Omurganın skolyozdan sonra en çok görülen şekil bozukluğudur. Tek başına olabileceği gibi; skolyoz ile birlikte de bulunabilir; bu durumda kifoskolyoz adını alır. Skolyozdan temel farkı; omurganın eğriliğinin ön-arka planda değil yan planda arkaya doğru artmış olmasıdır. Yandan bakıldığında sırt eğriliğinin normalden daha fazla olduğu (kamburluk) dikkati çeken bulgudur. Vücut ağırlık merkezi; ayakta duran bir insanda; kulak; omuz başı; lomber vertebralar (bel omurları); kalça eklemi; diz eklemi; ve iç malleol (ayak bileği) üzerinden geçer. Bu durumun bozulması sagittal dengenin (yan planda) bozulması anlamına gelir. Ortaya çıkan tablo postür (duruş) bozukluğudur.

Sagittal dengeye sahip bir omurgada; normal kifoz açılarına baktığımızda; torakal 4 merkezli kifoz açısının 40º; torakal 6 nın 60º; torakal 8 in 40º ve torakal 12 nin ise 20º olduğunu görürüz. Bu derecelerin üzerine çıkıldığında kifoz deformitesinden söz ederiz.

Sınıflandırma

Winter ve Holl 1978 yılında kifoz deformitesi için yapmış oldukları sınıflandırma bu gün de kullanılmaktadır (1).

I. Postural
II. Scheuermann Kifozu
III. Konjenital Kifoz
IV. Paralitik Kifoz
V. Miyelomeningosel
VI. Posttravmatik
VII. İnflamatuvar
VIII. Cerrahi girişimler sonrası
IX. Başarısız füzyon
X. Radyasyon sonrası
XI. Metabolik
XII. Gelişimsel

POSTURAL KİFOZ (ROUND BACK)

Çocuklarda çoğunlukla gözden kaçan; okul taramalarında saptanabilen bir deformitedir (şekil bozukluğu). Stagnara (1); round back (yuvarlak sırt) deformitesinin; normalin bir varyasyonu olduğunu kabul eder. Özellikle bazı sporcularda görülen deformitenin; artmış göğüs kafesi kapasitesinin ve artmış adale kitlesinin bir görünümü olduğu ifade edilir.

Kinik özellikleri:
· Juvenil ve adolesan dönemde görülür.
· Kızlarda daha çok görülür.
· Eğrilik genellikle 60º nin altındadır.
· Fleksibıldır (esnektir)
· X-ray’de veretbral bir anormallik yoktur.

Round back deformitesinin kızlarda daha çok görülmesinin nedeninin; gelişen göğüslerin; gizlenme gayreti nedeni ile oluşan bir duruş alışkanlığından kaynaklandığı kabul edilir. Eğrilik esnektir; zamanla düzelir; ancak bu durum duruş alışkanlığı haline gelirse kalıcı olabilir.

SCHEUERMANN KİFOZU

İlk kez 1920 yılında Danimarkalı Radyolog Scheurermann tarafından tanımlanmıştır (1; 2; 3). Scheuermann; kifoz deformitesine neden olan vertebralardaki kamalaşmanın; vertebralardaki ring apofizlerde (büyüme plaklarında) oluşan avasküler nekroz (yetersiz kanlanmaya bağlı kemik ölümü) olduğunu belirtmiştir. Shmorl ise fıtıklaşan disk materyelinin; vertebraya ait büyüme plağını bozduğunu bildirmiştir.

Kamburluğun Nedenleri

Kamburluğun Nedenleri konusunda değişik teoriler öne sürülmüştür.

Avasküler nekroz (Scheuermann-1920): En çok kabul gören teoridir.

Biyokimyasal değişiklikler (Ippolite-Ponsetti): Histokimyasal çalışmalar; proteoglikan anormalliğine bağlı olarak; enkondral ossifikasyonun (kemikleşmenin) bozulduğunu göstermiştir (4).

