Plastik Cerrahide Lazer Kullanımı
ÖZET
Seçici fototermoliz prensibi; farklı doku bölümlerinin yüksek bir özgünlükle hedeflenmesine olanak sağlamaktadır. Lazer teknolojilerinin özgün yapı ve doku katmanlarını hedefleyebilme yeteneği; onları estetik ve rekonstrüktif cerrahide önemli araçlar yapmaktadır. Epidermis soğutması gibi destekleyici gelişmeler ile lazer teknolojileri daha yaygın ve güvenilir olmuştur. Plastik cerrahide lazerler cilt yenileme; kıl ve dövme uzaklaştırması ve damarsal lezyonların tedavisi gibi birçok uygulama alanı bulmaktadır. Lazer tedavisi komplikasyonsuz değildir ve hasta ve cerrahın güvenliğinin sağlanması son derece önemlidir. Bu derleme yazısında; tıp literatüründeki yeni bilgilerden faydalanılarak değişik teknoloji ve dalga boylarının karşılaştırmaları yapılmıştır. Cilt yenileme ve skar tedavisi; kıl ve dövme uzaklaştırılması ve damarsal lezyonlarda halen kullanılmakta olan lazerlerin rolleri tartışılmıştır. Yazıda IPL ve elektriksel optik sinerji teknolojileri gibi gelecek vaat eden diğer uygulamalardan ziyade esas olarak lazerler üzerine odaklanılmıştır.
Anahtar sözcükler: Lazer; plastik cerrahi; estetik
ABSTRACT
The principle of selective photothermolysis has allowed highly specific targeting of different tissue components. The unique ability of laser technologies to target specific structures and layers in tissues makes them a powerful tool in aesthetic and reconstructive surgery. With the development of adjunct techniques such as epidermal cooling; lasers technologies have become more versatile and safe. In the field of plastic surgery; lasers have found numerous applications such as cutaneous rejuvenation; removal of unwanted hair and the tattoo and treatment of vascular lesions. Laser therapy is not without complications and the safety of both patient and operator must remain paramount. In this review; comparison of different technologies and wavelengths were done by using recent knowledge from the medical literature. This article discusses the role of currently used lasers in resurfacing and scar treatment; removal of the hair and the tattoos and the vascular lesions. The article is mainly focused on the lasers other than the promising modalities like intensed pulsed light (IPL) and the electrical optical synergy technology.
KEY WORDS: Laser; plastic surgery; aesthetics
GİRİŞ
Lazerin tarihçesi dikkate değer olup; Albert Einstein’in 1917 yılındada tanımladığı teorik fizik üzerine kurulmaktadir. Einstein ışığın herhangi bir enerjinin uyarılmış emisyonu ile kontrollü bir şekilde uyarılabileceğini öne sürmüştür. Einstein’ın bu dahiyane görüşü doğrultusunda bilim adamları ancak 4 dekat sonra pratik uygulamalarını geliştirebilmişlerdir. 1960 yılında Theodore Maiman; bir ruby kristal rod etrafından flash lamp uygulaması ile ilk lazeri elde etti. Bir lazer uyarılmış emisyon işlemi ile ışık ortaya çıkaran cihazdır. Lazer (laser) sözcüğü; radyasyonun uyarılmış emisyonu ile ışık yükseltgenmesi (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) kelimelerinin başharflerinden oluşmaktadır.
Bir lazerin ana bölümleri çok yansıtıcı bir optik oda ve bu odanın içinde yer alan kazanç ortamı(gain medium) ile ışığı ileri ve geri hareket ettirerek bu medyumun içinden geçerek defalarca yükseltgenmesine olanak sağlayan iki adet aynadan oluşmaktadır. Lazer medyumu gaz (CO2; Argon; Krypton; Helium-Neon; Excimer gibi); sıvı (dye) ve katı (ruby; neodymium:yttrium-aluminium-garnet-Nd:YAG-; alexandrite gibi) maddelerden oluşabilmekte ve lazerler genellikle bu içeriklerine göre adlandırılmaktadır. Aynalardan bir tanesi arkada yer alıp %100 yansıtıcı iken; diğeri önde yer alıp % 97–99 oranında yansıtıcı olma özelliğine (dış kupler) sahiptir. Sadece Q-switch (quality switching) de öndeki ayna %100 yansıtıcı olup; oda içinde oluşan enerjinin 5-10 nanosaniye gibi çok kısa bir sürede bırakılabilmesine olanak sağlamaktadır. Lazerler devamlı modlarında (Continous- CW mode) bir period boyunca çok küçük değişim ile güç oluştururken; aralıklı (pulsed) lazerler ise tek ve yüksek enerjili ışınları belirli aralıklarla oluşturmaktadır.
