Özet:

Sigara; bugün dünyada önlenebilir ölüm sebeplerinin en başında gelenlerindendir. Tütün kullanımının terkedilmesi; başta akciğer kanseri olmak üzere diğer pek çok kanserin; kalp krizi; inme ve kronik akciğer hastalığının gelişme riskini azaltmaktadır . Yapılan çalışmalarda birinci basamak hekimlerinin sigara içicilere yaptıkları çok kısa tavsiyelerin bile sigarayı bıraktırma yönünde etkili olduğunu ortaya konulmuştur. Bu nedenle; birinci basamakta görev yapan tüm hekimler; sigara içiciliğini; üzerinde durulması gereken önemli bir sağlık sorunu olarak algılamalı ve tütün bağımlılığını da kronik tekrarlayan bir hastalık gibi tedavi etmelidirler. Gerektiği hallerde klinik görüşme ve motive edici yöntemler yanında; mevcut farmakolojik ajanların da uygun kullanımı ile tütün kullanımının terkedilmesi yönünde önemli başarılar elde edilebilecektir.

Anahtar sözcükler: Birinci basamak; sigarayı bıraktırma; nikotin; tütün bağımlılığı tedavisi
Summary
Smoking is the most preventable cause of death in the world nowadays. Smoking cessation decreases the risk of lung cancer; other cancers; heart attack; stroke; and chronic lung disease. Primary care physicians’ advices; even very brief ones; have proven to be the most succesfull approach in a smoker’s attempt to quit. Therefore; each physician working as a primary care provider; should consider smoking as an important public health issue to be taken care of; and treat smoking addiction as a chronic disease. It will be a good attempt to use the appropriate pharmacological agents supporting the clinical interviews.
Keywords: Primary care; smoking cessation; nicotine; tobacco addiction treatment.


Sigara kullanımı dünyada önlenebilir en önemli ölüm sebepleri arasında yerini almaktadır. Sigara kullanımı kardiyovasküler hastalıklar; solunum yolları hastalığı; kanser ( akciğer; larenks; özofagus; ağız; mesane; serviks; pankreas; böbrekler vb) gibi hastalıklara; gebelikte sigara kullanımı ise erken doğum; düşük ağırlıklı doğum ve infant ölümlerine yol açmaktadır1; 2; 3. Pasif içicilik ise yine kalp ve akciğer hastalıkları gibi bir çok sağlığı tehdit eden duruma yol açmaktadır1; 2; 3.

Dünya Sağlık Örgütü’nün 2000 yılında hazırlamış olduğu rapora göre; tüm dünyada yaklaşık 1.3 milyar yetişkin sigara içmekte ve yaklaşık olarak yılda 4.9 milyon insan tütün kullanımı sonucu ölmektedir4. İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri gibi ülkelerde yapılan kesitsel çalışmalar sonucunda sigara içicilerin çoğunun sigarayı bırakmak istedikleri ve bir noktadan sonra bırakmak için girişimde bulundukları ortaya konulmuştur5. Her yıl sigara içenlerin yaklaşık yarısı yıl içerisinde sigarayı bırakmayı umut eder ancak bunların sadece % 2-3’ü gerçek anlamda başarılı olur5. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir çalışmada herhangi bir nedenle doktora başvuran sigara içicilerin sadece % 40-52’sine sigarayı bırakması yönünde öneriler verilmiştir6. Bir başka çalışmada ise herhangi bir sebeple doktora başvuran sigara içicilerin sadece % 15’ine sigarayı bıraktırma yöntemleri ile tedavi sunulduğu ortaya konulmuştur6. Gilbert ve ark; yaptıkları randomize kontrollü klinik çalışmada; birinci basamak hekimlerinin sigara içicilere yaptıkları çok kısa tavsiyelerin bile sigarayı bıraktırma yönünde etkili olduğunu ortaya koymuşlardır7.

