Yumuşak Doku Tümörleri (Sarkomları)
YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİ(SARKOMLARI)
Yumuşak doku değişik anatomik yapıları kuşatan ;destek olan iskelet dışı konnektif dokuya verilen isimdir.Bu kısmı oluşturan vücut kitlesi epidermis ve parankimal organlar arasında yerleşimlidir. Kas; tendon gibi hareket sistemine ait yapılar ;fibröz doku ;adipoz doku ;sinovial doku gibi destek dokuları içerir.
Yumuşak doku vücut ağırlığının yaklaşık %50 sini oluşturur .
Yumuşak doku sarkomları ; konnektif dokudan köken alan çok çeşitli yapıdaki malign tümörleri terminolojik olarak ifade eder. Bu isim altında ifade edilmelerinin en büyük nedeni bu yapıdaki tümörlerin patolojik;klinik görünümleri;ve davranışları açısından birbirlerine benzerlik göstermeleridir.
Yumuşak doku sarkomları (YDS) köken olarak;büyük oranda primitif mezodermal yapılardan kaynaklanmaktadır .Primitif mezodermden aynı zamanda böbrekler; üreter; uterus; gonadlar; kalp gibi organlar ve hemopoetik; lenfatik ; retikuloendotelyal sistemler de farklılaşmaktadır. Klinik görünümleri ve klinik davranışları; köken aldıkları anatomik alanların benzerliği nedeniyle primitif ektodermden köken alan periferik sinirleri döşeyen schwan hücrelerin den köken alan malign tümörler yumuşak doku tümörlerine dahil edilmektedir.
Sarkomların insidansı :
ABD de her yıl yaklaşık 4500 YDS vakası ve bu hastalıktan yaklaşık 1600 ölüm bildirilmektedir. Yıllık insidansı 2/100.000 dir.
YDS tüm kanserlerin %0;7 sin oluşturur buna karşın 15 yaşın altındaki çocukluk dönemi kanserlerinin %6;5 kesimini oluşturur.
YDS da genel anlamda büyük oranda cinsiyet ayrımı yoktur.Irklar arasında önemli bir farklılık yoktur.
Yaş dağılımı incelendiğinde; %45"i 20-60 yaş arasındadır.Hastaların %11 i yirmi yaş altındadır.YDS çocukluk döneminde lösemi ;SSS tümörleri ; lenfoma ;sempatik sinir sistemi tümörlerinden sonra beşinci sırayı teşkil eder.Aynı zamanda bu yaş gurubunda lösemi ;beyin ve sinir sistemi tm. Renal tm. Kemik tm. den sonra kanser nedenli ölümlerde beşinci sırayı oluşturur.
Ülkemizde yapılan dar kapsamlı incelemede yumuşak doku sarkomlarının diğer kanser türleri arasına %2;8 i teşkil ettiği ortaya konmuştur.
Etiyolojii:
YDS da etiyolojide rol alan faktörler uzun süredir araştırılmaktadır
Yapılan çalışmalarda çevesel toksinlerin YDS oluşumunda rol oynadığı ispatlanmıştır. Deney hayvanlarında 3-methylcholenat ;phenoxyacetic asit (herbisid); doksin; chlorophenonlar (ağaç koruyucu ) maruz kalma sonrasında YDS larına yedi kez daha sık oranda oluştuğu gösterilmiştir.
Yapılan çalışmalarda bazı viral ajanların YDS görülme insidansını arttırdığı gösterilmiştir.HIV virus enfeksiyonlarında kaposi sarkomu yüksek oranda gözlenmektedir.citomegalovirus (CMV) enfeksiyonu olan kişilerde YDS larını artmış oranda rastlandığı gösterilmiştir.
YDS da genetik predispozisyon mevcut olduğu gösterilmiştir.
Bazı YDS hastalarda kromozom anamalileri ile birliktelik gözlenmektedir.sinovial sarkomlu hastalarda 18. Kromozomda translokasyonların daha sık gözlendiği bildirilmektedir.Nöroblastomda 32. Kromozomda delesyon;alveolar tip rhabdomyosarkomlarda 2-13kromozomları kısa kolları arasında translokasyon ;miksoid liposarkomda 12-16. Kromozomlar arasında translokasyon gözlenmektedir.
Etiyolojide suçlanan diğer bir faktörde radyasyona maruz kalmadır.Daha önce radyasyona maruz kalan alanlarda YDS oluşum riski daha fazladır.1980 yılında Kim ve arkadaşları meme karsinomu nedeniyle mastektomi sonrasında RT uygulanan hastaların 13 de daha sonraki dönemde göğüs ön duvarında fibrosarkom geliştiğini bildirmişlerdir.2000-7800 radlık RT sonrasında 4-24 yıllık latent peryod sonrasında YDS gelişimi izlenmiştir.
Travma ; yanık skarı;osteomyelit fistül alanlarında yumuşak doku sarkomları daha sık oluşmaktadır.
Yumuşak doku sarkomlarının lokalizasyonu:
Konnektif dokunun yerleşim gösterdiği alanların yoğunluğu nedeniyle yumuşak doku sarkomları vücudun herhangi bir yerinden kaynaklana bilir.
Lokalizasyona göre dağılım alanları:
· %44;2 alt ekstremite (%70 i ayak bileği üzeri seviyede)
· %17.3 gövde
· %13 .5 retroperitonial alan
· %13.2 üst ekstremite
· %10.1 baş-boyun bölgesi
· %1.1 mediastinum
Patolojik sınıflama :
Her yumuşak doku alanı; sarkomaya değişim gösterecek şekilde malign değişim gösterebilir. Çok farklı sayıda yumuşak doku mevcut olduğu için histolojik olarak farklı; fakat gross görünüm açısından benzer birçok sayıda sarkom mevcutdur . Bu dokuların hepsinden aynı zamanda benign tümörler köken alabilmektedir.Benign yapıdaki tümörler çoğunlukla kolayca tanına bilmelerine rağmen bazı zamanda gross olarak sarkomların özelliklerini göstere bilmektedir.Desmoid tümörler;agresif fibromatozis gibi lezyonlarda çevre dokulara hızlı invazyon ;agresif seyir göstermelerine rağmen çok nadiren metastaz gözlenmektedir.Bu tür lezyonları benign ve malign yapıdaki lezyonlardan ayırt etmek önemlidir. Çünkü her üç gurup lezyonda tedavi yaklaşımı birbirinden faklıdır.
