BLEFEROPLASTİDE ESTETİK AMAÇLAR

Tek başına göz küreleri; pupilleri dilate ve konstrükte eden iris kasları olmasaydı anlamsızdı. Geçmişte; belladona (atropin ihtiva eden) kadınların gözlerinin güzelliklerini arttıran pupillerini dilate etmekte kullanılırdı.
Plastik cerrah bu çok ilginç yüz hatlarının çekiciliğini nasıl arttırabilir? Göz güzelliğini ne meydana getirir?

Güzel gözler incelendiğinde; bazı anatomik oluşumlar tekrarlar. Üst pretarsal ve preseptal katlantıların düz ve pürüzsüz olduğu Kafkasyalı göz kapakları çekicidir. Kafkasyalının üst göz kapağında; gözkapağı kenarından tarsal çizgiye 8-10 mm bir mesafe; estetik olarak hoştur. Medialden laterale yukarı doğru 3-4 derecelik (2-4 mm) kantal bir eğim çekicidir. Pretarsal subsilier kasın az bir 3-4 mm lik bel vermesi bir çocuğun gözünde sıklıkla oluşur. Erişkinde; alt göz kapağında az bir subsilier pretarsal kasın bel vermesi gençlere özgü ve sevimlidir de.

Medial ve santral kompartmanlar arasındaki üst göz kapağının bir çukur kısmı ve çevresinde bir kırışıklık güzel ve dikkat çekici gözlerin klasik komponentleridir. Kaşlar hafif kemer şeklindedir ve lateral 1/3 kısımda bir tepe yapar. Kaşlar genellikle koyu renklidir ve göz kapakları ve gözü vurgular. Kaşlar; medialde burun kanadına çizilen bir çizgi üzerinde ve lateralde lateral kantustan burun kanadına çizilen bir çizgi üzerinde; tüm üst orbital kenar boyunca yayılır. Periorbital cilt pürüzsüz olmalıdır ve glabella kırışıksız olmalıdır. Alt göz kapağı medialden lateral kantusa yukarı doğru eğimlidir ve subsilier kas çıkıntısı istisnası dışında pürüssüzdür. Periorbital yağ yastıkçıkları gözün görüntüsünü bozar ve yorgun bir görüntüye neden olur. Kaşlar palpebral orbit üzerinde ileriye gitmez fakat üst orbital sırt veya biraz üzerinde kalabilir.

CERRAHİ ESTETİK VE ANTROPOMORFİK ŞARTLAR
ALIN
Alın çok yakından orbital bölge ile ilgilidir ve hem fonksiyonel hem de estetik açıdan birbirlerini etkilerler. Temelde; alın 7-8 cm ölçütlerindeki yarıçapta bir küreyle ilgili subünitdir. Alın ortalama olarak erkeklerde 58-118 mm ; kadınlarda 51-111 mm dir veya yaklaşık olarak genişliği yüksekliğinin 2 katıdır.

KAŞLAR
Kaşlar göz çukurlarından alını ayırır ve medialde yukarı doğru bir kemer gibi başlar; kaş 1/3 lateral ve 2/3 mediali arasındaki bir noktada göz kapağının lateral kantusu ve lateral korneal limbus arasında bir tepe yapar.Kaşın lateral sınırı burunun lateral kanadı ve gözün lateral kantusu arasında diagonal bir çizgi devamı üzerinde sonlanır. Kaşların medial ve lateral açıları aynı horizontal plan üzerindedir. Kaşın mediali; medial kantus ve burun kanadı aynı vertikal çizgi üzerine düşer. Kaşın medial açısı daha geniştir ve laterale doğru gidildiğinde daha da incelir. Kaş kadınlarda supraorbital kenarın birkaç mm üzerinde yerleşmiştir ve erkeklerde tam kenardadır.

Genellikle erkeklerde kaş aşırı olarak kalkmamıştır bu da kadınsı bir karakter olarak düşünülebilir. Korneanın anterior izdüşümü supraorbital kenarın 8-10 mm posteriorunda olmalıdır ve lateral orbital rimin 12-16 mm anteriorunda olmalıdır. Kirpikler koyu renkli ve uzun olduğunda gözlerin güzelliği ortaya çıkar.

KİRPİKLER

Kirpikler vücudun vertikal aksı ile 90 dereceden daha fazla açı yapmamalıdır. Bu limitin aşılması göz kapağı eversiyonu ve gri bir çizgi oluşmasına neden olur. Kirpikler koyu renkli ve uzun olduğunda gözlerin güzelliği ortaya çıkar.

