Tanım

Doğal bir dişle bir diş implantı arasındaki en önemli yapısal fark; doğal diş köküyle destek alveol kemiği arasında bulunan; adeta bir amortisör görevi görüp dişe gelen kuvvetleri indirgeyerek çene kemiğine aktaran ve periodontal membran; periodontal ligament veya periodonsiyum ismini alan; liflerden oluşan bir yapının; diş implantı ile onu destekleyen alveol kemiği arasında bulunmamasıdır. Bir diş implantının canlı destek alveol kemiğiyle arada başka hiçbir doku bulunmaksızın; yapısal ve fonksiyonel bağlantısına ve bütünleşmesine osseointegrasyon adı verilir. Bazı araştırıcılar tarafından bu kavram için fonksiyonel ankiloz terimi tercih edilmektedir.

Ayrıca osseointegrasyon için;

Braenemark 1985’de osteointegrasyonu ‘Işık mikroskobunda yük taşıyan endossous implant ile canlı kemik arasındaki direk bağlantı’ olarak tanımlamıştır.

1986’da American Academy of İmplant Dentistry ‘kemik dokusunun içinde remodele olan kemik ile implant arasında doku olmadan oluşan kontak’

1987’de Meffert osteointegrasyonu adaptive osteointegrasyon ve biointegrasyon olmak üzere ikiye ayırmış. Adaptive osteointegrasyon için’ışık mikroskobu altında arada yumuşak doku olmadan kemik dokusunun implant yüzeyine yaklaşması’. Biointegrasyon için ‘elektron miroskobunda direk biomekanik kemik temasının sağlanması’ tanımını kullanmıştır. (Osteointegration and oral rehabilitation s: 37)

Albrektsson osteointegrastonu ‘canlı kemik ve yük taşıyan implant yüzeyi arasında direk fonksiyonel ve yapısal bağlantı’

Zarb ve Albrektsson klinik deneyimlerine göre osteointegrasyonu’ klinik olarak asemptomatik olan alloplastik materyalin rigid fiksasyonu ve bunun fonksiyonel yük altında devam etmesi’şeklinde tanımlamışlardır. (Eur J Oral Sci 1998;106:527-551)

Osteointegrasyonun Mekanizması

İmplant yerleştirildikten sonra implant materyalinin ve konağın olmak üzere iki tip cevap oluşur.

İmplant yerleştirmek için kavite preparasyonu hazırlarken ilk olarak hemoraji meydana gelir. implantın yerleştirilmesiyle birlikte osseointegrasyon mekanizması başlar. İlk olarak vücudun savunma sisteminden vazokonsrüktör maddeler salınır. 20dk’dan sonra prostogandin;seratonin; bradikinin gibi sitokin maddeler salınmaya başlar. Vazodilatasyona neden olan bu maddeler sayesinde ortama trombositler; lenfositler; polimorfnüveli lökositler ve daha sonrada makrofajlar gelir. Trombositlerden salgılanan platelet drived growth faktör ve makrofaj drived growth faktör; kan yoluyla gelen kök hücrelerinin yeni dokunun oluşmasını sağlayacak fibroblast ve osteoblastlara dönüşmesini uyarır. ayrıca organik matriks oluşumunu uyarır. Organik matrikste ilk yapılan çalışmalarda göre glikozaminoglikanların ve kollagenin(Tip I) fazlaca bulunduğunu söylemişlerdir. Son yapılan immunokimyasal çalışmalar sonucunda bu ara tabakada nonkolloagen proteinlerinde bulunduğunu gösterilmiştir. Bu proteinler osteopontin(OPN) ve kemik sialoprotein(BSP)’dir. OPN ve BSP ‘nin hücre adezyonunda ve mineral birleşiminde rol aldığı düşünülmektedir. Ayrıca organik matrikste osteonektin ve osteocalsin proteinleride bulunmaktadır. Osteonektin kollegen liflerin kemik matriksine bağlanmasını; osteokalsin ise kalsiyum birleştirici proteindir ve matriksin minerilazasyonunda görev alır. İmplant materyalide proteinleri absorbe eder. Daha bu proteinlerin salınımı başlar. Metal protein absorbe ederken yüzeyde bir takım değişiklikler olur. Sterilizasyon matoduna göre değişiklik gösteren titanyum implantlarda implantasyon öncesi 2-6mm kalınlığında oksit tabakası vardır. Yüzey analitik çalışmalarına göre bu oksit tabakasının kimyasal yapısı C; P; S ile temasa geçtiği için değişir. Ayrıca metal iyonları doku içine salınır. Bu korozyon ürünleri lokal olarak toplandığı gibi sistemik olarak da dağılım gösterir. Ayrılan metal ürünleri; periprostetik dokularda; serum ve idrarda ölçülmüştür. İmplant çevresindeki fibröz membranda Ti-6Al-4V implant için 21ppm Ti; 10. 5ppm Al ve 1ppm V; Co-Cr-Mo implantlarda 2ppm Co; 12. 5ppm Cr ve 1. 5ppm Mo ölçülmüştür Osteoblastlar; osteositler ve mineralize matrix kemik ve implant yanında toplanır ve yeni kemik oluşumu başlar. Kemik oluşumu; kemiğin implanta doğru; implantında kemiğe doğru olmak üzere iki yönde de gerçekleşmektedir. Kemiğin implanta doğru uzanması implantın uzanmasından %30 daha hızlıdır. (Biomateryals 20 (1999) 2311-2321) . (Osteointegration and oral rehabilitation s: 37)

