UZMANLIK TEZİ

Dr. Mehmet Kaan ÜNGÖREN

ÖNSÖZ

Bu tez konusu GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Nöroşirürji Servis Şefliğinin 08. 02. 2002 gün ve Nöroşirürji: 0530-6-02/35 sayılı yazısı ile verilmiş ve çalışmaya başlanmıştır.
Bu çalışmada; modern radyolojik ve sintigrafik görüntüleme yöntemlerinin intrakraniyal hipodens lezyonlardaki tanı değerleri araştırılmış; bulgular stereotaksik biyopsi sonuçları ile karşılaştırılmıştır.

Uzmanlık öğrenciliğim süresince bana büyük emeği geçen; değerli bilgi ve deneyimlerinden her zaman yararlandığım sayın hocam Prof. Hv. Tbp. Kd. Alb Osman N. AKIN’a teşekkür eder ve saygılarımı arz ederim.

Eğitimim ve çalışmalarımda büyük emekleri olan; değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım sayın hocam Doç. Tbp. Kd. Alb Mehmet Nusret DEMİRCAN’a teşekkür eder saygılarımı arz ederim.

Uzmanlık öğrenciliğim süresince bana büyük emeği geçen; değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım sayın hocam Doç. Tbp. Alb Ahmet ÇOLAK’a teşekkür eder saygılarımı arz ederim.

Yine; eğitim ve çalışmalarımda değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım; bana her türlü desteği sağlayan ve tez danışmanlığımı yürüten sayın hocam Doç. Hv. Tbp Kd. Alb Murat KUTLAY’a teşekkür eder saygılarımı arz ederim.

Birlikte çalışmaktan her zaman büyük zevk duyduğum ve eğitimimdeki katkılarından dolayı Uzm. Dz Tbp. Kd. Bnb. Kenan KIBICI ve Uzm. Dz. Tbp. Bnb. Kıvanç TOPUZ’a teşekkür ederim.

Tez çalışmalarımda bana büyük destek sağlayan asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Bana her türlü desteği sağlayan eşim Esra ÜNGÖREN’e en içten sevgi ve teşekkürlerimi sunarım.




İSTANBUL; 2005


İÇİNDEKİLER
I –GİRİŞ 1
II- GENEL BİLGİLER 2
A- İNTRAKRANİYAL HİPODENS LEZYONLAR 2
B- RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ3
1- BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)3
2- MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG) 7
3- MR SPEKTROSKOPİ (MRS)13
C- BEYİN SPECT19
D- STEREOTAKSİK BİYOPSİ24

III- GEREÇ VE YÖNTEM 28
IV- BULGULAR 34
V- TARTIŞMA VE SONUÇ 44
VI- ÖZET 51

VII- YABANCI DİLDE ÖZET ( İNGİLİZCE) 52
VIII- KAYNAKLAR 53

I - GİRİŞ


Günümüzde teknolojideki ilerlemelere paralel olarak nöroradyoloji bilim dalı hızla gelişmektedir (9;84). Hounsfield’in bilgisayarlı tomografi (BT) cihazını geliştirmesiyle ilk kez insan beyninin görüntülemesi gerçekleştirilmiş; merkezi sinir sistemi hastalıklarının tanı ve tedavisinde önemli bir aşama kaydedilmiştir (84).

Son yirmi yılda; manyetik rezonans görüntüleme (MRG); difüzyon ağırlıklı MRG; perfüzyon MRG; MR spektroskopi gibi modern radyolojik yöntemler ve tek foton salan radyonüklid bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) gibi nükleer tıp tekniklerinin kullanılması ile birlikte; serebral patolojilerde görüntülemenin dışında; fonksiyonel ve metabolik bilgilerde elde edilmeye başlanmıştır (16;17;59). Tüm bu gelişmelere rağmen; intrakraniyal hipodens lezyonlar gibi karakteristik görüntü ve klinik özelliklere sahip olmayan patolojilerde non-invaziv yöntemler ile tanı halen konulamayabilmektedir (3;72;78).