İNTERKANTAL MESAFE

Medial kantuslar arasındaki interkantal mesafe göz hizasında yüz eninin beşte biri olmalıdır; yüzün vertikal uzunluğunun ise sekizde biri olmalıdır. Bu mesafe ideal olarak iç ve dış kantus arasındaki mesafeye eşittir (yani göz genişliğinin üçte biri). Bununla beraber bütün yüzlerin ancak üçte birinde bu oran tutar. Kafkas ırkında medial kantustan indirilen vertikal bir çizgi yaklaşık olarak alar lobüllerin ucuna denk düşmelidir.

KANTAL EĞİM

Kantal eğim; gözün uzun horizontal aksının eğim açısıdır. Yüzyıllar boyunca kadınlar bu açıyı vurgulamak; bu sayede gözlere gençlik ve güzellik vermek amacıyla makyaj kullanmışlardır. Kantal eğim erkeklerde ortalama 2.1 mm veya +3 derece; kadınlarda ise 4.1 mm veya +4 derecedir. Çoğu kadın kaşlarını alıp; kaşlarının medial sınırının ince dış kenarının altında kalmasını sağlayarak artmış kantal açı illüzyonu yaratırlar.

GÖZKAPAKLARI

Gözkapakları başka türlü ifadesiz olan göz kürelerine yataklık eden girişi oluştururlar. Göz kapakları eninin kabaca üç katı uzunluğu olan bol bir badem şekli oluşturmalıdır. Göz kapakları sınırlarında belli belirsiz bir "tembel S" oluşturmalıdır. Üst göz kapağının en yüksek vertikal noktası medial limbusun hemen üzerinde olmalıdır.

Alt göz kapağının en alt noktası ise lateral limbusun altında daha lateralde yerleşmiş olmalıdır. Bu tembel S teki herhangi bir abartıdan; lateral skleralar gözükeceği için; kaçınılmalıdır. Üst göz kapağı irisin en üst kısmını 2-3 mm kadar hafifçe kapatmalıdır; alt göz kapağı ise irisin en alt ucuyla bitişik olmalıdır. Medial ve lateral kantus keskin ve ayrı olmalıdır. Bu bölgede iatrojenik yuvarlaklaştırmadan kaçınılmalıdır. Alt göz kapağı arkı 22 mm dir; üst göz kapağı arkı ise; 16 mm lik kavis yarıçapı ile; apeksi medial açıya daha yakın olacak şekilde belirginleşmelidir. Üst göz kapağı; alt göz kapağına ortalama 22 mm yarıçaplı bir ark oluşturur. Medial kantus ile lateral kantus arasındaki mesafe; görünen kantal eğimi etkiler. Genişliği az olanlar fazla olanlara göre daha eğimli görünür.

Radiksin (proserus kası) transvers kırışıklıkları ve vertikal katlantıları kadar glabelladaki (korrugatör ler) müsküler hipertrofiyi düzleştirmek için kaş kaldırılması endikedir. Kaş cildinin süperior orbital köşenin altından fazlaca taşması da eski normal pozisyonuna kaldırılarak düzeltilebilir.

Estetik blefaroplastinin amaçları; fazla üst göz kapağı cildi ile kaş cildinin alınması; ilişikteki fazla gelen orbikularis oküli kasının alınması ve özellikle santral medial bölgedeki herniye yağ dokularının ortadan kaldırılmasıdır. Bunlara ilaveten; pretarsal bölgenin üzerindeki fazla derinin sıkılaştırılması ve keskin tarsal katlantılı -ptotik kaş derisi bulunmayan - daha pürüzsüz bir üst göz kapağı oluşturulması ve düz preseptal medial-santral çukurluk ve göze çarpmayan bir insizyon skarı amaçlanır.
Aynı şekilde; düzgün bir pretarsus ile; medial üçte birle santral üçte birin birleşim yerinde çukurluğu bulunan keskin bir üst göz kapağı katlantısı olmalıdır. Üst göz kapağı katlantılarının; lateral katlantıların dış kapak kenarına dalgalanmasından daha fazla olmak üzere medial kapak kenarlarına yaklaşırken yavaşça dalgalanmaları olmalıdır. Blefaroplastide üst ve alt kapak çizgilerinin gerçek interpole katlantı çizgilerine mesafesi minimum 5 mm; tercihen 8 mm olmalıdır. Laterale protrüde olan orbital köşe olmamalıdır. Blefaroplasti insizyonları orbital köşe çevresinde bırakıldığında daha az dikkat çeker.
Alt göz kapağına gençlik pürüzsüzlüğünü yeniden kazandırmak için cilt fazlalıkları ve periorbital yağ dokusu herniasyonları düzeltilmelidir. Kirpiklerin 2 mm altından cilt flebi veya cilt kas flebi ile subsilier insizyon uygulanır. Transkonjonktival yaklaşım popüler olmaya başlamıştır; ama bu yöntemle subsilier yaklaşımda olduğu gibi fazlalık cilt alınamaz ve pürüzsüzlük bağlanamaz. Her iki yöntemle de herniye yağ dokuları alınabilir. İnce kırışıklıkları düzeltmekte daha sonra kimyasal peeling ajanları (triklor asetik asit veya fenollü olanlar) faydalıdır. Fenol alt göz kapağı çevresindeki koyu daireleri ağartmayı sağlar.
Periorbital "peels" (kabuğunu soymak) blefaroplasti ile aynı zamanda yapılmamalıdır. 8-12 haftaya kadar ertelenmelidir; alt göz kapağının laksisitesi için yapılan pozitif pinch (sıkıştırma) testi senil ektropion olasılığı açısından uyarıcıdır. Senil ektropionu önlemeye yardımcı olmak ve kantal tilt i sağlamak için kantopeksi endike olabilir. Bu iç orbital duvarın lateralindeki periosta veya lateral orbital duvarında açılan deliklere doğru kantal lift; "tarsal strips"; dermal flep kanthal lift; veya alt göz kapağının posterior lamelinin kenarları üzerinden yapılabilir.