Sigara içicilerin sigara bağımlılığının en sık gösterilen sebepleri sigaranın stres azaltma etkisi ve keyif vermesidir; ama aslında en önemli sebep nikotin bağımlılığıdır5. Nikotin; sigara içimi sonrası pulmoner alveolar dolaşım yoluyla hızla dolaşıma geçer. İnhalasyondan 10-20 saniye sonra kan beyin bariyerini aşar. Nikotin; beyinde sigara içiciliği ile ilgili uyaranlar karşısında sigara içme dürtüsünü uyandırır. Böylece beynin kimyasında bazı değişiklere yol açar ve sigara içici nikotinsiz kalınca “nikotin açlığına” maruz kalır5. Nikotin bağımlılığındaki diğer bir mekanizma ise; nikotin çekilmesi olduğunda vücudda sevimsiz bazı duygudurum ve fiziksel semptomların ortaya çıkmasıdır5. Nikotin bağımlılığı; sigarayı bıraktırma programlarının ilk birkaç hafta içerisinde başarısız olmalarının en önemli sebebidir.

Gross ve ark; yaptıkları çalışmada sigara içicilerin neden sigarayı bıraktırma programlarına sıcak bakmakdıklarını araştırmışlardır8. Çıkan en önemli sonuç; çevresel ve sosyal faktörlerden çok; sigara içicilerin kendi tutum ve inançlarından dolayı sigarayı bıraktırma programlarına katılmadıklarıdır8. Sigarayı bıraktırma programlarınakatılmayan sigara içicilerin kendi çabaları ile sigarayı bırakabileceklerine inandıkları tespit edilmiştir8. Bunlar; sigara kullanımını bir problem olarak görmemektedirler ve bu sebeple yardıma ihtiyaçları olduklarına inanmamaktadırlar. Yine aynı çalışmada hem yoğun hem de hafif sigara içicilerin sigaradan kaynaklanan sağlık problemlerini ve sigaraya bağımlılıklarını hafife aldıkları ve bu nedenle sigarayı kendi çabalarıyla bırakabileceklerine inanıp; sigarayı bırakma programlarına ihtiyaçları olmadığını düşünmeleridir. Ayrıca bunlar; sigarayı bıraktırma yöntemlerinin yararına inanmamaktadırlar.

Sigara bağımlılığı; tedavi edilmesi gereken bir hastalık olarak kabul edilmelidir. Sigaranın sağlığa olan olumsuz etkilerinin sigara içicilere anlatılması ve sigarayı bıraktırma yöntemlerinin yararı vurgulanarak sigara içicilere bu yöntemlerle yardım önerilmesi tüm hekimlerin görevidir. Ancak toplumun daha kapsamlı bir kesimiyle karşılaştıkları ve koruyucu hekimlik hizmetlerinden sorumlu oldukları için; bu konuda birinci basamak hekimlerine daha fazla görev düşmektedir. Birinci basamakta sigarayı bıraktırma yöntemleri uygulanırken uluslararası ölçeklerde kabul görmüş sistemlere başvurmak sigara içiciler açısından en faydalı olanıdır.

