ÇOCUKLUK ÇAĞINDA BAYILMA NEDENLERİ VE AYIRICI TANISI

Kısa Süreli Bilinç Kaybının Sebepleri

• Nöbet
• Psödonöbet (yalancı nöbet veya nöbeti taklit eden durumlar)
• Senkop

Nöbet:

• Serebral kortekste görülen anormal nöral deşarjlardır.
• Klinik bulgular; etkilenen beyin bölgesine bağlıdır.
• Nöbetler bilinen bir serebral hasarlanmanın sonucu ya da belirlenebilir serebral bozulma olmaksızın gelişebilir.

Konvülsiyon:

• Konvülsiyon; nöbetin motor anormalliklerle birlikte olması durumudur.
  • Nöbet sınıflaması
  • Klinik ile iktal ve interiktal EEG bulgularına göre
    • Parsiyel
    • Jeneralize
  • Etyolojiye göre
    • Epileptik
    • Semptomatik (Epileptik olmayan)

Parsiyel nöbet:

• Beynin sadece bir hemisferini; tamamen ya da kısmen tutan nöbetlerdir.
• Motor; duyusal; görsel; otonomik semptomlar yaparlar.
• Basit parsiyel; kompleks parsiyel nöbetler olarak sınıflandırılırlar.

Jeneralize nöbetler:

• Bütün beyni tutan; çok kısa veya uzun süreli bilinç kaybı yapan nöbetlerdir.
• Fokal başlangıçlı olup; hızla jeneralize olabilirler.
• Tonik; klonik; atonik; absens; miyoklonik nöbetler bu grupta sayılabilir.

Epilepsi

• Kronik paroksismal bir bozukluktur.
• Bilinen bir nedeni olmayan; afebril nöbetlerle karakterizedir.
• Genetik bozukluk; nöropatolojik değişiklikler; kimyasal ve fizyolojik değişiklikler sonucu oluşabilirler.

Nedenleri:

• • Genetik faktörler
  • Konjenital beyin malformasyonları
  • Destrüktif beyin lezyonları
  • Tümörler
  • Dejeneratif beyin hasarı yapan hastalıklar

Epileptik olmayan nöbetler;

• Ensefalit
• Menenjit
• Hipokalsemi
• Kafaiçi enfeksiyonları
• Hipomagnesemi
• Yüksek ateş
• Hipoglisemi
• İskemi
• Travma
• Entoksikasyon
• Yer kaplayan lezyonlar
• Kafaiçi kanamalar
• Hiponatremi

NöbetSenkopTetikleyen nedenNadirGenelde üzüntü; stresDurumHer durumdaSıklıkla hasta ayakta iken; kalabalık; sıcak ya da stresli durumlardaBaşlangıçÇoğunlukla ani; kısa süreli aura dönemlerini takibende gelişebilirBayılma hissi; bulantı; göz kararması; terleme; sıcaklık duygusunu takiben gelişebilirMotor aktiviteSıklıkla tonik ya da tonik klonik. Klonik hareketlerin sıklıkla karekteristik amplitüd ve frekansı vardır. Kompleks parsiyel nöbetlerde otomatizma gözlenir.Çoğunlukla hareketsiz; flask. Kısa süreli tonik spazım; klonik; hareketler koordine değildir; kısa süreli ve düşük amplitüdlüdür.

NöbetSenkopDeri rengiSoluk ya da kırmızıSolukSolunumHırıltılı; ağızdan köpük gelirYavaş; yüzeyselİnkontinansSıklıklaNadirDil ısırmaSıkNadirKusmaNadirSıkKendini yaralamaSıklıklaNadirPostiktal durumSıklıkla sersemlik hali; konfüzyon görülür ya da hasta uykuya dalarGenelde postiktal değişiklik yokturBilinç kaybıGenelde dakikalarSıklıkla 10 saniye ya da biraz daha fazla

