Anal İnkontinans
Anal inkontinans sosyal olarak kabul edilebilir bir zamana kadar defekasyon gereksinimini erteleme yeteneğinin olmaması anlamına gelir.
Anal inkontinanas insidansı %2.2 civarında olup; olguların %30’u 65 yaş üzerindedir ve 2/3’ü kadındır. Bağımsız risk faktörleri olarak female sex; ileri yaş ve genel sağlık durumunun kötülüğü sözkonusudur.
Anal inkontinansın spektrumu arada sırada gaz veya sıvı dışkı kaçırmaktan; katı dışkıda bile tam inkontinans olmasına kadar değişir. Hasta ile problemi tartışılırken semptomların karakteristik özellikleri ( örneğin katı; sıvı yada gaz) inkontinans sıklığı; koruyucu pede gereksinim duyup duyulmadığı ve hasta yaşamının ne derece kısıtlandığı anlaşılmalıdır.
Rektum normalde boştur. Feçesin rektuma dolmasıyla oluşan distansiyon hastada defekasyon hissi uyandırır. Rektumun distansiyonu sonucu internal sfinkterde refleks gevşeme meydana gelir; buna rektoanal inhibitör refleks (RAIR) denir. Bu durum eksternal sfinkterin istemli kasılması ve kontinansın sağlanması ile uygun bir zamana kadar dengelenir. Defekasyon sırasında eksternal sfinkter ve pelvik tabandaki kaslar gevşer ve rektumun boşalması sağlanır.
Normal kontinansın oluşmasında karmaşık mekanizmalar rol oynadığı için inkontinans oluşumunda pek çok potansiyel neden vardır. Bunlar arasında:
- Travma (Cerrahi; Obstetrik ve Aksidental )
- Kolorektal hastalıklar (Rektal prolapsus; hemoroidler; İBH; malign tm)
- Konjenital anomaliler ( Spina bifida; myelomeningosel; Hirschprung hast.)
- Nörolojik bozukluklar ( Demans; tümör;diabet; MS; pudental sinir hasarları)
- Diğerleri (Laksatif kullanımı; Diareler; Fekal impaction)
Fistül cerrahisi fekal inkontinansın en sık nedenlerinden birisidir. Anal fissürler için uygulanan internal anal sfinkterotomiler de aynı zamanda parsiyel anal inkontinans oluşturabilirler. Bunların yanı sıra şu anda terkedilmiş olmakla birlikte anal fissürler ve hemoroidler için uygulanan manual dilatasyon prosedürleri de sık anal inkontinans nedenleri arasında yer almaktadır.
HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
- Hikaye
- Fiziksel muayene
- Endoanal USG (FM de saptanamayan sfinkter defektleri için)
- Elektromyografi
- Pudental ve perineal sinir stimülasyon teknikleri
- Anorektal manometri
- CT vektör manometrik çalışmalar ( 3 boyutlu anal basınç vektogram verileri ile)
- Anal ve rektal kanal sensasyon çalışmaları
- Proktometrografi ( Rektal kompliansı ölçmek için balon probe yada miktotransducer ile uygulanır)
- Balon proktografi yada Topografi ( Radyoopaklı balon ile uygulanan ve kontraksiyon sırasındaki pelvik taban ve sfinkter fonksiyonlarını değerlendiren )
- Defekografi ve sintigrafik defekografi
- Anal endosonografi
- MRI
TEDAVİ
Anal inkontinansın tedavisinde bozukluğun nedeni büyük ölçüde yönlendirici olmaktadır. Bu; medikal; cerrahi yada her ikisi birden olabilir.