Kemik dansitesindeki anormallik (Bradford-1976): Bradford; Vertebralarda meydana gelen değişikliğin; osteoporozun bir formu olduğunu bildirmiştir (5).

Mikrofraktürler: İlk kez 1934 yılında Lambrinudi tarafından ortaya kondu. Kronik travmalara bağlı olarak vertebra opofizlerindeki mikrofraktürlerin (küçük kırıkların) vertebralardaki kamalaşmanın nedeni olduğu bildirilmiştir (1).
- Mekanik faktörler

- Malnutrisyon

- Vitamin yetmezliği

- Endokrinopati

- Genetik

Kamburluğun Görülme Sıklığı

% 0;4 ile 8;3 arasında görülür. Erkek kız oranı 7;3/1 dir. Geç çocukluk ve ergenlik dönemde görülür

Klinik

· Duruş bozukluğu.
· Sert ve keskin kifoz.
· Kifozun üstünde ve altında artmış lordoz.
· Artmış pelvik tilt.
· Gergin hemstringler.
· Ağrı (%20-60).
· Skolyoz.
· Nörolojik bulgular; ilerlemiş olgularda spinal stenoza bağlı olarak gelişebilir.
· Disk hernisi.
· Dural kist.

Radyolojik Bulgular

· Vertebralarda kamalaşma.
· Veretbra yüksekliğinde azalma.
· İrregüler endplate.
· Disk mesafesinde daralma.
· Kifotik deformite.
· Kifozun üstünde ve altında artmış lordoz.
· Endplate’lerde skleroz.
· Spondilolizis; spondilolistezis (%11-50).
· Anterior osteofit
· Faset eklemlerde artroz.

Sorenson; üç komşu vertebrada en az 5º kamalaşma; Drummond iki veya daha fazla vertebrada kamalaşma; Bradford ise bir veya daha fazla vertebrada 5º veya daha fazla kamalaşma bulunması durumunda Scheuermann Kifozundan söz edilmesi gerektiğini bildirmişlerdir (1).

Kamburlukta Tedavi

Scheuermann Kifozunda cerrahi tedavi endikasyonları şöyledir:
· 70º ve üstünde kifotik deformite.
· İlerleyen deformite
· Ağrı
· İlerleyen nörolojik defisit.
· Psikolojik
· Kozmetik

KONJENİTAL KİFOZ

Konjenital (doğuştan) skolyozda olduğu gibi doğuşta varolan vertebral bir anomaliye bağlı olarak gelişir. Ceninde omurganın gelişim aşamasında bazı bozukluklar vardır.
Vertebral anomalinin nedeni; formasyon defekti (şekillenme hatası); segmentasyon (parçalara ayrılma hatası) defekti veya birleşik bir anormallik şeklinde olabilir. Formasyon defektine bağlı olarak vertebra cisminde öne doğru oluşan bir kama vertebra veya vertebra cisminin önde tam oluşmaması sonucunda gelişen bir hemivertebra; kifoz deformitesine neden olabilir. Benzer bir şekilde; segmentasyon defektine bağlı olarak vertebra cisimlerinin bitişik olması (blok vertebra) veya birleştirici bir bant olması (ansegmente bar) sonucunda da kifoz deformitesi gelişebilir.

PARALİTİK KİFOZ

Bazı paralitik hastalıklar; skolyoza neden olabildikleri gibi; kifoza da neden olabilirler. Bunlar çoğunlukla poliomiyelit; CP; spinal müsküler atrofi gibi nörolojik veya kas hastalıklarıdır.

MİYELOMENİNGOSEL

Omurgada bir gelişim anormalliğine bağlı olarak; arka kemik elemanları oluşmaz; omurilik ve sinirlerin geçmiş olduğu kanalın arka duvarı açık kalır (spina bifida). Bu yarıktan nöral yapılar dışarıya doğru fıtıklaşabilir (meningosel ve miyelomeningosel). Böyle bir durumda değişik derecelerde nöral işlevin kaybı; felçler oluşabilir. Bu durum ile birlikte aynı zamanda % 8-15 arasında kifoz deformitesi de bulunabilir.

