İnfertil Çiftin Değerlendirilmesi ve Aşılama;tüp Bebek Yöntemi ile Gebelik
İnfertilite (kısırlık) tedavisi
Tedavi araştırma safhasında bulunan nedene bağlı olarak yumurtlamayı sağlamak için hormon uygulanmasından cerrahi müdahaleye veya tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerine kadar değişebilir.
Yumurtlama problemleri
Kısırlık nedeniyle doktora başvuran kadınların yaklaşık % 20’sinde yumurtlama problemi vardır. Kadın üreme fonksiyonları bazı hormon bezleri tarafından salgılanan hormonlarla kontrol edilir. Bu bezlerden beyin sapında bulunan iki tanesi FSH ve LH hormonları yumurtlamanın oluşmasında temel rol oynarlar.
Bu bezlerdeki hormon salınımındaki bozukluklar yumurtlama problemlerine yol açarlar. Bu durumda yumurtlama çeşitli ilaçlarla (Klomifen; Pergonal Humegon; Metrodin) uyarılmalıdır. Yumurta gelişimi kandaki hormon seviyeleri ve ultrasonla takip edilerek; yumurtlama için uygun zaman tayin edilebilir. Bazı durumlarda yumurtanın çatlaması çeşitli ilaçlarla (Profazi; Pregnyl) sağlanabilir. Döllenme için en uygun zaman böylece belirlendikten sonra çifte ilişki önerilebileceği gibi halk arasında aşılama diye anılan spermlerin yıkanması sonrası rahim içine yerleştirilmesinden ibaret olan inseminasyon da yapılabilir.
İnseminasvon tedavisi
İnseminasyon daha çok rahim ağzına ait problemlerin bulunduğu; sperm sayısında ve hareketliliğinde hafif bozuklukların bulunduğu veya çifte ait hiçbir problemin bulunamadığı açıklanamayan kısırlık durumlarında uygulanmaktadır.
İnseminasyon için erkekten alınan sperm sıvısı laboratuar koşullarında çeşitli yıkama işlemlerine tabi tutularak sperm hücreleri dışındaki tüm sıvılarından arındırılmakta; sperm hücreleri çok az bir sıvı içinde konsantre edilmekte böylece sayı hareketlilik oranı artırılmaktadır. Daha sonra bu sıvı ince bir kateter yardımı ile rahim ağzından geçirilerek doğrudan rahmin içine verilmektedir.
Bu tedavi rahim ağzından salgılanan mukusun spermin rahim içine geçişini engellediği durumlarda en iyi sonucu vermektedir. İnseminasyon ayrıca nedeni açıklanamamış kısırlık olgularında ve hafif erkek kısırlığı olgularında da daha düşük başarı oranları ile kullanılmaktadır. En yüksek gebelik oranlarının ilk üç uygulamada olduğu altı uygulamadan sonra gebelik şansının çok düşük olduğu gösterilmiştir. Uygun koşullarda yapılmış üç inseminasyon sonrası yardımcı üreme tekniklerine geçilmesi düşünülebilir. Özellikle nedeni açıklanamayan kısırlık olgularında çiftlerin yaklaşık yüzde 25 inde tüp bebek uygulanmasında spermden veya yumurtadan kaynaklanan bir döllenme bozukluğu görülmektedir. İnseminasyon tedavisi ile gebelik şansı altı uygulama sonucu yaklaşık olarak yüzde 30 civarındadır.
Yumurtlama yokluğu ilaçlara yanıt vermediği bazı durumlarda yumurtalık yetmezliğine bağlı olabilir. Tedavisi olmayan bu durumda tek çözüm ülkemizde uygulanmasına izin verilmeyen yumurta veya embriyo bağışıdır.
Yardımcı üreme teknikleri
Erkek ve kadın üreme hücrelerinin doğal yollardan bir araya gelemediği durumlarda daha ileri tekniklere başvurmak gerekmektedir. Bu tekniklerin çoğunda kadının yumurtaları ultrason kontrolünde bir iğne ile emilerek vücut dışına alınmaktadır. Bu amaçla çeşitli ilaçlarla aynı anda birçok yumurtanın gelişmesi sağlanmakta ve uygun koşullarda 20 den fazla yumurta hücresi elde edilebilmektedir. Sperm elde edilmesi ise çoğu zaman çok daha kolaydır ancak menisinde sperm bulunmayan erkeklerde spermleri yumurtalık kanalından veya doğrudan yumurtalıklardan elde etmek için cerrahi işlemlere gerek duyulmaktadır
Aşılama
Yardımcı üreme tekniklerinin ilk adımı aşılama ya da bilimsel adı ile artifisiyel inseminasyondur. Bebek sahibi olmada güçlük çeken ve 1 yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebe kalamayanlarda infertilite problemi söz konusudur. Bu problemin araştırılmasında ilk aşama erkekte sperm analizi; kadında hormon tetkikleri ve rahim filmidir. BU tetkiklerin hepsinin ormal çıktığı ve altta yatan bir problemin bulunamadığı genç hastalarda inseminasyon ilk uygulama olmalıdır.