• Senkop (bayılma); serebral fonksiyonlarda geri dönüşümlü bozukluklara bağlı olarak ortaya çıkan kısa bir bilinç kaybı dönemidir.
• Öyküde önemli noktalar;
• Atak öncesi ile ilgili
  • Pozisyon (yatarken; otururken; ayakta)
  • Aktivite (istirahat; egzersiz; pozisyon değişikliği; ürinasyon; defekasyon; öksürük)
  • Predispozan faktörler (kalabalık; sıcak ortam; uzun süre ayakta kalma; korku; ağrı)
• Atak başlangıcı
  • Bulantı; kusma; terleme; aura; bulanık görme; çarpıntı
• Atak sırasında veya sonrasında
  • Bilinç kaybı süresi; cilt rengi; solunum; çarpıntı; istemsiz hareketler (tonik; klonik; miyoklonik); hareketlerin düşme ile olan ilişkisi; dil ısırma; konfüzyon; inkontinans; travma)
• Atak dışı öykü
  • Aile öyküsü (ani ölüm; bayılma; kalp hastalığı); metabolik bozukluk; kalp hastalığı öyküsü; nörolojik hastalık; ilaçlar;  diğer atakların özellikleri

• Oluşumunda en sık görülen mekanizmalar;
  • Kardiyak outputunda azalma
  • Arteriyel hipotansiyon
  • Serebral arteriyel obstrüksiyona

bağlı olarak serebral kan akımının azalmasıdır.

• Kalp hastalıkları; kalp dışı nedenler; Hipoglisemi; kan glükoz düzeyinin 40mg/dl’den düşük olması durumudur.
• Hipoglisemiye bağlı semptomlar ikiye ayrılır;
• MSS depresyonuna bağlı semptomlar
•                (Konvülziyon; mental konfüzyon; koma; huzursuzluk; görme bozuklukları; garip davranışlar; apne; baş ağrısı)
• Epinefrin artışına bağlı semptomlar
•                (Tremor; titreme; terleme; taşikardi; halsizlik; endişe; açlık hissi)
• Presenkop belirtiler yatar pozisyona geçmekle düzelmez.


• Hiperventilasyon; senkopun psikojenik nedenlerinden biridir.
• Hiperventilasyon sendromunda görülen hipokapni; baş dönmesine; bazen de senkopa neden olabilir.
• Beyin dolaşımının yavaşlaması sonucu biriken CO2 damar genişlemesine sebep olarak lokal kan akımını arttırır.
• CO2’nin azlığı ise beyin arterlerinde daralmaya neden olarak iskemi belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olur. Hiperventilasyonu düşündüren bulgular;
• Parestezi
• Uyuşukluk
• Baş dönmesi
• Üşüme
• Tetani (nadir)
• Venöz dönüş azalması
• Normal miktarda venöz kanın kalbe dönmesi normal sol ventrikül outputunun ve sistemik basıncın dengede tutulması için gereklidir.
•  Sağ atriyum basıncının venüllerden 5-10 mmHg düşük oluşu venöz dönüşü sağlar.
• Artmış intratorasik basınç (Valsavra manevrası; öksürük; nefes tutma; trakeal obstrüksiyon)
• Azalmış venöz tonus
• Azalmış damar içi volüm (Kanama ve dehidratasyona sekonder)
•                durumlarında venöz dönüş debiyi kritik derecede azaltacak kadar bozulursa senkop meydana gelir.
• Serebrovasküler tıkanmaya bağlı nedenler
• Semptomlar:
• Başta doluluk hissi
• Güçsüzlük
• Baş dönmesi
• Çocuklarda çok nadirdir.
• Serebrovasküler oklüzyona bağlı hastalıklarda genellikle
• Hemiparezi
• Geçici körlük
• Diplopi
• Konuşma bozukluğu
• Konfüzyon
• Baş ağrısı
• gibi kısa dönemli nörolojik sorunlar gözlenir.

Refleks ve Durumsal Senkop

Refleks senkop:

• Refleks senkop belirli faktörler ile provake olan bir senkop çeşididir.
• Genellikle nefes tutma nöbetleriyle karıştırılır.

Durumsal senkop:

• Öksürük; defekasyon; mikturasyon; yük kaldırma gibi durumlar sonrasında oluşan senkop durumsal senkop olarak tanımlanır.
• Erişkinlerde çocuklara oranla daha sık görülür.

