KIRIK NEDİR? TEDAVİ YAKLAŞIMLARI


Kırık kemiğin anatomik bütünlüğünün bozulmasıdır

SINIFLAMASI
A-Lokalizasyonuna göre (proksımal; orta ; 1/3 distal vs )
B-Kırık çizgisine göre (transvers; spiral; oblik; çok parçalı )
C-Kemik eksenine göre ( anguler ;dısplacementli ;intraartıkuler)
D-Eşlik eden faktörlere göre ( açık kırık ;kırıklı çıkık )
E –Travma mekanizmasına göre ( dırekt;indirekt kırıklar )

GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ

Hasta genel durumu stabilize edildikten sonra ortopedik tedaviye başlanmalıdır. ( Yaşamak uzuvdan önce gelir. )
İlk önce hava yolu açılmalıdır; kanama ve nabız kontrolü ise hemen sonra yapılmalıdır. Nazotrakeal yada oral endotrakeal entübasyon ile solunum sağlanmalıdır
Daha sonra göğüs grafileri ile mediastenal genişleme hemotoraks pneumotoraks olup olmadığı araştırılmalıdır; servikal grafiler alınmalıdır.Solunum; kalp - damar ve nörolojik parametreler bazında hastanın durumu değerlendirilerek injuri şiddeti ve prognoz saptanmalıdır.
Batın injurileri içinde en sık olanı dalak yırtılması bunu takiben ise karaciğer yırtılmalarıdır. Bu nedenle tanısal peritoneal lavaj ve kompüterize batın tomoğrafileri çekilmelidir. Pelvıs kırıklı hastalarda peritoneal lavaj yalancı pozitiflik verir; bu nedenle pelvis kırıklı hastalarda göbek üstünden peritoneal lavaj ilave edilmelidir.
Kalp tamponadı olan vakalarda sistolik ve diastolık basınç arası fark diastolik basınç artması sonucu azalır.
IVP yalnızca gross hemotürisi olanlara yapılmalıdır.Multipl travmalı hastalarda kafa travması erken ölümlerin en sık nedenidir.Glasgow koma skorlamasında <8 olanlar şiddedli travmalardır.
Kanamalar iç organ yaralanmaları yada pelvıs kırıklan sonucu oluşabilir Ordopedist pelvıs kırıklı hastada ekstemal fiksatörün yerini seçmek; erkenden koymak yolu ile daha sonra oluşacak travmalara büyük oranda engel olur .Urolog; genel cerrah;ortopedist bir takım oluşturmalıdırlar.Mesaneye tüp yerleştirilebilmesi; kolostomi yapılabilmesine engel olmaması için eksternal fiksatörün yerini şeçmede orhopedist mutlaka bulunmalıdır
Bilinci açık hastada; bilinç kapanmadan ekstremitedeki injuri derecesi dikkatlice değerlendirilmelidir.
Her travmalı hastada injurinin mekanizması araştırılmalı ; dikkatli fizik muayene yapılmalı ve uygun röntgenler çekilmelidir.

RADYOLOJİ

Röntgen çekiminde standart olarak AP ve lateral grafiler kullanılır. Kırık kemiğin bir alt ve üst eklemi mutlaka grafilerde gözlenmelidir. İyi çekilmemiş grafiler mutlaka yenilenmelidir. Çok parçalı kırıkların traksiyonda grafileri çekilmelidir. Eklem çevresi kırıklarda internal ve eksternal oblik grafiler çekilmelidir Çocuk hastalarda sağlam tarafla mukayeseli grafiler çekilmelidir.
Birçok bölgeninde kendine has özel grafileri vardır. (Diz;pelvis;kalkeneus;naviküler; omuz )
Tomografiler sternoklavkular eklem injurilerinde tibia ploto kırıklarında ; bazı
karpal ve tarsal kırıklarda.
C.T. : Kompleks spinal; pelvik; kalkeneal; sternoklavikular ve diğer kırıklarda
M.R1 : Yumuşak doku lezyonlarının tanınmasında oldukça faydalıdır.
Nükleer tıp çalışmaları ise stres kırıkları ve tanısı zor ve karmaşık el bileği kırıklarında kullanılabilir.


REDÜKSİYON

Kırık uçlarının normal anatomik pozisyonuna getirilmesidir.
KAPALI- Hekim ve yardımcısı elleri ile kırık uçlarına çeşitli manevralar yaptırarak veya traksiyon uygulayarak yapılır.)
AÇIK - Cerrahi olarak kırık uçları açılıp gözle görünür hale getirilerek yapılır; mutlaka internal fiksasyon veya eksternal fiksasyon ilave edilir.
Kapalı redüksiyonda kırığa neden olan kuvvetlerin tam tersi yönünde kırık bölgesine hekim ve yardımcısı tarafından kuvvet uygulanır.
Traksiyon ise femur ; tibia; kalkeneus; olekrenon; metakarplar yada kafatası kemiklerinden yapılan metal tespitlere uygulanan ağırlıkları kullanarak (vücudun ağırlığının %10 kadar yada daha az kuvvetle) ekstremitleri çekmek prensibi ile kırık uçlarını anatomik pozisyonlarını sağlamak yada devam ettirmek prensibine dayanır. Geçici yada uzun süreli yapılabilir.
Açık redüksiyonlar ise ya ilk önce kırık uçlarını anatomik pozisyonuna getirmek için yapılır yada daha önce diğer yöntemler kullanılarak kırık redüksiyonu sağlanmamış vakalarda ikinci çözüm yolu olarak yapılır. Normal anatomiye en uygun kırık redüksiyonu böyle yapılabilir. Eklem yüzeyini içeren kırıklarda anatomik redüksiyon mutlaka yapılmalıdır.Eklem yüzeyindeki kırık hattında düzensizlik (merdivenleşme) 2mm den daha az olacak şekilde restore edilmelidir.Redüksiyonda hastanın yaşı; fonksiyonu ve fizyolojik durumu mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