Kabaca tanımlanacak olur ise; spermleri; kadın üreme sistemi içine; cinsel ilişki dışında herhangi bir yöntemle bırakma işlemidir. Trihi belki de insanlık kadar eski olmakla birlikte modern anlamda ilk kez 1900 lerin başında hayvanlarda uygulanmıştır. Veteriner hekimlik uygulamalarında çok eskiden beri kullanıla gelen bir tekniktir.
İntraservikal (ICI) ve intrauterin (IUI) olmak üzere 2 tip inseminasyon vardır.
İntraservikal inseminasyon da taze ve hiçbir muameleden geçmemiş ejekulat enjektör ya da özel kanül yardımı ile rahim ağzına ya da vajnaya bırakılır.
İntrauterin inseminasyon da ise sperm yıkaması etkiyi artırır. Yıkanmış yani bir takım kimyasal maddeler ile muamele edilmiş ejekulat yine özel kanüller ve enjektörler yardımı ile direk olarak rahim içine verilir.
Her iki uygulama türü de ağrı veren işlemler değildir.
Şartları
Başarılı bir inseminasyon için bazı gereklilikler vardır. Öncelilkle spermin dölleyebileceği bir yumurta olmalıdır. Yani kadında ovülasyon problemi bulunmamalıdır. Ovulatuar bozukluklarda kadında önceden yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar kullanılarak (kontrollü ovarian hiperstimülasyon) ve çatlatma iğneleri yardımı ile bu sorunun üstesinden gelinebilir. İkincisi tüpler yumurta ve spermin buluşmasını sağlayabilmelidir; yani rahim filmi ile açık oldukları gösterilmelidir. Ayrıca erkeğin sperm analizi sonuçları normal ya da en azından normale yakın olmalıdır. Ejekulatında hiç sperm olmayan ya da çok az sperm bulunan kişilerde inseminasyon fayda sağlamaz. Son olarak ise oluşan bir gebeliğin tutunmasını engelleyecek endometrial bir patoloji olmamalıdır. Özetleyecek olursak inseminasyon için gereken şartlar:
·Overler ve tüpler fonksiyonel olmalı
·Semen analizi normal olmalı
·Endometrial patoloji bulunmamalıdır.
Ayrıca
·Normal cinsel ilişkinin mümkün olmadığı durumlara
·Sperm hareketliliğinin az olduğu hallerde
·Servikal faktörün bozuk olduğu durumlarda
·Anti sperm antikorların varlığında da inseminasyon yararlı olabilir.
İnseminasyonun normal cinsel ilişkiye olan üstünlüğü servikal faktörü ortadan kaldırması spermlerin kat etmesi gereken yolu azaltmasıdır. Bazı durumlarda rahim ağzından salgılanan sıvı spermlerin rahim içine geçişine engel olabilir. İnseminasyon bu gibi durumların varlığında önemli avantajlar sağlar.
Başarı oranları
ICI- Günümüzde pek uygulanmayan bu teknik normal cinsel ilişkiye oranla gebelik şansını sadece %2 civarında arttırır.
IUI- Altta yatan infertilite nedenine bağlı olarak normal ilişkiye oranla %5-20 artış söz konusu olabilmektedir. Şans uygulama sayısı arttıkça biraz daha artar. Teorik olarak bir sınır olmamakla birlikte 6-7 seferden fazla denenmemesi önerilmektedir.
Eğer evlilik ve infertilite süresi uzunsa aşılama denenmeden direk tüp bebek ve mikroenjeksiyona geçilebilir.