Sigarayı Bıraktırma Disiplininde Birinci Basamak Hekimlerinin Rolü

Sigarayı bıraktırma yöntemlerine geçilmeden önce bu yönde sistematik bir yaklaşım için gerekli organizasyon yapılmalıdır. Uluslararası anlamda kabul gören ve United Health Foundation (Birleşik Sağlık Vakfı) tarafından belirlenmiş 12-basamak kılavuzu; bu anlamda tüm birinci basamak hekimlerine yol gösterici olmalıdır 1:
1. BİRİNCİ BASAMAK: BİR KOORDİNATÖR BELİRLE
Birinci basamak sağlık kuruluşunda; Sigara Bırakma Programı kapsamında öncelikle bir koordinatör belirlenmelidir. Koordinatör sağlık personeli; sigara bırakma ile ilgili belirlenecek ölçülebilir hedeflerin; görev tanımı içinde yeraldığını ve başarılı olduğu taktirde ödüllendirileceğini bilmelidir.
2. İKİNCİ BASAMAK: BİR PLAN YARAT
Koordinatorün görevi diğer hekimleri ve sağlık personelini; tütün kullanımı kontrolü ve sigara bıraktırmaya yönelik organize etmek ve bir plan oluşturmaktır.
3. ÜÇÜNCÜ BASAMAK: DESTEKLEYİCİ ORTAMI YARATMAK
Bekleme salonlarına ve muayene odalarına sigara bırakmayı özendirici ve sigara bırakma programını tanıtıcı poster ve broşür gibi materyellerin konulmasını sağlamaktır.
4. DÖRDÜNCÜ BASAMAK: TÜM TÜTÜN KULLANICILARININ BELİRLENMESİ
Sigara bıraktırma programının başarısı; öncelikle başvuran olgular arasındaki tüm sigara içicilerin belirlenmesini gerektirir. Bunun için herhangi bir sebeple başvuran her hasta; şekil 1’de verilen algoritmaya göre değerlendirilmelidir.
Bu basamaktan sonra sigara içen kişi sigarayı bırakmaya istekli ise 5 A’lar kuralı geçerlidir. (Ask/Sorgula-Advise/Öner-Assess/Değerlendir-Assist/Yardımcı ol-Arrange/İzle)
5. BEŞİNCİ BASAMAK: (Ask / Sorgula)
Nikotin Bağımlılığıölçümlerinin; her klinik muayenenin bir parçası haline getirilmesidir.
6. ALTINCI BASAMAK: (Advise / Öner)
Sigara içen her hastaya; sigarayı bırakmasınınönerilmesi ve yöntemlerin tanıtılmasıdır.
7. YEDİNCİ BASAMAK: KISA KLİNİK GÖRÜŞMELER (Assess / Değerlendir)
Hastanın geçmişte sigarayı bırakmayı deneyip denemediğini değerlendirilmesidir.
Eğer hasta istekli değil ise motivasyon artırıcı görüşme yapılır.
Bu basamak; eğer hastanın gebelik; yaşlılık; adolesan çağı gibi özel bir durumu varsa kişiye özel bir program hazırlanması basamağıdır.
8. SEKİZİNCİ BASAMAK: YOĞUN KLİNİK GÖRÜŞMELER (Assist / Yardımcı ol)
Bir önceki kısa doktor görüşmelerinden sonra başka bir sağlık personeli tarafından daha uzun süren bir değerlendirmenin yapılması basamağıdır. Hastayla beraber sigarayı bırakması için bir gün belirlenir (ideal olanı bu tarihin ilk 2 hafta içerisinde bir gün olmasıdır). Bu görüşmeden sonra nikotin replasman tedavisine veya hastanın durumuna göre destekleyici ilaç tedavisine başlanabilir. Gerekli psikolojik destek tedavileri planlanır.
9. DOKUZUNCU BASAMAK: GEREKLİ KAYIT SİSTEMİNİN OLUŞTURULMASI
Hastaya gerekli önerilerin (kısa – yoğun görüşmeler ile) verilip verilmediği; başlanılan ilaçlar; tüm muayenelerin notları kayıt altında tutulmalıdır.
10. ONUNCU BASAMAK: ÖLÇÜM YAP
En önemli basamaktır. Her ay veya her iki haftada bir başarı ölçümü yapılır.
11. ONBİRİNCİ BASAMAK: TAKİP (Arrange / İzle)
Zamanlama çok önemlidir. İlk takip görüşmesi hastanın sigarayı bıraktığı tarihten sonraki ilk hafta içerisinde olmalıdır. İkinci takip görüşmesi ise ilk bir ay içerisinde olmalıdır.
12. ONİKİNCİ BASAMAK: ÖDÜLLENDİR!
Sigara bırakma programında yer alan tüm sağlık görevlileri de dahil başarılı olan herkes ödüllendirilmelidir. Görüşmelerde eğer hasta hiç sigara kullanmadıysa tebrik edilmelidir. Eğer sigara kullanımı olduysa hangi şartlarda olduğu tespit edilip o şartlar ortadan kaldırılmaya çalışılmalıdır. Gerekli görülürse daha yoğun bir ilaç tedavisine geçilmelidir.