Ortostatik Hipotansiyon

• Kişi ayakta dururken kardiyak atımı ve serebral arteryel kan basıncını yeterli düzeyde tutabilmek için bazı mekanizmalar devreye girer;

• Venöz yoldaki iskelet kaslarının mekanik pompalama etkisi
• Tek yönlü açılan venöz valvler
• Barorefleks aracılı arteriyel kasılmalar
• Serebral otoregulasyon
• Refleks sinus taşikardisi

• Ortostatik hipotansiyonda ayakta dururken arteriol ve venlerde oluşan normal adrenerjik vazokonstriksiyon mekanizmasının eksik ya da yetersiz oluşu kalpte refleks taşikardisi olmaksızın hipotansiyon görülür.
• Kişi prodromal semptom olarak yalnız sersemlik hisseder.

• Uzun süreli yatak istirahatı
• Uzun süre ayakta durmak
• Kan volümünü azaltan durumlar (kanama; dehidratasyon)

gibi presipite edici faktörler vardır.

• Sempatik vazomotor cevabı bozan ilaçlar    (Ca kanal blokerleri; antihipertansif ilaçlar; vazodilatörler)
• Diüretikler

ortostatik hipotansiyonun kötüleştirirler.

• Ortastatik hipotansiyonu olduğu düşünülen hastalarda otururken ve ayaktayken tansiyon ölçülmelidir.
• Ortostatik hipotansiyonu olan hastalarda Tilt testi pozitiftir.Ancak vazovagal senkopta görülen solukluk; diyaforez ve hiperventilasyon gibi otonomik sinir sistemi bulgularına rastDiyetle fazla tuz alınması
• Sempatmimetik aminler
• Kortikosteroidler
•    ortostatik tansiyonun kontrolu için yararlıdırlanmaz.

Vazovagal Senkop

Fizyopatoloji:

• Normalde ayakta dururken venöz dönüş azalırken nabız artarak kalp debisi idame ettirilir.
• Duyarlı bireylerde ise kalp hızını arttıran sempatik aktivite refleks mekanizma ile vagal aktivasyona neden olur.
• Bunun sonucunda ise nabız düşerek serebral perfüzyon bozulur ve bilinç kaybı meydana gelir.
• Tetikleyici faktörler;
  • Anksiyete                          
  •    Açlık
  • Sıcak ve nemli ortam
  • Kalabalık ortamlar
  • Ayakta uzun süre ve hareketsiz durma

• • Korku
  • Ağrı
  • Kan alma
  • Kan görme
  • Prodromal belirtilerle karakterize olup; yaklaşık bir dakika içerisinde sonlanır.
  • Prodromal belirtiler;
  • Dengesizlik
  • Göz kararması
  • Çarpıntı
  • Solukluk
  • Bulantı
  • Diyaforez
  • Hiperventilasyon

Tanı için yapılacak testler;

• • EKG
  • EEG
  • Glükoz tolerans testi
  • Ekokardiyografi
  • BT
  • MR
  • Tilt testi
• Bayılan hastanın düz bir zemine yatırılarak bacakların kaldırılması genellikle etkilidir.
• Önleme
  • Presipitan faktörlerden kaçınma
  • İlaçlar
    • Psödoefedrin-Venöz göllenmeyi ve hipotansiyonu önler
    • Metoprolol-Negatif inotropik etki
    • Fludrokortizon-Volüm ekspansiyonu
    • Disopramid-Antikolinerjik; Negatif inotropik; Periferal vazokonstriktor
    • Skopolamin-Vagal tonu azaltır

Konversiyon bozukluğu;

• • • Temelde psikolojik etkenler vaya strese bağlı olarak ortaya çıkar.
    • Çocuklarda en sık görülen somatoform bozukluktur.
    • En sık adolösan dönemlerinde görülür.
    • Semptomların başlangıcı anidir ve tipik olarak iki hafta içinde tekrarlar.

Tanı kriterleri (DMS-4);

• Altta yatan nörolojik veya organik bir bozukluk bulunmaması
• Semptom vaya defisitlerin görülmesi öncesinde stres etkenlerinin rol oynaması
• Semptom veya defisitlerin kasten meydana getirilmiyor veya taklit edilmiyor olması
• Klinik olarak belirgin rahatsızlık ya da sosyal hayat ve iş yaşamında bozukluğa neden olması