İşlem
Aşılamaya karar vermeden önce çiftin her ikisinin de infertilite açısından bütün tetkikleri yapılmış olmalıdır. Eğer Ovülasyon idüksiyonu yapılacak ise uygun ilaçlar ile bu sağlanmalı ve seri ultrasonografilerle yumurta hücresi gelişimi saptanmalı; bu hücre ya da hücreler yeterli boyuta ulaştığında çatlatma iğnesi yapılmalıdır. İdeal olarak bu iğneden 32-36 saat sonra inseminasyon yapılır.Eğer gerek görülür ise ultrason takipleri esnasında kanda östrojen değerlerine bakılabilir. Ovarian hiperstimülasyon sendromu gelişir ya da gelişme şüphesi uyanır ise tedaviye ara verilebilir.
İşlem gününden önce en az 3 gün süre ile erkek ejekülasyonda bulunmamalıdır. İşlem günü erkek klinikte semen örneği verir. Bunun için tercih edilmesi gereken yöntem mastürbasyondur. Mastürbasyon esnasında kayganlaştırıcı vb. kullanılması sperm kalitesini bozabileceğinden bu konuya dikkat edilmelidir. Elde edilen semen örneği belirli kimyasal maddeler ile işlemden geçirilip hazırlandıktan sonra (yıkama); inseminasyona hazır hale gelir. Kadın jinekolojik muayene pozisyonunda uzanır. Spekulum takılır; serum fizyolojik ile temizlik yapıldıktan sonra uygun katater serviks ağzından rahim içine ilerletilir. Enjektöre çekilmiş olan semen yavaş ve dikkatli bir şekilde bu katater vasıtası ile rahim içine verilir. Daha sonra katater ve spekulum çıkartılır.Bir miktar semenin dışarıya geri gelmesi normaldir. İnseminasyon ağrılı bir işlem değildir. İşlemden sonra kadın 10-15 dakika kadar uzanır ve daha sonra normal hayatına dönebilir. Şart olmamakla birlikte hastaya progesteron desteği verilebilir. Aşılamadan sonraki ilk 24-48 saat ağır fiziksel aktiviteden kaçınılması önerilir ancak yatak istirahatı gerekli değildir.
İşlem sonrası 2 hafta içinde adet görülmez ise gebelik testi yapılır. Testin pozitif olması durumunda uygun şekilde gebelik takiplerine başlanır ( Jinekoloji-kadın doğum-kadın hastalıkları –Özel kürtaj). Negatif olması durumunda kadının adet kanamasının 3. günü yeni bir deneme için ilk ultrason incelemesine çağırılır.
Tedavi araştırma safhasında bulunan nedene bağlı olarak yumurtlamayı sağlamak için hormon uygulanmasından cerrahi müdahaleye veya tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerine kadar değişebilir.
Yumurtlama problemleri
Kısırlık nedeniyle doktora başvuran kadınların yaklaşık % 20’sinde yumurtlama problemi vardır. Kadın üreme fonksiyonları bazı hormon bezleri tarafından salgılanan hormonlarla kontrol edilir. Bu bezlerden beyin sapında bulunan iki tanesi FSH ve LH hormonları yumurtlamanın oluşmasında temel rol oynarlar.
Bu bezlerdeki hormon salınımındaki bozukluklar yumurtlama problemlerine yol açarlar. Bu durumda yumurtlama çeşitli ilaçlarla (Klomifen; Pergonal Humegon; Metrodin) uyarılmalıdır. Yumurta gelişimi kandaki hormon seviyeleri ve ultrasonla takip edilerek; yumurtlama için uygun zaman tayin edilebilir. Bazı durumlarda yumurtanın çatlaması çeşitli ilaçlarla (Profazi; Pregnyl) sağlanabilir. Döllenme için en uygun zaman böylece belirlendikten sonra çifte ilişki önerilebileceği gibi halk arasında aşılama diye anılan spermlerin yıkanması sonrası rahim içine yerleştirilmesinden ibaret olan inseminasyon da yapılabilir.
İnseminasvon tedavisi
İnseminasyon daha çok rahim ağzına ait problemlerin bulunduğu; sperm sayısında ve hareketliliğinde hafif bozuklukların bulunduğu veya çifte ait hiçbir problemin bulunamadığı açıklanamayan kısırlık durumlarında uygulanmaktadır.
İnseminasyon için erkekten alınan sperm sıvısı laboratuar koşullarında çeşitli yıkama işlemlerine tabi tutularak sperm hücreleri dışındaki tüm sıvılarından arındırılmakta; sperm hücreleri çok az bir sıvı içinde konsantre edilmekte böylece sayı hareketlilik oranı artırılmaktadır. Daha sonra bu sıvı ince bir kateter yardımı ile rahim ağzından geçirilerek doğrudan rahmin içine verilmektedir.