Bir atom; nükleusu ve çevresindeki elektronları ile dengeli bir halde bulunur. Dışarıdan bir uyarı (ışık-flashlamp- veya elektrikle uyarı şeklinde) ile verilen enerji ortamdaki atomlar tarafından emilir ve atomlar uyarılmış duruma geçerler. Uyarılan atomlar durağan duruma geçerken foton şeklinde bir enerji açığa çıkarırlar. Uyarılmış atom diğer bir benzer atomdan salınan eşit enerjideki başka bir foton tarafından uyarılırsa durağan duruma geçerken iki benzer foton salınır ki buna uyarılmış emisyon denir. Bu çarpışmalar sonucu ortaya çıkan fotonların sayısı 4;8;16… gibi çoğalarak artar. Bu fotonlar; aynalar arasında kontrollü bir şekilde gelip giderken oluşan enerji çıkış kuplerinin (parsiyel geçirgen dış ayna) tutuculuk seviyesini aştığında lazer ışığı olarak dışarıya verilir. Lazer ışığının yapısı tamamen kullanılan medyuma özgü olup; aynı dalga boyu ve frekansa sahiptir. Lazer ışığı basit ışıkla karşılaştırıldığında çok daha organize olup aynı yönde eşzamanlı olarak hareket etmekte (coherent); aynı kaynaktan aynı enerji ile ortaya çıktığı için aynı renk ve dalga boyuna sahip (monokromatik) ve birbirlerine paralel olarak önemli bir ayrılma olmaksızın (collimated) hareket etme özelliklerine sahiptir. Lazerin fiziksel özellikleri ve enerji parametreleri lazer cihazlarının üzerinde yer alan ve kullanımı kolay olan ekranlarından kolaylıkla ayarlanabilmektedir.
Lazer doku etkileşimleri
Elektromanyetik radyasyon (EMR); hem dalga hem de parçacık özellikleri olan ve sadece çok küçük bir kısmı insan gözü ile görülebilen (385-760nm) enerji tiplerini içerir. Işık hızının sabit olduğu düşünülürse frekans ve dalga boyu arasında ters bir ilişki vardır. Spektrumun bir ucunda daha uzun dalga boyu ve düşük frekanslı radyo dalgaları ve mikrodalgalar yer alırken; diğer ucunda ise daha kısa dalga boyu ve yüksek frekanslı ultraviyole; x-ray ve kozmik ışınlar yer almaktadır. Daha kısa dalga boyu olan ışınlar iyonize edici olduklarından DNA hasarı oluşturabilmektedirler. Daha uzun dalga boyuna sahip olan çoğu medikal lazerler ise DNA hasarı oluşturmadıkları için iyonize edici değillerdir.
Bu dalgaboylarından sadece çok küçük bir kısmı değişik organizmalar tarafından görülebilir spektrumdadır. Fotobiyolojik doku etkileşimleri olabilmesi için fotonların absorpsiyon ve uyarılma işlemleri gereklidir. EMR ın doku etkilerinin anlaşılabilmesi için bazı ünitelerin (units) bilinmesi gereklidir. Dalga boyu; iki başarılı dalga arasında geçen zaman olup nanometre ile belirtilir. “Enerji” joule (J) olarak belirtilirken; birim alana aktarılan enerji “doz” (fluence) olarak j/cm2 olarak belirtilir. Enerjinin verilme hızı “güç” (power) olarak Watt (W) ile ölçülür. Tanım olarak bir watt saniyede aktarılan joule cinsinden enerjidir (W=J/sn). Bir birim dokuya aktarılan enerji “güç yoğunluğu” (power density veya irradiance) olarak adlandırılır ve W/ cm2 olarak belirtilir. “Lazer ekspojur süresi” (pulse width) enerjinin aktarıldığı süreyi veren çok önemli bir parametredir ve saniye ile nanosaniyeler aralığında olabilir. Doz (fluence); güç yoğunluğu ve ekspojur süresinin çarpılması ile elde edilir. Diğer bir önemli parametre ise spot büyüklüğü (spot size) olup lensin fokal uzunluğuna bağlıdır ve cilt içindeki enerji yoğunluğunun belirlenmesinde etkilidir.
Rox Anderson ve John Parrish’in 1983 yılında tanımladıkları seçici fototermoliz (SF) (selective photothermolysis) kavramı lazer tedavilerinde önemli bir dönüm noktasını oluşturmaktadır.1 Doku içindeki kromofor adı da verilen hedeflerin (melanin; hemoglobin gibi) içerdikleri pigment oranları da göz önüne alındığında; çevre dokulara göre farklı optik emilim derecesine sahip oldukları ve bu dalga boyunu daha çok abzorbe ettikleri gösterilmiştir. Yani cilde giren lazer ışını ile kan damarları; melanin içeren hücreler gibi belirlenen hedef bölgelerde (kromoforlar) kontrollü ısı artışı sağlanabilmektedir. Hedef yapıların aktif olarak ısıtılmasıyla birlikte çevre dokuda pasif olarak ısı kaybı da başlamaktadır. Etkili bir SF elde edebilmek için hedefte aktif ısıtma ile elde edilen ısı miktarının kaybedilen ısı miktarından daha fazla olması gerekmektedir. Bu hedeflere ulaşabilmek için uygulanacak olan lazer ışınının dalga boyunun penetrans özellikleri yanında; uygulama süresi ve akım şiddeti parametrelerinin iyi ayarlanması başarılı bir uygulama için son derece önemlidir. Bugüne kadar en derin doku penetransı; daha düşük saçılma katsayısı nedeniyle 1064-nm Nd:YAG lazerlerle elde edilebilmiştir.2 Kromoforların abzorpsiyon eğrilerinden de anlaşılacağı gibi hedef kromoforlar olan Hb; su ve melanin; değişik dalga boylarını daha çok abzorbe etmektedirler. Örneğin; Erbiumun hedefi su iken; Alexandrite’ın melanini ve pulsed dye ve Q-switched Nd:YAG’ ın ise Hemoglobini hedef aldığı bilinmektedir.