Eğer osteointegrasyon oluşmazsa yada bazı nedenlerden bozulursa implant çevresinde fibröz konnektif doku oluşur. Bunun sonucunda kronik inflamasyon ve granülasyon doku oluşumuna neden olur ve bundan sonra osteointegrasyon asla oluşmaz. (Albrektsson; et. al; 1983)

İmplantolojide başarının ilk tanımlanması 1978’de Harward Uzlaşma Konferansında yapılmış ve başarıdan söz edebilmek içinde belli kriterler ortaya konulmuştur. Bu konferansta :

1. İmplant vakalarının %75’inde 5 yıllık bir fonksiyon sağlanması.

2. Subjektif kriterlerin değerlendirilmesi
§Yeterli fonksiyon
§Rahatsızlık hissi olmaması
§Geliştirilmiş estetik
§Düzeltilmiş emosyonel ve psikolojik davranış

3. Objektif kriterlerin değerlendirilmesi
§İmplant vertikal boyutunun 1/3’ünü geçmeyen kemik kaybı
§İyi bir okluzal denge ve vertikal boyut
§Herhangi bir bölgede 1mm’den az mobilite
§Tedavi edilebilecek gingival enflamasyon
§Enfeksiyon belirtilerinin olmaması
§Komşu dişlerde hasar olmaması
§Mandibular kanal; maksiller sinüs ile burun tabanı veya boşluğuna girmeme ve parestezinin olmaması
§İmplant boynu etrafında etrafında sağlıklı ataşmanın oluşmasıdır.

1986’da Albreksson; Zarb; Warthingdon ve Eriksson başarı için gerekli minimum kriterleri aşağıdaki şekilde ortaya koymuşlardır:

1.İmplantın klinik tespitinde mobil olmaması.
2.Radyografide implant çevresinde radyolusensi olmaması.
3.İmplantta iki yıldan sonra heryıl 0. 2mm’den az kemik kaybı olması.
4.Ağrı; enfeksiyon; nöropati; parestezi vya mandibular kanala girme gibi implant performansını gösteren daimi ve irreversibl belirtilerin olmaması.
5.Beş yıllık gözlem sonucunda %85’lik; on yıl sonunda %80’lik başarı oranının varlığıdır.