Günümüzde BT ve/veya MRG eşliğinde yapılan stereotaksik biyopsi tekniğiyle; beyin içerisinde yer alan ve vasküler olmayan tüm lezyonlardan örnek almak ve yüksek oranda histopatolojik tanıya ulaşmak mümkündür (4;56). Ancak bazı olgularda negatif biyopsi sonuçları göz önüne alındığında; halen bu lezyonların tanı ve tedavi planlamasında bir takım güçlükler yaşandığıda bir gerçektir.

Geniş bir spektrum ve heterojen bir grup patolojiyi içeren; benign (gliomatozis serebri; serebral enfarkt; ensefalitler; demiyelizan hastalıklar gibi) ve malign (düşük grade’li glial tümörler; metastatik tümörler gibi) karakterde olabilen bu lezyonlarda tedavi yöntemleride farklılıklar göstermektedir (3;13;72;78). Örneğin hipodens bir lezyon erken serebritis dönemindeki bir abse olabileceği gibi düşük gradeli bir glial tümörde olabilir; doğal olarak tedavi yaklaşımlarıda farklı olacaktır.

Bu klinik çalışmada amaç; intrakraniyal hipodens lezyonların tanısında modern radyolojik ve sintigrafik görüntüleme yöntemleri (BT; MRG; MR SPECT; Beyin SPECT) ile elde edilen bulguları; stereotaksik biyopsi sonuçları ile karşılaştırmak ve bu yöntemlerin her birinin intrakraniyal hipodens lezyonların tanısında; tek başına yeterli olup olamayacağını ortaya koymaktır.

II - GENEL BİLGİLER

A- İNTRAKRANİYAL HİPODENS LEZYONLAR


İntrakraniyal hipodens lezyonlar; geniş bir spektrum gösteren; farklı yapı ve karaktere sahip bir grup patolojiden oluşur (72;78). Bir çok neoplastik (primer glial tümörler ve metastatik CA; vb;) ve non neoplastik patolojinin (serebrit; enfarkt; gliozis; vb) oluşturduğu bu lezyonlar BT’de benzer görüntü özelliklerine sahip olmalarına karşın; histolojik yapılarından dolayı tedavi yöntemleri oldukça farklılıklar göstermektedir (72;78).
Bu grup lezyonlar; her ne kadar benign ve malign karakterde olsalarda; tipik olarak BT’de hipodens yapıda; intraaksiyal lokalizasyonlu; belirgin kitle etkisi göstermeyen; minimal kontrast tutan veya hiç kontrast tutmayan patolojilerdir. Ayrıca bunlar ayırıcı tanıda önemli olan nekroz; kanama; kist ve kalsifikasyonda içermezler (72;78). MRG her ne kadar lezyon sınırları; kontrast tutulumu ve doku karekterleri hakkında daha ayrıntılı bilgi sağlasada çoğu zaman MRG’nin bu görüntü özellikleri ile lezyonlarda neoplastik/nonneoplastik ayrımını yapmak ya da spesifik tanıya ulaşmak mümkün değildir (72;73;78). Bu durum; tedavi yönteminin belirlenmesinde bir takım güçlükler oluşturmaktadır (72;78).

İntrakraniyal hipodens lezyonların klinik semptom ve bulguları çoğu kez benzerdir. Hastalar sıklıkla baş ağrısı; nöbet ya da minimal nörolojik defisit ile başvurur (72;78). Günümüzde bu lezyonların kesin tanısı; invaziv yöntemler (açık cerrahi ya da stereotaksik biyopsi tekniği ile) ile elde edilen doku örneklemesi çalışmaları ile konulmaktadır.
Ayırıcı tanısında bir çok patolojinin yer aldığı; benzer klinik ve radyolojik görüntü özelliklerine sahip bu intrakraniyal hipodens lezyonlar aşağıda özetlenmiştir.