POSTTRAVMATİK KİFOZ

Vertebra kırıklarından sonra; iyi tadavi edilmeyen hastalarda vertebralardaki kamalaşmaya bağlı olarak kifoz deformitesi gelişir.

İNFLAMATUVAR KİFOZ

Omurga enfeksiyonları veya omurganın diğer inflamatuvar hastalıkları sonucunda kifoz deformitesi gelişebilir. Enfeksiyonlar içinde ilk akla gelen tüberküloz; brusella gibi spesifik enfeksiyonlardır. Nonspesifik enfeksiyonlarda da benzer bir sonuç oluşabilir.
Enflamatuvar hastalıklar içinde ilk akla gelen hastalılar; ankilozan spondilit ve romatoid artrittir.

CERRAHİ GİRİŞİMLERDEN SONRA

Cerrahi tedavi edilen ancak yetersiz redüksiyon yapılan ya da yetersiz tesbit edilen kırıklardan sonra kifoz gelişebilir. Her hangi bir nedenle yetersiz posterior füzyon yapılan hastalarda zamanla kifoz oluşabilir. Laminektomi yapılan olgularda; posterior yetmezlik oluşursa kifoz gelişebilir.

METABOLİK

Metabolik nedenlere bağlı kifoz daha çok osteoporoz; osteomalazi ve osteogenezis imperfekta sonucunda gelişebilir.

GELİŞİMSEL

Akondroplazi ve mukopolisakkaridozlar bu gruba girerler.

Cerrahi Tedavi

1. Posterior grişimler:
· İnsitu füzyon
Herhangi bir düzeltme girişimi yapmadan eğriliğin artmasını engellemek için yapılan girişimdir.
· Füzyon+instrumentasyon
Eğriliğin düzeltilmesi ile birlikte spinal instrumentasyon yardımı ile eğrilik düzeltilmeye çalışılır ve füzyon yapılır.
· Osteotomi
Rijit deformitelerde eğriliğin derecesine göre tek veya daha çok seviyede; tabanı posteiorda olacak şekilde ostotomiler yapılarak düzeltilmeye çalışılır; spinal instrumentasyonla da tespit edilir.
· Egg-shell uygulaması
Bir çeşit osteotomidir. Eğriliğin tepe noktasındaki vertebranın posterior elemanları eksize edildikten sonra; vertebranını içi boşaltılarak; cismin posterior korteksi çöktürülür. Bu şekilde düzeltme sağlandıktan sonra instrumentasyon yapılır.

2. Anterior girişimler:
· Disk eksizyonu+füzyon
Rijit eğriliklerde anterior diskektomiler ile gevşetme yapıldıktan sonra füzyon yapılarak; düzeltme sağlanır.
· Vertebrektomi
Özellikle konjenital nedenli kifozlarda; deformiteye neden olan vertebra (hemivertebra gb.) çıkartılarak düzeltme yapılır.
· İnstrumentasyon

Yukarıdaki uygulamalarda omurganın tespiti için instrumentasyon yapılır.

3. Kombine girişimler
Bazı rijit kifozlarda anterior girişim ile gevşetme yapıldıktan sonra düzeltme ve tespit için posterior girişim yapılabilir.

Prof. Dr. Necdet Altun

Kaynaklar

1. Wenger DR; Rang M. Art and Practise of Children’s Orthopaedics. Raven Press. 1993; pp 422-453.
2. Frymoyer JW. The adult spine. Vol 2:; Philadelphia; Lippincott-Raven; 1997; pp 1537-1592
3. Murray PM; Weinstein SL; Spratt KF. The natural history and long-term follow-up of Scheuermann Kyphosis. JBJS 1993; 75-A : 236-247.
4. Ippolite E; Ponseti IV. Juvenil kyphosis; Histological and histochemical studies. JBJS 1981; 63 (A): 175-180
5. Bradford DS. Vertebral osteochondrosis (Scheuermann’s kyphosis). Clin Orthop 1981;158: 83-90.