1988’de yapılan 2. Uzlaşma Konferasında ise başarı kriterlerinin farklı implant tiplerine göre değişiklik gösterdiği belirtilmiş; bununla beraber 1978’de belirlenen kriterlerde değişiklik yapılmamıştır. (Oral İmplantoloji Dergisi Ekim 1994;8-14)



§Endojen Faktörler
oSistemik Durum
§Yaş ve Genetik
§Genel Sağlık
oSigara Kullanımı
§Eksojen Faktörler
oOperatöre Bağlı Faktörler
§Deneyimsizlik
§Tekniğe Bağlı
§Enfeksiyon
oUygulanan Implant Tekniği
§Immediat Yerleştirme
§Immediat Yükleme
§Tek ve İki Basamaklı Teknikler
oBiomateryallere Bağlı Faktörler
oImplant Dizaynı
oYüzey Özellikleri
§Lokal Faktörler
oKemik Kalitesi ve Miktarının yetersizliği
oImplant’ın Anatomik Lokasyonu
oKemik Greftleri
oParafonksiyonlar
oLokal Immun Cevap
oYeterli Yapışık Dişeti Bandının Yokluğu
oRadyasyon Terapisi


Hasta seçiminde implantın başarısı ve hasta açısından dikkate alınması gereken endojen faktörler şunlardır:


HASTANIN SİSTEMİK DURUMU


I)Yaş ve Genetik
II)Genel Sağlık

I. Yaş ve Genetik:
Yaşla birlikte; kemikteki mineral yapı; kollogen; kemik morfogenetik proteinin yapısı (BMPs) değişir. Ayrıca kırık iyileşmesi de gecikir. HA kaplı implantlardaki kemik iyileşmesinin değerlendirildiği sıçanlardaki çalışma da; artan yaşla rejenere kemik miktarında ve oranında azalma gözlenmiştir. Bu yüzden yaşlı kişilerde kemik iyileşmesi yavaş ve başarısızlık oranı daha yüksek olabilir.

II. Genel Sağlık :

a) Beslenme:
Beslenmenin implantın başarısızlığına etkisi konusunda ayrıntılı bir çalışma yapılmasa da; kemik metabolizmasında etkili olan elementlerin ( Co; Fosfor v.s. ) yeteri kadar alınıp alınmadığı ve dolaylı olarak kemik metabolizmasını etkileyen hormanal yapıların yetersiz beslenme veya molnatrasyondan dolayı etkilenip etkilenmemesi kemik metabolizmasını ve dolaylı olarak da implantın başarısını etkileyebileceği düşünülmektedir. Ayrıca beslenme bozukluklarının ağız içi yumuşak dokulara ve prigdonsiyumun sağlığına direkt olarak olumsuz etkisi vardır. Ağız içi dokularının yapısının bozulması bu bölgeyi enfeksiyonlara yatkın hale getirirken : örneğin implantın yerleştirilmesi sırasında oluşan cerrahi yaraların iyileşmesini de geciktirmektedir.

b) Sistemik Hastalıklar:

1) Kemik Metabolik Hastalıkları : Genel olarak kemik hastalıkları implantın başarısıyla direkt ilgilidir. Çünkü bu hastalıklar osteoinlegrosyonu zorlaştıran ve enfeksiyon riskini arttıran faktörlerdir. Kemik hastalıklarından; implantın osteointegrasyonunu ilgilendiren bazı önemli olanları şunlardır :

Osteoporosis : Primer osteoporoz fizyolojik olmasına rağmen; sekonder generolize ateoporozda örneğin Hodkinghastalığı gibi patalojik tablolar sözkonusudur. Hodking hastalığında kemikte; asteolitik olanlar göze çarpar. Osteoidosis olmayışı nedeniyle kemikte kitlesel bir artma söz konusu olduğu halde hacimsel bir azalma vardır. Bu durumda implant vakalarında; implantla kemiğin entegrasyonunun tam olarak gerçekleşmemesi ve enfeksiyon riskini doğurmaktadır.

Ostomolozi ( Raşitizm ) : Hipofosfokolsik kemik söz konusudur. Osteoidesis vardır. Ayrıca; Raşitik hastaların % 75 ‘i vitamin D ve Ca alırlar. Bu da osteointegrasyonunu zorlaştıran bir faktördür.

