BÖLÜM 1: DAMARYOLU NEDİR?

GİRİŞ
Kronik Böbrek yetmezliği; böbrek fonksiyonlarının kalıcı olarak bozulmasını ifade eden bir hastalıktır. Kronik böbrek yetmezliği tedavisinde günümüzde en çok kullanılan tedavi yöntemi hemodiyalizdir.
Hemodiyaliz işlemi ile hastadan alınan kan; diyaliz makinesindeki filtrelerden geçerek üremik maddeler ve fazla sıvılardan temizlenir.

Niçin hemodiyaliz için damaryolu gereklidir?
Hemodiyaliz makinesinin yeterli diyaliz yapabilmesi için dakikada 300-400 cc kadar kana ihtiyacı vardır. Vücudumuzda bu kadar yüksek akımı sağlayabilecek sürekli kullanıma uygun bir damar yoktur. Bu sebeplerle bu akımı sağlayabilecek damaryollarının oluşturulmasına ihtiyaç vardır.

Hemodiyaliz amaçlı damaryolları hangileridir?
Damaryolları fistül; greft (yapay damar) ve kataterdir.

Damaryollarını kimler oluşturur?
Diyaliz zamanınız yaklaştığında nefroloğunuz sizi damaryolunun hazırlanması için damaryolu konusunda tecrübeli damar cerrahına sizi yönlendirir. Damar Cerrahınız ilk görüşmede damarlarınızı muayene eder ve hangi damaryolunun uygun olacağı konusunda size bilgi verir.
Ülkemizde diyaliz amaçlı damaryolları genellikle bu konuda uzmanlaşmış Kalp ve Damar Cerrahları tarafından oluşturulmaktadır.

Damaryolu ideal olarak ne zaman hazırlanmalıdır ?
Böbrek yetmezliği tanısıyla izlenen hastalara ideal olarak diyaliz gerekecek zamandan 3-6 ay önceden damaryolları oluşturulmalıdır. Fistüllerin olgunlaşması için en azından 1 ay ideal olarak 3-4 ay beklemek gereklidir.


BÖLÜM 2: KALICI DAMARYOLU YÖNTEMLERİ

Kalıcı damaryolu nedir ?
Kalıcı damaryolu diyaliz hastalarının yıllarca diyalize girmelerine imkan veren uzun süreli kullanıma uygun yöntemlerdir. Kalıcı damar yolu yöntemleri:
-Fistül ( Arteriovenöz Fistül): Atardamar ile toplardamarın kolda birleştirilmesi ile oluşturulan damaryolu seçeneğidir.
-Greft (Arteriovenöz Greft): Damaryolunun atardamar ile toplardamar arasında yapay damar kullanılarak yapılmasıdır.






Soru: Atardamar ile toplardamar nasıl bağlanır?
F-Atardamar direkt toplardamar ile birleştirilir.
G-Atardamar ile toplardamar arası yapay damar ile birleştirilir.

Soru:Hangisi daha iyidir ?
F- İlk seçenektir.
G-Son seçenektir.

Soru: Ortalama kaç yıl kullanılabilir?
F- 3-5 yıl kullanılabilir.
G- 1-2 yıl kullanılabilir.

Soru:Genellikle vücudumun neresinde yapılabilir.
F- El bileğinde veya dirsekte
G- Genellikle dirsekte ve üst kolda; nadiren bacakta

Soru:Bir kolda kaç seçeneğim var.
F- Uygun hastada 3-4 şans
G- 1-2 şans

Soru:Diyaliz için yeterli kan akımı sağlayabilir mi?
F- Evet
G- Evet

Soru:Enfeksiyon riski ne kadar?
F- Çok az
G- Orta

Soru:Tıkanma riski ne kadar ?
F- Az
G- Orta

Damaryolum nerede oluşturulacak ?
-Damaryolunuz öncelikle az kullandığınız kolunuzda oluşturulur.
-Damar cerrahınız damar yapınıza göre el bileği veya dirsekte damaryolunuzun oluşturulmasına karar verir.
- Kollardaki seçenekler bittiyse bacakta yapay damar seçeneğini cerrahınız sunabilir.

