Gebelikten Korunma Yöntemleri

KONTRASEPSİYON

Giriş:

İnsanlar gebeliğin cinsel ilişki sonucu ortaya çıktığını anladıklarından bu yana çeşitli yöntemlerle bunu önlemeye çalışmışlardır.

Bu konudaki en eski belge;MÖ 2700 de Çin’de yapılmış bir kitaptaki kontrasepsiyon ve düşük yaptırmaya ilişkin reçetelerdir.

MÖ ki dönemlerde Araplar çöl yolculuklarında develer gebe kalmasın diye vaginalarına yuvarlak taşlar koyarlarmış.

Kondom 1564;diyafram 1838;spermisidler 1885; RİA 1909; oral kontraseptifler 1940 larda yapılmıştır.

Kontraseptif Yöntemler:

Sınıflama

• Hormonal Kontraseptifler
  • kombine oral haplar
  • mini haplar
  • post-coital haplar
  • depo enjeksiyonlar
  • hormon içeren RİA lar
  • vajinal halkalar
• Rahim içi araçlar
• Bariyer yöntemler
  • kondom
  • diyafram
  • spermisitler
• Cerrahi sterilizasyon
  • tüp ligasyonu
  • vazektomi
• Doğal aile planlaması
• Emzirme ile gebeliğin önlenmesi
• Geleceğin kontraseptif yöntemleri

Hormonal Kontraseptifler

• Kombine Oral Kontraseptifler(KOK)
  KOKler sentetik östrojen (Ethynyl estradiol veya Mestranol) ve çeşitli progestinlerden (norethindrone; norethindrone acetate; norgesterel; levonorgesterel; desogesterel; norgestimete) birini içerir. Günümüzde 30-35 mikrogram östrojen içeren düşük dozlu haplar kullanılmaktadır.
  
  Etki Mekanizması KOKler içerdikleri östrojen ve progestinin etkisi ile;ovulasyonu engeller;endometriumu etkileyerek ve servikal mukusu kalınlaştırarak spermlerin uterusa geçmesini engelleyip gebeliği önler.
  Etkinliği----%99.9 Bir hap unutulduysa;hatırlandığı an alınmalı İki hap unutulduysa;iki gün üst üste ikişer hap alınmalı Üç hap unutulduysa; paket atılıp hemen yenisine başlanır .
  • Olumlu yönleri
    • kullanımı kolay; çok etkili; ucuz coitusdan bağımsız
    • adet az; kısa ve düzenli olur
    • demir eks. anemisi riskini azaltır
    • PMS ve endometriozis semp.nı azaltır.
    • dismenoreyi tedavi eder
    • aknelere iyi gelebilir
    • benign meme hast.nı azaltır
    • benign over kisti oluşumunu azaltır.
    • romatoid artrit riskini azaltır
    • ektopik gebelik riskini azaltır
    • end. ve over ca riskini azaltır
    • pelvik enf. riskini azaltır
    • osteoporoz riskini azaltır
    • bırakıldığında fertilite kısa sürede eski durumuna döner
    • etkileri ve yan etkileri çok iyi incelenmiştir
  • Olumsuz Yönleri
    • her gün hap alımının hatırlanması
    • bazı kadınlarda kilo alımı
    • bazen ara kanaması ve lekelenme
    • bazı ilaçlarla (barbituratlar; fenitoin; fenilbutazon; rifampisin ve bazı antibiyotiklerle ) etkileşimi vardır
    • çok nadiren; özellikle sigara içen kadınlarda dolaşım bozukluklarına neden olabilir
    • kan basıncını yükseltebilir
    • clamidya enf. riskini artırır.
  • OK Kontrendikasyonları
    • gebelik
    • nedeni bilinmeyen vaginal kanama
    • meme kanseri ve hikayesi
    • tromboembolik yada vasküler hastalık ve hikayesi
    • genital malignensi
    • kalp hastalığı
    • akut kc hastalığı
  • sıkı izlem!!!
    • emzirenler
    • 35 yaş üstü sigara içenler
    • migren yada epilepsi
    • depresyon
    • gebeliği sırasında veya daha önce hap kullanırken sarılık
    • 40 yaş üstü diyabet; kardiyo-vasküler; serebro-vasküler hast. riski taşıyanlar.
    • HT olanlar(kb>140/90)
    • büyük operasyon geçirenler ve 4 hafta içinde geçirecek olanlar
  • Yan Etkiler
    • bulantı
    • memelerde hassasiyet
    • adet kanının azalması veya adetler arası lekelenme
    • baş ağrısı
    • baş dönmesi
    • kilo artışı
• Mini Haplar
  
