Kalp kasının ihtiyacı olan oksijenin sağlanamamasına bağlı olarak ortaya çıkan; tekrarlayıcı iskemi ve (miyokart nekrozu gelişmeden oluşan) miyokart disfonksiyonu nedeniyle olan; dinlenmekle veya nitratlar gibi anti iskemik ajanlarla geçen rahatsızlık duygusu veya ağrılara angina pectoris denir. Tipik angina psikolojik veya bedensel streslerde oluşan kısa süreli (30 saniye ile 15 dakika arasında süren) göğüs kafesi altında bir rahatsızlık hissi; baskı veya ağırlık varmış gibi bir duygu ya da göğsün içinde sıkışma şeklinde bir ağrı gibi yakınmalarla görülen ve göğüse; sol kola (ulnar kenara); omuzlara; çeneye ve boyuna; ayrıca epigastrik bölgeye yayılımı olabilen yakınmalardır. Sıklıkla beraberinde nefes darlığı; göz kararması veya bulantı gibi yakınmalar da olur. Angina visseral bir ağrı olduğu için hastaların anginayı net bir şekilde tanımlamaları ve tam olarak lokalize etmeleri beklenemez. (Örneğin parmaklarıyla işte tam şu nokta diyemezler). Angina pectoris çeşitli şekillerde görülür: Ağrı tipleri:

Stabil angina:

Efor esnasında belli bir süre sonra oluşur ve en az 2 aydan beri herhangi bir ilerleme veya kötüleşme göstermemiş olan anginadır. Herhangi bir efora başlarken oluşan anginanın; efora dinlenmekle hafifler veya kaybolur. Bu tip anginada; anginanın azalmasında iskemik bölgeden vasodilatör metabolitlerin salınımının rol oynadığı bildirilmiştir.Stabil angina pectoriste; koroner yetmezliğe yol açan sabit bir lezyon (arteryel darlık) vardır. Bu nedenle kalp kasının metabolik ihtiyaçları arttığında yeterli kanlanma sağlanmaz ve angina ortaya çıkar.

Kararsız angina:

İlk kez olan veya son 2 ay içinde başlayan ya da şiddeti; süresi ve sıklığı artan veyahut istirahatte de olan; geçmesi için giderek daha fazla ilaç gereken bütün anginal yakınmalar karasız anginadır. Stabil anginada sabit bir koroner lezyon varken burada miyokardın kanlanmasını akut olarak azaltan ilave bir durum ortaya çıkmaktadır. Çoğunlukla aterom plağının üzerindeki endotelin disfonksiyonuna veya kaybına (endotel lezyonu) (kararsız plak- rüptüre plak) bağlı olarak vasospazm ve tam oklüzyon yapmayan intravasküler bir trombus formasyonu vardır. Yıllık mortalitesinin %18-20 olduğu bildirilmiştir.

Prinzmetal Sendrom (Varyant angina):

Anginayla birlikte EKG’de ST elevasyonu olur ve kısa sürede herhangi bir enzim yükselmesi olmadan ve Q dalgası gelişmeden geçer. Esas neden koroner spazmdır. Hastaların hemen tamamına yakınında koroner ateroskleroz vardır.
Angina pectoris ile karışan ağrılar: (Angina decubitus -Gece anginası): Uykuda ortaya çıkan angina veya nefes darlığı atakları şeklindedir. Ayırıcı tanısında boyun ve torakal vertebralarının spondilartrozunu düşünmek gerekir (24 saatlik holter-EKG tanıda yardımcı olabilir).

Kanada Kalp-Damar Derneği Angina Pectoris SınıflamasıKlas 1: Aşırı uzun süreli; hızlı veya zorlayıcı aktivitelerde veya durumlarda anginal yakınmalar ortaya çıkmaktadır.

Klas 2: Alışılmış aktiviteleri yaparken hafif sınırlanmalara neden olabilen anginal yakınmalar varsa Klas 2 angina vardır. Buna örnek olarak hızlı yürüme; merdivenleri hızlı çıkma; yokuş çıkma veya yemek sonrası yürüme; soğukta veya rüzgara karşı yürüme ya da emosyonel gerilimlerin altında yakınmaların oluşması gösterilebilir. Bu hastalar normalde 2 bloktan fazla düz yol yürüyebilir; iki kattan daha fazla merdiveni rahatlıkla çıkabilirler.

Klas 3: Alışılmış günlük aktivitelerde belirgin bir kısıtlanma vardır. Ancak 2 blok kadar düz yol yürüyebilir veya bir kat merdiven çıkabilirler.