İntrakraniyal Hipodens Lezyonlar

a- Tümöral lezyonlar: Düşük grade’li glial neoplaziler; metastatik tümörler.
b- Enfeksiyöz patolojiler: Herpes ensefaliti; erken serebritis evresinde beyin
absesi; akut dissemine ensefalomiyelit
c- Konjenital dismiyelizan ve metabolik hastalıklar: Homosistinüri;
metakromatik lökodistrofi; Wilson hastalığı
d- Serebrovasküler hastalıklar: Serebral enfarkt ve vaskülitler.
e- Diğer: Gliamatozis serebri; radyasyon nekrozu.

B- RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ

1-BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)

Tomografi; kesit şeklinde görüntü alma işlemini tanımlar. BT’de kesitsel görüntü; bilgisayar yardımıyla oluşturulur. Bilgisayarın görüntüleme için ihtiyaç duyduğu bilgiler X ışınları yardımıyla elde edilir. BT tekniği; incelenecek olan organın her bir kesitinde dokuların X ışınını soğurma özelliğine bağlı görüntü elde etme esasına dayanır (65).

BT Cihazı

BT cihazı; X ışını kaynağı; dedektörler; sayısal verilerin işlendiği bilgisayar ve hasta masası olmak üzere dört üniteden meydana gelir. İçerisinde X ışını kaynağı ve dedektörlerin bulunduğu cihaza ‘gantri’ adı verilir. Gantri ve hasta masası; birlikte tarayıcı sistemi oluşturur. Bilgisayar; tarayıcı sistemden gelen verileri bir dizi matematiksel işlemlerden geçirerek görüntü oluşturulmasını sağlar (85).

BT Fiziği ve Görüntüleme

BT yöntemi; kabaca tarama ve görüntü oluşturma işlemlerinden oluşur. Tarama işleminde; ‘kolimasyon’ adı verilen yöntemle inceltilmiş X ışınları kullanılır. Yelpaze şeklindeki X ışın demeti; incelenecek organı bir kesit boyunca çizgisel düzlemde tarar. Dokulardan geçen absorbe edilmiş X ışını demetleri dedektörlere ulaşır. Bu X ışınları miktarlarına göre dedektörlerdeki Xenon gaz atomlarında iyonizasyona yol açar. İyonize Xenon gaz miktarı ile X-ışını foton sayısı doğru orantılıdır. Dedektörlerde saptanan bu zayıflama miktarı; görüntü oluşturulmasında bilgisayarın kullanacağı sayısal verileri oluşturur. Tarama işleminde; X ışınının taradığı kesit alanın her bir noktası için ‘X ışını zayıflama değeri’ elde edilir. Bu veriler; dokulardaki dansite farkları nedeniyle tek bir çizgisel tarama ile saptanamadığından; farklı açılardan yapılan tarama ve projeksiyon ölçümleri ile; üç boyutlu bilgiler elde edilir (79; 85).

BT’de ikinci temel işlem olan görüntü elde edilmesi; yüksek kapasiteli bilgisayarlar yardımıyla gerçekleştirilen matematiksel bir işleme dayanır. Digital görüntü; bir sayı dizisinden matriks oluşturma ile elde edilir. Her sayı; piksel adı verilen (picture element) bir karede yer alıp görüntülenmesi istenen dokunun bir noktasını temsil eder (Şekil 1).

Şekil 1: BT görüntülemede bir beyin kesitini oluşturan piksel adlı kareler.

Pikselde yer alan sayısal veriler; temsil edilen dokunun X ışınını soğurma özelliğini gösterir. X ışını-çizgisel soğurma katsayısı (i) adı verilen sayısal veri; değişik açılardan yapılan taramalar ile elde edilip matematiksel formüller yardımıyla hesaplanır. X ışınını çizgisel soğurma katsayısını (i) standartize etmek için suyun i değeri 0’ a; havanın (-) 1000’; kortikal kemiğin (+) 1000’e eşitlenerek bir cetvel oluşturulur (Hounsfield skalası) (Şekil 2). Hounsfield üniteleri (HU) (+) 1000 beyaz; (-) 1000 siyah olmak üzere grinin 256 farklı tonunda gölgelendirilir ve pikseller sayısal verilerine göre boyanarak görüntü oluşur (81; 85).