Doku; lazer ışınına temel olarak dört şekilde yanıt vermektedir; yansıma (reflexion); aktarma (transmission); saçılma (scattering) ve emme (absorption). Yansıma ve aktarma gösteren ışık dokuda herhangi bir lokal etki oluşturmazken; asıl klinik etki saçılan ve emilen ışık ile ortaya çıkmaktadır. Bu etkilerden emilim; dokunun lazer ışığına olan ilgisine bağlıdır. Özgün bir dalga boyu; özellikle belirli bir kromofor tarafından emilmektedir.
Lazer ışınının dokudaki etkisi; ısı oluşturma; mekanik veya foto-kimyasal olaylar ile ortaya çıkmaktadır. Isı etkisi; üç değişik mekanizma ile olmaktadır; (a) koagülasyon; (b) buharlaşma (vaporization) ve (c) seçici fototermoliz. Bir kromofor tarafından emilen enerji ısıya çevrilir. Oluşan ısı miktarını; ışığın yoğunluğu; uygulama zamanı ve dokunun emme katsayısı belirler. Hedef dokuda ısı 600C ye ulaştığında koagulasyon gerçekleşir. Seçici fototermoliz; belirli bir dalga boyunu emen dokuda oluşan termal etkiye bağlı olarak ortaya çıkan doku hasarıdır. Seçici etkinin ortaya çıkabilmesi için lazerin uygulama zamanının dokunun soğuma zamanından veya termal rahatlama zamanından (TRZ;thermal relaxation time) daha kısa olması gerekir. Bu şekilde TRZ aşılmadan verilen uygulama aralıklarında dokunun ısısı yeterince arttırılabilir. Eğer doku ısısı 1000C ye ulaşırsa dokuda buharlaşma etkisi ortaya çıkar. SF in altında yatan anlaşılması güç durumlardan biri uygulama süresi ile hedefte ortaya çıkan ısının korunması arasındaki ilişkidir. TRZ bir hedefin ısıyı çevre dokuya aktardığı süre veya diğer bir deyişle çevre dokunun ortaya çıkan enerjinin en az %50 sini uzaklaştırması için geçen süredir. Termal kapsama zamanı (TKZ; thermal containment time) ise termal rahatlama süresi içinde bir hedef dokuyu seçilmiş bir sıcaklık düzeyine çıkarmak için gerekli süredir. Lazer uygulama süresi TRZ dan daha kısa olduğu durumlarda hedef yapılarda optimal ısı artışı sağlanabilmektedir. Küçük maddeler büyük maddelere göre daha hızlı soğurlar. Bir cismin yarı büyüklüğündeki diğer bir cismin soğuması için ¼ ü kadar zaman yeterli olurken; 1/10 u büyüklüğündeki bir cisim için ise bu süre 1/100 ü kadar zamana eşittir. Kan damarları SF prensipleri ile tedavi edilirken bu özelliğin bilinmesi son derece önemlidir. Kan damarlarının TRZ ler; kapillerlerde en hızlı iken (mikrosaniyeler); büyük venül ve arteriyollerde (milisaniyeler) ise çok daha yavaştır. PWS (Port wine stain-Porto şarabı lekesi) değişik çaplı damarlar TRZ larındaki büyük farklılıklar nedeniyle bu lezyonların tedavisinde tek bir TRZ belirlemek mümkün olamadığından tedavileri güçlük arz etmektedir. Ayrıca aynı kalınlığa sahip olan sferik bir şekil silindrik olandan daha hızlı soğurken; silindrik olan da düz yerleşimli (planar) olandan daha hızlı soğumaktadır. Klinik açıdan melanozomların eliptik; damarların silindrik ve doku katlarının ise planar şekilde yerleştiği bilinmektedir.