SİMETRİ VE ORAN

Yunan güzellik konseptinde matematik; köşetaşıdır. Eski yunanlılar güzelliğin zemininde matematiksel bir açıklama ve simetri olduğuna inanırlardı.

SİMETRİ

Büyüklük; şekil ve pozisyon olarak ayrı parçaların uygunluğu sonucunda tanımlanan denge veya güzellik formuna simetri denir. Simetri; tüm güzellik analizlerinin birleştirilmiş tek bir konsepti olarak tanımlanabilir. Orbital bölgenin asimetrisi; preoperatif deformiteye sıklıkla katkıda bulunur. Asimetriler; konjenital; travmatik; gelişimsel veya herhangi bir nedenden olabilir. Fasial yapıların geri kalan kısmı ile gözlerin birbirleriyle simetrisi sağlanmalıdır. Preoperatif asimetrileri başlangıçta hastaya gösterilmeli ve anlatılmalıdır.

ORAN

Oran; obje boyutlarının karşılaştırılmasıdır. Bu; denge ve simetriden ayrılamaz. Ricketts; "altın" veya kutsal oranlar ile ilgili ayrıntılı bir yazı yazdı. Yunan ve gotik mimarlığında bu oranın örnekleri (bilim ve doğadada aynı şekilde) görülebilir. Altın oranlar; orbitofasial disharmoniler ve asimetrilerin tanımlanmasında kullanılabilir.
Kısaca; duyguları cezbedecek herhangi uzun hattın bölümleri arasında sabit bir oran vardır. İki segmentin oranı dinamik dengenin anlamını vurgular.

ÖZET ve AMAÇLAR

Cerrahlar olarak; blefaroplasti akıllarımızda netleşmeli. Göz kapakları ve kaşların simetrisi sağlanmalı. Doğal badem şeklinde bir göz kapak boşluğu oluşturulmalıdır. İterkantal tilt tekrar oluşturulmalıdır. Üst kapaklardaki; gereksiz deri; yağ ve kas rezeke edilmeli ve sıkıştırılmalıdır. Bu; pretarsal cilt görünümünü restore edip; orbitopalpebral sulkusu derinleştirir. Kapak kıvrımı daha keskin ve taze bir görünüm kazanır. İnsizyonların yerleşimi iyi olmalıdır. Üst göz kapağı ve göz; kaba veya çökük görünmemeli fakat daha yumuşak; doğal ve daha geniş görünmelidir. Alt kapakta; infraorbital yağ ve minimum cilt rezeke edilmelidir. Yaş ve yorgunluk izleri taşıyan torbaların elimine edilmesi böylece kolaylaşır. Orbiküler kasın rezeksiyonu veya sıkılaştırılması; pretarsal kas korunarak uygun olabilir. Cilt insizyonları doğal hatlara uygun olmalıdır. Alt kapak daha düz kontür ve yumuşak görünüme sahip olmalıdır. Hastaya standart blefaroplastik tekniklerle başarılamayan; ek prosedürlerle düzeltilebilecek durumlar anlatılmalıdır.

Kas pitozisi ve glabellar çatık kaş hatları koronal kaş kaldırılması ile ortadan kaldırılabilir. "Crow s feet" ve malar torbalar| blefaroplasti ile düzeltilemez. Gerçekçi olarak; iyi tanımlanmış hedefler postoperatif; hayal kırıklığını minimale indirir.