Bu tedavi rahim ağzından salgılanan mukusun spermin rahim içine geçişini engellediği durumlarda en iyi sonucu vermektedir. İnseminasyon ayrıca nedeni açıklanamamış kısırlık olgularında ve hafif erkek kısırlığı olgularında da daha düşük başarı oranları ile kullanılmaktadır. En yüksek gebelik oranlarının ilk üç uygulamada olduğu altı uygulamadan sonra gebelik şansının çok düşük olduğu gösterilmiştir. Uygun koşullarda yapılmış üç inseminasyon sonrası yardımcı üreme tekniklerine geçilmesi düşünülebilir. Özellikle nedeni açıklanamayan kısırlık olgularında çiftlerin yaklaşık yüzde 25 inde tüp bebek uygulanmasında spermden veya yumurtadan kaynaklanan bir döllenme bozukluğu görülmektedir. İnseminasyon tedavisi ile gebelik şansı altı uygulama sonucu yaklaşık olarak yüzde 30 civarındadır.
Yumurtlama yokluğu ilaçlara yanıt vermediği bazı durumlarda yumurtalık yetmezliğine bağlı olabilir. Tedavisi olmayan bu durumda tek çözüm ülkemizde uygulanmasına izin verilmeyen yumurta veya embriyo bağışıdır.
Yardımcı üreme teknikleri
Erkek ve kadın üreme hücrelerinin doğal yollardan bir araya gelemediği durumlarda daha ileri tekniklere başvurmak gerekmektedir. Bu tekniklerin çoğunda kadının yumurtaları ultrason kontrolünde bir iğne ile emilerek vücut dışına alınmaktadır. Bu amaçla çeşitli ilaçlarla aynı anda birçok yumurtanın gelişmesi sağlanmakta ve uygun koşullarda 20 den fazla yumurta hücresi elde edilebilmektedir. Sperm elde edilmesi ise çoğu zaman çok daha kolaydır ancak menisinde sperm bulunmayan erkeklerde spermleri yumurtalık kanalından veya doğrudan yumurtalıklardan elde etmek için cerrahi işlemlere gerek duyulmaktadır
Aşılama
Yardımcı üreme tekniklerinin ilk adımı aşılama ya da bilimsel adı ile artifisiyel inseminasyondur. Bebek sahibi olmada güçlük çeken ve 1 yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebe kalamayanlarda infertilite problemi söz konusudur. Bu problemin araştırılmasında ilk aşama erkekte sperm analizi; kadında hormon tetkikleri ve rahim filmidir. BU tetkiklerin hepsinin ormal çıktığı ve altta yatan bir problemin bulunamadığı genç hastalarda inseminasyon ilk uygulama olmalıdır.
Kabaca tanımlanacak olur ise; spermleri; kadın üreme sistemi içine; cinsel ilişki dışında herhangi bir yöntemle bırakma işlemidir. Trihi belki de insanlık kadar eski olmakla birlikte modern anlamda ilk kez 1900 lerin başında hayvanlarda uygulanmıştır. Veteriner hekimlik uygulamalarında çok eskiden beri kullanıla gelen bir tekniktir.
İntraservikal (ICI) ve intrauterin (IUI) olmak üzere 2 tip inseminasyon vardır.
İntraservikal inseminasyon da taze ve hiçbir muameleden geçmemiş ejekulat enjektör ya da özel kanül yardımı ile rahim ağzına ya da vajnaya bırakılır.
İntrauterin inseminasyon da ise sperm yıkaması etkiyi artırır. Yıkanmış yani bir takım kimyasal maddeler ile muamele edilmiş ejekulat yine özel kanüller ve enjektörler yardımı ile direk olarak rahim içine verilir.
Her iki uygulama türü de ağrı veren işlemler değildir.
Şartları
Başarılı bir inseminasyon için bazı gereklilikler vardır. Öncelilkle spermin dölleyebileceği bir yumurta olmalıdır. Yani kadında ovülasyon problemi bulunmamalıdır. Ovulatuar bozukluklarda kadında önceden yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar kullanılarak (kontrollü ovarian hiperstimülasyon) ve çatlatma iğneleri yardımı ile bu sorunun üstesinden gelinebilir. İkincisi tüpler yumurta ve spermin buluşmasını sağlayabilmelidir; yani rahim filmi ile açık oldukları gösterilmelidir. Ayrıca erkeğin sperm analizi sonuçları normal ya da en azından normale yakın olmalıdır. Ejekulatında hiç sperm olmayan ya da çok az sperm bulunan kişilerde inseminasyon fayda sağlamaz. Son olarak ise oluşan bir gebeliğin tutunmasını engelleyecek endometrial bir patoloji olmamalıdır. Özetleyecek olursak inseminasyon için gereken şartlar:
·Overler ve tüpler fonksiyonel olmalı
·Semen analizi normal olmalı
·Endometrial patoloji bulunmamalıdır.