Paget Hastalığı : Etyolojisi belli değildir. Kısır döngü şeklinde kemik yapım ve yıkımında bir artış gözlenir. Erken dönemde asteoklastik aktivite geç dönemde asteoblastik aktivite artar. Özellikle maxiller tüber bölgesi etkilenir. Kemikte oluşan bu değişimlerde özl. Osteointegrasyonu zorlaştırırken; kemik yoğunluğunun artması ile birlikte damar ve sinir kanallarının daralması sonucu enfeksiyon riski de artmaktadır.

2) Hormanal Hastalıklar : İmplant ve osteintegrasyonun başarısında etkili belli başlı hormonal hastalıklar şunlardır :

Diabet : Kontrol altındaki diabetin implant üzerinde çok önemli bir etkisinin olmasıyla birlikte kontrolsüz diabette : kanda hiperozmolite görülür. Dehidrasyon metabolik hastalıklar; onjiopoti(doku dejenerasyonu yatkınlığına neden olur); yara iyileşmesi zorluğu ve enfeksiyon riski; implantın başarısını etkileyen önemli sorunlarıdır.

Cushing Sendromu : Kanda fizyolojik düzeylerin üzerinde kortizol bulunması sonucu ortaya çıkan tabloya “Cushing Sendromu” denir. Hipofiz ve hipotalamusta aşırı ACTH salgılanması sonucu bu rahatsızlık ortaya çıkabilir. Cushing sendromu sonucu protein kaybı nedeniyle kemiğin organik matrisi erir. Ayrıca kalsiyumun bağırsaklardan emilmesinde azalma olur ve sonuçta osteoporoz ortaya çıkar. Kemikte meydana gelen patolojik değişimler sonucu osteointegrasyonun başarısızlık riski de artar.

Hiperiaratroidizm : Paratroid hormonun fizyolojik sınırlarının ötesinde salgılanmasıdır. Hastalığın önemli klinik belirtileri hiperkolsemi; hipofosfatemi; alkoten fosfotaz artışı ve kemik bozukluklarıdır. Kemiklerin tutulmasında en yaygın görülen patoloji osteoporozdur. Hiperporatroidizm sonucu kemiklerde oluşan osteoporoz yapı hem enfeksiyon riskini arttırması; hem de osteointegrasyonu zorlaştırması nedeniyle; implantın başarısızlık riskini arttırmaktadır.

Ostrojen Hormonunun (Menapoz) Osteointegrasyona Etkisi : Amerika da Harward Üniversitesinde yapılan çalışmada amaç : menopoz sonrası kadınlardaki osteointegrasonun ; menopoz öncesi kadınlarda ki osteointegrasyondan daha az olup olmadığının araştırılmasıdır. 5 grup oluşturulmuştur. Bunlar ; 168 tane menopoz sonrası kadın; 1. grup olmuştur. 1. gruptaki kadınlar; hormon destek tedavisi olmayanlardır. 2. grupta ; 75 tane yine postmenopoz dönemde ve hormon destek tedavisi olan kadınlar seçilmiştir. 3. grupta ; 114 tane premenopoz dönemde olan kadınlar seçilmiştir. 4. grupta 59 tane 50 yaşından küçük erkekler seçilmiştir. Son olarak da 5. grupta 110 tane 50 yaşından büyük erkekler seçilmiştir.