  Yalnız progestin içerirler.
  Etki Mekanizması :Servikal mukusu kalınlaştırır;%40-60 ovulasyonu engeller;tubal motiliteyi etkiler ve endometriumu incelterek implantasyonu engelleyerek gebeliği önler.
  
  • Etkinlik:
    Emzirenlerde %98.5; emzirmeyenlerde %96
  • Kullanımı:
    Adetin 1. günü başlanıp her gün aynı saatte devamlı alınır.
  • Endikasyonları:
    emzirme;ileri yaş;östrojenin kontrendike olduğu kadınlar
  • Kontrendikasyonları:
    • fonksiyonel over kisti
    • ektopik gebelik öyküsü
    • gebelik
    • aktif KC hast.
    • tanı konmamış vaginal kanama
    • meme kanseri

Post-Coital Kontrasepsiyon

Kondom yırtılması;diyaframın yer değiştirmesi; RİAnın düşmesi;hap alımının unutulması veya cinsel tecavüz gibi durumlarda acil kontrasepsiyon gerekir.

• Post-coital haplar:
  Korunmasız coitusu izleyen ilk 72 saat içinde (EthynylEstradiol 50mcg+norgesterol 1mg içeren) OKden 2 adet alınıp 12 saat sonradozun tekrarı şeklindedir.( Aşırı bulantı yapabilir )
• Post-coital RİA uygulaması:
  Korunmasız coitusun olduğu siklusta ovulasyonu izleyen 5-7 gün içerisinde RİA uygulanması gebeliği engellemedeçok etkilidir.Ancak pratik değildir.
• RU-486:
  Korunmasız coitusu izleyen ilk 72 saat içinde 600 mg RU-486nın tek doz kullanımı etkili kontrasepsiyon sağlar. Henüz yaygın değildir.
• Enjekte Edilen Kontraseptifler
  • Depo medroxi prog.acetat;3 ayda bir 150 mg im. uygulanır.
  • Noretisteron enantat;2 ayda bir 200mg im. uygulanır.
  • Estradiol valerate 5mg + Noretisteron enantat 50mg;ayda bir im. uygulanır.

Deri altı implantları

Levonorgestrol içeren 6 adet silastik kapsülden oluşur;üst kolun iç yüzüne deri altına adetin ilk 7 gününde yerleştirilir;koruyuculuğu 5 yıl sürer ve etkinliği %99 civarındadır.

Etki mekanizması:Sadece progestin içeren kontraseptifler gibidir.

Hormon içeren RİA’lar

Gövdesinde 38mg progesteron içeren ve 1 yıl etkinliği olan Progestasert ve20mg levonorgestrol içeren 5 yıl etkili olan L Ng-20 RİA lar mevcuttur.Etkinliği oldukça yüksektir; ancak amenore sık rastlanan yan etkidir.

Vaginal Halkalar(Ring)

Levonorgestrol içeren halkalar vaginaya yerleştirilerek;salınan hormonun özelliğine ve miktarına bağlı olarak kontraseptif etkinlik sağlanır.

Rahim İçi Araçlar ( RİA )

• İnert (katkısız) RİA’lar :Polietilen (Lippes Loop) veya paslanmaz çelikten (Çinde kullanılan ringler) yapılmışlardır.
• Bakırlı RİA’lar:Cu T-380 A;Cu T 200 C;Multiload (ML Cu 250 ve 375) ve Nova T gibi.
• Hormonlu RİA’lar

Etki Mekanizması :Üst genital kanala sperm migrasyonunu önleyerek; ovum transportunu inhibe ederek ve fertilizasyonu inhibe ederek.