Sigarayı Bıraktırma Yöntemleri ile İlgili Temel İlkeler

Amerika Birleşik Devletleri Sağlık ve İnsani Hizmetler Departmanı; Halk Sağlığı Servisinin hazırlamış olduğu rapor ve kılavuza göre; sigara bıraktırma programlarında aşağıdaki ilkelere dikkat edilmelidir 9:
1. Tütün bağımlılığı kronik bir durumdur ve sık sık tekrarlayan müdahaleler gerektirir. Ancak; etkili tedavi ile sigaradan uzak kalma döneminin uzun süreli ve hatta kalıcı olması sağlanabilir.
2. Etkili nikotin bağımlılığı tedavileri vardır ve bunlar sayesinde her sigara içiciye en az bir kez bu tedavilerden faydalanması teklif edilmelidir.
Sigarayı bırakmaya niyetli hastalara kılavuzlarda etkili olduğu belirtilen tedaviler başlatılmalıdır.
Sigarayı bırakmaya niyeti olmayan hastalara; sigarayı bırakmaya yönelik motivasyonu artırıcı kısa klinik görüşmeler yapılmalıdır.
3. Bir sağlık sistemine başvuran her sigara içicisinin belirlenmesi; dokümante edilmesi ve tedavisinin sunulabilmesi için o sağlık sisteminde görev yapan tüm klinisyenler ve tüm çalışanlar (sekreterler; sigortacılar ve hemşireler de dahil olmak üzere) ekip halinde gayret göstermelidir.
4. Tütün bağımlılığına karşı kısa süreli tedaviler de çok etkilidir ve sigara içen her hastaya en azından kısa süreli bu olanak sunulmalıdır.
5. Sigara bağımlılığını tedavi edici görüşmeler ve bu görüşmelerin etkinliği ile sigarayı bıraktırma tedavisinin başarısı arasında bir doz-cevap ilişkisi vardır. Başbaşa yapılan görüşmeler telefonda veya grupla yapılan görüşmelere göre daha etkilidir ve etkinliği görüşmenin yoğunluğuyla beraber daha da artar (örneğin: görüşmenin süresi).
6. Üç tip görüşme ve davranış tedavisi etkin bulunmuştur ve sigarayı bıraktırma tedavisinde tüm hastalara sunulmalıdır:

• Problem çözücü/beceri eğitimi ile hastanın becerilerini artırma;
• Sosyal desteği tedavinin içerisine alma;
• Sosyal desteği tedavinin dışına alma.

7. Sigarayı bıraktırma tedavilerinde kullanılmak üzere birçok farmakoterapi yöntemleri önerilmektedir. Kontrendikasyonlar olmadığı sürece bu yöntemler; sigarayı bırakmaya niyetli her hastada kullanılabilir:
Beş ilk tercih farmakoterapi yöntemi mevcuttur ve bunlar uzun süreli sigara bırakma oranlarını artırır.
— Bupropion SR
— Nikotin sakızı
— Nikotin inhaler
— Nikotin nazal sprey
— Nikotin bandı
İki ikincil tercih farmakoterapi yöntemi etkin bulunmuştur ve eğer ilk tercih farmakoterapiler işe yaramazsa denenmelidirler:
— Klonidin
— Nortriptilin
8. Tütün bağımlılığı tedavisi klinik olarak etkin bir tedavidir ve sigara kullanımının yol açabileceği hastalıklar ve diğer tıbbi durumlar göz önünde bulundurulursa oldukça maliyet-etkin bir uygulamadır.