ANATOMİ

ESTETİK CERRAHİDE ÜST GÖZ KAPAĞINA AİT ANATOMİ UYGULAMALARI

Bu bölümde estetik cerrahların göz kapağı cerrahisinde pratik uygulamalarında karşılaşabileceği yapılar veya istenmeyen yaralanmalara karşı nasıl dikkatli olunacağından bahsedilecektir.

ÜST VE ALT GÖZ KAPAĞININ KARŞILAŞTIRILMASI

Alt ve üst göz kapağı birbirine benzer yapılar içerir. Her ikisi arasında plastik cerrahlar açısından belirgin farklılıklar vardır.

· Vertikal uzunluk üst göz kapağında; alt göz kapağı ile mukayase edildiğinde genellikle daha büyük olarak izlenir. (örneğin: tarsus-cilt ve kas). Örnek olarak üst göz kapağında tarsus 10 mm yükseklikte iken alt göz kapağında 4 mm dir. Üst göz kapağı uzun bir seyir gösterir ve primer olarak korneanın örtülmesinden sorumludur.
· Üst göz kapağı alt göz kapağına göre cilt ve kas eksizyonunu daha iyi tolere edebilir. Gerçekte alt göz kapağı eksizyonu; estetik plastik cerrahların karşılaşabileceği en kritik manevralardan biridir.
· Üst göz kapağında şekil ve fonksiyon bozukluğu ciddi oküler hasar ve belirgin kozmetik deformitelere yolaçabilir ki bunların düzeltilmesi zor olabilir ve muitipl prosedürler gerektirebilir. Öte yandan alt göz kapağında fonksiyon kaybı genellikle daha az kritiktir; çünkü insanların çoğu üst göz kapağının hareketleriyle tatmin edici bir göz koruması sağlayabilir. Blefaroplastiye sekonder olarak gelişen alt göz kapağı malformasyonu erken ektropiyonlu yada ektropiyonsuz skleral show ile beraberlik gösterebilir. Bu bulgular şans eseri sıklıkla geçici olup cerrahi gerekmeden başarılı bir şekilde takip edilebilir. Steril strip; suni damlalar; cilde uygulanan germe egzersizleri ve hasta durumunun sıkı monitörizasyonla takibi hastanın güvenini kazanmada ve cerrahın tedaviyi sağlamasında oldukça faydalıdır. Bu tedavi esnasında göz konsültasyonu alınması gerekebilir.

ÜST GÖZ KAPAĞI ANATOMİSİ

Üst göz kapağı blefaroplastisi genellikle alt göz kapağından daha önce uygulanır ve üst göz kapağı insizyonu şayet alt göz kapağı insizyonu varsa daha önce kapatılır. İnsizyon kapatılırken alt göz kapağı lateral kısmından çekilebilir. Alt göz kapağında etkilenen cilt kısmı eksize edilebilir. Multipl estetik prosedürler planlandığı zaman üst göz kapağı bleforoplastisi sıklıkla ilk uygulana prosedür olmalıdır. Genellikle brow lift planlandığında cerrahlar üst göz kapağı cerrahisini tamamlamış olmalıdır.Eksize edilecek üst göz kapağı miktarı supraorbital rim seviyesinde işaretlenir. Üst göz kapağı blefaroplasti insizyonunda üst seviyede 7 tane gözkapağı yapısı vardır; yüzeyelden(anterior) derine (posterior) doğru cilt; orbiküler kas; orbital septum; orbital yağ dokusu; levator palpebra kas ve aponeurozu; müller kası ve konjunktivadır.
Cilt:
Üst göz kapağı derisi vücutta en ince deri olup hızla iyileşir ve keloid formasyonu oluşmaz.Cilt silier marjinden supra orbital kenar seviyesine kadar uzanır.
Orbiküler kas:
Orbiküler kas ince fakat cildin altında uzanan konsantrik elips şeklinde kas fibrilleri içeren göz etrafında sfinktere benzer şekilde olan önemli bir iskelet kasıdır. Bu kas 7. kranial sinirin temporozigomatik dalından inerve olur; sinir kasın derininde seyreder ve göz kapağı kapanmasından sorumludur. Bu kasın antagonisti levator palpebra olup 3. kranial sinir tarafından inerve edilir.
Bu kas medial orbital duvar ve medial kantal tendondan başlar. Kas fibrilleri göz etrafında konsantrik loop şeklinde olup üzerini örten yapılara göre isimlendirilen 3 anatomik kısımda incelenir.
l.pretarsal kısım: Pretarsal kısım tarsal plate yapışıp göz kırpma esnasında kapanmadan sorumludur. Bu kısım fonksiyonel olarak çok önemlidir. Bu kısmın lateral bölümü lateral orbital duvardan 7mm uzaklıkta lateral kantal tendona yapışır. Orbiküler kasın bu kısmı tarsusun üst anterior kısmının hemen önünde yer alır ve riolan kası olarak adlandırılır.
2.Preseptal kısım: Bu kas kısmı orbital septum üzerinde uzanır ve vücutta potansiyel olarak en hızlı aktiviteye sahiptir. Bu kısmı sıklıkla yaşla beraber göz kapaklarında fazlalık oluşturur ve blefaroplastide bu kısım genellikle alınır.
3.Orbital kısım: Bu kasın fibrilleri göz kapaklarının dışına uzanır ve lateralde temporal fasyaya yukarıda korrigator kasa yapışır. Bazen de inferiorda yanağa uzanım gösterir.