Şekil 2: Hounsfield skalası
BT görüntüleme tekniği; her organda olduğu gibi beyinde de anatomik yapı ve oluşumların; dansite farklılıklarını ve geometrik yapılarını ortaya koyarak; çeşitli hastalıkların tanısında yol göstericidir (Şekil 3 A-B).

Şekil 3: Serimizde sağ temporal bölgede hipodens lezyon saptanan 1 numaralıolgunun kontrastlı (A) ve kontrastsız (B) BT görüntülemeleri. Görüntülerde belirgin kontrast tutulumu; kitle etkisi izlenmemekte ve ayırıcı tanı lehine her hangi bir bulgu saptanmamaktadır.


BT de bir lezyonun yorumu yapılırken üç temel parametre değerlendirilir;
a-Doku dansitesindeki değişiklikler;
b-Anatomik yapıların pozisyon / konfügrasyon değişimleri ile ventriküler sistem ve
subaraknoid sisternaların şekil ve büyüklükleri;
c-İntravenöz (İV) uygulanan kontrast maddeden sonra oluşan doku dansite değişiklikleri.
BT görüntülemede; dokuların birbirlerinden daha iyi ayrılmalarını sağlamak amacıyla kontrastlı çalışmalar yapılabilir. Bu amaçla günümüzde non-iyonik iyotlu kontrast maddeler kullanılmakta; bu maddeler IV; oral yada vücut boşluklarının içerisine uygulanabilmektedir. Kontrastlı çalışmalarla damarsal oluşumlar; parankimal organlar ve kontrast tutma özelliği gösteren patolojik yapılar daha iyi ayırt edilebilmektedir (75).

BT’nin klinik uygulamaları: Günümüzde MRG’nin yüksek yumuşak doku çözünülürlüğüne rağmen; BT tetkiki halen değerini korumaktadır (65). BT’nin özellikle önemli olduğu klinik uygulamaları aşağıda özetlenmiştir.
a-Acil hastaların değerlendirilmesi: Bilinci kapalı ve koopere olmayan hastalar ve travmalarda; kısa sürede kraniyal patolojinin saptanmasında (80).
b-İntrakraniyal kanamalar: Tüm intrakraniyal kanamalarda (epidural hematom; subdural hematom; ventriküler kanamalar; subaraknoid kanamalar gibi); BT hızlı ve kesin tanıya ulaştırır. Damar dışına çıkan kan; dokularda birim alandaki hemoglobin konsantrasyonunun artmasına ve BT’de hiperdens görüntü oluşmasına neden olur (79).
c-İntrakraniyal kalsifikasyonlar: Patolojik kalsifikasyonlar konjenital; enfeksiyöz; neoplastik; endokrinolojik hastalıklar ve travma gibi çok çeşitli nedenlere bağlı olup BT’de hiperdens keskin sınırlı bir yapı olarak görülürler (82).
d- Kemik patolojiler: Kemikte yüksek çözünürlüğe sahip bir yöntem olarak BT; kafa kırıklarının tanısında MRG’den daha iyi sonuç verir. Özellikle kafa tabanı kırıklarının saptanmasında çok önemli bir yere sahiptir (82).
e- Rinore ve otore : Bazal kraniyum fraktürlerinden sonra gelişen rinore ve otorenin yüksek oranda tanısı ve lokalizasyonu BT ile yapılabilmektedir (60).
f-Ameliyat sonrası incelemeler: Ameliyat sonrası oluşabilecek akut kanamaların saptanmasında; yapılan cerrahinin değerlendirmesinde ve stereotaksik işlemlerden sonra lezyon bölgesinin lokalizasyonunun doğrulanmasında; BT en pratik ve en ucuz yöntemdir.

2- MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG)


MRG; BT gibi kesit alma temeline dayanan tomografik bir görüntüleme yöntemidir. MR cihazında da BT’ye benzer elemanlar bulunmakla beraber fiziksel temelleri BT den çok farklıdır (26;83). Görüntülemenin temeli; güçlü manyetik alan içerisinde dokulardaki atom ve moleküllerin manyetik alan ile etkileşimine dayanmaktadır. Elde edilen veriler bilgisayarlarda işlenerek görüntü oluşturulur (83).