Nikotin Bağımlılığı Derecesinin Belirlenmesi ve Değerlendirilmesi

Hastanın “nikotin bağımlısı” denilebilmesi için aşağıdakilerden en az üçünün hastada bulunması gerekir 11:
1) Nikotin toleransı
2) Nikotin kesilme semptomları: (a) ya da (b)
(a) ağır ya da uzun süreli nikotin kullanımında; azalmayı takiben bir kaç saat ya da gün içinde aşağıdakilerden en az ikisinin gelişmesi:
· terleme veya nabız hızlanması;
· ellerde titremenin artması;
· uykusuzluk;
· bulantı veya kusma;
· fiziksel ajitasyon;
· anksiyete;
· geçici görsel; dokunsal veya işitsel varsanılar veya yanılsamalar;
· grand mal nöbetler.
(b) Kesilme semptomlarından kaçınmak veya onları geçirmek için nikotin kullanılır.
3) Amaçlanandan fazla nikotin kullanımı.
4) Nikotin kullanımını azaltmak ya da kontrol etmek için başarısız girişimler.
5) Nikotin kullanmak için çok fazla zaman harcama.
6) Nikotinin toplumsal; mesleki veya boş zamanla ilgili etkinliklerde azalmaya neden olması.
7) Önemli sorunlara neden olduğunu bile bile nikotin kullanmaya devam etme.

Sigarayı bıraktıktan sonra hastada olası nikotin kesilme belirtileri ise şunlardır 10:
n Disforik veya deprese duygu durumu
n İnsomnia
n İrritabilite; engellenme; öfke
n Anksiyete
n Konsantrasyon güçlüğü
n Huzursuzluk
n Nabzın yavaşlaması
n İştah artışı veya kilo alma
n Dayanılmaz bir tütün arzusu; tatlı isteği; öksürükte artış; uyanıklık testlerinde performansın düşmesi. Bu belirtiler birkaç saat içinde başlar; 24-48 içinde zirveye ulaşır; çoğu semptom ortalama 4 hafta sürer; fakat arzu 6 ay veya daha uzun sürebilir.
n EEG yavaşlar
n Kortizol ve katekolamin düzeyleri düşer
n Uyku EEG’sinde değişmeler olur
n Metabolizma hızı yavaşlar
n Ortalama nabız 8/dak. kadar azalır
n Ortalama 2-3 kg alınır
n Bazı ilaçların kan düzeyleri değişir
n Diğer psikiyatrik bozuklukları ve ilaç yan etkilerini taklit edebilir; gizleyebilir veya ağırlaştırabilir
Sigarayı bıraktırma disiplininde Fagerström Nikotin Bağımlılığı Testi hastanın nikotin bağımlılığı derecesini ölçmek için kullanılan oldukça pratik bir yöntemdir (Tablo 1).


Sigara İçen Ve Sigarayı Bırakmaya İstekli Hastanın Yönetimi:

Sigara içen her hastaya her görüşmede sigara içme durumu sorulur ve not edilir. Her görüşmede vital bulgular alınır ve not edilir. Hastaya açık ve kuvvetli bir ifade ile sigarayı bırakması önerilir (örneğin: “Doktorunuz olarak sizin sigarayı bırakmanızın çok önemli olduğunu düşünüyorum ve ben bu konuda size yardımcı olabilirim.”) Hastanın sağlık durumu ile sigarayı bırakması arasındaki ilişki vurgulanabilir. ( örneğin: “Yaşadığınız bütün bu sağlık problemleri açısından sigarayı bırakmanız gerekir.”)
Hastanın geçen süre içerisinde sigarayı bırakmaya niyetlenip niyetlenmediği değerlendirilir. Eğer hasta istekli ise yoğun bir tedavi başlanır. Eğer hasta istekli değil ise motivasyon artırılır. Eğer hastanın özel bir durumu varsa (gebelik; adolesan çağı; azınlık problemleri olan hasta gibi) durumuna özel bir program hazırlanır.

Hastayla beraber sigarayı bırakması için bir gün belirlenir (ideal olanı bu tarihin ilk 2 hafta içerisinde bir gün olmasıdır). Hastanın ailesi; arkadaşları ve yakınlarından destek alması sağlanır. Özellikle ilk haftalarda nikotin çekilme bulguları (olumsuz duygulanım; sigara içme krizleri; konsantrasyon bozukluğu) olabileceği hastaya anlatılır. Çevresinden (ev; iş; araba) tüm tütün ürünlerini kaldırması söylenir. Hastaya sigarayı bıraktıktan sonra tek bir içim bile denememesi söylenir. Daha önce sigarayı bıraktıysa nelerin kendisine yardımcı olduğu araştırılır ve tekrar aynı yöntemleri denemesi söylenir. Karşılaşabileceği zorluklarla veya kendisini sigaraya iten durumlarla nasıl başa çıkabileceği tartışılır. Alkol sigara isteğini artıracağından mümkün olduğunca az alkol tüketmesi önerilir. Evde başka sigara içen varsa onun da sigarayı bırakması veya hastanın yanında sigara içmemesi sağlanmalıdır. Hastaya her zaman doktorunun desteğinin yanında olduğu vurgulanır acil durumlarda irtibata geçebilmesi için kolaylık sağlanır.