Etkinliği:Geriye dönüşümlü; emniyetli ve kontraseptif etkisi yüksektir %96

Olumlu Yönleri:Güvenli; etkili ve geriye dönüşümlü bir yöntemdir.Kullanımı kolay ve cinsel ilişki zamanından bağımsızdır. Uygulandıktan sonra uzun süre etkilidir;emzirenler için uygundur ve çıkarıldığında fertilite hemen geri döner.

Olumsuz Yönleri:Uygulama ve çıkarılması için eğitilmiş personel gereklidir. Cinsel yolla bulaşan hastalık riskindekiler için uygun bir yöntem değildir. Uygulamadan sonraki bir kaç ay veya devamlı olarak adetlerde artma; ağrı ve ara kanamaları yapabilir.

• RİA Endikasyonları :
  • Gebeliklerinin arasında uzun süre olmasını isteyenler ve/veya artık çocuk istemeyenler
  • Hormonal kontraseptifler için uygun olmayanlar.
  • Emzirenler
  • Coitustan bağımsız yöntem isteyenler.
  • Bir veya daha çok çocuğu olanlar.
  • Acil; post-coital kontrasepsiyona gereksinimi olanlar
• Kontrendikasyonları:
  • Genital malignensi
  • Uterin kavitede şekil bozukluğu (Kong. anomali; myom)
  • Gebelik
  • PID
  • Tanı konulmamış vag. kanama.
• Relatif Kontrendikasyonlar
  • Aşırı dismenore ve/veya menoraji
  • Cinsel yolla bul. hast. riski
  • Ektopik gebelik öyküsü.
  • Anemi (Hg 9 gr altı)
  • Kalp kapak hast.;bakt.endokardit
  • DM
  • İmmün sistem depresyonu
  • Bakır allerjisi
  • Wilson hastalığı
  • Pıhtılaşma bozukluğu olanlar
  • Nulliparite
• Uygulama Zamanı
  • İnterval Uygulama : Menstürel siklusun her hangi bir döneminde uygulanabilir. Gebelik kuşkusunu ekarte edebilmek için siklusun ilk 10 günü tercih edilir.
  • Post-abortus uyg.:Enfeksiyon belirtisi olmamak kaydıyla RİA 1. Trim spontan düşük ve küretajdan hemen sonrası uygulanabilir.
  • Post-partum uyg.:Plasenta atıldıktan sonra 10 dk.içinde doğumda aşırı kanama olmamış ve nfeksiyon riski yoksa uygulanabilir.Aksi halde post-partum 6. haftada takılmalıdır.
• Olası komplikasyonlar
  • Uterus perforasyonu:Çok nadir.Genelde el becerisi az personel tarafından yapılır.
  • Gebelik: RİA+gebelik söz konusu ise; gebelik istenmiyorsa sonlandırılır isteniyorsa 1.trimesterde çekilir veya bırakılabilir; 2.trimesterde ise bırakılır.
  • PID:Uygulamayı izleyen ilk yılda; özellikle de ilk 4 ayda görülebilen nadir ve önemli bir komplikasyondur.Genellikle cinsel yolla bulaşan hast. için risk altındakilerde gözlenir.
  • Kayıp RİA:Yapılan kontrollerde RİA’nın ipi görülmeyebilir.( İpin kıvrılması;RİA’nın yer değiştirmesi;gebelik;sessiz perforasyon?)