ORBİTAL SEPTUM VE YAĞ YASTIKÇIKLARI

Göz kapağı cerrahisinde orbital septum anahtar rol oynar çünkü göz kapağını anterior ve posterior lamel olarak ikiye ayırır. Orbital septum orbital rim boyunca periost üzerinde devam eder bu seviyede tarsal plate in üst kenarında levator aponeurozuna yapışır. Bu fasial membran göz kapağını alt orbitadan ayırmakla kalmaz tümör; enfeksiyon ve hematom yayılımını da engeller. Orbital septumun alt kenarı tarsal plate’in hemen üzerinde olup levator aponeurozuna yapışır; bu şekilde tarsal plate’in ön yüzeyi boyunca uzanır. Kafkasyalılarda göz kapağı dermisinde oluşan bu yapı supratarsal kriz olarak tanımlanır. Orbital septum abdomendeki peritonla kıyaslanabilir görevler üstlenir zira o da arkasında kritik yapılar içerir. Derin orbital boşluk septum aracılığıyla supseptal; retroseptal ve orbital boşluğa ayrılır ve onun içeriği ve onunla devam eden retrobulber boşluğun oluşumunu sağlar.

Orbital yağ dokusu blefaroplastinin istenilen sonuçları olan kontur ve pozisyonun oluşmasında anahtar rol oynar. Bu nedenle orbital yağ dokusunun anatomisinin tam olarak anlaşılması büyük önem taşır.

Septumun arkasında uzanım gösteren orbital yağ dokusu eksize edilmelidir. Yağ dokusunun arkasında uzanım gösteren levator aponeurozu; müller kası ve konjunktiva korunmalıdır. Orbital yağ dokusuna ulaşabilmek için septuma yapılan insizyon seviyesi cerrahi olarak önemlidir. Üst göz kapağında septuma yapılan insizyon tarsusa ve göz kapağı kenarına ne kadar yakın yapılırsa arkasındaki levator aponeurozuna da o kadar yakın olacaktır.





Şayet septumdan daha yukarıda insizyon yapılırsa bu supraorbital rime yakın olarak yapılır sonra orbital yağ dokusunu aşağısında daha az insizyon şansı vardır. Böylece superior oblik kas injüri olasılığı azaltılmış olur. Bu sonuca göre orbital septumun horizontal insizyonu orta seviyeden yapılması önerilir. Sonraki bu yapıların her ikisi de operasyon sırasında kolayca tanımlanabilir.

Orta hatta orbital septum altta yatan yapılara sıkı sıkıya bağlı değildir ve orbital yağ dokusundan kolayca ayrılabilir. Septum alttaki yapılarda oluşabilecek hasarı önlemek için nazikçe kaldırılmalıdır. Şüphesiz ki; orbital yağ dokusunun bulunmadığı ya da çok az bulunduğu durumlarda; orbital boşluktaki bulunmayabilen ya da bulunması gerekmeyen yağ dokusunun araştırıldığı dikkatsiz diseksiyonlarda levator mekanizma hasarlanabilir. Gözkapağı yağ fazlalığının varlığı ve lokalizasyonu hasta dik otururken veya ayaktayken preoperatif olarak kesinleştirilmelidir. Preoperatif fotoğraflar da bu konuda yardımcı olabilir. Klasik olarak iki üst göz kapağı yağ komponenti (medial ve santral) ve üç alt göz kapağı yağ komponenti (medial; santral ve lateral) tanımlanmıştır ve bunlar birbirinden fibröz septalarla ayrılmıştır.