a) Cerahi dışı tedavi
Anal inkontinansın tedavisi nedene yönelik yapılmalıdır. Medikal anlamda tedavi; travma öyküsü olmayan hastalara yada cerrahi açıdan risk taşıyan ve cerrahiyi kabul etmeyen hastalara uygulanabilmektedir. Hastanın yaşam tarzını az etkileyen hafif inkontinans da yanlızca medikal önlemlerle yetinilebilir. Bunlar sıklıkla ishal oluşturan gıdalardan (süt ve süt ürünleri;bira; kahve) kaçınılması; pekleştirici ajanlar ve antidiyariklerin kullanımıdır. Bazı hastalar lifle zenginleştirilmiş diyetin boşaltıcı lavmanlarla birlikte yada yalnız başına kullanılmasından yarar görürler. Bu özellikle taşma inkontinansı mevcut olan yaşlı ve düşkün hastalarda yararlıdır. Medikal tedavinin başarı oranı düşüktür.(%10-20 arası)
Başarı ile uygulanan diğer bir cerrahi dışı tedavi biofeedback tedavisidir. Bu yöntemde bir manometreye bağlanmış basınç ölçer; basıncı görsel yada işitsel sinyallere dönüştürür ve hastanın eksternal sfinkter kontraksiyonlarını monitörize etmeleri sağlanır. Zaman içinde hasta pelvik taban ve sfinkter kaslarını kullanma konusunda yeniden eğitilebilir. Biofeedback sonuçları %70-80 hastada en azından bir miktar iyiye gidiş; %20-30 hastada ise başarısızlıktır. Başarı için hastanın sağlam sfinkter mekanizmasının ve rektal duyarlılığının olması şarttır.
b) Cerrahi Tedavi
- Anal sfinkterde anatomik defekti bulunan; ancak sfinkter ve rektumun nörolojik inervasyonu sağlam olan hastalarda primer sfinkter onarımı; tercih edilen tedavi yöntemidir. En çok kabul görmüş primer onarım yöntemi overlapping (uçları üstüste getirerek ) sfinkteroplastidir. Ayrıca Anal serklaj yada Thiersch prosedürü; Sfinkter rekonstrüksiyonları sfinkter kası ciddi zarar görmüş veya diğer prosedürlerin başarısızlıkla sonuçlandığı hastalarda gerekli olabilir.
Anal inkontinansın başarılı tedavisinin anahtarı; nedenin kesin olarak saptanmasıdır. İnkontinans birçok olguda iyiye gidebilmekte ancak nadiren yaralanma öncesi durumuna ulaşabilmektedir. Cerrahi öncesinde hastayla uzun uzadıya konuşulması ve beklentilerinin makul olmasının sağlanması önemlidir.
Fekal diversiyon; diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu hastalarda ve seçilmiş bir hasta grubunda primer seçenek olma özelliğini korumaktadır.
Anal inkontinanas insidansı %2.2 civarında olup; olguların %30’u 65 yaş üzerindedir ve 2/3’ü kadındır. Bağımsız risk faktörleri olarak female sex; ileri yaş ve genel sağlık durumunun kötülüğü sözkonusudur.
Anal inkontinansın spektrumu arada sırada gaz veya sıvı dışkı kaçırmaktan; katı dışkıda bile tam inkontinans olmasına kadar değişir. Hasta ile problemi tartışılırken semptomların karakteristik özellikleri ( örneğin katı; sıvı yada gaz) inkontinans sıklığı; koruyucu pede gereksinim duyup duyulmadığı ve hasta yaşamının ne derece kısıtlandığı anlaşılmalıdır.
Rektum normalde boştur. Feçesin rektuma dolmasıyla oluşan distansiyon hastada defekasyon hissi uyandırır. Rektumun distansiyonu sonucu internal sfinkterde refleks gevşeme meydana gelir; buna rektoanal inhibitör refleks (RAIR) denir. Bu durum eksternal sfinkterin istemli kasılması ve kontinansın sağlanması ile uygun bir zamana kadar dengelenir. Defekasyon sırasında eksternal sfinkter ve pelvik tabandaki kaslar gevşer ve rektumun boşalması sağlanır.
Normal kontinansın oluşmasında karmaşık mekanizmalar rol oynadığı için inkontinans oluşumunda pek çok potansiyel neden vardır. Bunlar arasında:
- Travma (Cerrahi; Obstetrik ve Aksidental )
- Kolorektal hastalıklar (Rektal prolapsus; hemoroidler; İBH; malign tm)
- Konjenital anomaliler ( Spina bifida; myelomeningosel; Hirschprung hast.)