İMMOBİLİZASYON= STABİLİZASYON=TESPİT

Kırık uçlarındaki hareketi; açılanmayı dönmeyi önlemek için uygulanır bu sayede ağrıda azaltılır. Tespit için alçı;splint; ortez; traksiyon ;eksternal fiksatör ve internal fiksatörler kullanılır.

İnternal fiksasyon yöntemleri;

·Kapalı methodlar yetersiz kaldığında ;
·Tecrübelere dayanılarak internal fiksasyon gerektiği vakalarda (galeazi; ve montegia kırığı gibi onkol kırıkları )
·Aşırı merdivenleşme gösteren eklem içi kırıklarda
·Patolojik kırıklarda
·Vasküler lezyon oluşturmuş kırıklarda
·Multipl injürili hastaların mobilizasyonunda kullanılır.






MATERYAL FONKSİYONU KULLANILIŞI

Kompresyon plakları Kemik ile materyalin daha OBLİK
kuvvetlice tutturmak; DİAFİZEL
kırıkuçlarındaki KIRIKLAR
sıkışmayı arttırmak
...................................................................... ...........................................................
Notrolizasyon plakları Yapay korteks oluşturmak ; OBLİK
kırıkta notasyonu önlemek DİAFİZEL
KIRIKLAR
...................................................................... ..........................................................
Germe sistemleri Gergin tel ile kırık uçları PATELLA
( Tension ) sıkıştırmak ve tespit etmek OLEKRENON
...................................................................... .......................................................... Destek plakları Kırığın tam olmadığı ;(sağlam METAFİZ
( Butress ) kalan ) kemik bölüme destek KIRIKLARI
olmak.
...................................................................... .........................................................
Strut plak Kemiğin aksını ve uzunluğunu KEMİK
korumak. KAYIPLI
KIRIKLAR
...................................................................... .........................................................
İntramedullar çiviler Mekanik stabiliteyi sağlamak FEMUR
yumuşak dokuyu korumak. TİBİA
...................................................................... ........................................................
Bütün bu materyallerin kullanımından önce iyi bir plan yapmak özelliklede çok parçalı kırıklarda çok önemlidir.Kırığın iyileşmesi uygun damar desteğinin oluştuğu ; nekrozun en az olduğu ; anatominin en iyi tesis edildiği ; infeksiyonun olmadığı; tespitin kusursuz ama fizyolojik yüklerin sağlandığı koşullarda sağlanır.
FONKSİYONUN YENİDEN KAZANILMASI

İyi fonksiyon kazanılması kırık iyileşmesi oluşurken ve bittikten sonra yapılacak rehabilitasyona bağlıdır ; fiziksel gücü akıllıca kullanmak ve meşguliyet tedavisi kırığın iyileşmesini ve hastanın taburcu olmasını kolaylaştırır. Alt ekstremitelerin eklem içi kırıklarında en iyi anatomik tespit yapılmalı ve ekstremiteye ağırlık vermeksizin erkenden eklem haraketlerine başlanmalıdır

6-FİZYOLOJİK YÜKLENME.

AÇIK KIRIKLAR

Gözle gözlenebilsin yada gözlenemesin kırık uçlarının yada kırık hematomunun dış ortamla temas etmiş olduğu kırıklara açık kırıklar denir.
Kırığın kontamine olması ; yumuşak dokunun kırığı örtememesi kanama nedeniyle hayati tehlike oluşturması ve kırık hematomunun kaybına bağlı olarak kaynama gecikmesi yada yokluğuna neden olmaları açısından önemlidirler.
Açık kırıklara ideal olarak injuriden sonraki ilk 4 - 8 saatte müdahele edilmeli ; uygun eksizyon ve debritman yapılmalıdır.
Antibiyotik tedavisi çok önemlidir. Genellikle 1. ve 2. jenerasyon sefolosporinler aminoglikozidler ile kombine edilip verilmelidir.
Anaeorabik mikroorganizmalar nedeniylede ilk 48 saat mutlak tüm açık kırıklara penicilin türü antibiyotik ; penicilin allerjisi mevcut ise eritromycin grubu antibiyotik başlanmalıdır.
Uygun immobilizasyon ve tespit; dikkatli yara bakımı akut infeksiyon riskini azaltacaktır. erken yara kapama ( ilk 48 saat - 1 hafta içinde) kronik infeksiyon riskini çok azaltacaktır



Prof. Dr. Kaan ERLER
Ort ve Travm. Uzm.