Her iki alt ve üst göz kapağının medial yağ dokusu kalan yağ dokularına göre daha fazla vasküler; fibröz ve bolca sinir lifi içerir. Üst göz kapağının lakrimal glandı içeren lateral kısmı supraorbital rimin hemen arkasında bulunur.

Bu ayrı ayrı yağ kompartmanlarının gerçek sayısı sorgulanabilir. Kendi deneyimlerimizi ve mevcut bilgilerimizi gözden geçirdiğimizde bireyler arası bu fibröz septaların kompartmanlar arasında varyasyon gösterdiği izlenir. Bireysel olarak septalarda zayıflama orbital boşluğun derinlerine doğru kompartman oluşumunun kaybına yol açar. Buna karşın bazı bireylerde intra orbital septaların iyi geliştiği gözlenir. Kompartman oluşumun varlığı yada yokluğu önemsiz değildir. Bu konsepte göre üst göz kapağında iki; altta ise üç bölgenin orbital yağ dokusu çeşitli şekillerde faydalı olur. İlk olarak yağ dokusu çıkıntılarının preoperatif evaluasyonu sırasında göz kapaklarını üçe bölmek daha doğrudur. İkinci olarak; eğer cerrah bu bölgeyi bilinçli olarak ele alırsa bu bölgelerin altında yağ dokusu bırakma olasılığı da azalacaktır. Sonuç olarak tüm bunlar anterior orbitadaki göz kaslarının tanımlanmasında ve bunların korunmasında bize yardımcı olur. Örneğin superior oblik kasın tendonu üst göz kapağındaki medial ve de santral yağ dokusunu birbirinden ayırır. Alt göz kapağında ise inferior oblik kas medial ve de lateral yağ dokuları arasında uzanır. Her iki örnekte de medial yağ dokusu bitişiğinden geçen motor ünite tampon oluşturur. Bu yapı her blefaroplastide diseke edilmez yada gözlenmesi gerekmez. Ancak yapının lokalizasyonu için dikkatli olunması gerekir.

Üst göz kapağı blefaroplastisinde yaralanmaya en hassas kas superior oblik kastır. Bu kas gözün aşağı-dışa hareketini sağlar ve santral ve medial yağ dokusu kompartmanları arasında uzanım gösterir. Sup.oblik kas posterior orbitadadan orijin alır ve orbitanın anterior medial kısmında lokalize troklea yapısının içinde tendinöz yapı kazanır. Bu kas superior orbital rimden geçip posteriorda koronal ekvatorun arkasında insersiyo yapar.
Anterior yaklaşım ile yapılan eksizyonda santral ve medial yağ kompartımandaki orbital yağ dokusu çıkarılırken kas yaralanmaya uğrayabilir.

LEVATOR PALPEBRA KASI VE APONEUROZU

Levator palpebra kası orbita apeksinin superiomedialindeki sfenoidin küçük kanatları arasından başlar zinn halkasını hemen dışında tendona dönüşür. Zinn halkasından 4 adet rektus kası oluşur. Levator kası anteriora uzanır ve globun hemen arka kutbunda kas dokusu kalır. Bu yapı interdigitasyonlar gösterir ve bu noktadan aponevroz oluşur. Bu aponeuroz anteriora doğru ilerleyerek globun şekillenmesini sağlar ve fibrilleri fan şeklinde anterior tarsa doğru yapışır. Kafkas ırkında buna ek olarak fibriller anteriora projekte olur ve böylece orbiküler kasın pretarsal kısmına ve derin cilde yapışır. Sonuçta superior tarsal kriz oluşur. Lakrimal glandın palpebral ve lakrimal glandları arasında uzanım gözlenir; medial orbital duvar arasında ise medial uzanım gözlenir.

MÜLLER KASI

Müller kası çizgisiz; sempatik sistemle inerve olan; göz kapağı elevasyonunda levator kasına 1-2 mm lik katkıda bulunan bir kastır. Bu kas levator kasının distalinde aponeurozun yakınından orjin alır. Elde fleksör tendonların fonksiyonlarına yardımcı olan lumbrikaller gibi levator kasına yardımcı olur. Bu durumda yüksek sempatik aktivite levator fonksiyonlarını baskılayacak şekilde üst göz kapağında istirahatte bile hareketleri engeller; böylece sabit bakışta bile hareket oluşur. Müller kası tarsusun üst kenarına; levator aponeurozunun ön kenarına yapışır.

KONJUNKTİVA

Konjunktiva göz kapağı ile globe arasında yerleşim gösteren şeffaf epitelial tabakadır. Tarsal; forniks ve bulbar kısımları vardır. Bu dokularla yanyana yada çıkışlarına yakın bölgede korneal gözyaşı tabakasına katkıda bulunan goblet hücreleri ve aksesuar lakrimal glandlar bulunur.