Klinik uygulamada tedavi alanının tamamını kapsayabilmek icin %10 üstüste uygulama (overlap) önerilmektedir. Epilasyon; PWS; bacak venleri tedavisi gibi lazer uygulamaları esnasında epidermisin korunmasında cildin soğutulması önemlidir. Kriyojen püskürtme; hava ve temas (contact) soğutma yöntemlerinden biri bu amaçla kullanılabilmektedir. Bu iki tekniğin de kontrollü kullanım ile ciltte geri dönüşümü olmayan değişikliklere sebep olmaksızın cildin bazal tabakasında -5 ila +5 derece arasında in vitro soğutma yapabildiği gösterilmiştir.3;4;5 Brown ve ark. ları diğer bir çalışmada ise 0 ila 250C arasındaki cilt soğutmasında epidermiste herhangi bir hasar oluşmadığını ortaya koymuşlardır.6
DAMARSAL LEZYONLARIN TEDAVİSİ
Günümüzde lazerler; vasküler anomaliler (özellikle PWS ler); telanjiektaziler; hemanjiomalar; bacak venleri; pyojenik granülomlar gibi birçok damarsal lezyonların tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Bu amaçla en sık kullanılmakta olan lazerlerden bazıları; KTP (532 nm); PDL (Pulsed Dye Laser; 585nm); Nd:YAG (1064nm); Diode (800-810nm) ve Argon (514nm) lazerleridir. Argon lazer oluşturduğu yüksek derecedeki termal hasar ve skar oluşumu nedeniyle yerini büyük oranda diğer lazerlere bırakmıştır. PDL; üstün klinik etkinliği ve düşük risk profili nedeniyle tercih edilen bir lazerdir. Büyük spot boyutu (5-10mm) ile büyük lezyonların kolayca tedavisine olanak sağlamaktadır. Yan etkileri birkaç haftada geçebilen purpura ve geçici renk değişiklikleridir. Ultra-long pulsed lazerler ise kan damarları üzerine daha uzun süreli enerji uygulayarak daha düzenli bir damar hasarı oluşturabilmektedir. Dinamik cilt soğutması uygulanarak daha yüksek enerjiler daha güvenilir bir şekilde dokuya aktarılabilmekte ve bu şekilde seans sayısı da azaltılabilmektedir.
PWS; dermisin konjenital progresif vasküler bir malformasyonudur. Bu malformasyonların üçte ikisi yüz bölgesinde ortaya çıktığı için önemli bir klinik problem oluşturmaktadır. PWS; kozmetik bir sorun olmanın yanında; işaretlenmiş bir kişinin toplumdan aldığı tepkiler nedeniyle önemli kişilik gelişimi sorunlarına da neden olabilmektedir.7 PWS histopatolojik olarak üst dermiste yer alan anormal pleksus yapıları ve bunları örten normal bir epidermisten oluşmaktadır.8 PWS lerde daha yüzeyel kan damarlarını tutan lezyonlar; daha derin yerleşimli ve daha ileri yaşlarda görülen lezyonlara göre tedaviye daha iyi yanıt verirler. Bu nedenle tedaviye erken yaşlarda başlamak son derece önemlidir.9 Erken yaşlarda lezyonlar tedaviye daha iyi yanıt vermekte ve 10 yaş altında tedavi edilenlerde nüks riski daha az olmaktadır.10
PWS lerin tedavisinde bugüne kadar birçok lazer kullanılmıştır. PDL ler fototermoliz ile intravasküler hemoglobini hedef alarak en az yan etki ile PWS tedavisinde önemli bir yer tutmaktadır.11;12;13 Oksihemoglobin tarafından emilen lazer ışığı ısıya dönüşerek endotelde hasar oluşturmakta; tromboz ve damar hasarı bunu takip etmektedir. PDL tedavisinin en sık görülen yan etkileri; blister oluşumu; kabuklanma; hiperpigmentasyon; hipopigmentasyon; hipertrofik veya atrofik skarlar ve enfeksiyondur. En sık görülen yan etkilerinden biri olan hiperpigmentasyonun genellikle 6–12 ay gibi sürede kendiliğinden geçtiği bildirilmiştir. Hipertrofik veya atrofik skar gelişiminin % 5 lere kadar ulaştığı rapor edilmiştir.14 PWS lerin tedavisinde genellikle 4–10 seans uygulama gerekebilmektedir. Ancak defalarca PDL tedavisi ile bile PWS lerin % 100 ünün solduğu hasta oranı %10-20 lerde kalabilmektedir.15;16 Hatta bazen PWS lerin yeni damar oluşumuna bağlı olarak nüks edebildiği de bilinmektedir.17 Son zamanlardaki çalışmalarda yeni damar oluşumunu önleyebilmek için topikal anjiogenez inhibitörlerinin lazer tedavisi ile birlikte kullanımı ile daha iyi sonuçlar elde edildiği rapor edilmiştir.18;19 Geronemus ve ark. ları; PDL ile (595nm); 1;5 msn atımlar ve 11-12J/cm2 parametreleri kullanarak ve dinamik cilt soğutması uygulayarak 4 seansta % 63 hastanın lezyonlarının %75 oranında silindiğini bildirmişlerdir.12 PDL lerle ilgili olarak; tedavi sonuçların daha iyi olması için uzun dalga boyu ve daha uzun atım süreleri öneren çalışmalar da mevcuttur.20;21
PWS li hastaların üçte birinde lazer penetrasyon derinliğinin yeterli olmaması (1–1;5 mm) veya bu derinlikte yer alan damarsal olmayan hamartomöz yapıların varlığı nedeniyle daha derindeki lezyonların etkili bir şekilde tedavi edilemediği düşünülmektedir.16;22 Derin lezyonların tedavisinde penetrasyon derinliği daha fazla olan 1064nm Nd:YAG lazer uygulamaları etkili olabilmektedir. Özellikle erişkin hastalarda görülen mor renkli; tuberöz ve hipertrofi ile birlikte olan PWS lerin tedavisinde lazer tek başına yeterli olamayacağı için cerrahiye kadar giden yardımcı yöntemlere ihtiyaç duyulabilmektedir.