En son; hastayla uygun farmakolojik tedavi seçenekleri tartışılır. Birinci basamak farmakolojik tedavi seçenekleri şunlardır: Bupropion SR; nikotin sakızı; nikotin inhaler; nikotin nazal sprey ve nikotin bantı. Farmakolojik tedavi kontrendikasyonları şunlardır: ilaç kullanımına kontrendikasyonu olan hastalar; 10 sigara/gün’den daha az kullananlar; hamile ve emziren kadınlar ve adolesanlar. Doğru farmakolojik tedavi seçeneği hastanın kontrendikasyonu olup olmadığına; hastanın kendi tercihine; hastanın daha önceki olumlu ya da olumsuz deneyimine; hastanın özelliklerine (depresyon varlığı; kilo alımı ile ilgili endişesi olması gibi) göre yapılır. Eğer hasta hafif içici ise ( 10-15 adet sigara/gün) birinci basamak NRT (nikotin replasman tedavisi) dozu azaltılarak verilir. Bupropion SR için doz ayarına gerek yoktur. Eğer hasta kontrendikasyonlar nedeniyle veya birinci basamak ilaçlardan fayda görmedi ise ikinci basamak tedavi seçenekleri denenmelidir. Bunlar Klonidin ve Nortriptilin’dir. Kilo alma endişesi olan hastalarda Bupropion SR ve NRT özellikle nikotin sakızı iyi seçeneklerdir; çünkü bunlar kilo alımını geciktirir; ancak önlemez. Depresyon hikayesi olan hastalarda Bupropion SR ve Nortriptilin uygun seçeneklerdir. Kardiyovasküler hastalığı olanlarda özellikle nikotin bantı uygun seçenektir.

Sigara bağımlılığının tedavisinde kullanılan bu ilaçlar 6 ay gibi uzun sürelerde kullanılabilir. Özellikle ısrarlı nikotin çekilme semptomları olanlarda uzun tedaviler tercih edilmelidir. Sigara bağımlılığının tedavisinde kombine tedavi uygulamak mümkündür. Örneğin nikotin bantı ile nikotin nazal sprey veya nikotin sakızı kombine edilirse uzun dönem abstinans sıklığında azalma görülür.

Bupropion SR:Mevcut 150mg tablet formundan; ilk 3 gün 1x1 tab; 4. günden itibaren geri kalan 7-9 hafta süresince günde 2x1 tab kullanılır. İki tablet alımı arasında minimum 8 saat olmalıdır. Altı ay sonra dozu azaltılarak kesilir. Yeme bozukluğu olanlarda; beyin travması geçirmiş olanlarda; beyin hasarı olanlarda ve epileptik hastalarda kontrendikedir. Uykusuzluk ve ağız kuruluğu en sık görülen yan etkileridir.
Nikotin sakızı: 2 mg ve 4 mg’lık formları mevcuttur. Sigara içme ihtiyacı olduğunda 1 adet sakız çiğnenmelidir. Günde 1-24 sigara içen hastalara 2mg’lık tabletten; günde 25 ve daha fazla sigara içen hastalara 4 mg’lık tabletten verilir. Günde azami 25 adet sakız çiğnenebilir. Üç ay sonra dozu azaltılarak kesilir. En sık görülen yan etkileri ağızda acılık ve dispeptik şikayetlerdir.
Nikotin inhaler:Günde 6-16 kartuş kullanılır; 6 ay süre ile kullanılabilir. Bir kutuda 10 kartuş mevcuttur. En önemli yan etkisi ağızda ve boğazda lokal irritasyondur.
Nikotin nazal sprey: Piyasada 12 dozluk spreyi mevcuttur. Günde 8-40 doz şeklinde; 3-6 ay süre ile kullanılır. En önemli yan etkisi nazal irritasyondur.
Nikotin bandı: 10’luk; 20’lik ve 30’luk transdermal transfer sistemli flasterleri mevcuttur. Günde 20’den fazla sigara içenlerde tedaviye günde 1 adet 30 cm’lik veya 20 cm’lik ile başlanır; günde 20 adet sigaradan az içenler için genellikle 20 cm’lik ile başlanır. Preparat gövde ve üst kolun tüysüz derisine uygulanır. 3-4 haftalık tedavi periyodundan sonra kademeli şekilde azaltılarak 30 cm’den 20 cm’ye ve 10 cm’ye geçilir. Azami tedavi süresi 3 aydır. En önemli yan etkisi lokal cilt irritasyonu ve uykusuzlukdur.