Fistül operasyonu için damarlarımı nasıl korumalıyım?
Size ilerde diyaliz gerekme ihtimali varsa damarlarınızın korunması çok önemlidir:
-Öncelikle operasyon planlanan kol olmak üzere her iki koldaki damarlar çok itinalı kullanılmalıdır.
-Operasyon planlanan kol kan almak; ilaç vermek veya serum verilmesi için kullanılmamalıdır.
-Mümkün olduğunca el sırtındaki damarlar veya ayaktaki damarlar bu işlemler için tercih edilmelidir.
-Omuzdan katater ( subclavian) uygulanmamalıdır. Diyaliz amaçlı boyun veya kasık kataterleri tercih edilmelidir.
-Operasyon öncesi kol eksersizleri damarlarınızı genişletir ve operasyondaki başarı şansınızı artırabilir. Bu konuda damar cerrahınıza danışınız.


Diyaliz başlamadan ne kadar önce kalıcı damaryolu hazırlanmalıdır?

Diyaliz için kalıcı damaryolu (Fistül ve Greft) diyaliz başlamasından 3-4 ay önceden hazırlanmalıdır.
Fistülün olgunlaşması için en azından 1 ay; ideal olarak 3-4 aylık bir süre gereklidir.Bu esnada damarlar kalınlaşır ve toplardamarın çapı ve duvar kalınlığı artar.
Greftlerin kullanılabilmesi için 2-3 haftalık olgunlaşma ve iyileşme süresi gereklidir. Bu sürede greftte akım artar ve tekrarlayan iğne girişleri için daha sağlam bir yapı kazanır.

Damar Cerrahı Operasyon Öncesi Değerlendirme Görüşmesinde neler yapar?

Damar Cerrahınız muayene sırasında şu konularda sizi değerlendirir:
-Sizde böbrek hastalığını oluşturan sebepler; daha önceden geçirdiğiniz hastalıklar ( kalp hastalıkları; kan hastalıkları; romatizmal hastalıklar vb.); kullandığınız ilaçlar.
-Şu ana kadar yapılan kan tetkikleri
-Kolunuzdaki ve omzunuzdaki atardamar ve toplardamarların muayene ile ayrıntılı değerlendirlmesi.
-Daha önce yapılan damarsal girişimler; kola göğüs ve omuza yönelik operasyonlar ve kazaların oluşturduğu hasarlar incelenir.


Cerrahi Operasyona Nasıl Hazırlanalım?
- Operasyon sırasında ağrı hissini yokeden ilaçlar verilecektir. Bu sebeple ağrı hissi duymanız çok az olacaktır. Dolayısıyle ağrı duyacağım korkusuna kapılmanıza gerek yoktur.
- Damar Cerrahınız tarafından nasıl ve hangi bölgeden operasyon yapılacağı hakkında size ayrıntılı bilgi verilecektir. Sizde merak ettiğiniz soruları cerrahınıza danışabilirsiniz.
- Operasyon günü daha önce yapılan EKG; Doppler USG; Venografi; Anjiografi; Hepatit ve Biokimya tetkiklerini yanınızda getiriniz.
- Damar Cerrahınız aksini belirtmediği sürece İnsilün ve diğer ilaçlarınızı aynı şekilde kullanınız. Aspirin vb. kanı sulandıran ilaçları almayınız.
- Fistül Operasyonu sonrası ideal olarak 1 gece hastanede kanama ve diğer riskler açısından gözetim altında tutulmanız gerekir. Bu sebeple 1 gece kalacak şekilde hazırlıklı olmalısınız.
- Fistül operasyonu genellikle diyaliz olmayan günlerde gerçekleştirilmektedir. Doktorunuz operasyon sonrası gündeki diyaliz seansını 1-2 gün ileriye kaydırabilir.

Operasyon günü için önerileriniz nelerdir?