PDL lere yanıt alınamadığı durumlarda Nd:YAG lazer (1064nm) veya KTP lazer (532nm) ler tedavide kullanılabilir.23;24 PDL tedavisine direnç gösteren bir hasta serisinde; KTP lazerin 18–24 J/cm2 ve 9–14 msn parametreleri kullanılarak iyi sonuçlar alındığı rapor edilmiştir.24 Bir diğer çalışmada; yüz telanjiektazilerinin tedavisinde; 1064nm Nd:YAG lazer; 226-425 J/cm2 gibi yüksek doz enerji ile 1;5 mm spot kullanılarak ve ≥ 20msn atım süreleri ile tedavi edilmiş ve hastaların bir yarısında %51-75; diğer yarısında ise %26-50 oranında lezyonların tedavi edildiği bildirilmiştir.25 Son zamanlarda rapor edilen ilginç bir PWS olgusu; daha önce 8 defa; 1;5msn atım süresinde; PDL ile yüksek enerji kullanılarak yapılan ile tedaviye yanıt vermezken; spot büyüklüğü değişmeksizin 3 msn atım süresi kullanılarak daha düşük bir enerji kullanımı ile tek seansta tedavi edilebilmiştir.26 Bu olgudan da anlaşıldığı gibi PWS lerin heterojen yapıları nedeniyle tedavide atım sürelerinin değiştirilmesi etkili bir tedavi için son derece önemlidir.
Bacak venlerinin tedavisinde lazerlerin cilde uygulamaları daha çok derin lezyonların daha yüzeyel uzantılarını tedavi etmek şeklindedir. 1064nm Nd:YAG lazer kullanılarak bu şekilde 3-4 mm çapa kadar ulaşan; 5-7 mm derinliğe kadar yerleşimli yüzeyel venler başarı ile tedavi edilebilmektedir.2 Saddick; 3 seansta; 1064nm Nd:YAG lazer ile 50 msn atım süresinde; 0.2-3 mm çapında alt ekstremitedeki kırmızı ve mavi damarlarda %100 silinme sağlanabildiğini bildirmiştir.27 Bu çalışmada kırmızı damarlar 1;5 mm spot boyutu; 400–600 J/cm2 ve 30–50 msn atım süresi ile ve mavi damarlar ise 3 mm spot boyutu; 250–370 J/cm2 ve 50–60 msn atım sürelerinde başarı ile tedavi edilmiştir.
Omura ve ark. ları; 1064 nm Nd:YAG lazer ile 50 msn atım süresi ve 100J/cm2 dozunda; 1-3 mm çapındaki bacak retiküler venlerinde tek seans ile % 75 oranında silinme bildirmişlerdir.28 Bu çalışmada daha kalın çaplı damarlarda daha iyi bir sonuç elde edildiği vurgulanmıştır. Bunun sebebi; uzun bir atım süresi kullanıldığı için daha kısa sürede ısıyı çevre dokuya aktaran küçük damarlarda yeterince ısı artışı sağlanamazken; daha yavaş soğuyan kalın çaplı damarların içinde ise yeterli ısı artışı oluşturulabilmesidir. Damarların tedavi edilmesinde kalın çaplara gidildikçe atım süresinin de daha uzun olması gerektiği akılda tutulmalıdır.29 Baumler ve ark. ları; oluşturdukları bir modelde yaptıkları araştırmada; bacak venlerinin 1064nm Nd:YAG lazer kullanılarak en iyi 100-200 J/cm2 enerji ve 10-100 msn atım sürelerinde tedavi edilebileceğini öne sürmüşlerdir.30
Parlette ve ark. ları da 1064 nm Nd:YAG lazer ile 40-60 msn atım sürelerinde bacak venlerinin tek seansta %71 oranında silinebildiğini göstermiş; ancak 20msn ve altındaki atım sürelerinde daha çok purpura oluştuğunu vurgulamışlardır.31 Purpura; cildin yüzeyinde yerleşimli küçük çaplı damarların parçalanması sonucu ortaya çıkan bir klinik bulgudur. Kısa süreli atımlar (≤ 20 msn) kullanıldığında; daha yüzeyel yerleşimli küçük çaplı damarlarda (özellikle kapillerler gibi) çevreye ısı aktarmak için yeterli zaman bulunamayacağından; damarlar içinde artan ısı damarların parçalanmasına neden olacak ve purpura ile sonuçlanacaktır.