Genel olarak her sarkom tipi orjin aldığı doku ve hücrenin morfolojik yapısını gösterme eğilimindedir;fakat bazı tümörlerde diferansiye olmamış hücre gurupları ve diferansiye hücre gurupları içiçe olabilir bu durumda lezyonun ayrımı çok güç olabilir
Tümörün alt tiplerinin ayrımında rutin ışık mikroskobunun yanında histokimyasal yöntemler; elektron mikroskobu ;doku kültürü kulanılabilinmektedir. buna karşın zaman zaman yumuşak doku sarkomlarında hücre orjini net olarak belirlenememektedir.
Yumuşak doku sarkomlarında günümüzde Eizenger ve Weiss tarafından lezyonda predominant hücre tipine göre yapılan patolojik sınıflama kabul edilmektedir.
*Nodüler faciitis;
*Proliferatif faciitis ve proliferatif miyozitis;
*Ksantom infantil ksantogranüloma;
*Miköz kist;
*Amputasyon nörinomu ve Morton nörinomu;
*Synovial kondromatozis;
*Tümöral kalkinozis;
*Tümör benzeri müsküler ossifikasyon;
*Pigmente villonodüler synovitis
Yumuşak doku sarkomların kendi aralarında dağılım oranlarına baktığımızda (American Colege of Surgens);
· Malign fibröz histiositom:%25.9
· Liposarkom;%17.7
· Leiyomyosarkom %14.8
· Fibrosarkom %6.6
· Neurofibrosarkom %6
· Snovial sarkom %3;6
· Angiosarkom %2;9
· diğerleri %12.2
Yumuşak doku sarkomlarında biyolojik davranış ve yayılım özellikleri:
Yumuşak doku sarkomlarının klinik davranışı kaynaklandıkları dokuya diferansiyasyon derecelerine ve bulundukları anatomik bölgeye bağlıdır. Bu faktörler içinde tümörün yayılım kapasitesini belirlemede ve metastaz eğilimine karar vermede en önemli prognostik parametre tümörün diferansiyasyon derecesidir.Yumuşak doku sarkomlarının genel mikroskobik özellikleri şöyle özetlenebilir:
1.Yumuşak doku tümörleri gradeleri artıkça azalan bir oranda çevre doku tarafından kapsül oluşumu ile sınırlanmaya çalışırlar. Malign tümörlerinde kapsül çok ince olabilir ama hiçbir yumuşak doku sarkomunda tamamen kapsülsüz gelişim söz konusu değildir.
· Pseudokapsül
· Tümör
· Reaktif zon
· Skip lezyon
2.Reaktifzon: psödo kapsülünde dışında normal doku ile kapsül arasındaki kısımdır. Tümöral yapının bu zon içinde parmaksı uzantıları mevcuttur.
3.Skip Lezyon: yüksek gradeli tümörlerde primer tümöral kitlenin bir parçası olup bu tümörde ayrı olarak çevre dokuya yayılım göstermiş tümöral dokudur.
ümörün ilk ortaya çıkma yeri ekstra kompartmanter bölge ise tümörün yayılımı intrakompartmanter olanlara oranla daha hızlıdır.
4.Yumuşak doku sarkomları intrakompartmanter olarak gelişirse uzun bir büyüme dönemi geçmeden kompartman sınırlarında hasara yol açmazlar. Kemik sinir ve damar yapılarına direkt yayılım ise sık görülen bir durum değildir.
5.Yüksek gradeli tümörler düşük gradeli olanlara oranla daha hızlı ekstrakompartmanter yayılım yaparlar.
Yumuşak doku sarkomlarında önemli bir prognostik faktör de yerleştiği anatomik alandır.Gövde de retroperitoneal alanda mediastinumda ve baş;boyun bölgesinde yerleşimli yumuşak doku sarkomları klinik olarak ortaya çıkmadan önce vital yapıları invaze eder.Bu alanda lokalize tümörlerin ekstremite alanına yerleşimli lezyonlara nazaran lokal olarak tedavi ve kontrol altına alınmaları daha güçtür.
Ekstremite alanında proksimalde yerleşimli lezyonlar distal alana yerleşimli lezyonlara nazaran daha az kürabledir.Simon ve Eneking tarafından yapılan yapılan araştırmada cerrahi rezeksiyon sonrasında kalça da yerleşimli yumuşak doku sarkomlarında %38;uyluk da %18;;ayakbileği ve alt seviyelerde %5 oranında rekürens gözlenmiştir.
Yumuşak doku sarkomlarında prognostik öneme sahip diğer bir faktör lenf nodu yayılımıdır.Lenfoid yayılımı nadiren görülür. Weingrad ve Rosenberg tarafoından 3000 yumuşak doku sarkomlu hasta üzerinde yapılan çalışmada ortalama %5;8 oranında lenfoid yayılım saptanmıştır. Buna karşın yumuşak doku sarkomların bazı çeşitlerinda lenfoid yayılım daha yüksek orandadadır;
· *Epiteloid sarkom %20-40
· *Snovial sarkom %17
· *Rhabdomyosarkom %12;2
· *Liposarkom %5.7
· *Fibrosarkom %5;1 lenfoid yayılım gözlenir.
