Hastanede Yatan Hastaların Tpn Ye Başladıktan Sonra Plazma Leptin ve İnsülin Konsantarasyonlarındaki Değişiklikler
(Patterns of plasma leptin and insulin concentrations in hospitalized patients after the initiation of total parenteral nutrition)
Am J Clin Nutr 2002;75:931–5
HASTANEDE YATAN HASTALARIN TPN ye BAŞLADIKTAN SONRA PLAZMA LEPTİN VE İNSÜLİN KONSANTARASYONLARINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
AMAÇ: Hastanede yatan TPN’ye başlayan hastaların plasma leptin ve insülin düzeylerini etkileyen faktörleri saptamak
ÖNBİLGİ: Hastaların leptin düzeylerinde cinsiyet; diyet; vücut kası ve sitokinler etkilidir.
ÇALIŞMA PLANI:
14 kadın ve 12 erkek olmak üzere toplam 26 hasta çalışmaya katıldı. 11 kadın 9 erkek olmak üzere toplam 20 hasta 3d TPN nin hepsini alarak çalışmayı tamamladı.
Kişilerin yaşları 19 ± 64
TPN ye başlamadan önce 840kj/d ile besleniyorlar.
GENEL BİLGİ:
Leptin; adipoz dokudan salgılanan bir hormondur. Dolayısıyla birçok çalışmada kişilerin plazma leptin konsantrasyonunun vücut yağ kitlesiyle; diyetle ilgili olduğu ve azalan vücut ağırlığıyla düşen leptin konsantrasyonunun orantılı olduğu görüldü.
Hipoleptinemininde genellikle artan besin alımı ve azalan fiziksel aktiviteyle ortaya çıktığı gözlendi.
Plasma leptin konsantrasyonunu etkileyen diğer faktörlerin insülin;sitokinler ve glukokortikoidler olduğunuda çalışmalar göstermektedir fakat insanda insülinin leptin konsantrasyonu üzerine etkisi çok açık değildir; örneğin sağlıklı insanlarla yapılan bir çalışmada kişilere çeşitli bir besin örüntüsü verildikten sonra plazma insülin konsantrasyonlarının hızla yükseldiği görülürken plazma leptin konsantrasyonlarında herhangi bir değişklik saptanmadı.
Diğer bir çalışmada ise kötü beslenen hastalara TPN verilerek leptin konsantrastonlarında artış gözlendi ve leptin konsantrasyonunun yüksek döngüsünün yeterli beslenmeyle anoreksiya tedavisinde de olumlu etkileri saptandı.
İnsanlar üzerinde yapılan bir grup çalışmasında; enteral ve parenteral beslenmeye devam eden hastaların leptin düzeyleri sağlıklı insanlara göre daha yüksek çıkmıştır.Bu çalışma BMI; plazma kortizol ve insülinden bağımsızdır. Bunun yanında beslenme desteği almayan travma hastalarında ; sağlıklı kontrol grubuna göre leptin düzeyi düşük çıkmaktadır oysa TPN leptini normal düzeylere getirebilmektedir.
ÇALIŞMA VE METODLAR
TPN
Besin desteğinde özel olarak yazılan TPN çeşitleri vardır. Formulanın amacı kuru ağırlığın 105kj/kg olması. Proteininde 1;5 g/kg olması hedeflenmiştir.Çalışmada obez kişilerde ideal ağrlığın %25 inden fazla olanlar; ideal ağırlıklarına getirildikten sonra ağırlıkları TPN dosunu ayarlamakta kullanıldı.
Enerjinin kalan kısmı yalnız dekstrozdan yada dekstroz-yağ karışımından sağlandı. İlk gün TPN alanlarda glikoz toleransından dolayı dekstroz 150 gramla sınırlandırıldı. İnsülin her altı saatte bir düzenli olarak; parmaktan alınarak bakılan kan glukoz konsantrasyonu>11mol/L olacak şekilde hastalara verildi. Eğer daha ihtiyaç olsaydı diğer günlerde TPN solüsyonlarına uygun miktarda insülin eklenirdi.