LAKRİMAL SİSTEM

Lakrimal sistem sekretuar elementler ve de duktal drenajdan oluşan kompleks bir sistemdir. Konjonktiva; gözyaşının içindeki mukoprotein tabakayı biçimlendiren müsin sekrete eden goblet hücrelerini içerir. Aksesuar glandların ikinci bir grubu (Krause ve Wolfing) da subkonjunktivada mevcuttur. Tarsusun içinde 3. bir glandlar grubu vardır ki bunlar da küçük glandlar kadar iyi yağ üreten Moebomian glandlarıdır.
Bunların hemen önünde kirpiklerin yakınında küçük palpebral gland olarak bilinen Zeiss ve Moll bezleri bulunur. Bu glandların lipit karakterdeki yüzeyel sekresyonu sayesinde gözyaşı film tabakasının aköz kısmının yavaş evaporasyonu sağlanır. Bu glandların katkıda bulunduğu temel sekretuar sistemin devamlı basal aktivitesi ile glob sürekli bir şekilde yağlanır.

Orbitanın superolateralinde yerleşik olan lakrimal gland refleks olarak innerve olur. Levator aponevrozunun lateral kısmı aracılığı ile anterior orbital lob ve posterior palpebral olarak ayrılır. Üst göz kapağı hareketi aracılığı ile göz yaşı film tabakası glob üzerinde dağılır oradan medial lakrimal sisteme doğru göz yaşı akımı olur.

ÜST GÖZ KAPAĞI LATERAL DOLGUNLUĞU

Kural dışı olarak blefaroplasti esnasında orbital septumun ardındaki yağ dokusu alınır. Bazı hastalarda üst göz kapağında dolgunluk subseptal yağ dokusundan bağımsız olarak orbital septumun yüzeyinde orbiküler kasın altında ekstraorbital yağ dokusu olarak karşımıza çıkar. Buna retroorbikularis okuli yağ dokusu yada ROOF yağ dokusu denilir. Bu dokunun yeterli olarak tanınamaması yada eksize edilememesi sonucu lateral dolgunluk devam edecektir.

Diğer bir lateral orbital dolgunluk nedeni ise lakrimal gland ptozudur. Lakrimal gland orbital septumun hemen altında uzanır. Levator aponevrozunun lateral kısmı ile iki loba ayrılır. En geniş olan lob levator aponevrozunun yüzeyelinde subseptal boşlukta uzanır ve genellikle suptaorbital rimin kenarının hemen altında gizlenir. Palpebral orbital lob olarak adlandırılan derin lob ise levator planı boyunca drene olur ve konjiktiva komşuğunda yeralır. Palpebral lobun gözyaşı salgısı gözün yüzeyeli boyunca boşalır.

Özellikle orbital lobun oluşturduğu ptotik lakrimal gland lateral orbital dolgunluğa yol açar ve orbital rimin aşağısına uzanır. Tanı genelde operasyon esnasında konur.
Bazı araştırmacılar üstüste katlama yöntemi ile yapılan yaklaşım ile 1 yıl sonra nüks olacağına inanırlar. Çünkü orbital lob palpebral loba drene olabilir. Lakrimal glandın hiçbir kısmı temel sekretuar rol oynamaz ve bu lobun eksizyonu bazı uzmanlarca güvenli olarak bulunmuştur. Bununla beraber bu konsept tüm dünyada kabul görmemiştir. Bazı durumlarda eksize edilen lakrimal gland anormal görünüme sahip olabilir bu durumda örnek patolojiye gönderilmelidir.

Diğer üst lateral orbital dolgunluk nedeni kaş ptozudur ve nadiren supraorbital kemik rimdeki belirginlik buna neden olabilir.

ALT GÖZ KAPAĞI ANATOMİSİ

Alt göz kapağının primer retraktör sistemi üst göz kapağı levator aponevrozuna uyan kapsulopalpebral fasyadır. Bu yapı inferior rektus kasından başlar ve alt göz kapağı tarsının alt sınırında sonlanır. Alt göz kapağı yağ yastıkçığının posteriorunda uzanır. Kapsüllopalpebral fasyanın hemen posteriorunda inferior rektus kası veya kapsüllopalpebral fasyadan kalkıp tarsal plate in alt sınırında sonlanan inferior palpebral (tarsal) kas vardır. Bu kas sempatik innervasyonludur ve üst göz kapağının Müller kasına uyar ancak ona göre daha az gelişmiştir.