Ayrıca
·Normal cinsel ilişkinin mümkün olmadığı durumlara
·Sperm hareketliliğinin az olduğu hallerde
·Servikal faktörün bozuk olduğu durumlarda
·Anti sperm antikorların varlığında da inseminasyon yararlı olabilir.
İnseminasyonun normal cinsel ilişkiye olan üstünlüğü servikal faktörü ortadan kaldırması spermlerin kat etmesi gereken yolu azaltmasıdır. Bazı durumlarda rahim ağzından salgılanan sıvı spermlerin rahim içine geçişine engel olabilir. İnseminasyon bu gibi durumların varlığında önemli avantajlar sağlar.
Başarı oranları
ICI- Günümüzde pek uygulanmayan bu teknik normal cinsel ilişkiye oranla gebelik şansını sadece %2 civarında arttırır.
IUI- Altta yatan infertilite nedenine bağlı olarak normal ilişkiye oranla %5-20 artış söz konusu olabilmektedir. Şans uygulama sayısı arttıkça biraz daha artar. Teorik olarak bir sınır olmamakla birlikte 6-7 seferden fazla denenmemesi önerilmektedir.
Eğer evlilik ve infertilite süresi uzunsa aşılama denenmeden direk tüp bebek ve mikroenjeksiyona geçilebilir.
İşlem
Aşılamaya karar vermeden önce çiftin her ikisinin de infertilite açısından bütün tetkikleri yapılmış olmalıdır. Eğer Ovülasyon idüksiyonu yapılacak ise uygun ilaçlar ile bu sağlanmalı ve seri ultrasonografilerle yumurta hücresi gelişimi saptanmalı; bu hücre ya da hücreler yeterli boyuta ulaştığında çatlatma iğnesi yapılmalıdır. İdeal olarak bu iğneden 32-36 saat sonra inseminasyon yapılır.Eğer gerek görülür ise ultrason takipleri esnasında kanda östrojen değerlerine bakılabilir. Ovarian hiperstimülasyon sendromu gelişir ya da gelişme şüphesi uyanır ise tedaviye ara verilebilir.
İşlem gününden önce en az 3 gün süre ile erkek ejekülasyonda bulunmamalıdır. İşlem günü erkek klinikte semen örneği verir. Bunun için tercih edilmesi gereken yöntem mastürbasyondur. Mastürbasyon esnasında kayganlaştırıcı vb. kullanılması sperm kalitesini bozabileceğinden bu konuya dikkat edilmelidir. Elde edilen semen örneği belirli kimyasal maddeler ile işlemden geçirilip hazırlandıktan sonra (yıkama); inseminasyona hazır hale gelir. Kadın jinekolojik muayene pozisyonunda uzanır. Spekulum takılır; serum fizyolojik ile temizlik yapıldıktan sonra uygun katater serviks ağzından rahim içine ilerletilir. Enjektöre çekilmiş olan semen yavaş ve dikkatli bir şekilde bu katater vasıtası ile rahim içine verilir. Daha sonra katater ve spekulum çıkartılır.Bir miktar semenin dışarıya geri gelmesi normaldir. İnseminasyon ağrılı bir işlem değildir. İşlemden sonra kadın 10-15 dakika kadar uzanır ve daha sonra normal hayatına dönebilir. Şart olmamakla birlikte hastaya progesteron desteği verilebilir. Aşılamadan sonraki ilk 24-48 saat ağır fiziksel aktiviteden kaçınılması önerilir ancak yatak istirahatı gerekli değildir.
İşlem sonrası 2 hafta içinde adet görülmez ise gebelik testi yapılır. Testin pozitif olması durumunda uygun şekilde gebelik takiplerine başlanır ( Jinekoloji-kadın doğum-kadın hastalıkları –Özel kürtaj). Negatif olması durumunda kadının adet kanamasının 3. günü yeni bir deneme için ilk ultrason incelemesine çağırılır.