- Operasyon günü sabahı belirtilen saatte hastanede olunuz.
- Operasyon sabahı aksi belirtilmedikçe hafif bir kahvaltı yapabilirsiniz.
- Rahat ve konforlu kıyafetler ile hastaneye gidiniz.
- Operasyonunuz genellikle öğleye doğru yapılacaktır.
- Daha önceki operasyonlar ameliyatınızı bir süre geciktirebilir. Her şeye rağmen operasyonunuz o gün yapılacaktır.
- Ameliyathane sizin için hazır olduğunda tıbbi ekip tarafından size bilgi verilecektir.

Hangi Anestezi Yöntemleri Uygulanabilir?
Ameliyatın ağrısız geçmesi için anestezik maddeler kullanılır.Genellikle uygulanan yöntemler:
Lokal anestezi (Lidocain ile): Lokal anestezik ilaç operasyon bölgesine bir iğne ile uygulanacaktır.Bir kaç dakika sonra etki başlar.
Intravenöz Sedasyon: Genellikle genel anesteziden daha güvenlidir. Diğer kolunuzdan açılan damardan sakinleştirici ve narkotik analjezikler uygulanacaktır. Bu ilaçlarla operasyonu hatırlamayacaksınız.
Bu yöntemlere rağmen ağrınız olursa ilave yöntemler uygulanabilir.

Fistül Nasıl Yapılır?
Arteriovenöz fistül operasyonunda cerrahınız tarafından:
- El bileğinde veya dirsekta küçük bir insizyon yapılır.
- Atardamar ve toplardamarlarınız hazırlanır.
- Atardamar ve toplardamar çok ince dikişlerle birbirine bağlanır.
- Bağlantı oluştuktan sonra titreşim (Thrill) oluştuğu görülür.
- Ciltaltı ve cilt dikişlerle kapatılır.
- Koruyucu pansuman yapılır.


Greft (Yapay Damar) Operasyonu Nasıl Yapılır?
Greft Operasyonunda damDuring an "Arterio-venous graft (AVG) creation" the surgeon will:
-Genellikle 2 kesi yapılır.
-Birinci kesiden atardamarınız bulunur ve hazırlanır.
-Diğer kesiden toplardamarınız bulunur ve hazırlanır.
-Atardamar ile toplardamar arasında plastik boru şeklindeki greft yerleştirilir.
-Greftin uçları atardamar ve toplardamara bağlanır.
-Greftin çalıştığı kontrol edilir.
-Cilt sütürlerle kapatılır.


Fistül ve greft operasyonları ne kadar sürebilir?
-Fistül ve greft operasyonlarının süresi 30 dakika ile 3 saat arasında değişebilir. Ameliyat süresi damar yapınıza; ameliyatın şekli ve doku özelliklerine göre değişiklik gösterir.
-Operasyon sonrası servisteki odanıza alınacaksınız. Servis hemşire ve doktorları tarafından fistülün fonksiyonu; Tansiyonunuz; kanama ve el dolaşımı hakkında yakın takipte olacaksınız.


Operasyon sonrası ne yapmalıyım; hangi durumlarda doktoruma başvurmalıyım?
-Kolunuzun altına yastık koyarak kolununuzun kalp seviyesinde olmasını sağlayınız. Bu pozisyon fistülün daha iyi çalışmasını sağlar ve kolunuzdaki ödem ve gerginliğin azalmasına yardımcı olur.
-İhtiyaç duyduğunuzda ağrı kesici tabletler kullanabilirsiniz. Birkaç gün içinde ağrılarınız azalır ve kaybolur.
-Operasyon sonrası günaşırı operasyon bölgesinin pansumanının yapılması gereklidir. Pansumanlarınız tercihen diyaliz merkezinizde veya ameliyat olduğunuz hastanede yapılmalıdır.
-Kolunuzun durumunu yakından izleyin aşağıdaki durumlar geliştiğinde; diyaliz merkezinize ve damar cerrahına durumunuzu bildirin:

 Yara bölgesinden sarı renkli iltihab sıvısı veya taze kan geldiğinde.
Yara çevresinde kızarma oluştuğunda.
Kolda aşırı ödem ve şişme oluştuğunda.
Ateşiniz 38° C üzerine çıktığında.
İlaçlara cevap vermeyen ciddi ağrılar oluştuğunda.
Elinizde ve Parmaklarınızda soğukluk; şiddetli ağrı ve his kaybı olduğunda.
Ameliyat bölgesinde hissedilen thrill(titreşim) azaldığı veya kaybolduğunda.