İntralezyonel lazer tedavisi
Nd:YAG lazer ışığı 50 ile 600 µm çapındaki fiber yardımı ile mukozal lezyonların içine (intralezyonel) değişik atım sürelerinde başarı ile uygulanabilmektedir. Lazer ışığı mukoza içinde yerleşimli lezyona uygulandıkça; hedef lezyon hemen kendi içine çekilerek küçülme ile yanıt vermektedir. Bu tedavilerin sonunda bir yandan derin yerleşimli lezyonun mukozal parçası tedavi edilirken diğer yandan lezyonun içinde oluşan fibrotik bantlar yapılacak olan cerrahi tedaviyi kolaylaştırmakta ve cerrahi girişim sırasında oluşacak kanamayı da azaltmaktadır. Özellikle oral kavite içinde orofarenkse yakın yerleşimli daha geniş lezyonlar bu şekilde tedavi edilecekse; oluşacak enflamasyonu ve havayolu ödemini azaltmak amacıyla sistemik kortikosteroidler uygulanmalıdır. Apfelberg; büyük hemanjiom ve vasküler malformasyonların tedavisinde intralezyonel Nd:YAG lazer fotokoagulasyonunu steroidlere ve cerrahi tedaviye yardımcı olarak önermektedir.32 Böylesine büyük vasküler tümörlerde intralezyonel lazer uygulaması; tümör boyutunu küçülttüğü gibi fibrozis gelişimi ile hastaları cerrahiye hazır hale getirmektedir. Werner ve ark. ları; baş ve boyun bölgesinde yerleşimli çapı 3cm.den büyük olan hemanjiom ve vasküler malformasyonu olan 92 olguyu intralezyonel Nd:YAG lazer ile 1300-3300 W/cm2 güç yoğunluğunda tedavi etmişler ve hastaların %60 ında tam bir klinik gerileme ve % 35.8’inde ise parsiyel fakat hastaları mutlu eden bir gerileme olduğunu bildirmişlerdir.33 Ulrich ve ark. ları; hemanjioma ve vasküler malformasyonu olan 31 olguyu intralezyonel Nd:YAG lazer uygulaması ile 15 hemanjioma olgusundan 3 ünde ›%90 remisyon; 10 olguda % 50-90 oranında küçülme; 1 olguda etkisiz ve 1 olguda ise büyüme ve venöz malformasyonu olan 5 olgudan 2 sinde >% 90 küçülme; 1 olguda % 25-50 oranında yanıt alındığını ve 2 olguda ise yanıtsızlık rapor etmişlerdir.34 Bu serideki % 30 olgu ise lazer tedavisi veya rezidüel lezyonun çıkarılmasını takiben elde edilen sonuçtan mutlu olmadıklarını belirtmişlerdir.
CİLT GENÇLEŞTİRME ve SKAR TEDAVİSİ
Cilt gençleştirme işlemlerinde esas amaç; ultraviyole gibi çevresel faktörler ve aktif mimetik kaslar ve yerçekiminin oluşturduğu dinamik kuvvetler nedeniyle ortaya çıkan dermal yaşlanmayı geri çevirmektir. Aktinik değişiklikler; kırışıklıklar; cilt laksisitesi; diskromia; pigmente lezyonlar; akne skarları vs cilt gençleştirme işlemi ile tedavi edilirken damarsal lezyonlar genellikle tedaviden etkilenmez. Yaşlı cildin tedavisi temel olarak cildin dış 200 µm lik kısmının tedavisini içermektedir. Yüz bölgesinde epidermis kalınlığı 50-100 µm ve papiller dermis de diğer 50-100 µm i oluşturur. Yaşlı cilt; kuru; kırışık; pigmentasyon içeren; ince ve elastikiyetini yitirmiştir. Mikroskobik olarak epidermal düzleşme; atrofi ve displazi mevcuttur. Ekrin bezlerin sayısı azalmış; yağ bezleri hiperplazik; terminal kıl ve fibroblast sayıları azalmıştır. Dermisin bağ dokusunun güçlülüğünü başlıca kollajen oluştururken elastin lifleri de elastikiyetini sağlar. Bu yapının korunmasında fibroblastlar temel hücrelerdir. Cilt gençleştirmedeki önemli iki kavram ablatif (cildi soyucu) ve ablatif olmayan (epidermis korunarak dermal rejenerasyonun uyarılmasıdır. Ablatif işlemler için CO2 (10;600 nm) ve Erbium:yttrium-aluminum-garnet (Er:YAG; 2;940 nm) lazerler kullanılmakta olup amaç cildin üst tabakaları uzaklaştırılarak; dermal rejenerasyon ve epitelizasyonun uyarılmasıdır. Ablatif olmayan ve temel olarak kollajenezis ve fibroplazinin uyarıldığı uygulamalarda ise 1319 nm Nd:YAG lazer; Q-switch Nd:YAG (1064 nm); Alexandrite; Diode lazer; IPL (Intense Pulsed Light) ve Radyofrekans (RF) kullanılmaktadır.35 Sıklıkla Er:YAG lazer daha yüzeyel kırışıklıklar ve skarlar için CO2 lazer ise daha derin yerleşimli kırışıklık ve skarların tedavisinde tercih edilmektedir. Ablatif olmayan uygulamalarda yüzeyel soğutma uygulanarak epidermis korunurken dermal yapılar uyarılmaktadır.
