LUMBAL DİSK HERNİLERİ VE REHABİLİTASYONU

DEĞERLENDİRME
* HİKAYE
* İNSPEKSİYON
* PALPASYON
* FİZİKSEL MUAYENE
HİKAYE
* Yaş
* Meslek
* Ağrı’nın yeri
* Yayılımı
* Oluşumu
* Süresi
* Biçimi
* Semptomlar
* Aile öyküsü
* Tanısal amaçlı testler ve tedaviler
* Cerrahi öykü

İNSPEKSİYON
* Deformite
* Renk
* Ödem
* Atrofi
* Ağrının yeri
* İstirahatteki durum

PALPASYON
* Kemik anormalitesi için palpasyon (SIPI; spinöz prosesler...)
* Yumuşak doku palpasyonu

FİZİKSEL MUAYENE
* Ayakta iken aktif gövde hareketleri (ağrı; NEH; istekliliğe bakılır)
* Sola lateral fleksiyon
* Sağa lateral fleksiyon
* Fleksiyon
* Ekstansiyon
* Ayakta kök belirtileri
* S1-2 ayağa aktif plantar fleksiyon
* Sırtüstü pozisyonda ağrının değişken nedenleri
* Sakroiliak eklemler - ligament stres testleri (Gaenslen testi; pelvik kompresyon testi)
* Kalça eklemleri - fleksiyon; medial ve lateral rotasyon (Fabere testi)
* Meningeal irritasyon testler (Brundski ve Kernig testleri)
* İntratekal basıncı arttırmaya yönelik testler (Milgram testi; Juguler kompresyon testi; Valsava Manevrası)
* Sırtüstü pozisyonda kök belirtileri
* L4-5_S1-2 SLR
* Laseque
* L2-3 Kalça fleksiyonu
* L4 Ayak dorsifleksiyonu
* L4-5 Parmak ekstansiyonu
* L5-S1 Ayak eversiyonu

* Yüzükoyun pozisyonda kök belirtileri
* L3 Femoral sinir germe
* L5 Diz ekstansiyonu
* S1-2 Diz fleksiyonu
* S1-2 Kalça kontraksiyonu
* Kramp bulgusu

* REFLEKSLER
* Yüzeyel refleksler
* L4 Patella refleksi
* S1-2 Ayakbileği refleksi
* Patolojik refleksler
* Babinski; Hoffman testleri

* DUYU
* L3 Uyluk anterioru
* L4 Ayağın medial tarafı ve başparmak
* L5 Ayağın dorsumu ve orta parmaklar
* S1 Ayağın lateral tarafı ve dış iki parmak
* S2 Topuk
İLAVE TESTLER
X-Ray; laboratuar testleri; EMG; CT; MRI; Myelogram
TEDAVİ YÖNTEMLERİ
* Medikal Tedavi
* Cerrahi Tedavi
* Rehabilitasyon

MEDİKAL TEDAVİ
* Temel medikasyonlar; NSAII; myorelaksanlar; inatçı ağrılarda ve psikosomatik vakalarda antidepresif ilaçlardır.


CERRAHİ TEDAVİ
* Mikrodiskektomi
* Laser diskektomi
* Endoskopik diskektomi
* Kemonükleozis
Transkanal yaklaşımlar
* Laminektomi
* Hemilaminektomi
* Laminotomi
* Laminoplasti
* Diskektomi
* Fasetektomi
* Foraminotomi

REHABİLİTASYON
* Konservatif tedavi (akut; subakut; kronik dönem)
* Postoperatif tedavi

SPİNAL REHABİLİTASYON PROGRAMININ EVRE ve HEDEFLERİ
* Akut Evre Hedefleri
* Zarar görmüş dokuların korunması ve eğitim
* İnflamasyon ve ağrının kontrolü
* Erken mobilizasyon
* Eklem ve yumuşak dokular üzerine fizyolojik dozlarda yüklenme
* Tedavi edici egzersizler

* Subakut ve Kronik Evre Hedefleri
*
* Belin tam ve ağrısız hareket açıklığına kavuşması
* Alt eksremitede diğer eklemlere yönelik kinetik zincir egzersizleri
* Normal aktiviteye dönüş
* Tekrarların önlenmesi

KONSERVATİF TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
* Fiziksel Tıp Modaliteleri
* Sıcak Uygulama
* Soğuk Uygulama
* Elektroterapi
* Traksiyon

* Egzersiz
* Pasif germe
* Eklem mobilizasyon ve manipülasyonları (Cyriax; Mc Kenzie teknikleri)
* Aktif (izometrik; izotonik; izokinetik)
* Williams fleksiyon tipi egzersizler
* Mc Kenzie ekstansiyon tipi egzersizler
* Endurans
* Koordinasyon
* Lumbopelvik ritm ( dinamik stabilizasyon)
* Bel okulu
* Psikolojik yaklaşım
* Destekler (korseleme)
* Alternatif/ desteleyici yöntemler
* Akupunktur; beslenme
* Magnetoterapi

AKUT DÖNEM (İlk 3 hafta)
* YATAK İSTİRAHATİ
* 7 günden fazla önerilmez.