Hastaneden ayrılırken nelere dikkat etmeliyim?
-Hastaneden ayrılırken nasıl bir ameliyat yapıldığını bildiren belgeyi ( epikriz) doktorunuzdan isteyiniz.
-Ameliyat olduğunuz hastanenin ve cerrahınızın telefonlarını edininiz.
- Dikişlerinizin ne zaman ve nerede alınabileceğini öğreniniz. Dikişler genellikle operasyondan 15 gün sonra alınmaktadır.

Ne zaman banyo ve duş alabilirim?
 Operasyon sonrası gün yara çevresini ve kolununuzu ıslak sabunlu bezle siliniz ve kurulayınız. Bu sırada kolunuza nazik davranınız.
Banyonunuzu cerrahınız kontrol muayenesinde onay verdiğinde yapabilirsiniz. Genellikle operasyondan 10-15 gün sonra banyo yapabilirsiniz?

Ne zaman eksersize başlayabilirim ?
Operasyon sonrası günden itibaren elinizi açıp kapatarak veya lastik top ile damar geliştirici eksersizlere başlamalısınız.
-Günde 5-10 kez birkaç dakika süren eksersizler yeterlidir.
-Operasyon sonrası 15 gün ağır eksersizler yapmayın ve ağır şeyleri fistüllü kolunuzla kaldırmayın.
-Doktorunuza danışmadan havuzda veya denizde yüzmeyin.

Ne zaman damaryolum kullanılır hale gelir?
Operasyon sonrası izlemde damaryolunun olgunlaşması beklenir. Fistüller için bu süre ortalama 1-3 aydır. Greftler için ise ortalama 15 gündür. Fistülünüz;
- Damar Cerrahınız damara giriş için onay verdiğinde; epikrizinizdeki fistül haritasına uygun olarak kullanılmaya başlar. Cerrahınız tarafından verilen epikrizinizin bir nüsnasını saklayın.

Fistül operasyonu yapıldı ama kullanıma hazır değil ve Diyaliz gerekli; Ne yapılabilir?
Fistül ve greftiniz olgunlaşıncaya ( kullanıma hazır hale gelinceye) kadar sizin katater ile diyalize girmeniz gerekir. Katater boyundan veya kasıktan takılabilir.

BÖLÜM 3: DİYALİZ İÇİN GEÇİCİ DAMARYOLLARI (KATATERLER)

Katater Nedir?
Katater diyalize girmek için büyük toplardamarlara takılan esnek boru sistemidir. Kataterin dışında kan alıp vermeye yarayan 2 bağlantı bölümü vardır. Diyaliz seansı sırasında bir bağlantıdan kan alınır; makineda kan temizlenir ve diğer bağlantıdan hastaya geri verilir.
Kataterler kalıcı damaryolunuz olmadığında veya fonksiyon kaybı geliştiğinde uygulanan yöntemdir.
Geçici diyaliz kateterleri boyundan veya kasıktan yerleştirilir. Kataterler tecrübeli kişiler tarafından her türlü kalp ve damar cerrahisi müdahalesinin yapılabileceği merkezlerde takılmalıdır.
Kataterler yerleştirildikten hemen sonra kullanıma hazırdır. Kataterler kalıcı damaryolu çalışır hale gelinceye kadar hastalara zaman kazandırır.
Boyundaki kataterler ideal olarak 3 hafta; kasıktaki kataterlerin ise 1 hafta kullanılması önerilmektedir. Diyalizde tercih edilen yöntem boyun kateterleridir

Niçin boyundan takılan kataterler tercih edilmektedir?
- Boyun kataterleri hastanın günlük yaşamda daha az kısıtlamaya yol açar.
- Boyun kataterlerinin tıkanma ihtimali daha azdır.
- Boyun kataterleri çok daha uzun süre kullanılabilir.
- Boyun kataterlerinin enfeksiyon riski daha azdır.