CO2 lazer uygulamarında alanın çevresine nemli örtülerin örtülmesi ve gözlerin korunması şarttır. CO2 lazerin bazı avantajları vardır; (a) epidermisin etkili bir şekilde soyulması; (b) ısıya bağlı kollajen büzülmesi; (c) hemostaz yapıcı etki. CO2 lazer ile tedavi sonrası iyileşme süresi daha uzun olmasına rağmen uzun süredeki etkilerinin tahmin edilebilirliği ve kalıcılığı gibi avantajları unutulmamalıdır. CO2 lazer cihazlarının teknolojisindeki gelişmelerle beraber enerji; enerji yoğunluğu ve uygulama şeklindeki kontrol edilebilirliğin artması ile yaşlı cildin tedavisinde bu lazerler halen mükemmel araçlar olarak durmaktadır. Hatta kimyasal soyma (% 35 trikloroasetik asit; % 88 fenol) gibi işlemlerle birlikte son derece iyi klinik sonuçlar rapor edilmiştir.36
CO2 lazerlerle karşılaştırıldığında; Er:YAG (2940 nm) dalga boyunun suyun abzorpsiyon zirvesine (3000 nm) daha yakın olması nedeniyle su içeren dokulara daha yüksek ilgisi hemen hemen tüm enerjisi epidermiste tutulmasına neden olmaktadır. Bu nedenle daha ince ve daha düzgün doku ablasyonu yapılabilmesine olanak sağlamaktadır. Koyu renk ciltlerde özellikle tercih edilmelidir.37
Jimenez ve ark. ları tarafından el; önkol ve boyun bölgelerine 5 mm spot ile 5J/cm2 dozunda 2-3 seans şeklinde Er:YAG lazer ile yapılan uygulama sonrasında tüm hastaların bölgesel anesteziye ihtiyaç duyduğunu ve bu parametreler ile elde edilen sonuçların minimal olduğu rapor edilmiştir.38 Newman ve ark. ları üst dudak çizgilerinin tedavisinde değişik atımlı Er:YAG lazer ile CO2 lazeri karşılaştırdıkları çalışmalarında sonuçların birbirine yaklaştığı; ancak CO2 lazer ile sonuçların daha iyi olduğunu bildirmişlerdir.39 Diğer çalışmalarda tek seans CO2 lazer uygulaması ile çoklu Er:YAG lazer uygulamasının periorbital ve perioral kırışıklıklar üzerinde benzer bir iyileşme ve kozmetik sonuç yarattıkları rapor edildi.40;41
Bazı cerrahlar Er:YAG ve CO2 lazerin birlikte kullanımını da tercih etmektedirler. Goldman ve ark. ları CO2/Er:YAG lazeri birlikte bulunduran dual bir sistemi kullanarak; 1.7 J; 4mm spot boyutu ve CO2 için 5W; 50 msn; 10Hz parametrelerinde; yüz cildi uygulamalarında iyi sonuçlar bildirmişlerdir.42 Yakın zamanda FP-CO2 (ablatif fraksiyone fototermoliz) kullanan bir sistem ve ikinci jenerasyon FP-Erbium sistemi (1;550 nm) ile cilt tipi I-IV hastalarda; akneiform skarların başarı ile tedavi edilebildiği rapor edilmiştir.43;44
Ablatif lazerlerin temel hedefi (kromoforu) su olup; sıklıkla cilt örtüsünün yenilenmesi ve cilt sıkılaştırma amacıyla kullanılmaktadır.45;46 Er:YAG lazer normal parametreler kullanıldığında çevre dokularda CO2 lazere göre daha az termal hasara neden olmakta; daha hassas soyma işlemine olanak sağlamakta ve hastalar daha kısa sürede iyileşebilmektedir.47 Ancak Er:YAG lazer uygulamaları esnasında CO2 lazere göre koagülasyon etkisinin daha az olması sebebiyle daha fazla kanama olabilmektedir. Ablatif uygulamalardan sonra hemen hemen tüm hastalarda ödem; yanma hissi; kabuklanma ve 6 aya kadar uzayabilen eritem görülebilmektedir.