Lenf tutulumu mevcut hastalarda prognoz tutulum olmayan hastalara nazaran daha kötüdür.
Yumuşak doku sarkomlarında özellikle yüksek gradeli hastalarda uzak metastazlar hematojen yolla ve genellikle de akciğere (%80) olur. İlk iki yıllık period akciğer metastazının en sık gözlendiği dönemdir.Aynı zamanda rekürrens gösteren hastaların %52 sinde ilk rekürrens yeri akciğerdir.Bazen akcığer metastazı primer lezyonun ortaya çıkışından tanımasından önce olabilmektedir .Masocihuset hastanesi tarafından yapılan araştırmada primer sarkomlu 245 hastanın tanı konduğu dönemde 29 unda akciğer metastazı saptanmıştır. Akciğer metastazı saptandığı takdirde agresif pulmoner cerrahi uuygulanmalıdır.;pulmoner metastazlı hastaların %20 sinde kür elde edilebilir.pulmoner metastazlı olgularda rezeksiyon uygulanmadığı durumda pulmoner metastazın başlangıcından itibaren ortalama survi 6-12 aydır
Yumuşak doku sarkomları kaynaklandıkları dokuya göre değişen oranlarda(%15-25) hematojen yol ile iskelet sistemine ve karaciğere metastaz yapmaktadır
Yumuşak doku sarkomlarında tanı:
1. Semptomlar
2. Fizik muayene
3. Radyolojik muayene
4. Biopsi
1-Semptomlar;
YDS sıklıkla asemptomatik yumuşak doku kitlesi olarak ortaya çıkar.Ortaya çıktığı alanlar sıklıkla vital organlara uzak olması nedeniyle semptomlar büyük boyutlara ulaşıncayadek gizli kalabilmektedir..
Semptomlar sıklıkla yakın alanda lokalize damar sinir ve kas dokularına bası ; traksiyon sonucunda oluşmaktadır. Retroperitonial yerleşimli YDS hidronefroz;intestinal kopresyon;ingiunal herni;bir yada iki alt ekstremitede ödem şeklinde gözlenebilir.
Bu tür etkiler oluşturmadığı durumlarda kliinik bulugu ve fizik muayene bulgusu oluşturmaya bilir.
Yumuşak doku sarkomlarında sistemik etkilere bağlı iştahsızlık;kilo kaybı;subfebril ateş;gibi nonspesifik yakınmalar sık olarak gözlenmektedir Bazen tümörün ortaya çıkmasından önce metastazlara ait klinik şikayetler orataya çıkabilmektedir.YDS ları genellikle ağrısız seyir göstermeleri nedeniyle fasiaya invaze olana kadar yada beş cm den daha büyük çapa ulaşınca ya kadar klinik belirtileri gözlenmeye bilir.
2-Fizik muayene:
Fizik muayene ile persistant büyüme gösteren yumuşak doku kitlesinin yaklaşık ölçüleri; yüzeyel yada derin planda lokalizasyonu belirlenebilir.Lokalizasyon gösterdiği alanda ödem ;kas atrofisi ;hareket kısıtlılığı ortaya konabiliir.Bunun yanında fizik muayene ile metastazları ortaya konabilir; cerrahi veya radyoterapiye hastanın durumunun uygunluğu belirlenebilir.
3-Radyolojik muayene:
Radyolojik muayene yumuşak doku sarkomlarının tanısında ve ayrımında önemli bir yer tutmakdadır.radyolojik muayenede;
a-Yumuşak doku radyografisi;kserogramı
b-Ultrasonografi
c-Computerize Tomografi
d-Magnetik rezonans
e-Angiografi
f-Sintigrafi kullanılmaktadır.
a-Radyografi:
Tanıda yeri sınırlıdır;sinovial sarkomlarda intratümöral kalsifikasyonlar izlenebilmekdedir.çoğu zaman diğer tür YDS kalsifiye kitle oluşturduğu durumda lokalizasyon alanı konusunda kaba biligi verebilir.YDS düşünülen hastada rutin olarak çekilecek akciğer grafisi metastaz açısından bilgi verebilir.
b-Ultrasonografi:
Yumuşak doku kitlelerinde ucuz; non-invazif;tanı yöntemi olması nedeniyle ilk olarak uyugulanan tanı yöntemlerindendir.USG yumuşak doku kitlesiinin yerleşim alanın belirlenmesinde;lezyonun kistik yada solid yapısı konusunda yararlı bilgiler sağlar.
c-Computerize Tomografi:
YDS tanısında ve evrelendirilmesinde önemli yer tutan bir tetkikdir.
Lezyon hakkında:
· Lokalizasyon gösterdiği alanda yayılım derecesi ve yayılımın kompartman yapılarına göre durumunun belirlenmesi;
· Lezyonun nörovasküler yapılar ve iç organlar ile ilişkisinin saptanması;
· Lezyonun kemik yapıları ile ilişkisinin belirlenmesinde;
· Lezyonun eklem yapıları ile ilişkisinin belirlenmesinde;
· AC yayılımının belirlenmesi
· CT yumuşak doku sarkomlarından özellikle lipid parankiminden zengin yapıda olanların belirlenmesinde üstünlük gösterir.
· İyi vaskülerize tümörlerde kontraslı madde kullanımı ile ayrıntılı biligi sağlanır.
· CT postoperatif dönemde rezidüel dokunun araştırılmasında ve rekürrensin saptanmasında yaygın olarak kullanılanılmaktadır.
d)Magnetik Rezonans:
MRI;yumuşak doku sarkomları nın tanısında ve incelenmesinde CT den üstünlükler göstermektedir.
· Koronal ve sagital planda görüntüleme imkanı sağlar
· Eklem;ligament;damar sinir yapısının görüntülemesinde ;daha başarılıdır.
· Sensitivitesi daha yüksektir. Görüntüleme kontrası daha yükksektir.