ELEKTROTERAPİ
* Konvansiyonel TENS
* Kesikli Ultrason
* Enterferansiyel akım
* Diadinamik Akım
* Biyofeedback

* EGZERSİZ
* Denge ve koordinasyonu artırmak;
* Eklem ve yumuşak doku mobilizasyonunu sağlamak;
* Ağrıyı azaltmak;
* Enduransı artırmak;
* Disklerin beslenmesini sağlamak;
* Postürü düzeltmek;
* Kısa sürede işe dönüşü sağlamak için gereklidir.

Fleksiyon egzersizlerinin teorik olarak etkileri:
* İntervertebral foramende ve faset eklemde açılma
* Kalça fleksörlerini ve bel ekstansörlerini germe
* Spinal kanal stenozunda iyileşme
* Karın ve kalça çevresi kaslarını güçlendirme
* Karın kas gücü ve tonusunda artma sebebiyle karın içi basıncında artış
* Spinal eklemlerde mobilizasyon yoluyla ağrının algılanmasını proprioseptif olarak değiştirme


* Önerildiği Durumlar
* Ekstansiyonun ağrılı olduğu mekanik durumlar
* Lomber osteoartrit
* Spondilolistezis
* Spinal stenoz

* Önerilmediği Durumlar
* Akut disk prolapsusu
* Diskte dehidratasyon oluşturan (30 dakikadan uzun ) yatak istirahatinden hemen sonra
* Postüral bel ağrısı

Ekstansiyon egzersizlerinin teorik olarak etkileri
* Paraspinöz kasları kuvvetlendirme ; endurans ve spinal mobilizasyonu düzeltme
* Nöral gerginlikte azalma
* Nükleus pulposuzun santralize olması
* Fleksörler ve ekstansörler arasındaki normal kas gücü dengesini meydana getirmek
* Spinal eklemde mobilizasyon yoluyla ağrının algılanmasını proprioseptif olarak değiştirme

* Önerildiği Durumlar
* Postüral bel ağrısı
* Fleksiyonun ağrılı olduğu mekanik bel egzersizleri
* Akut faz sonrası disk prolapsusu

* Önerilmediği Durumlar
* Akut disk prolapsusu
* Multipl bel operasyonu hikayesi
* Spondilolistezis
* Faset eklem dejenerasyonu
* Spinal stenoz
*
* Aerobik Egzersizler
* Yürüyüş; yüzme; egzersiz bisikleti; koşu önerilir.

LUMBAL TRAKSİYON
Sabit traksiyon uygulanır
* Vertebral ayrılma sağlar.
* Nöral foramenlerde genişleme sağlar.
* Ligamentöz yapılarda genişleme sağlar.
* Paravertebral kas spazmını çözer.
* Faset eklem aralığında genişleme oluşturur.
* Spinal eğimde düzleşme sağlar.

ORTEZLEME
* Lumbosakral çelik balenli korse
* Uzun süreli olmamak üzere geçici lumbal destek amaçlı kullanılır.
* Antilordotik etki ile disk materyalini serbestleştirir.
* Ağrılı kasların yükünü hafifletmek ve desteklemek

SUBAKUT ( 3-6 Hafta ) ve KRONİK DÖNEM ( 6 Hafta ve üzeri )
* SICAKLIK AJANLARI
* Hot Pack
* Infraruj
* Buhar banyoları
* Havuz tedavisi

ELEKTROTERAPİ
* Kısa dalga diatermi
* Mikrodalga diatermi
* Tens ( 20-30 dk.)
* Biofeedback

MOBİLİZASYON ve MANİPÜLASYON
* İdeal Hasta
* Syataljisi olmayan
* Ani; yeni başlamış
* Postür/aktivite tarafından etkilenmemiş
* Minimal deformite
* Non kapsuler patern
* Nörolojik belirtisi olmayan