Alt göz kapağı retraktörlerinin primer fonksiyonu inferior rektus kası tarafından yapılan sürekli aşağı bakış hareketinde alt göz kapağı retraksiyonunu koordine etmektir. Retraktörler retroseptal yağ kompartmanının uygunsuz eksplorasyonunda zarar görebilir ve bölünür ve alt göz kapağı periorbital yağına transkonjonktival yaklaşımla onarılır.
Lakrimal drenaj sistemi için önemli anatomik nokta; göz kapağı sınırında medial kantal köşenin 6 mm lateraline açılan alt göz kapağı punktumudur. Alt göz kapağı blefaroplasti insizyonu bu yüzden punktumun medialine uzanmaz; çünkü drenaj sistemi yaralanabilir.

Daha önce de bahsedildiği gibi alt göz kapağında 3 adet yağ yastıkçığı vardır. Üst kapakta olduğu gibi medial yastıkçık daha vaskülerdir ve daha sarı görünen diğerlerine göre daha beyazdır.

Alt göz kapağı blefaroplasti operasyonunda göz kasları yaralanmaya karşı daha hassastır (inferior oblik kas) ve yaralanma yukarı bakışta diplopi ile sonuçlanır. Bu kas orbitanın anterior kısmından kalkan tek ekstraoküler kastır ve medial ve santral arasında yağ yastıkçıkları bulunabilir. Nazolakrimal duktusun hemen lateralinde orbitanın hemen anteriorundan başlar. Arkaya ve laterale doğru giderek koronal ekvator arkasında sklerada sonlanır. Seyri boyunca inferior rektus kasının alt yüzüyle eklem yapar ve Lockwood s süspansör ligamentiyle çaprazlaşır.

DAMARSAL BESLENME

Göz kapakları; eksternal ve internal karotid arterden kaynaklanan zengin bir anastomoz ağıyla beslenir ve bu hızlı bir yara iyileşmesi ve enfeksiyonlara direnç kazandırır. Sonuçta; göz kapağı cilt-kas flepleri komşu yapıların defektlerinin onarımında medial veya lateral tabanlı istenilen en-boy oranlarında eleve edilebilirler. Alt ve üst göz kapağı sirkülasyonu zengin bir damar ağı yoluyladır. Medialde ark nasal arterin dalıyla beslenirken lateralde lakrimal arterin dalıyla beslenir. Üst göz kapağında marjinal ve periferal ark damarları vardır. Üst göz kapağının periferik arteryel arkı kullanışlı bir belirleyici noktadır ve süperior tarsal sınırda Müller kası ile levator aponevrozu arasında uzanır. Arter ekzpose edildiğinde diseksiyon levator aponevrozunun derinindedir. Marjinal arter göz kapağı sınırından 3-5 mm uzakta orbikularis kasının hemen derinindedir.

LİGAMENTÖZ VE DESTEK YAPILAR

Alt ve üst göz kapağı tarsal platei bir başka dokuyla rekreasyonu veya rekonstrüksiyonu zor olan aynı yapılardır. Yoğunlaşmış kollajenden oluşur ve göz kapağına şekil ve destek verecek kadar sert; altta bulunan globun kurvatürüne uyacak ve serbest hareketine izin verecek kadar esnektir. Üst ve alt tarsal plate medial ve lateral kantal ligament olarak tanımlanan tendinöz yapıları verir (göz köşeleri) . Tarsı medial ve lateral orbital duvar periosteumuna bağlayan fibröz bağlantılar kantal tendonun posterior kısmına katılan ligamentöz yapılardır. Böylece; lateral kantus anteriorda orbikularis kasından tendinöz ve daha posteriorda tarsal plate uzantıları olan ligamentöz komponentleri içerir. Kantal tendonların ve tarsın bütünlüğü ve gücü globun pozisyonuna göre göz kapağının çekilmesiyle ayarlanır. Tarsal plate veya kantal tendonların birindeki zayıflık veya horizontal uzunluğundaki artış göz kapağının globun üstünden düşmesine yol açar. Bu daha sık olarak alt göz kapağında gözlenir. Erken dönemlerde bu destek yapılardaki zayıflık azalmış kapak tonusu olarak tanımlanır ve snap veya "pinch" testiyle veya skleral show ile gösterilebilir. Normalde alt göz kapağı sınırı korneanın alt limbusunda kalmalı; iris ile alt göz kapağı arasında hiç veya çok az beyaz sklera kalmalıdır. Alt göz kapağı zayıflığında olduğu gibi göz kapağı aşağı doğru kayar ve gözün beyaz kısmı görülür ( skleral show). Yapıların zayıf