MR Cihazı

MRG cihazı; ana mıknatıs; sargılar (koil) ve sinyalleri işleyerek görüntü oluşturan bilgisayar sistemlerinden oluşur. Ana mıknatıs ve sargılar gantri adı verilen üniteyi oluşturur (Şekil 4). Ana mıknatısın görevi; görüntü elde edebilmek için güçlü ve düzenli bir manyetik alan oluşturmaktır. Sargılar (süper iletken sargılar; shim sargıları; radyofrekans sargılar) oluşturulan manyetik alanın düzenli olmasını ve manyetik alanda değişiklik yapılmasını sağlar. Bunlardan radyofrekans (RF) sargıları görüntülenecek dokunun uyarılmasını ve sinyal kaydı amacıyla kullanılır. MR cihazındaki bilgisayar ünitesi; RF sargılarında saptanan sinyallerin görüntüye dönüştürülmesi için gerekli bir dizi matematiksel işlemlerin yapıldığı birimdir (26;55).

Şekil 4: Ana mıknatıs ve sargılardan oluşan gantri cihazının şematik resmi.


MR Fiziği ve Görüntüleme

MRG’nin çalışma prensibi dokulardaki H+ iyonlarının oluşturulan dış manyetik alan ile etkileşimine dayanmaktadır. H+ iyonları; çekirdeğinde tek bir proton bulunan; nötron içermeyen; kütlesine oranla yüksek elektriksel yüke sahip bir elementtir. Dolayısıyla MR’da görüntü oluşturmak için H+ atomunun özelliklerinden faydalanılır (26;55;83).
H+ iyonları dokularda kendi etrafında dönüş hareketi yaparak manyetik alan oluşturmakta ve küçük bir mıknatıs gibi davranmaktadır. Bu iyonlarının dönüş yönleri rastgele ve dağınık olup belirli bir düzen göstermezler. Farklı yönlerde dönüş hareketlerine bağlı oluşan manyetik alan yönüde farklıdır. Her bir H+ iyonunun oluşturduğu manyetik alan etkisi; diğer bir H+ iyonunun oluşturduğu farklı yöndeki manyetik alan etkisiyle nötralize olur. Dolayısıyla dokularda net bir manyetizasyon oluşmaz. Ancak dokular; güçlü bir manyetik alan etkisine sokulursa; H+ iyonlarının dönüş yönleri; oluşturulan dış manyetik alan doğrultusunda ya da ona ters yönde olacak şekilde değişir. Dış manyetik alan yönüne paralel ve anti-paralel dizilim gösteren H+ iyonları bir denge konumuna gelerek; paralel dizilim gösteren H+ iyonlarının manyetik alan etkisi; anti-parelel dizilim gösteren iyonların manyetik alan etkisini nötralize eder. Az sayıda nötralize olmamış H+ iyonlarının manyetik alan etkisi; dokularda net bir manyetizasyon oluşmasını sağlar. Oluşan net manyetik güç bir vektör olarak tanımlanır ve dokuların MRG’ ne olanak sağlayan temel fenomeni oluşturur (26;55;83).

H+ iyonları aynı zamanda kendi etrafında salınım hareketi yaparlar. Bu salınım hareketine prosesyon adı verilir. Prosesyon yapan H+ iyonlarını özel RF dalgaları ile uyarmak mümkündür. H+ iyonları RF dalgaları ile uyarıldığında yüksek enerji düzeyine geçerler. RF dalgası kesildikten bir süre sonra; H+ iyonları aldıkları enerjiyi ortamdaki diğer atomlara vererek eski konumlarına geri dönerler. Ortama aktarılan enerji fazlası; sarmallarda bir sinyal oluşturur (RF sinyali). İşte bu süreçte; H+ iyonlarının; RF dalgası ile uyarılarak yön değiştirmesine ve ardından kazandıkları enerjiyi ortama geri vererek eski konumlarına dönmelerine ‘Manyetik Rezonans’ adı verilir (26;55;83).