- Nörolojik bozukluklar ( Demans; tümör;diabet; MS; pudental sinir hasarları)
- Diğerleri (Laksatif kullanımı; Diareler; Fekal impaction)
Fistül cerrahisi fekal inkontinansın en sık nedenlerinden birisidir. Anal fissürler için uygulanan internal anal sfinkterotomiler de aynı zamanda parsiyel anal inkontinans oluşturabilirler. Bunların yanı sıra şu anda terkedilmiş olmakla birlikte anal fissürler ve hemoroidler için uygulanan manual dilatasyon prosedürleri de sık anal inkontinans nedenleri arasında yer almaktadır.
HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
- Hikaye
- Fiziksel muayene
- Endoanal USG (FM de saptanamayan sfinkter defektleri için)
- Elektromyografi
- Pudental ve perineal sinir stimülasyon teknikleri
- Anorektal manometri
- CT vektör manometrik çalışmalar ( 3 boyutlu anal basınç vektogram verileri ile)
- Anal ve rektal kanal sensasyon çalışmaları
- Proktometrografi ( Rektal kompliansı ölçmek için balon probe yada miktotransducer ile uygulanır)
- Balon proktografi yada Topografi ( Radyoopaklı balon ile uygulanan ve kontraksiyon sırasındaki pelvik taban ve sfinkter fonksiyonlarını değerlendiren )
- Defekografi ve sintigrafik defekografi
- Anal endosonografi
- MRI
TEDAVİ
Anal inkontinansın tedavisinde bozukluğun nedeni büyük ölçüde yönlendirici olmaktadır. Bu; medikal; cerrahi yada her ikisi birden olabilir.
a) Cerahi dışı tedavi
Anal inkontinansın tedavisi nedene yönelik yapılmalıdır. Medikal anlamda tedavi; travma öyküsü olmayan hastalara yada cerrahi açıdan risk taşıyan ve cerrahiyi kabul etmeyen hastalara uygulanabilmektedir. Hastanın yaşam tarzını az etkileyen hafif inkontinans da yanlızca medikal önlemlerle yetinilebilir. Bunlar sıklıkla ishal oluşturan gıdalardan (süt ve süt ürünleri;bira; kahve) kaçınılması; pekleştirici ajanlar ve antidiyariklerin kullanımıdır. Bazı hastalar lifle zenginleştirilmiş diyetin boşaltıcı lavmanlarla birlikte yada yalnız başına kullanılmasından yarar görürler. Bu özellikle taşma inkontinansı mevcut olan yaşlı ve düşkün hastalarda yararlıdır. Medikal tedavinin başarı oranı düşüktür.(%10-20 arası)
Başarı ile uygulanan diğer bir cerrahi dışı tedavi biofeedback tedavisidir. Bu yöntemde bir manometreye bağlanmış basınç ölçer; basıncı görsel yada işitsel sinyallere dönüştürür ve hastanın eksternal sfinkter kontraksiyonlarını monitörize etmeleri sağlanır. Zaman içinde hasta pelvik taban ve sfinkter kaslarını kullanma konusunda yeniden eğitilebilir. Biofeedback sonuçları %70-80 hastada en azından bir miktar iyiye gidiş; %20-30 hastada ise başarısızlıktır. Başarı için hastanın sağlam sfinkter mekanizmasının ve rektal duyarlılığının olması şarttır.
b) Cerrahi Tedavi
- Anal sfinkterde anatomik defekti bulunan; ancak sfinkter ve rektumun nörolojik inervasyonu sağlam olan hastalarda primer sfinkter onarımı; tercih edilen tedavi yöntemidir. En çok kabul görmüş primer onarım yöntemi overlapping (uçları üstüste getirerek ) sfinkteroplastidir. Ayrıca Anal serklaj yada Thiersch prosedürü; Sfinkter rekonstrüksiyonları sfinkter kası ciddi zarar görmüş veya diğer prosedürlerin başarısızlıkla sonuçlandığı hastalarda gerekli olabilir.
Anal inkontinansın başarılı tedavisinin anahtarı; nedenin kesin olarak saptanmasıdır. İnkontinans birçok olguda iyiye gidebilmekte ancak nadiren yaralanma öncesi durumuna ulaşabilmektedir. Cerrahi öncesinde hastayla uzun uzadıya konuşulması ve beklentilerinin makul olmasının sağlanması önemlidir.
Fekal diversiyon; diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu hastalarda ve seçilmiş bir hasta grubunda primer seçenek olma özelliğini korumaktadır.