Bariyer Yöntemler

• Kondom:Cinsel ilişkiden önce ereksiyon halindeki penise geçirilen latex kauçuktan bir kılıftır.Başarısızlık hızı %12’dir.Ucuzdur;kolay bulunur;cx ca dan koruyucu etkisi vardır;AİDS dahil cinsel yolla bulaşan hast.dan korunmada en etkili yoldur.
• Diyafram:Serviksi mekanik olarak kapatan kubbe biçiminde ince; kauçuktan yapılmış kontraseptif yöntemdir.Coitustan önce kubbe kısmına spermisit konularak uygulanır.
• Spermisitler:Koitustan10-15 dk önce vaginaya uygulanıp sperm hareketlerini önleyen ve spermlerin ölümünü sağlayan kimyasal ajanlardır. Aerosol; krem; jel; macun; supozituvar;köpük;tablet ve sünger gibi türlerivardır. Temel etkili madde; nonoxynol-9; octoxynol-9 ve menfegol’dür

Cerrahi Kontrasepsiyon
Halen dünyada en yaygın olarak kullanılan en etkili kontraseptif yöntem cerrahi sterilizasyondur. Cerrahi sterilizasyon (kadında tüp ligasyonu;erkekte vazektomi) artık çocuk istemeyen aileler için uygun yöntemlerdir.Günümüzde geriye dönüşümü mümkün ancak pahalı;güç ve %100 değildir.Bu nedenle yöntem tanıtılırken ve önerilirken ayrıntılı bilgi verilmelidir.

Etki Mekanizması:Gebeliği oluşturacak üreme hücrelerinin (ovum ve sperm) üreme kanalında yapılan cerrahi sonucunda birleşememeleri ile kontraseptif etki meydana gelir.

Etkinliği: %99.6 (tüp ligasyonu); %99.8 (vazektomi)

• Tüp Ligasyonu
  
  Tüplere ulaşmada üç yaklaşım vardır:
  • Vaginal (Kolposkopik;kolpotomik(Kroner))
  • Transservikal(Histereskopik)
  • Abdominal
    Günümüzde en çok abdominal yol seçilmektedir.
    
    Abdominal yaklaşımda tüplere ulaşmada kullanılan teknikler:
    • Laparoskopik (klip;koter)
    • Mini laparotomik (Pomeroy;Irving;Parkland;klip;silikon band)
    • Laparotomik
  Olumlu yönleri;çok etkili ve güvenlidir;maliyeti bir kereye mahsustur ve cinsel ilişki zamanından bağımsız olup uygulama sonrası etkinlik hemen başlar.
  
  Olumsuz Yönleri;kalıcıdır; cerrahi komplikasyonlar olabilir;başarısızlık durumunda ektopik gebelik riski vardır.
  
• Vazektomi
  
  Erkekte; yas deferenslerin kapatılması ile sperm transportunun engellenmesi esasına dayanan yöntemdir.
  
  Olumlu yönleri;kolay;basit ve kısa sürede uygulanır;cinsel ilişkiye etkisi yoktur.
  
  Olumsuz Yönleri;kalıcıdır; cerrahi komplikasyonlar olabilir;hemen etkili olmaz (işlemden sonra 20 ejekulatta spermler mevcuttur)

Doğal Aile Planlaması

Eslerin mensturel siklusun fertil ve infertil dönemlerini;doğal olarak görülen belirtilerle saptayarak fertil dönemde cinsel ilişkide bulunmamalarını tanımlayan bir deyimdir.

• Bazal vucut ısısı takibi
• Servikal mukus takibi
• Takvim veya ritm metodu
• Geri çekme (coitus interruptus)
• Vaginal yıkama

Emzirme ve Gebeliğin Önlenmesi

Doğumdan hemen sonra Prolaktin hormonu yükselmeye başlar ve kadın eğer emzirmeye devam eder ise yüksek kalır. Bu yüksek seviye ovulasyonu inhibe eder.Bu inhibisyon ; anne bebeğini su dahil hiçbir ek besin vermeksizin sık sık (gece dahil) ve her defasında uzun süre emziriyorsa ilk 6 ay için geçerlidir.Tanımlanan koşullarda gebe kalma riski %2’dir.

Geleceğin Kontraseptif Yöntemleri

• Erkekler için hap;enjeksyon;implant
• Cerrahi olmayan vazektomi
• Kadınlar için antifertilite aşısı
• Daha geliştirilmiş bariyer yöntemler