RF dalgasıile uyarılan H+ iyonlarının; RF dalgası kesildiğinde tekrar eski (denge) konumlarına gelme süresi T1; kazanılan RF enerjisini kaybetme süresi T2 olarak ifade edilir. T1 ve T2 süreleri her doku için farklıdır ve görüntü elde edilmesinde temel parametrelerdir (26;55;83).

MR sinyallerinden görüntü oluşturulmasında gri renk tonlaması kullanılır. Elde edilen RF sinyalleri bir dizi karmaşık matematiksel işlemlerden geçerek görüntü oluşturulur. T1 ağırlıklı görüntülerde; T1 süresi kısa olan dokular; RF dalgaları ile uyarıldığında; H+ iyonlarıdenge konumlarına daha çabuk döneceğinden; kaydedilen RF sinyalleri daha yoğun olmaktadır. Bu özellikten dolayı; çok sinyal elde edilen dokularda görüntü beyaz renk tonlarında (hiperintens) izlenir. T1 süresi uzun olan dokular ise koyu renkte (hipointens) kodlanacaktır. T2 ağırlıklı görüntülerde; H+ iyonlarının kazandıkları enerjiyi kaybetme süresi uzadıkça elde edilen RF sinyalleri yoğunlaşır. Böylece uzun T2 zamanına sahip dokular T2 ağırlıklı görüntülerde beyaz (hiperintens); kısa T2 zamanına sahip dokular koyu renklerde (hipointens) izlenir (26;55). Tablo 1’de MRG’de bazı dokuların intensite özellikleri sunulmuştur.


Tablo1: MGR’de bazı dokuların T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde intensite özellikleri

Doku

T1 ağırlıklı görüntü

T2 ağırlıklı görüntü

Yağ




Beyin
Beyaz cevher




Gri cevher




BOS




Kortikal kemik




Kalsifikasyon




Hematom
Akut




Kronik





MRG inceleme yöntemleri

Dokulara gönderilen RF dalgasının başlangıcından bir sonraki RF dalgasının başlangıcına kadar geçen süre repetition time = tekrarlama zamanı (TR) olarak ifade edilir. Echo time (TE) ise yankı zamanı olup; RF dalgası ile uyarılan dokudan sinyal gelme zamanını gösterir. MRG’de RF enerjisinin miktarı; sıklığı; TR; TE gibi paremetreler kullanılarak sekans adı verilen özel MR programları geliştirilmiştir (spin eko; fast spin eko; gradient eko; invertion recovery; flair; gibi) (26;55).

Spin eko: Spin eko MR görüntülemede en sık kullanılan sekans olup; T1 ve T2 ağırlıklı görüntülemede yüksek çözünülürlüklü görüntüler elde edilir. TR ve TE sürelerinde yapılan değişikliklerle; görüntünün T1; T2 ağırlıklı olması sağlanabilir. TR zamanı kısa tutulduğunda dokular arasında T1 farklılığı belirginleşmektedir. Diğer taraftan TE süresinin kısa tutulması; T2 ağırlığının az olmasına yol açar. T2 ağırlıklı görüntü oluşturmak için hem TE; hemde TR süresi uzun tutulmalıdır. T1 ağırlıklı görüntülerde sıvılar koyu gri tonlarda; yağ parlak beyaz tonda izlenir. T2 ağırlıklı görüntülerde sıvılar parlak beyaz; yağ dokusu ise orta gri tonlardadır. T1 ağırlıklı kesitlerde anatomik detay daha iyi görülürken; T2 ağırlıklı görüntülerde lezyonun ortaya konması daha iyidir (24;55) (Şekil 5 A-B).


Şekil 5: Serimize ait 2 no’lu olguda spin eko sekansında T1 ağırlıklı kontrastlı aksiyal (A) ve T2 ağırlıklı Aksiyal (B) MRG bulguları. BT’de hipodens lezyon saptanan olgunun MRG tetkikinde de kontrast tutulumu ve kitle etkisi gözlenmemiş; kesin tanı lehine her hangi bir bulgu saptanmamıştır.