Sonuç olarak post-menopozal dönemde olan ve hormon tedavisi görmeyen kadınların moxillarına uygulanan implantlardaki başarısızlık oranı pre-menopozal dönemdeki kadınlara ve 50 yaşını geçmiş erkeklere oranla çok daha fazla olduğu gözlenmiştir.( %13;6 - % 6;3 - %7;6 ). Bununla birlikte post-menopozal dönemde olan ve hormon tedavisi gören kadınların maxillalarına uygulanan implantların başarısızlık oranı da 50 yaşını geçmiş erkeklere ve premenopozol dönemdeki kadınlara oranla fazla iken ; Post-menopozol dönemde olan ve hormon tedavisi görmeyen kadınlara oranla biraz daha az olduğu saptanmıştır.( % 51) 50 yaşından küçük erkeklerle; 50 yaşını geçmiş erkekler arasında da belirgin bir fark gözlenememiştir.(% 6;3 - %7;6) Mandibullalara uygulanan implantlarda ise tüm gruplar arasında belirgin bir fark oluşmamıştır.
Sonuç olarak post menopozol dönemde olan kadınlarda ostrojen hormonu değişikliği; maxilladaki implantlarda başarısızlık oranına attırırken; mandibulodaki implantların başarısızlık oranlarında çok fazla değişiklik yaratmamaktadır. Ayrıca post menopozal dönemdeki bayanlarda uygulanan hormon tedavisi de implantların başarısızlık oranını % 41 oranında azaltmaktadır.(2001 American Association of Oral and Maxillofociol Sugeons).

3) Nötrofil ve Granülosit Anomalileri : Nötrofil ve Granülositler(nötrofil; eozinofil; bazofil) vücudun bakteriyel enfeksiyonlara karşı en etkili savunma elemanlarıdır. Bunların metabolizmasında oluşabilecek patolojik bir durum cerrahi işlem sırasında ya da daha sonra oluşabilecek küçük bir enfeksiyonun bile implantın başarısını engelleyebilecek boyutlara ulaşmasının önlenememesine yol açabilir. Bu yüzden nötrofil ve granülosit anomalileri de direkt olarak implantın başarısını etkileyen patolojik durumlardır.

4) İmmunolojik Hastalıklar : AIDS; Alerjik hastalıklar; Pemfigus; Sistemik Lupus eritemotazus; Romotoid Atrit; Sjorgen Sendromu v.b. immunolojik rahatsızlıklar hem vücudun sistemik ve lokal enfeksiyonlara karşı direncini düşürerek hem de herheangi bir anomalide çok küçük bir ihtimalde olsa implant ya da implant üstü proteze karşı alerjik bir reaksiyon gelişmesine neden olarak implantın başarısında etkin rol oynayabilen rahatsızlıklardır.

5) Oral Mukozayı Tutan Deri Rahatsızlıkları : Ektodermal dizplazi;Epidormalizis bulloza; Gardner Sendromu; Liken Planus v.b. hastalıklar ağız ve çevresindeki dokularda anomolilere neden olacağı için neden olacağı için implant yerleştirimi sırasında dikkat edilmesi gereken ve implantın başarısını etkileyen oral mukoza hastalıklarıdır.

6) Böbrek Hastalıkları : Özellikle ağır olarak seyreden böbrek rahatsızlıklarında kalsiyumun tübuluslardan emilmemesi söz konusudur. Bu da kalsiyumun metabolik kaybına neden olur. Bu nedenle implantın osteintegrasyonu zorlaşırken enfeksiyon riski de artar.

7) Psikolojik Bozukluklar : Hastalar ağız hijyenine dikkat etmedikleri için enfeksiyon riski çok yüksektir. Bu da implantın başarısızlığını arttıran önemli bir etkendir.

8) İlaç Bağımlılığı : Beslenme Bozukluğuna yol açması; hastalıklara karşı olan direnç kaybı; psikolojik bozukluklar; enfeksiyon riski; uzun süreli İmmonsupresif kullanan hastalarda iyileşme de gecikmeler gibi sorunlar implantın başarısını direkt olarak etkileyen faktörlerdir.



SİGARANIN OSSEOİNTEGRASYON ÜZERİNDEKİ ETKİSİ


Sigara; insan sağlığını tehdit eden önemli faktörlerden biridir. Sigara tüketiminin tüm vücutta olumsuz etkileri olduğu gibi oral bölgede de birçok olumsuz etkisi vardır.