Kontraendikasyonları
* Nörolojik
* Kauda ekuina semptomları
* ÜSMN belirtileri
* Kemiksel
* Kırık-patolojik ya da travmatik
* Kolumna vertebralis hastalıkları (RA; osteoporoz; osteomyelit-TB )
* Vasküler
* Antikoagülan tedavi
* Spinal topallama

Şüpheli Hikaye/Muayene
* Çok genç ya da çok yaşlı
* Postür/aktivite tarafından etkilenmemiş
* Gece ağrısı/ ağırlık kaybı/ateş
* Akciğer/göğüs/prostat/böbrek/tiroidin önceki tümörleri
* Manevra üzerinde artmış ağrı

DİKKAT!
* Hiper akut lumbago
* Hamileliğin son dönemi
* Nevroz da manipulasyon ve mobilizasyon uygulanmamalıdır…

* Muhtemelen Etkisiz Olabilecek Durumlar
* Uzun süren siyatik
* Dereceli başlangıç - denenmiş grade B mobilizasyona cevap vermiyorsa
* Öncelikle distal semptomlar
* Lomber cerrahi sonrası
* Gross deformite
* Ekstansiyon ya da tek taraflı fleksiyon ile artmış siyatik

Teknikler
* CYRİAX VE MC KENZİE mobilizasyon ve manipülasyon teknikleri

EGZERSİZ
İzotonik ve rezistif egzersizler
TRAKSİYON
Kesikli uygulanır
ORTEZLEME
Lumbosakral korse
EV PROGRAMI
* Hastanın ihtiyaçlarına ve durumuna göre uygun ev programı fizyoterapist kontrolünde evde de devam ettirilmelidir.








POSTPOPERATİF REHABİLİTASYON
* Postoperatif rehabilitasyonun genel prensipleri
* Erken mobilizasyon
* Ağrının kontrolü
* Kas kuvvetini arttırıcı yönde egzersizler
* Normal aktiviteye dönüş
* Tekrarların önlenmesi ve eğitim (bel okulu)

UYGULANAN CERRAHİ TEKNİĞE GÖRE :
* Minimal İnvaziv Cerrahi Tekniğe Göre:
* Hasta genellikle operasyonun yapıldığı aynı gün veya ertesi gün taburcu edilmekte olduğu için hasta ve hasta yakınlarına ev programı verilir.

Transkanal Yaklaşıma Göre
* YATAK İSTİRAHATİ
Cerrahiye bağlı ağrı ve spazm belirgin olduğu için yatak istirahati çok önemlidir.
ilk 24 saat sonunda hasta mobilizasyonu gerçekleştirilir.
Hasta ilk kez oturma pozisyona geldiğinde toplam 5 dakika oturtulup işlem aynı gün 3 kez tekrarlanır.

Daha sonra her geçen gün bu süre 5’er dakika artırılarak hastanın toleransına göre uyarlanır.

ELEKTROTERAPİ
* TENS (20-30 dakika )
* Diadinamik akımlar

EGZERSİZ
* Lumbal bölge izometrik egzersizleri
* Alt ekstremite AEH egzersizleri (dolanımı artırmak ve antispazmodik etki )

Posterior pelvik tilt
Üst abdominaller
Kalça fleksiyonu
Dinamik stabilizasyon
SICAKLIK
* 1 hafta boyunca sıcaklık uygulanmaz. 4-5 gün sonra eğer inflamasyon yoksa ve insizyon yeri uygunsa hafif yüzeyel sıcaklık uygulanır.

ORTEZ
* 3 seviye veya daha üstü seviyelerde laminektomi yapıldıysa
* Hasta yaşlı; aşırı kilolu
* Hiperaktif çocuk ve kasları zayıfsa
* Bir faset çıkartıldıysa
* Greft konulduysa mutlaka korse gerekir

* TRAKSİYON ve MANİPÜLASYON cerrahi sonrası kontraendikedir.

SPORTİF AKTİVİTELER
* YÜRÜYÜŞ
* Ritmik eğitim kalp atım hızında ısınma ve soğuma periyodları içeren ilk seferde toplam 15 dakika ; daha sonra dinlenme aralıkları ile tedrici artan bir yürüyüş programı
* YÜZME
* Operasyon bölgesinde bir sorun yok ise ; operasyondan 1 ay sonra 15 dakika ile başlayan ve yine tedrici artırılan yüzme ve su içi egzersizler

EV PROGRAMI
* Hastanın ihtiyaçlarına ve durumuna göre uygun ev programı fizyoterapist kontrolünde evde de devam ettirilmelidir.
* BEL OKULU