· CT gibi radyasyon riski taşımaz
· T2 safhasındaki incelemelerde tümör genellikle yüksek işaret yoğunluğu verir.tümör ile çevre kas dokusunun ayrımı bu safhada daha net yapılır.
e)Angiografi:
Yumuşak doku sarkomlarını tanısındaki başlıca özellikleri:
· Tümörün anatomik büyüklüğünün araştırılmasında ;
· “ vaskülaritesinin araştırılmasında;
· “ rezeksiyonu sonrasında rekonstrüktif girişim açından damarsal yapının değerlendirilmesinde;
· Ekstremite koruyucu cerrahi girişim uygulanacaksa rezeksiyon sınırlarının ve şeklinin tesbitinde.
· İnfüzyon ve intraarteriyel kemoterapi öncesinde tümörün damarsal anatomisinin ortaya konmasını sağlar.
· Selektif embolizasyon uygulanacaksa damarsal yapının orataya komasını sağlar.
· Majör venöz drenajın gösterilmesinde ve dolaşımda tümöral venöz tıkaç tarafından oluşmuş obstrüksiyonların ortaya konmasında yarar sağlar.
f)Sintigrafi:
Yumuşak doku sarkomlarının özellikle yakın komşuluğundaki kemik dokuya yayılımının gösterilmesinde ve kemik metastazlarının saptanmasın da yarar sağlar.Aynı zamanda Yumuşak doku sarkomlarının evrelendirilmesinde yardımcı olur.
4-Biopsi:
Yumuşak doku kitlelerinde daha önce belirtilen fizik muayene ve tanı yöntemleri ile benign yada maling olabileceği konusunda net bir bilgi elde etmek çok güçtür.Klinik olarak benign olarak düşünülen lezyonlar da bazen hiç beklenmeyen sürpriz ile karşılaşıla bilinmektedir.Persistant büyüme gösteren tüm yumuşak doku lezyonlarında tanının tam olarak konabilmesi için mutlak surette biopsi yapılmalıdır.Biopsi aynı zamanda eksizyonel karekterde olduğu takdirde tedavi amacı da taşımaktadır.
Biopsi iki guruba ayrılmaktadır:
1-Kapalı biopsi
a-ince iğne aspirasyon biopsisi
b-torakar ile biopsi
2-Açık biopsi;
a-insizyonel biopsi
b-eksizyonel biopsi
1-Kapalı biopsi;
İnce iğne aspirasyon biopsisi şeklinde yada torakar yardımı ile yapılabilmektedir.Tedavi değeri taşımamaktadı.;Lezyonun malignitesi ve tümörün grade"nin belirlenmesinde yarar sağlayabilir.Tanısal değer taşıyabilmesi için örneğin mutlak suretde tümöral kitleden alınmasına dikkat edilmelidir.
Kapalı biopsinin avantajları:
· Düşük oranda travmatik dir
· Lokal anestezi altında kolayca uygulanabilir
· Hematom oluşturma riski açık biopsi tekniklerine nazaran daha düşüktür
· Maliyeti düşüktür
Dezavantajları:
· Başlıca dezavantajı yetersiz doku alınımı yada artefakt alanlarından örnek alınması sonucunda yanlış tanı konmasına neden olabilir.
· En deneyimli ellerde doğruluk oranı %80 dir.
Avrupalı yazarlar tarafından kapalı biopsi hakkında ki görüş;biopsinin yalnızca maligniteyi belirlediği takdirde anlamlı olabileceğidir.Negatif sonuç doku örneğinin yetersiz alınımı sonrasında oluşmuş olabileceği ilk olarak düşünülmelidir
Biopsi uygulanan alan mutlak surette operasyonu uygulayacak cerrah tarafından belirlenmelidir.;malignite saptandığı takdirde operasyon materyaline dahil edilmelidir.
İnce iğne biopsisi uygulanan alanda iğnenin giriş deliğinin daha sonraki dönemlerde de belirlenmesi amacı ile kalıcı boyalar ;döğme uygulanmalıdır.
Günümüzde çoğu araştırmacı kapalı biopsinin metastaz olan lezyonlarda ve ulaşılması güç alanlarda yerleşimli lezyonlarda ugulanmasını ;bidopsi seçeneginin ağırlıklı olarak açık şeklinin tercih edilmesini önermektedir.
2-Açık biopsi ;
Yeterli doku örneğinin alınabilmesi dokunun gözlenmesi açısından büyük üstünlüklere sahip biopsi tekniğidir.Lezyonun kısmi olarak çıkarıldığı insizyonel biopsi ve tamamının hem tanı hem de tedavi amacıyla çıkarıldığı eksizyonel biopsi şekliyle uygulanabilmektedir.
Açık biopsi teknikleri multi disipliner yaklaşım içinde yapılmalıdır. Planlamıada dikkat edlmesi gerekli noktalar;
· Açık biopsi insizyonu ekstremite alanında mutlak surette longitudinal aksa parallel olmalıdır.Ekstremite de transvers insizyon kontur endikedir..İnsizyon kas kompartımanlarına ve nörovasküler yapılara parallel olmalıdır.
· Yapılacak eksizyonlarda mutlak surettede bistüri kullanılmalıdır ve dokuya gereksiz diseksiyon uygulanmamalıdır.(undermining)
· Titiz hemostaz uygulanmalıdır.
· Biopsi sonrasında yerleştilecek dren tüpü ve dren traktı kontaminasyon için risk oluşturur diren sağlam doku alanından çıkarılmamalıdır.post operatif hemotomu önlemek için uygun vakalarda baskılı pansuman tercih edilmelidir.