Invertion recovery (IR)

IR; ters dönüşün düzelmesi anlamını taşımaktadır. Spin eko sekansına benzemekle birlikte; sekansın başlangıcında 180º lik RF dalgası kullanılır. Bu sekansta; TR ve TE sürelerinin yanı sıra; T1 zamanıda bir parametre olarak kullanılır. IR ve TR zamanları görüntünün T1 ağırlığı üzerinde etkili iken; TE zamanı T2 ağırlık üzerinde etkilidir (24;55).

Gradient eko (GRE)

GRE aslında tek bir sekans olmayıp; bir çok sekansın ortak adıdır. Spin eko ve IR sekanslarında inceleme zamanı oldukça uzundur ve hareket artefaktları sık görülmektedir. GRE sekansları; inceleme süresi kısaltılmış; kardiyak görüntüleme; MR anjiyografi; üç boyutlu inceleme gibi özel çalışmalarda kullanılır. Bu sekanta inceleme süresinin kısa olması için TR süresi kısa tutulmakta görüntünün T1 ağırlıklığı üzerinde etkili olunmaktadır (24;55).

Hızlı spin eko (Fast Spin Eko)

GRE sekansları inceleme süresini kısaltmaya yönelik ihtiyacı karşılarken; sekansın kendine özgü kontrast çözümleme gücü nedeniyle spin eko kalitesinde görüntüler elde edilememektedir. Bu nedenle; görüntü kalitesini azaltmadan; hızlı görüntüleme yapabilen sekanslar geliştirilmiştir. Hızlı spin eko bu ihtiyacı karşılamak üzere geliştirilmiş bir sekanstır ve TR zamanı uzun tutularak T2 ve proton ağırlıklı görüntüler elde edilir. Hızlı spin eko sekansında; konvansiyonel spin eko sekansına oranla görüntü kalitesinde hafif bir kayıp vardır. Ancak inceleme süresi belirgin olarak azalır (24;55).

Kontrast maddeler :

MRG tekniği yüksek yumuşak doku çözünülürlüğü vermektedir. Ancak kontrast maddeler patolojik oluşumların detaylarını ve saptanabilirliliğini daha da artırabilmektedir. Kullanılan kontrast maddeler; paramanyetik; süperparamanyetik ve ferromanyetik özellikte olabilir. MRG’de kullanılan kontrast maddeler H+ iyonlarının T1-T2 sürelerini değiştirerek ve lokal manyetik inhomojeniteye yol açarak etkili olmaktadır (70).

Paramanyetik kontrast maddeler; T1 süresine daha düşük konsantrasyonlarda etkili olur ve hem T1 hem de T2 sürelerini kısaltır. Süperparamanyetik ve ferromanyetik kontrast maddeler ise daha çok T2 süresi üzerinde etkili olmaktadır. T1 süresinde etkili olan kontrast maddeler; T1 ağırlıklı görüntülerde tutulum alanlarında hiperintens görüntüye neden olur. T2 süresini kısaltan kontrast maddeler ise; T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens alanlar olarak izlenir. Paramanyetik bir element olan gadolinum; günümüzde en sık kullanılan kontrast maddedir ve T1 süresini kısaltarak T1 ağırlıklı görüntülerde belirgin yarar sağlar (70).

Özel MRG yöntemleri

Günümüzde MRG’de özel sekans teknikleri ve RF pulsları kullanılarak; görüntülemenin dışında; dokuların fizyolojik fonksiyonları; metabolizmaları ve hemodinamik durumları hakkında da bilgi elde etmek mümkündür (7). Ayrıca; hareketsiz dokuların baskılanması sonucu; damarsal yapılar belirgin hale getirilerek anjiyografik görüntülerde elde edilebilmektedir. Bu amaçla geliştirilen özel MRG teknikleri aşağıda sunulmuştur;

a- Difüzyon ağırlıklı MRG
b- Perfüzyon MRG
c- MR Spektroskopi
d- Fonksiyonel MRG
e- MR anjiyografi