SONUÇ
TPN alan 26 hastanında plazma leptin ve insülin değerlerinin arttığı gözlendi. Sayısal olarak;
Leptin konsantrasyonları: 62;5 den 1625pmol/L e
İnsülin konsantrasyonları: 76 dan 695pmol/L e yükseldi.
3d TPNyi tamamlayan 20 hastada ise sayısal olarak;
Leptin konsantrasyonları: 356 ± 300 den 794 ± 600 e
İnsülin konsantrasyonları: 257 ± 187 den 979 ± 917 e yükseldi.
Erkek ve kadınlarda insülinin beslenmeye cevabı çok farklı değildi ama erkeklerin leptin konsantrasyonlarındaki artış; kadın hastalarınki kadar çok olmadı.Sadece kadınlarda TPN alınmasıyla leptin konsantrasyonundaki artış sayısal olarak;
363 ± 244 den 1094 ± 638pmol/L e yükseldi.
Bunun dşında hastaların 13nde SIRS yani sistemik inflamatuar cevap sendromu vardı.SIRS tanısı konan hastalarda leptin konsantrasyonu
Bir parça daha düşük çıktı ( 300 ± 313pmol/L ); buna karşılık SIRS tanısı konmayan hastalarda leptin konsantrasyonu ( 506 ± 394 ) olarak daha yüksek saptandı.
TARTIŞMA
TPN ye başlamadan önce kadın ve erkeklerin plazma leptin konsantrasyonları arasında anlamlı bir fark bulunamadı fakat kadınlarda TPN ye başladıktan sonra leptin seviyelerinin erkeklere oranla daha yüksek olduğu görüldü.
Leptin ve insülin arasındaki korelasyona gelince ;aralarında direkt olarak bir ilişki görülmüyor fakat BMI ile birlikte bakıldığında leptin ve insülin bağlantılı olabiliyor.
Beslenme çalışmaları açıkça gösterirki ;yemeğe yada glikoz infüzyonuna cevap olarak insülin hızlı bir şekilde yükselirken leptinin yükselmesi için saatler geçmesi gerekmektedir.
Yapılan çalışmalarda ortaya çıkan; leptin üzerindeki çeşitli etkilere rağmen; TPN bileşenlerinden hipertonik dekstroz ağırlıklı TPN verilmesi sonucu leptin konsantrasyonu 2 katına çıkar;insülinle karşılaştırıldığında ise konsantrasyon 3 katına çıkar.
Cinsiyet farklılıklarına gelince; birçok çalışmada kadınlar ve erkekler üzerine ayrı çalışılmalar yapılmadı; ama yapılan bir çalışmada şuanki çalışmanın tam tersine kadın hastaların leptine verdiği cevabın ereklerden daha az olduğu görüldü.
Durumu kritik olan hastalarda ve katabolik sürece girmiş hastalarda TNF-a ve diğer sitokinler gibi farklı faktörlerde dolaylı olarak leptinin yapımında yada leptinin uzaklaştırılmasında yada herikisinde rol oynayabilir. Bunun dışında beyaz kan hücrelerinin artmasının yada azalmasının da hastalarda leptin konsantrasyounu etkilediğini yapılan çalışmalar göstermiştir.
Sonuç olarak ;literatürde bu başlıktaki tüm yayınlar gözönünde bulundurulduğunda medikal-cerrahi yoğun bakım ünitesindeki hasta populasyonunda plazma leptininin ayarlanması;sağlıklı kişilerden ve genç travma hastalarından farklıdır.Bu alanda gelecekteki araştırmalar; kortizol ve cinsiyete ait yağ ölçümlerini içermeli ve mutlaka kadın ve erkek üzerinde ayrı ayrı çalışmalar yapılmalı.