· Biopsi esnasında turnike uygulanması tartışmalıdır.tam olarak doğrulanmasada turnike esnasında oluşan venöz göllenme sonrasında turnike gevşetildiği zaman proksimale yüksek oranda tümör hücrelerinin embolizasyonuuna neden olabi
Yumuşak doku değişik anatomik yapıları kuşatan ;destek olan iskelet dışı konnektif dokuya verilen isimdir.Bu kısmı oluşturan vücut kitlesi epidermis ve parankimal organlar arasında yerleşimlidir. Kas; tendon gibi hareket sistemine ait yapılar ;fibröz doku ;adipoz doku ;sinovial doku gibi destek dokuları içerir.
Yumuşak doku vücut ağırlığının yaklaşık %50 sini oluşturur .
Yumuşak doku sarkomları ; konnektif dokudan köken alan çok çeşitli yapıdaki malign tümörleri terminolojik olarak ifade eder. Bu isim altında ifade edilmelerinin en büyük nedeni bu yapıdaki tümörlerin patolojik;klinik görünümleri;ve davranışları açısından birbirlerine benzerlik göstermeleridir.
Yumuşak doku sarkomları (YDS) köken olarak;büyük oranda primitif mezodermal yapılardan kaynaklanmaktadır .Primitif mezodermden aynı zamanda böbrekler; üreter; uterus; gonadlar; kalp gibi organlar ve hemopoetik; lenfatik ; retikuloendotelyal sistemler de farklılaşmaktadır. Klinik görünümleri ve klinik davranışları; köken aldıkları anatomik alanların benzerliği nedeniyle primitif ektodermden köken alan periferik sinirleri döşeyen schwan hücrelerin den köken alan malign tümörler yumuşak doku tümörlerine dahil edilmektedir.
Sarkomların insidansı :
ABD de her yıl yaklaşık 4500 YDS vakası ve bu hastalıktan yaklaşık 1600 ölüm bildirilmektedir. Yıllık insidansı 2/100.000 dir.
YDS tüm kanserlerin %0;7 sin oluşturur buna karşın 15 yaşın altındaki çocukluk dönemi kanserlerinin %6;5 kesimini oluşturur.
YDS da genel anlamda büyük oranda cinsiyet ayrımı yoktur.Irklar arasında önemli bir farklılık yoktur.
Yaş dağılımı incelendiğinde; %45"i 20-60 yaş arasındadır.Hastaların %11 i yirmi yaş altındadır.YDS çocukluk döneminde lösemi ;SSS tümörleri ; lenfoma ;sempatik sinir sistemi tümörlerinden sonra beşinci sırayı teşkil eder.Aynı zamanda bu yaş gurubunda lösemi ;beyin ve sinir sistemi tm. Renal tm. Kemik tm. den sonra kanser nedenli ölümlerde beşinci sırayı oluşturur.
Ülkemizde yapılan dar kapsamlı incelemede yumuşak doku sarkomlarının diğer kanser türleri arasına %2;8 i teşkil ettiği ortaya konmuştur.
Etiyolojii:
YDS da etiyolojide rol alan faktörler uzun süredir araştırılmaktadır
Yapılan çalışmalarda çevesel toksinlerin YDS oluşumunda rol oynadığı ispatlanmıştır. Deney hayvanlarında 3-methylcholenat ;phenoxyacetic asit (herbisid); doksin; chlorophenonlar (ağaç koruyucu ) maruz kalma sonrasında YDS larına yedi kez daha sık oranda oluştuğu gösterilmiştir.
Yapılan çalışmalarda bazı viral ajanların YDS görülme insidansını arttırdığı gösterilmiştir.HIV virus enfeksiyonlarında kaposi sarkomu yüksek oranda gözlenmektedir.citomegalovirus (CMV) enfeksiyonu olan kişilerde YDS larını artmış oranda rastlandığı gösterilmiştir.
YDS da genetik predispozisyon mevcut olduğu gösterilmiştir.
Bazı YDS hastalarda kromozom anamalileri ile birliktelik gözlenmektedir.sinovial sarkomlu hastalarda 18. Kromozomda translokasyonların daha sık gözlendiği bildirilmektedir.Nöroblastomda 32. Kromozomda delesyon;alveolar tip rhabdomyosarkomlarda 2-13kromozomları kısa kolları arasında translokasyon ;miksoid liposarkomda 12-16. Kromozomlar arasında translokasyon gözlenmektedir.
Etiyolojide suçlanan diğer bir faktörde radyasyona maruz kalmadır.Daha önce radyasyona maruz kalan alanlarda YDS oluşum riski daha fazladır.1980 yılında Kim ve arkadaşları meme karsinomu nedeniyle mastektomi sonrasında RT uygulanan hastaların 13 de daha sonraki dönemde göğüs ön duvarında fibrosarkom geliştiğini bildirmişlerdir.2000-7800 radlık RT sonrasında 4-24 yıllık latent peryod sonrasında YDS gelişimi izlenmiştir.
Travma ; yanık skarı;osteomyelit fistül alanlarında yumuşak doku sarkomları daha sık oluşmaktadır.
Yumuşak doku sarkomlarının lokalizasyonu:
Konnektif dokunun yerleşim gösterdiği alanların yoğunluğu nedeniyle yumuşak doku sarkomları vücudun herhangi bir yerinden kaynaklana bilir.
Lokalizasyona göre dağılım alanları:
· %44;2 alt ekstremite (%70 i ayak bileği üzeri seviyede)
· %17.3 gövde
· %13 .5 retroperitonial alan
· %13.2 üst ekstremite
· %10.1 baş-boyun bölgesi
· %1.1 mediastinum
Patolojik sınıflama :
Her yumuşak doku alanı; sarkomaya değişim gösterecek şekilde malign değişim gösterebilir. Çok farklı sayıda yumuşak doku mevcut olduğu için histolojik olarak farklı; fakat gross görünüm açısından benzer birçok sayıda sarkom mevcutdur . Bu dokuların hepsinden aynı zamanda benign tümörler köken alabilmektedir.Benign yapıdaki tümörler çoğunlukla kolayca tanına bilmelerine rağmen bazı zamanda gross olarak sarkomların özelliklerini göstere bilmektedir.Desmoid tümörler;agresif fibromatozis gibi lezyonlarda çevre dokulara hızlı invazyon ;agresif seyir göstermelerine rağmen çok nadiren metastaz gözlenmektedir.Bu tür lezyonları benign ve malign yapıdaki lezyonlardan ayırt etmek önemlidir. Çünkü her üç gurup lezyonda tedavi yaklaşımı birbirinden faklıdır.