Sigara içen bireylerde genel olarak; periodontal hastalık riskinin; oral bölgede yapılan operasyonları takiben osteitis oluşum riskinin arttığı ve hypoxiye bağlı olarak iyileşmede bozulma; gecikme olduğu kayıt edilmiştir. Sigaranın bu etkisi; etken maddesi olan nikotinin; dolaşım ve immün sistemi baskılaması ve normal hücre fonksiyonunu engellemesi sonucu oluşmaktadır. Bununla birlikte; sigara tüketen bireylerde; içmeyenlere nazaran; implant operasyonlarından sonra peri-implantitis riskinin arttığı ve kemik implant arasında meydana gelmesi istenen osseointegrasyonun sigaradan olumsuz yönde etkilendiği belirtilmektedir. Önceleri; sigaranın; osseointegrasyonun başarısızlığındaki rolü üzerinde pek fazla durulmamış; daha çok periodontal hastalıklarla ilişkisine yönelik araştırmalar yapılmıştır. Bu konu ile ilgili çalışmalar sayısı çok olmamakla beraber henüz son yıllara dayanmaktadır.

Araştırmalar:

May ve Bain adlı araştırmacıların dental implantlar üzerinde yapmış olduğu 6 yıllık bir çalışma sonucunda sigara içen bireylerde osseointegrasyon açısından başarısızlık oranının %11.25 olduğu; sigara içmeyenlerde ise bu oranın %7.6 olduğu saptanmış. (Sigara içen bireylere uzun implantlar yerleştirilmesine rağmen). De Bruyun H ve Collaert’ın yapmış olduğu çalışma sonucunda da; dental implant yerleştirilmesinden sonra; osseointegrasyon açısından da sigara içen 3 kişiden 1’inde erken dönemde başarısızlık olduğu; sigara içmeyen 25 kişiden de 1’inde başarısızlık olduğu görülmüştür.

Benzer olarak; Linguist ve Collecaguse adındaki araştırmacıların yaptığı çalaşmılarda sigaranın; diğer negatif faktörlerinde eşliğinde ; implantların çevresinde kemik kaybına neden olduğu; osseintegrasyonun başarısızlığına yol açtığı gösterilmiştir.

Sigaranın osseointegrasyonu etkisini değerlendirmek amacıyla; sıçanlar üzerinde bir deney yapılmış (School of Dentistry at Piracicaba). Bu sıçanların tibrasına; implantlar yerleştirilmiş ve operasyondan sonra hayvanlar A ve B olmak üzere iki gruba ayrılmış. A grubu kontrol grubu; B grubu ise çalışma grubu olarak belirlenmiş ve B grubundaki hayvanlar; 60 gün süreyle; bir oda da günde 3 kez 8’er dakika sigara dumanına tabi tutulmuş. Deney sonucunda; implantlar çevresinde kazanılan kemik yoğunluğu değerlendirilmiş. Sigara dumanına maruz kalan sıçanlarda; kortikal kemik bölgesinde kemik yoğunluğunun nisbeten daha az olduğu saptanmıştır. Deney sonucunda sigaranın; kortikal kemik yoğunluğunu fazla etkilemediği; buna karşın konsellöz kemik bölgesinde kemiğin kalitesini bozarak osseointegrasyonunu olumsuz etkilediği yargısına varılmış.

Yapılan diğer bir çalışmada da (Private Practice; Hackensock) modifiye yüzeyli implantlar uygulanımında; sigaranın osseointegrasyon üzerindeki etkisini değerlendirmek amacı ile yapılmış. Yine bir grup hastaya modifiye yüzeyli implantlar uygulanmış ve operasyon sonra sonrası hastalar sigara içenler ve içmeyenler olarak ikiye ayrılmış. Sigara içenlerde başarının daha az olduğu görülmüş. Ayrıca bu çalışma sonunda modifiye yüzeyli implantlar; düzgün yüzeyli implantlara göre osseintegrasyonun daha iyi olduğu (sigara içiyor olsa da) görülmüş. Bu farkın implant; kemik kalitesinin nispeten az olduğu posterior bölgeye uygulandığı zaman daha da arttığı kayıt edilmiş.