Klas 4: Anginal yakınmaları olmadan herhangi bir iş yapamazlar. Hatta istirahatte dahi şikayetleri olabilir.

Teşhis araçları

EKG

Anginada; hastaların %25-30’unda istirahat EKG’lerinin tamamen normal olduğu bildirilmiştir. Geri kalan hastalarda da daha önceden geçirilmiş miyokart infaktüsüne ait bulgular veya ileti bozuklukları (atriyoventriküler bloklar; dal blokları; gibi...); sol ventrikül hipertrofisine ait değişiklikler veya özgün olmayan ST-T değişiklikleri izlenir.

Treadmill testi (Eforlu EKG)

Tanın konması; hastalığın ağırlık derecesinin belirlenmesi; prognozun tayini; tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ve hastalığın progresyonunun takibi için kullanılmaktadır. Bu testte; kalp hızı; kan basıncı ve EKG monitörizasyonu yapılarak hastaya efor yaptırılır. Amaç miyokartta oluşabilecek geçici iskemi bulgularının saptanmasıdır. Ancak relatif olarak riskli bir test olduğu için; test yapılacağı zaman oluşabilecek her türlü akut kardiyak olaya karşı gerekli tedbirler alınmış olmalıdır.

Maksimal efor testinin kritik koroner arter stenozu olanlarda sensitivitesi %80-85’dir. Submaksimal efor testi yapılanlarda yalancı negatiflik oranı ise %15 civarında daha fazladır. Bu nedenle efor testinin negatif olmasının koroner arter hastalığını ekarte ettiremeyeceği unutulmamalıdır.!


“Coronary artery bypass surgery” nedir?Koroner arter bypass cerrahisi bir tür kalp cerrahisi yöntemidir. Çoğu zaman kalp cerrahları arasında CABG yada “cabbage”- (lahana: ingilizceden türkçeye çevirisi) adı ile kullanılmaktadır. Bu cerrahi kanın tıkalı damarın ilerisine yeniden yönlendirilmesi ya da bypass edilmesidir; bu sayede kalp adalesi için gerekli kan ve içindeki gerekli elementler olan oksijen ve besin maddeleri bu bölgeye ulaştırılmış olur. Bu atardamarla. genellikle zaman içerisinde gelişmiş olan yağ; kolesterol ve diğer maddelerle oluşmuş olan pıhtı tıkacı ile tıkanmışlardır. Bu damarları daralması damar sertliği (ateroskleroz) adını alır. Zamanla kalp kan damarları boyunca olan akımı yavaşlatır ve durdurur; böylece kalp krizi olur.

Bypass nasıl yapılır?

Bypas cerrahisi esnasında biz cerrahlar kalbe takılacak damarı vücudun başka bir yerinden alırız ve bu parça damarı kullanarak kalbin üzerindeki koroner arter ile kalpten çıkan ana atardamar aorta arasına bir köprü kurarız.

• Göğüs iç yüzünden alınan bir damarın açık ucu tıkalı olan koroner damarın tıkanıklığının ilerisine anostomoze edilir.
• Bacaktan alınan küçük safen veni denen ven bir ucu koroner damar üzerine diğer ucu ise aorta üzerine anostomoze edilir.
• Her iki yöntemde de kan kalp adalesine ulaşır.
Kalp akciğer makinesi ile kalp akciğer bypası yötemi neredeyse tüm kalp ameliyatlarında kullanılır. Bu da kalp ameliyatının cerrahlar; anestezist; cerrahi hemşire; uzman bir pompa operatöründen oluşan bir ekiple mümkün olması demektir.

Bypass ameliyatından sonra ne olur?

Bypass ameliyatından sonra hastalara daha az yağ ve kollesterol tüketmeleri önerilir. Ayrıca yürüyüş yapmaları ya da başka fizik aktivitelerde bulunmaları önerilir. Doktorlar ayrıca ev içi aktivitelerinin artırılmasını; hafif gezintileri; arkadaş ziyaretlerini merdiven çıkmayı da önereceklerdir. Hedef hastanın aktif hayat tarzına dönüşünü ve normal yaşam tarzına dönüşü sağlamaya çalışmaktır.

Ofis işleri yapan ve fizik aktiviteden zayıf iş yapan birçok insane işine 4- 6 hafta içinde işine dönebilir. Fizik aktiviteye dayalı işler yapan insanların işlerine dönüşü biraz daha uzun sürebilir. Veya bazı durumlarda işlerini değiştirmeleri ve başka bir iş bulmaları önerilir.


Doç. Dr. Arif Tarhan
Kalp Damar Cerrahisi Uzmanı