İkinci Basamak Tedavi Seçenekleri:
Klonidin:Klonidin 0.2 mg tablet ve ayrıca transdermal formu mevcuttur. Günlük doz 0.15-0.75 mg’dir. 3-10 hafta süre ile kullanılır. Rebound hipertansiyonda kontrendikedir. En önemli yan etkileri ağız kuruluğu; baş dönmesi; uykuya eğilim ve sedasyondur.
Nortriptilin: Nortriptilin HCl. Günlük doz 75-100 mg’dir. Üç ay süre ile kullanılır. Aritmilerde veya aritmi riski olanlarda kontrendikedir. En önemli yan etkileri sedasyon ve ağız kuruluğudur.

Farmakoterapi; kontrendikasyonları olan hastalara; günde 10 adetten az sigara kullananlara; hamilelere ve adolesan içicilere önerilmez. Hafif içicilerde farmakoterapi düşünülürse doz yüksek tutulmalıdır.Ayrıca farmakoterapi; miyokard infarktüsü geçirmiş hastalarda ve ciddi anstabil angina pectorisi olanlarda önerilmez.

Hastalara farmakoterapinin yanısıra yoğun bir psikoterapi ve davranışsal terapi programı uygulanmalıdır. Bu terapi programları oldukça yoğun olmalıdır. Her terapi en az 15-30 dakika arası sürmeli ve en az 4 terapi programı uygulanmalıdır. Terapiler kişisel olabileceği gibi grup terapiler de uygulanabilir. Proaktif telefon danışmanlığı da önerilebilir. Hastaya yardımcı; kendi kendini eğitici materyeller verilmelidir.

Zamanlama çok önemlidir. İlk takip görüşmesi hastanın sigarayı bıraktığı tarihten sonraki ilk hafta içerisinde olmalıdır. İkinci takip görüşmesi ise ilk bir ay içerisinde olmalıdır. Görüşmelerde eğer hasta hiç sigara kullanmadıysa tebrik edilmelidir. Eğer sigara kullanımı olduysa hangi şartlarda olduğu tespit edilip o şartlar ortadan kaldırılmaya çalışılmalıdır. Gerekli görülürse daha yoğun bir ilaç tedavisine geçilmelidir.

Sigara İçen Ve Sigarayı Bırakma İsteği Olmayan Hastanın Yönetimi:

Sigara bırakmayı istemeyen bu grup hastalar için 5 R’ler kuralı (Relevance / İlgi; Risks / Riskler; Rewards / Ödül; Roadblocks / Engeller; ve Repetition / Yineleme) geçerlidir. Bu hastalarda amaç motivasyonu artırıp hastanın 5 R’ler kuralı ile sigarayı bırakmasını sağlamaktır. Sigarayı bırakma isteği olmayan hastalar ya yanlış bilgilendirilmişlerdir; ya bırakmayla ilgili endişeleri ve şüpheleri vardır ya da daha önce bu konuda başarısız olmuşlardır.
1-Relevance (İlgi):Hastaya sigara bırakmanın neden gerekli olduğu anlatılarak cesaret verilmelidir. Sigarayı bırakmanın önemi; hastanın bir hastalığı ile ilgili olabilir; ailevi ve