3- MANYETİK REZONANS SPEKTROSKOPİ (MRS)

MRS; maddenin fiziksel; kimyasal ve biyolojik özelliklerini ortaya koymak için kullanılan bir MR tekniğidir. Bu modern görüntüleme yöntemi; incelenmek istenen anatomik ya da patolojik dokunun biyokimyasal yapısını ve doku karakterini bir spektrum şeklinde ortaya koyar (14;74). MRS’ de; manyetize olma özelliğine sahip; tek sayıda proton ve nötron içeren elementler (H+; Na+; F-; C+) kullanılır. MRS’nin temel amacı; dokulardaki metabolitlerin varlığını tespit etmek ve bunların miktarlarını saptamaktır (14;73;63) (Şekil 6 A-B).

MRS Tekniği

Organik yapılarda H+ iyonunun çok miktarda bulunması ve yüksek manyetik momente sahip olmasından dolayı; rutin klinik uygulamalarda proton MR-Spektroskopi (P MRS) kullanılmaktadır.

Homojen manyetik alan içerisinde; protonlar belli bir frekans aralığında ve manyetik alan eksenine paralel ve anti-paralel yönde dönme hareketi yapar. Manyetize olan protonlar 90° radyofrekans (RF) enerjisi ile uyarılarak yön değiştirir ve RF uyarısı kesildiğinde absorbe ettikleri enerjiyi yayarak eski konumlarına döner. Protonların normal konumlarına dönerken geçen süreye ‘relaksasyon zamanı’ denir. Bu zaman süreci içerisinde meydana gelen voltaj farklılıkları alıcı sarmallarda MR sinyallerini oluşturur. Bu farklılık; ‘zaman-eksponansiyel’ eğrisi şeklinde ortaya konur. Toplanan veriler; Fourier transformasyonunda işlenerek farklı frekanslara sahip pikler halinde bir spektrum elde edilir (63;73). Spektrumda oluşan pikler; metabolitlerdeki protonların rezonans frekansını temsil eder. Piklerin lokalizasyonu metabolitlerdeki proton sayısına bağlıdır ve ppm (parts-per-milion) olarak ifade edilir (73).



Şekil 6: Bir MRS çalışmasına ait normal metabolit pikleri (A); serimize ait 7’no lu olguda MRS çalışması (B).

Bu olgumuzda belirgin kolin piki izlenmektedir.
MRS’de incelenmek istenen doku örneğinin volümü; ‘voksel’ olarak tanımlanır. Klinik uygulamalarda tek ya da multivoksel teknikler kullanılabilir. Her vokselin bir genişliği; uzunluğu ve derinliği olup boyutu 1-8cm³ arasında değişmektedir. Vokselin incelenecek patoloji ile birlikte az miktarda çevre normal beyin dokusu da içermesi önerilmektedir (14).
Yorumlanabilir bir spektrum elde etmek için; manyetik alan homojen ve güçlü olmalıdır. Vokseldeki manyetik alan homojen değilse protonlar farklı manyetik alanlarda farklı davranmakta; metabolitlere ait piklerde genişlemeye ve rezolüsyonda azalmaya neden olmaktadır. Manyetik alan ne kadar güçlü ve homojen olursa spektrum rezolüsyonu o kadar artar (73).

MRS’de sinyaller yüksek konsantrasyonları nedeniyle başlıca su ve yağ dokusundan gelmektedir. Eğer vokselde su baskılanmaz ve yağ ortamdan uzaklaştırılmaz ise metabolitlere ait pikler izlenemez. Suyun baskılanması için ‘ chemical-shift-selective’ (CHESS) yöntemi uygulanır. Beyine yönelik incelemelerde yağ en çok skalpte olduğundan vokselin skalpten uzak yerleştirilmesi yeterli olmaktadır (14;73).
Beyine ait spektrum görüntülemesi sadece metabolit konsantrasyonlarına değil; aynı zamanda kullanılan özel uyarısekanslarına; TE ve TR gibi parametrelere de bağlıdır. MRS çalışmalarında Depth Re