Genel olarak her sarkom tipi orjin aldığı doku ve hücrenin morfolojik yapısını gösterme eğilimindedir;fakat bazı tümörlerde diferansiye olmamış hücre gurupları ve diferansiye hücre gurupları içiçe olabilir bu durumda lezyonun ayrımı çok güç olabilir
Tümörün alt tiplerinin ayrımında rutin ışık mikroskobunun yanında histokimyasal yöntemler; elektron mikroskobu ;doku kültürü kulanılabilinmektedir. buna karşın zaman zaman yumuşak doku sarkomlarında hücre orjini net olarak belirlenememektedir.
Yumuşak doku sarkomlarında günümüzde Eizenger ve Weiss tarafından lezyonda predominant hücre tipine göre yapılan patolojik sınıflama kabul edilmektedir.
*Nodüler faciitis;
*Proliferatif faciitis ve proliferatif miyozitis;
*Ksantom infantil ksantogranüloma;
*Miköz kist;
*Amputasyon nörinomu ve Morton nörinomu;
*Synovial kondromatozis;
*Tümöral kalkinozis;
*Tümör benzeri müsküler ossifikasyon;
*Pigmente villonodüler synovitis
Yumuşak doku sarkomların kendi aralarında dağılım oranlarına baktığımızda (American Colege of Surgens);
· Malign fibröz histiositom:%25.9
· Liposarkom;%17.7
· Leiyomyosarkom %14.8
· Fibrosarkom %6.6
· Neurofibrosarkom %6
· Snovial sarkom %3;6
· Angiosarkom %2;9
· diğerleri %12.2
Yumuşak doku sarkomlarında biyolojik davranış ve yayılım özellikleri:
Yumuşak doku sarkomlarının klinik davranışı kaynaklandıkları dokuya diferansiyasyon derecelerine ve bulundukları anatomik bölgeye bağlıdır. Bu faktörler içinde tümörün yayılım kapasitesini belirlemede ve metastaz eğilimine karar vermede en önemli prognostik parametre tümörün diferansiyasyon derecesidir.Yumuşak doku sarkomlarının genel mikroskobik özellikleri şöyle özetlenebilir:
1.Yumuşak doku tümörleri gradeleri artıkça azalan bir oranda çevre doku tarafından kapsül oluşumu ile sınırlanmaya çalışırlar. Malign tümörlerinde kapsül çok ince olabilir ama hiçbir yumuşak doku sarkomunda tamamen kapsülsüz gelişim söz konusu değildir.
· Pseudokapsül
· Tümör
· Reaktif zon
· Skip lezyon
2.Reaktifzon: psödo kapsülünde dışında normal doku ile kapsül arasındaki kısımdır. Tümöral yapının bu zon içinde parmaksı uzantıları mevcuttur.
3.Skip Lezyon: yüksek gradeli tümörlerde primer tümöral kitlenin bir parçası olup bu tümörde ayrı olarak çevre dokuya yayılım göstermiş tümöral dokudur.
ümörün ilk ortaya çıkma yeri ekstra kompartmanter bölge ise tümörün yayılımı intrakompartmanter olanlara oranla daha hızlıdır.
4.Yumuşak doku sarkomları intrakompartmanter olarak gelişirse uzun bir büyüme dönemi geçmeden kompartman sınırlarında hasara yol açmazlar. Kemik sinir ve damar yapılarına direkt yayılım ise sık görülen bir durum değildir.
5.Yüksek gradeli tümörler düşük gradeli olanlara oranla daha hızlı ekstrakompartmanter yayılım yaparlar.
Yumuşak doku sarkomlarında önemli bir prognostik faktör de yerleştiği anatomik alandır.Gövde de retroperitoneal alanda mediastinumda ve baş;boyun bölgesinde yerleşimli yumuşak doku sarkomları klinik olarak ortaya çıkmadan önce vital yapıları invaze eder.Bu alanda lokalize tümörlerin ekstremite alanına yerleşimli lezyonlara nazaran lokal olarak tedavi ve kontrol altına alınmaları daha güçtür.
Ekstremite alanında proksimalde yerleşimli lezyonlar distal alana yerleşimli lezyonlara nazaran daha az kürabledir.Simon ve Eneking tarafından yapılan yapılan araştırmada cerrahi rezeksiyon sonrasında kalça da yerleşimli yumuşak doku sarkomlarında %38;uyluk da %18;;ayakbileği ve alt seviyelerde %5 oranında rekürens gözlenmiştir.
Yumuşak doku sarkomlarında prognostik öneme sahip diğer bir faktör lenf nodu yayılımıdır.Lenfoid yayılımı nadiren görülür. Weingrad ve Rosenberg tarafoından 3000 yumuşak doku sarkomlu hasta üzerinde yapılan çalışmada ortalama %5;8 oranında lenfoid yayılım saptanmıştır. Buna karşın yumuşak doku sarkomların bazı çeşitlerinda lenfoid yayılım daha yüksek orandadadır;
· *Epiteloid sarkom %20-40
· *Snovial sarkom %17
· *Rhabdomyosarkom %12;2
· *Liposarkom %5.7
· *Fibrosarkom %5;1 lenfoid yayılım gözlenir.
Lenf tutulumu mevcut hastalarda prognoz tutulum olmayan hastalara nazaran daha kötüdür.