Kataterlerinin sakıncaları nelerdir?
- Boyun kataterleri boyun hareketlerinde ve konforlu uyuma pozisyonunda bir miktar kısıtlama yapabilir.Kasık kataterleri ise yürüme ve diğer günlük aktivitelerinizde kısıtlanmaya yol açar.
- Aşırı terleme özellikle yaz aylarında enfeksiyon riskini artırabilir.
- Katater ile banyo yapamazsınız; denize ve havuza giremezsiniz.
- Diyaliz kataterleri rutin kan almak veya ilaç vermek amacıyla kullanılmamalıdır.
- Kataterler uzun süre kullanım için uygun değildir.
- Kataterler toplardamar sisteminde daralma ve tıkanmalara yol açabilir.Bu ise kalıcı damaryolu operasyonu şansınızı azaltabilir.


Kalıcı katater Nedir?
Kalıcı katater daha uzun süre kullanılabilen bir katater çeşididir. Kalıcı katater ciltaltıda oluşturulan bir tünelden geçerek toplardamara girer. Katater üzerinde enfeksiyon yayılımını engelleyen bir keçe vardır. Ortalama kullanma süresi 6-12 aydır.


Kalıcı kataterler hangi hastalarda tercih edilmelidir?
- Yaşam süresi beklentisi az olan ve genel durumu kötü hastalar
- Ciddi kalp yetmezliği bulguları izlenen hastalar
- Devamlı tansiyon düşüklüğü ( hipotansiyon ) izlenen hastalar
- Kol ve bacaklarda fistül ve greft seçeneklerini kullanmış ve bu yöntemlerin uygun olmadığı hastalar
- Fistül ve Greftin oluşturulmasının ve olgunlaşmasının uzun süre gerektireceği düşünülen hastalarda

Kateter bakımında nelere dikkat edilmelidir?
Katater bakımı sadece diyaliz ekibince yapılmalıdır. Kendiniz asla katateri kurcalamayınız; pansumanı açmayınız ve değiştirmeyiniz.
-Diyaliz ekibi katater bakımı ve kullanımında maske ve steril eldiven kullanmalıdır.
-Katateri sabitleyen dikişlerin sağlam olduğu kontrol edilmelidir.
-Katater giriş bölgesinde kızarıklık; ısı artışı ve akıntı olup olmadığı kontrol edilmelidir.
-Her diyalizden sonra katater çevresi antiseptik solüsyonla temizlenmeli ve pansuman yeniden kapatılmalıdır.
-Kataterle makineye bağlantı yapılırken ve çıkartılırken sterilliğe özen gösterilmeli ve maske takılmalıdır.
-Diyaliz bitiminde kataterin içi heparinli serum ile doldurulmalıdır.
-Sonraki seansta önce bu heparinli serum çıkartılmalıdır.

Katater takılması öncesi nasıl hazırlık yapılmalıdır?
 İşlem öncesi 6 saat hiçbir şey yiyip içmeyiniz.
Tansiyon ve diğer ilaçlarınızı az miktar su ile alınız.
Kan sulandırıcı ilaç kullanıp kullanmadığınızı doktorunuza bildiriniz. Doktorunuz önerdiğinde bu tür ilaçları kesiniz..
 Doktorunuza ağrı duymamanız için nasıl bir teknik uygulanacağını sorunuz.
 Şeker hastasıysanız ve insilün kullanıyorsanız işlem önceki dozunuz yapılmalıdır.