Nd:YAG lazerler gibi ablatif olmayan uygulamalarda hedef kromofor hemoglobin olup teorik olarak epidermis korunurken kan danmarlarını içeren dermal dokular termal olarak hasara uğratılmaktadır. Ancak Nd:YAG lazerler aynı zamanda kromofor olarak melanini de gördüklerinden hiperpigmentasyon riskini azaltmak için cilt soğutması da uygulanmalıdır. Ancak epidermisin yara iyileşmesine katılmıyor olması ve cilt soğutmasının da katkılarıyla klinik sonuçlarda bir istikrar sağlanamadığını savunanlar tarafından son yıllarda kademeli fototermoliz (fractional photothermolysis-FP) kavramı tanımlanmıştır.48;49 Bu amaçla FP lazeri 1550 nm dalga boyunda çalışmakta ve temel olarak suyu hedef aldığı için sudan zengin yapılar – keratinositler; kollojen ve kan damarları- tedaviden etkilenmektedir.50 Cilt yüzeyinin % 20 sinden daha azı bir alanda oluşturulan mikroskobik yaralanmalar nedeniyle iyileşmenin hem daha hızlı olduğu hem de epidermisin yara iyileşmesine katıldığı öne sürülmektedir.47 FP lazerinin halen melasma; ince kırışıklıklar; poikiloderma ve skarların tedavisinde olumlu etkileri olduğu bildirilmiştir.47;48;51;52
1319nm Nd:YAG lazer kullanılarak kırışıklık; akne skarları ve yaşlı cilt tedavilerinde başarılı sonuçlar giderek artan bir şekilde bildirilmektedir.53-56 Tanzi ve ark.ları; yüz bölgesi atrofik skarların tedavisinde 1320nm Nd:YAG ve 1450nm diode lazerlerle yaptıkları ablatif olmayan uygulamalar sonrası; her iki tedavi şekliyle de başarılı sonuçlar alındığını; ancak diode lazer sonuçlarının daha üstün olduğu bildirmişlerdir.57 1064nm Nd:YAG ve 1064-nm Q-switched Nd:YAG lazerlerin de atrofik yüz skarlarında başarıyla kullanıldığı çalışmalarda; kollojen şekillenmesinin devam etmesi nedeniyle ilk aylardan sonra giderek daha iyi sonuçlar alınacağı vurgulanmaktadır. 58;59
LAZERLE EPİLASYON
Kıl büyümesi periyodik dönemler şeklinde olmaktadır; a) büyüme (anajen); b) geçiş (katajen) ve c) dinlenme (telojen). Anajen ve telojen dönemlerin süreleri vücutta bölgeden bölgeye önemli değişiklikler göstermektedir. Lazer uygulamaları SF prensibine uygun olarak pigmente kıl şaftını kromofor olarak hedef almaktadır. Damarlarda olduğu gibi kıl folliküllerinin de vücudun değişik bölgelerinde değişik tip; çap; renk ve derinlikte kıl şaftları ürettikleri akılda tutulmalıdır. Cildin kalınlığına göre değişmek üzere anajen kıl kökü cildin 2–7 mm derinliğinde yer almaktadır.
Kıl rengi genetik olarak belirlenmekte ve kıl şaftındaki pigment içeriğine bağlı ortaya çıkmaktadır. Memelilerde folliküller iki tip melanin oluşturmaktadır; kahverengi-siyah renkli eumelanin ve kırmızı renkli pheomelanin. 694 nm dalga boyunu pheomelaninin abzorbe ediciliği eumelanine göre 30 kat daha düşüktür. 700 nm üzerindeki dalgaboylarında ise pheomelaninin abzorbe ediciliği çok düşüktür.60;61 Kıl şaftında yerleşimli melaninin SF ile hedef alınması esnasında epidermiste yerleşimli melanin de etkilenebilmektedir. Bu etkiyi önlemek amacıyla yüzeysel soğutma yapılması önerilmektedir.62 694 nm deki yüksek melanin abzorpsiyonu nedeniyle Ruby lazerler açık tenli (Tip I-III) kişilerde endikedirler.62;63 Lazerle epilasyon amacıyla Q-switched Nd:YAG; Nd:YAG; uzun atımlı ruby; uzun atımlı alexandrite ve diode lazerleri sıklıkla kullanılmaktadır.64;65
Raff ve ark. ları uzun atımlı 1064 nm Nd:YAG lazerlerle epilasyon uygulamalarında en iyi sonucun büyük spot boyutu ve uzun atım süreleri ile elde edilebildiğini değişik lazer sistemlerini karşılaştırarak göstermişlerdir.66
Davoudi ve ark. ları; yakın zamanda bacak kıllarının tedavisinde uzun atımlı 755 nm alexandrite; 1064 nm Nd:YAG ve bunların birlikte kullanımlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada; (12 mm ve 18 mm spot büyüklüğü; 8 haftalık aralıklarla dört seans tedavi) Alexandrite ve 1064 nm Nd:YAG lazerler ile 18 aylık takipte benzer sonuçlar (% 77-84 oranında azalma) elde edildiği ve bu iki lazer kombinasyonunun ise ek bir fayda sağlamadığı aksine yan etkileri artırdığını bildirmişlerdir.67 Khoury ve ark. ları; aksiller kıllar