Yumuşak doku sarkomlarında özellikle yüksek gradeli hastalarda uzak metastazlar hematojen yolla ve genellikle de akciğere (%80) olur. İlk iki yıllık period akciğer metastazının en sık gözlendiği dönemdir.Aynı zamanda rekürrens gösteren hastaların %52 sinde ilk rekürrens yeri akciğerdir.Bazen akcığer metastazı primer lezyonun ortaya çıkışından tanımasından önce olabilmektedir .Masocihuset hastanesi tarafından yapılan araştırmada primer sarkomlu 245 hastanın tanı konduğu dönemde 29 unda akciğer metastazı saptanmıştır. Akciğer metastazı saptandığı takdirde agresif pulmoner cerrahi uuygulanmalıdır.;pulmoner metastazlı hastaların %20 sinde kür elde edilebilir.pulmoner metastazlı olgularda rezeksiyon uygulanmadığı durumda pulmoner metastazın başlangıcından itibaren ortalama survi 6-12 aydır
Yumuşak doku sarkomları kaynaklandıkları dokuya göre değişen oranlarda(%15-25) hematojen yol ile iskelet sistemine ve karaciğere metastaz yapmaktadır
Yumuşak doku sarkomlarında tanı:
1. Semptomlar
2. Fizik muayene
3. Radyolojik muayene
4. Biopsi
1-Semptomlar;
YDS sıklıkla asemptomatik yumuşak doku kitlesi olarak ortaya çıkar.Ortaya çıktığı alanlar sıklıkla vital organlara uzak olması nedeniyle semptomlar büyük boyutlara ulaşıncayadek gizli kalabilmektedir..
Semptomlar sıklıkla yakın alanda lokalize damar sinir ve kas dokularına bası ; traksiyon sonucunda oluşmaktadır. Retroperitonial yerleşimli YDS hidronefroz;intestinal kopresyon;ingiunal herni;bir yada iki alt ekstremitede ödem şeklinde gözlenebilir.
Bu tür etkiler oluşturmadığı durumlarda kliinik bulugu ve fizik muayene bulgusu oluşturmaya bilir.
Yumuşak doku sarkomlarında sistemik etkilere bağlı iştahsızlık;kilo kaybı;subfebril ateş;gibi nonspesifik yakınmalar sık olarak gözlenmektedir Bazen tümörün ortaya çıkmasından önce metastazlara ait klinik şikayetler orataya çıkabilmektedir.YDS ları genellikle ağrısız seyir göstermeleri nedeniyle fasiaya invaze olana kadar yada beş cm den daha büyük çapa ulaşınca ya kadar klinik belirtileri gözlenmeye bilir.
2-Fizik muayene:
Fizik muayene ile persistant büyüme gösteren yumuşak doku kitlesinin yaklaşık ölçüleri; yüzeyel yada derin planda lokalizasyonu belirlenebilir.Lokalizasyon gösterdiği alanda ödem ;kas atrofisi ;hareket kısıtlılığı ortaya konabiliir.Bunun yanında fizik muayene ile metastazları ortaya konabilir; cerrahi veya radyoterapiye hastanın durumunun uygunluğu belirlenebilir.
3-Radyolojik muayene:
Radyolojik muayene yumuşak doku sarkomlarının tanısında ve ayrımında önemli bir yer tutmakdadır.radyolojik muayenede;
a-Yumuşak doku radyografisi;kserogramı
b-Ultrasonografi
c-Computerize Tomografi
d-Magnetik rezonans
e-Angiografi
f-Sintigrafi kullanılmaktadır.
a-Radyografi:
Tanıda yeri sınırlıdır;sinovial sarkomlarda intratümöral kalsifikasyonlar izlenebilmekdedir.çoğu zaman diğer tür YDS kalsifiye kitle oluşturduğu durumda lokalizasyon alanı konusunda kaba biligi verebilir.YDS düşünülen hastada rutin olarak çekilecek akciğer grafisi metastaz açısından bilgi verebilir.
b-Ultrasonografi:
Yumuşak doku kitlelerinde ucuz; non-invazif;tanı yöntemi olması nedeniyle ilk olarak uyugulanan tanı yöntemlerindendir.USG yumuşak doku kitlesiinin yerleşim alanın belirlenmesinde;lezyonun kistik yada solid yapısı konusunda yararlı bilgiler sağlar.
c-Computerize Tomografi:
YDS tanısında ve evrelendirilmesinde önemli yer tutan bir tetkikdir.
Lezyon hakkında:
· Lokalizasyon gösterdiği alanda yayılım derecesi ve yayılımın kompartman yapılarına göre durumunun belirlenmesi;
· Lezyonun nörovasküler yapılar ve iç organlar ile ilişkisinin saptanması;
· Lezyonun kemik yapıları ile ilişkisinin belirlenmesinde;
· Lezyonun eklem yapıları ile ilişkisinin belirlenmesinde;
· AC yayılımının belirlenmesi
· CT yumuşak doku sarkomlarından özellikle lipid parankiminden zengin yapıda olanların belirlenmesinde üstünlük gösterir.
· İyi vaskülerize tümörlerde kontraslı madde kullanımı ile ayrıntılı biligi sağlanır.
· CT postoperatif dönemde rezidüel dokunun araştırılmasında ve rekürrensin saptanmasında yaygın olarak kullanılanılmaktadır.
d)Magnetik Rezonans:
MRI;yumuşak doku sarkomları nın tanısında ve incelenmesinde CT den üstünlükler göstermektedir.
· Koronal ve sagital planda görüntüleme imkanı sağlar
· Eklem;ligament;damar sinir yapısının görüntülemesinde ;daha başarılıdır.
· Sensitivitesi daha yüksektir. Görüntüleme kontrası daha yükksektir.