Katater Nasıl Takılır?
Kataterler genellikle ameliyathane şartlarında Anestezi veya Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanları tarafından takılmaktadır.
İşlem Öncesi:
Katater işlemi için mutlaka ailenizden bir yakınınız ile birlikte hastaneye gidiniz.
Daha önceki tıbbi öykünüz; allerji durumunuz ve kullandığınız ilaçlar doktorunuz tarafından incelenir..
Bu sırada yapılacak işlem size kısaca açıklanır. Merak ettiğiniz soruları doktorunuza sorabilirsiniz.
İşlem Sırasında:
 Bacaklarınız bir miktar yukarı kaldırılarak boyun damarlarının belrgin hale gelmesi sağlanır.
 Lokal anestezi ve bazende damardan sakinleştirici bir ilaç uygulanır. İşlem sırasında uyanık olacaksınız.
 Cildiniz betadinli solüsyon ile temizlenir ve örtüler ile örtülür.
Geçici katater direkt olarak toplardamarınıza; kalıcı katater ise ciltaltında tünelde ilerletildikten sonra toplardamarınıza takılır.
Katateri tespit eden dikişler atılır.
Pansuman ile katater kapatılır.
İşlem Sonrası:
 Kateter takıldıktan sonra yarım veya 1 saat hastanede gözetim altında kalınız.
Daha sonra diyaliz merkezinize veya evinize gideceksiniz.
Katater takılan bölgede kanama görürseniz; panik yapmayınız. Pansuman üzerine kibarca baskı uygulayarak en yakın hastaneye başvurunuz.
Ağrınız varsa doktorunuzun önerdiği ağrı kesicileri alabilirsiniz.
Eğer katateriniz dışarı çıkmış ise katater takılan bölgeye baskı uygulayarak en yakın hastaneye veya diyaliz merkezinize gidiniz.

Kataterlerin potansiyel riskleri nelerdir?
Katater içinde pıhtı oluşması.
Kataterin diyaliz için yeterli kan akımını sağlayamaması.
Enfeksiyon genellikle kataterin çıkarılmasını veya enfeksiyonun diğer organlara yayılmasını önlemek için antibiotik tedavisi uygulanmasını gerektirir.
Kataterlerin uzun süre kullanımı enfeksiyon riskini artırır.
Kataterler uygulandığı toplardamarın daralması veya tıkanmasına yol açar. Bu durumda kataterin çıkarılarak başka bir bölgeden tekrar takılması gerekebilir.

BÖLÜM 4:DAMARYOLUNUN KORUNMASI

Diyaliz seansına nasıl hazırlanılır?
Kolunuzu muayene ediniz ve izleyin:
Ödem; şişme; kızarıklık ve ısı artışı var mıSwelling; redness or increase in skin temperature.
Fistül veya greftinizde önceki iğne uygulama yerlerinde anormal genişleme var mı..
Parmaklarınızda soğukluk ve ağrı varmı.
Titreşimi (Thrill) hissediniz.
Titreşim(Thrill) fistülünüzden geçen yüksek kan akımının damar duvarına yaptığı etki ile oluşur ve fistülünüzün iyi çalıştığını gösterir.
Fistülünüz yapıldıktan sonra fistülünüzdeki titreşimi kontrol etmeyi öğrenin.
Titreşimi hissetmek için ameliyat izinin bulunduğu bölgeye parmaklarınızı veya avuç içinizi kibarca koyunuz ve titreşimi hissetmeye çalışın.
Fistüllü kolunuzu diyaliz sabahı ve diyaliz öncesi sabunla yıkayınız.
18
Fistülden diyalize nasıl girilmelidir?
İğne takılmasına hazırlık:
İğne takılması sizin için aşırı derece ağrılı ve rahatsız edici ise bu bölgeye lokal anestezik kremler uygulanabilir. Bu konuda diyaliz hekiminize danışınız.
Diyaliz hemşireniz cildinizi antiseptik solüsyonla temizleyecektir.
Temizlenmiş bölgeye iğne takılmadan kesinlikle dokunmayınız.
İğnelerin takılması:
Fistül veya greftiniz ile diyalize girebilmek için her diyalizde 2 iğne takılmasına ihtiyaç vardır:
-Arteriyal iğne (kırmızı renkli) ile fistülünüzden kanınız makineye alınır ve diyaliz filtresine yönlendirilir.
-Venöz iğne (mavi iğne) temizlenmiş kan tekrar fistülünüzden vücudunuza geri verilir.
İğneler değişik çaplarda olabili