ise çoğunlukla iç halka deiyodinasyonu ile rT3 ise dış halka deiyodisyonu ile T2 oluşturur. Bu nedenle dış halka deiyodinasyonu aktivasyona; iç halha deiyodisyonu deaktivasyona neden olur.
T4 ‘den T3 ve rT3 (reverse T3) oluşabilir. Normal şartlarda T4’ den T3’ e dönüşüm vardır.
Nontiroidal hastalıklarda (akut infeksiyon; myokard infarktüsü; karaciğer ve böbrek hastalığı v.s) T4 ‘den rT3 oluşumu artar. r T3’ ün % 95’i T4’ ün periferik deiyodinasyonu ile oluşur.
T3 ve rT3; daha sonra T2’ ye dönüşürler. Gebelikte T2 sülfat düzeyinde artma olmaktadır. T2 sülfat (T2S) için RIA yöntemi geliştirilmiştir.
T4’ den TETRAC (tetraiyototiroasetoasetik asit) ve TRIAC (triiyototiroasetik asit) oluşabilir. Bunların periferik tiromimetik (tiroid hormonu benzeri etki) etkisi yoktur; ancak TSH salınımını inhibe ederler.
T4’den T3’e dönüşümün azaldığı durumlar şunlardır:
·Fötal hayat
·Kalori kısıtlaması
·Karaciğer hastalıkları
·İlaçlar: propiltiourasil; glukokortikoidler; propranolol; radyokontrast maddeler; amiadaron
·Selenyum yetmezliği
Tiroid hormonları sulfasyon ve glukuronidasyona uğrayarak safra ve idrarla atılır.
KAYNAKLAR
1. Prof Dr Metin Özata; GUATR-TIROID REHBERİ; Gürer Yayınları; Baskıda
2. Prof Dr Metin Özata (Editör) TIROID TANI VE TEDAVİ; İstanbul Tıp Kitaevbi; 2010 Baskıda
3.http://www.guatrcenter.com
4.http://www.tiroidcenter.com
5.http://www.tiroid.cc
6.http://www.guatr.cc