· CT gibi radyasyon riski taşımaz
· T2 safhasındaki incelemelerde tümör genellikle yüksek işaret yoğunluğu verir.tümör ile çevre kas dokusunun ayrımı bu safhada daha net yapılır.
e)Angiografi:
Yumuşak doku sarkomlarını tanısındaki başlıca özellikleri:
· Tümörün anatomik büyüklüğünün araştırılmasında ;
· “ vaskülaritesinin araştırılmasında;
· “ rezeksiyonu sonrasında rekonstrüktif girişim açından damarsal yapının değerlendirilmesinde;
· Ekstremite koruyucu cerrahi girişim uygulanacaksa rezeksiyon sınırlarının ve şeklinin tesbitinde.
· İnfüzyon ve intraarteriyel kemoterapi öncesinde tümörün damarsal anatomisinin ortaya konmasını sağlar.
· Selektif embolizasyon uygulanacaksa damarsal yapının orataya komasını sağlar.
· Majör venöz drenajın gösterilmesinde ve dolaşımda tümöral venöz tıkaç tarafından oluşmuş obstrüksiyonların ortaya konmasında yarar sağlar.
f)Sintigrafi:
Yumuşak doku sarkomlarının özellikle yakın komşuluğundaki kemik dokuya yayılımının gösterilmesinde ve kemik metastazlarının saptanmasın da yarar sağlar.Aynı zamanda Yumuşak doku sarkomlarının evrelendirilmesinde yardımcı olur.
4-Biopsi:
Yumuşak doku kitlelerinde daha önce belirtilen fizik muayene ve tanı yöntemleri ile benign yada maling olabileceği konusunda net bir bilgi elde etmek çok güçtür.Klinik olarak benign olarak düşünülen lezyonlar da bazen hiç beklenmeyen sürpriz ile karşılaşıla bilinmektedir.Persistant büyüme gösteren tüm yumuşak doku lezyonlarında tanının tam olarak konabilmesi için mutlak surette biopsi yapılmalıdır.Biopsi aynı zamanda eksizyonel karekterde olduğu takdirde tedavi amacı da taşımaktadır.
Biopsi iki guruba ayrılmaktadır:
1-Kapalı biopsi
a-ince iğne aspirasyon biopsisi
b-torakar ile biopsi
2-Açık biopsi;
a-insizyonel biopsi
b-eksizyonel biopsi
1-Kapalı biopsi;
İnce iğne aspirasyon biopsisi şeklinde yada torakar yardımı ile yapılabilmektedir.Tedavi değeri taşımamaktadı.;Lezyonun malignitesi ve tümörün grade"nin belirlenmesinde yarar sağlayabilir.Tanısal değer taşıyabilmesi için örneğin mutlak suretde tümöral kitleden alınmasına dikkat edilmelidir.
Kapalı biopsinin avantajları:
· Düşük oranda travmatik dir
· Lokal anestezi altında kolayca uygulanabilir
· Hematom oluşturma riski açık biopsi tekniklerine nazaran daha düşüktür
· Maliyeti düşüktür
Dezavantajları:
· Başlıca dezavantajı yetersiz doku alınımı yada artefakt alanlarından örnek alınması sonucunda yanlış tanı konmasına neden olabilir.
· En deneyimli ellerde doğruluk oranı %80 dir.
Avrupalı yazarlar tarafından kapalı biopsi hakkında ki görüş;biopsinin yalnızca maligniteyi belirlediği takdirde anlamlı olabileceğidir.Negatif sonuç doku örneğinin yetersiz alınımı sonrasında oluşmuş olabileceği ilk olarak düşünülmelidir
Biopsi uygulanan alan mutlak surette operasyonu uygulayacak cerrah tarafından belirlenmelidir.;malignite saptandığı takdirde operasyon materyaline dahil edilmelidir.
İnce iğne biopsisi uygulanan alanda iğnenin giriş deliğinin daha sonraki dönemlerde de belirlenmesi amacı ile kalıcı boyalar ;döğme uygulanmalıdır.
Günümüzde çoğu araştırmacı kapalı biopsinin metastaz olan lezyonlarda ve ulaşılması güç alanlarda yerleşimli lezyonlarda ugulanmasını ;bidopsi seçeneginin ağırlıklı olarak açık şeklinin tercih edilmesini önermektedir.
2-Açık biopsi ;
Yeterli doku örneğinin alınabilmesi dokunun gözlenmesi açısından büyük üstünlüklere sahip biopsi tekniğidir.Lezyonun kısmi olarak çıkarıldığı insizyonel biopsi ve tamamının hem tanı hem de tedavi amacıyla çıkarıldığı eksizyonel biopsi şekliyle uygulanabilmektedir.
Açık biopsi teknikleri multi disipliner yaklaşım içinde yapılmalıdır. Planlamıada dikkat edlmesi gerekli noktalar;
· Açık biopsi insizyonu ekstremite alanında mutlak surette longitudinal aksa parallel olmalıdır.Ekstremite de transvers insizyon kontur endikedir..İnsizyon kas kompartımanlarına ve nörovasküler yapılara parallel olmalıdır.
· Yapılacak eksizyonlarda mutlak surettede bistüri kullanılmalıdır ve dokuya gereksiz diseksiyon uygulanmamalıdır.(undermining)
· Titiz hemostaz uygulanmalıdır.
· Biopsi sonrasında yerleştilecek dren tüpü ve dren traktı kontaminasyon için risk oluşturur diren sağlam doku alanından çıkarılmamalıdır.post operatif hemotomu önlemek için uygun vakalarda baskılı pansuman tercih edilmelidir.
· Biopsi esnasında turnike uygulanması tartışmalıdır.tam olarak doğrulanmasada turnike esnasında oluşan venöz göllenme sonrasında turnike gevşetildiği zaman proksimale yüksek oranda tümör hücrelerinin embolizasyonuuna neden olabi