Şimdiye kadar deneye dayalı olarak yapılan tüm çalışmalar; sigaranın osseointegrasyon üzerinde olumsuz etkisi olduğu göstermiştir. Bu olumsuzluk; implant kemik yoğunluğunun az olduğu yere yerleştirildiğinde; düzgün yüzeyli implantlar kullanıldığında ve osseointegrasyonu etkileyen diğer hazırlayıcı faktörlerinde varlığında daha da artmaktadır.

Sigaranın etken maddesi olan nikotin dental implant ile kemik arasında meydana gelmesi beklenen osseointegrasyonun biyolojik prosesini bozar. Bir başka deyişle; sigara implant çevresindeki kemiğin kalitesini bozarak; kemik resorbsiyonunu arttırarak osseointegrasyon kazanılmasını engeller.

Dental implant operasyonundan önce; hastaya sigaranın doğuracağı riskler anlatılmalı; implant operasyonundan 3-4 hafta önce sigarayı bırakması ve iyileşme periyodu boyunca içmemesi önerilmelidir.
1)Deneyimsizlik
2)Tekniğe Bağlı (3) Travmatik Çalışma (ısı)
(2) Fleb kaldırma
(1) Planlama (Dinamik; Statik incelemeler)
3) Enjeksiyon 2 Mekanizması
1 Sterilizasyon
3 Medikasyon

1) Deneyimsizlik: İmplantın başarısı için operatörün yeteneği ve tecrübesi önemli yer tutar. Weyant ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada 50’den az operasyon yapan hekimlerin başarısızlık oranı 50’den çok operasyon yapan hekimlerden 2 kat fazla bulunmuştur.[1] Bu oran komplike vakalarda tecrübesizlikle daha da artmıştır.

2)Tekniğe bağlı:
a) Planlama: Operasyon yerinin intraoral incelemesi ağız hijyeni ve bölgenin lokal olarak enfekte olup olmamasının kontrolü; radyografik incelemeler (2 metal küre yerleştirilen plakla anatomik oluşumların ve kemik kalınlığının ölçülmesi vs.) sondalama ile kemik seviyesinin modele taşınması implantın yerleştirilmesinde ve başarısında önemlidir. İmplant sayısı protetik tedaviyi kaldıracak sayıda ve kemik beslenmesini engellemeyecek şekilde olmalıdır. SMITH ve arkadaşları 1992 yılında açıkladığı bir araştırmada iki implant arasında 3;5 – 4 mm ve merkezleri arasında 7 - 8 mm olmasının osbeointegrasyon için önemli olduğunu söylemiştir.[2] İmplant sayısının fazlalığı operasyon süresinin uzaması dikkat ve komtaminasyon açısından dezavantajlıdır.

b)Fleb planlaması: Uygun tipte fleb kaldırılması kemik çıkıntılarının düzeltilmesi ve yumuşak dokunun güzelce sıyrılması gerekir. Yumuşak dokuların implant ve kemik arasına kaçmasının implantla kemik arasında kemik hücrelerinin farklılaşmasını engellediğini HULT 1989’da yaptığı bir araştırmada göstermiştir.[3] Ayrıca bu yumuşak dokuların enfekte olması osteointegasyonu bozar. Flebin yeterli büyüklükte ve beslenmesinin iyi olması yine enfeksiyon direnci ve osteointegasyon için önemlidir. Implant çevresinde yapışık diş eti olması istenir. Serbest diş eti oluşumu cep ve temizliğin sağlanamamasına sebep olur. 5 mm’den derin kanamalı cepler peri-implantitis göstergesidir.[4]

c)Travmatik çalışma: İmplant yuvası hazırlanırken frez sırasının takip edilmemesi; setin firmanın belirlediği sayıdan fazla kullanımı sonucu frezlerin keskinliğini yitirmesi ve ısı travma ve komplikasyonların başlıca sebebidir. İmplant ve implant yuvası arasındaki uyumsuzluk implantın mikrodüzeyde de olsa hareketine sebep olur. Brenemark ve arkadaşları bunun osteointegrasyonu bozduğunu bulmuştur.[5] CLECLAND ve GILANT 1992 yılındaki bir çalışmada implantın dik yerleştirilmemesinin implantta stress birikimini arttırdığını